ARTÍCULO DE REFLEXIÓN

 

Trasplante de laringe y tráquea, una opción para el presente y el futuro

 

TRASPLANTATION OF LARYNX AND TRACHEA: BOTHA PRESENT AND FUTURE OPTION

 

 

LUIS FERNANDO TINTINAGO; FIDEL CANO; BYRON LÓPEZ; ALFONSO WHITE; CLARA CASAS; ELMER GAVIRIA; FRANCISCO MARTINEZ

 

DOCTOR LUIS FERNANDO TINTINAGO, Cirujano de laringe y tráquea

DOCTOR FIDEL CANO, Cirujano cardiovascular y de tórax

DOCTOR BYRON LÓPEZ, Otorrinolaringólogo

DOCTOR ALFONSO WHITE, Otorrinolaringólogo

FONOAUDIÓLOGA CLARA CASAS

DOCTOR ELVER GAVIRIA, Anestesiólogo

INSTRUMENTADOR FRANCISCO MARTÍNEZ

Todos son especialistas pertenecientes al grupo de trasplante de vía aerodigestiva superior del Hospital Universitario San Vicente de Paúl – Universidad de Antioquia.

 

 

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RESUMEN

LAS FUNCIONES PERDIDAS DE  LA LARINGE O LA TRÁQUEA se pueden remplazar de diferentes maneras; sin embargo, ninguna alternativa es fisiológica y los pacientes quedan con dificultades funcionales y de autoestima que alteran la calidad de sus vidas. El trasplante de estos órganos es una alternativa útil, pero debe cumplirse ciertos requisitos básicos en cuanto a la revascularización, la reinervación y la inmunosupresión.  El primero se logró con el conocimiento de los territorios vasculares y los avances en las técnicas quirúrgicas. Las dificultades para la reinervación todavía no se han superado totalmente, pero se pueden lograr  tono en los pliegues vocales  y obtener funcionalidad manipulando su posición. La inmunosupresión se logra con ciclosplorina cuyos requerimientos se definieron en modelos experimentales. La principal razón para hacer estos y otros trasplantes es mejorar la calidad de vida de las personas que han sufrido la pérdida de un órgano. Se presenta una revisión de aspectos importantes a tener en cuenta para llevar a cabo estos trasplantes.

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SUMMARY

LOST FUNCTIONS of the larynx and the trachea may be restored by different means, but none of them is physiologic and patients are left whit functional difficulties and self – esteem disorders that alter the quality of their lives. Transplantation of these organs is an useful alternative but certain basic requirements concerning revascularization, reinnervation and immunosupression Should be fulfilled. The former has been achieved through the knowledge of vascular territories and the advances in surgical techniques, difficulties for reinnervation have not yet been thoroughly overcome but tone can be achieved in the vocal folds and functionality may be obtained by manipulation of their position. Immunosupression is produced with cyclosporine which requirements were determined in experimental models. The main reason for carrying out these and other transplantation is to improve the quality of life of person who have  suffered  the loss  of an organ. A review is presented on important aspects that have to be taken into account when performing these transplantation.

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INTRODUCCIÓN

EN LA CLÍNICA CLEVELAND, Ohio, en EE.UU., se llevó a cabo en 1998 (1) el primer trasplante exitoso de laringe; co ello, este tipo de trasplante empezó a constituirse en una opción fisiológica para restaurar las funciones perdidas después de una laringectomía  por neoplasia, por causas traumáticas o por otras causas. El paciente recuperó la fonación y pudo deglutir adecuadamente aunque debió continuar respirando por traqueostomía. A pesar de esta limitación ha manifestado su satisfacción por el resultado. El éxito se basó en la adecuada revascularización del órgano implantado.   

 

FUNCIONES DE LARINGE Y TRÁQUEA

LA LARINGE es un órgano fibrocartilaginoso cuyas principales funciones, a demás de la fonación, son: proteger la vía aérea inferior durante la deglución, regular el aire que pasa a la tráquea durante la reparación  y servir como soporte de los músculos de la parrilla costal para realizar esfuerzos. La tráquea trasporta el aire desde  y hacia los pulmones y lleva las secreciones hacia el exterior por medio del movimiento ciliar.

La persona que pierde su laringe queda privada  de la capacidad normal de fonación y respiración y requiere una traqueostomía, lo cual le genera alteraciones en los sentidos del olfato y el gusto. Como consecuencia de lo anterior, disminuye notoriamente la capacidad laboral y hay tendencias a la depresión y al aislamiento y,  en algunos casos, al suicidio (2,3). Las opciones para restaurar la fonación en los pacientes con  pérdida de la laringe, son la llamada voz ''esofágica'', la electrolaringe y  la voz con fístula traqueoesofágica. Sin embargo, ninguna de estas opciones es fisiológica y los pacientes continúan experimentando algunos grados de limitación funcional.

En el caso de la tráquea, la pérdida total de su función ocurre fundamentalmente por estenosis  demás de la mitad de su longitud, lo cual plantea un problema complejo pues aún no se ha descrito el sustituto ideal y en esta situación  no es técnicamente factible  resecar el segmento estenótico y hacer anastomosis término- terminal  para garantizar su permeabilidad.

Una encuesta realizada en el Reino Unido  en 372 pacientes con traqueostomía reveló que al menos el 75% aceptaría un trasplante de laringe si fuera seguro para ellos; el 58% lo aceptaría  si hubiera la oportunidad de recuperar algo de voz aunque permaneciera el traqueostoma  y el 50%, aunque la voz no fuera normal (4).

Las estenosis traqueales pueden ser causadas por daño iatrogénico, trauma externo, malformaciones congénitas o procesos inflamatorios. A pesar de las múltiples técnicas practicadas en la construcción traqueal, el restablecimiento de su permeabilidad después de daños externos, es decir más de la mitad de su longitud, es un problema no resuelto ya que no se ha podido encontrar el sustituto ideal. Algunos autores han utilizado sin éxito injertos periósticos, colgajos mioóseos, pericárdicos y costales (5,6). Los aloinjertos vascularizados    son actualmente uno de los  métodos quirúrgicos  más confiables para reparar defectos traqueales largos (7).

El grupo multidisciplinario  de trasplante de laringe  y tráquea del Hospital Universitario San Vicente de Paúl – Universidad de Antioquia ha logrado desarrollar  una técnica quirúrgica efectiva para hacer trasplantes exitosos de laringe y tráquea.

Su éxito se basó, entre otros aspectos, en la manera de revascularizar el órgano. Ya algunos autores habían reportado la revascularización exitosa de la laringe y la tráquea en modelos experimentales  (8,9). Un trasplante de estos órganos debe realizarse con segmentos vascularizados   tanto desde el punto de vista arterial como venoso. En caso contrario, el órgano trasplantado tiende a la estenosis o la malacia (10).

 

ASPECTOS FUNDAMENTALES PARA TRASPLANTAR LA LARINGE Y LA TRÁQUEA

Revascularización

LOS TERRITORIOS BASCULARES de la laringe y la tráquea depende básicamente de las arterias tiroideas superior e inferior. La revascularización de estos órganos se delineó desde mediados del siglo XX en un modelo canino para el trasplante laríngeo (11). Sin embargo sólo a finales de dicho siglo  se determinó que la anatomía vascular se debía estudiar de manera dinámica evidenciando hasta donde llegaban los flujos en condiciones de presión similares a las fisiológicas. Bajo estas condiciones se determinó que la arteria tiroidea superior puede nutrir hasta 13 anillos traqueales (12). Las amplias anastomosis de estos territorios permiten revascularizar grandes segmentos de tráquea. Sin embargo, se debe tener precisión en el borde inferior de la tráquea trasplantada pues su parte más distal depende de otros territorios vasculares como la arteria subclavia, la suprema intercostal, la mamaria interna y las bronquiales. La permeabilidad vascular es fundamental para mantener viable el trasplante (Figura N° 1).  

Reinervación

La reinervación es uno de los aspectos más difíciles de lograr pues la mayoría de los experimentos se han realizado en modelos animales y existen marcadas diferencias de una especia a otra (13). En el caso de la laringe, el objetivo de la reinervación es lograr un estado fisiológico que permita restaurar la sensibilidad y los movimientos de aducción y abducción.  La sensibilidad de la tráquea se logra recuperando las funciones propias de los sistemas simpáticos y parasimpáticos que van con los grandes vasos que nutren el órgano. Es posible obtener reinervación  laríngea por anastomosis directas entre los nervios laríngeos superiores (14). La sensibilidad se obtiene alrededor de los tres meses después del trasplante, con lo cual los pacientes pueden reanudar la vía oral sin sufrir broncoaspiración. Los movimientos de aducción y abducción permiten la apertura y cierre de los pliegues vocales y su coordinación depende de la reinervación del nervio laríngeo recurrente y de la rama externa del nervio laríngeo superior (15). La anastomosis directa de los nervios laríngeos recurrentes genera sinquinesis, fenómeno que hace que los movimientos se produzcan de manera aberrante sin lograr coordinación. La anastomosis de las ramas terminales de estos nervios podría hacer recuperar algo de la movilidad de los pliegues vocales; otra opción sería practicar la anastomosis directa de los pedículos neuromusculares pues no se producen sinquinesis (16). Aunque no se logren movimientos efectivos, la recuperación del tono pudiera permitir cirugías sobre el esqueleto laríngeo para mejorar sus funciones (figura N° 2).

Sólo cuando se hayan llevado a cabo suficientes trasplantes laríngeos  en humanos se conocerá la forma ideal de reinervar el órgano trasplantado. Por ahora se recurren a los pedículos neuromusculares, la anastomosis de los nervios laríngeos superiores y las laringoplastias o tiroplastias parta manipular las posiciones  de los pliegues vocales según  la prioridad de los pacientes.

Inmunomodulación

OTRO ASPECTO FUNDAMENTAL en el éxito de un trasplante es la prevención del rechazo. En el caso de la laringe y la tráquea, el éxito empieza desde la selección del donante. Debe haber compatibilidad entre este y el receptor, aunque más importante que la compatibilidad basada en los antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad es la manera de reaccionar de los órganos entre sí, dato que se obtiene con anticuerpos citotóxicos detectados por  métodos como la cartometría de flujo. Adicionalmente, se puede establecer con anticipación un panel de reactividad, que predice la reacción con la población general.

Entre la drogas inmunosupresoras más importantes está la ciclosporina, la cual determinó desde su introducción un gran avance  en la prevención del rechazo  y permitió el progreso de nuevos trasplantes. Los requerimientos de la misma en el trasplante de laringe ya han sido definidos experimentalmente (17). En la actualidad se cuenta con otros agentes más selectivos y que ocasionan menos reacciones adversas, como el tracrolimus. Los anticuerpos monoclonales se utilizan para inducir la inmunosupresión, para sostenerla y para el rescate en pacientes con rechazo agudo. En el caso de algunos trasplantes se considera que la prevención del rechazo agudo proviene también el rechazo crónico. La timoglobulina, potente inmunosupresor que tiene efectos sobre toda la población de linfocitos, se puede utilizar para la inducción  y se asocia con cualquier inhibidor de la interleukina 2, principalmente el FK 506, el cual puede continuarse después como monoterapia (18).

La radioterapia externa aplicada a la laringe puede disminuir la respuesta inmune por destrucción de antígenos y células linfoides en tránsitos. Con ella se logra disminuir el rechazo, generar tolerancia y disminuir los requerimientos de la drogas inmunosupresoras hasta llegar incluso a no requerirlas (19). Para algunos injertos de tráquea se ha utilizado de manera experimental la radioterapia, sin necesidad de inmunosupresores (20). Estos casos no pueden considerarse como verdaderos trasplantes por no tener vasos de nutrición y drenaje pero sirve como modelo para la modulación.

El seguimiento y control de la compatibilidad en los trasplantes de laringe y tráquea se realiza con biopsia de mucosa y submucosa, pues allí se encuentran los blancos de la respuesta inmune (21) (Figura N° 3).

 

CONCLUSIÓN

LA LARINGE se puede considerar un órgano no vital, pues aunque al extraerla se pierden sus funciones en la deglución y la respiración, el paciente puede sobrevivir con una traqueostomía; sin embargo,  hay una justificación ética en el trasplante por la posibilidad de ofrecer al paciente una mejoría sustancial en su calidad de vida. Los avances en la medicina actual han logrado que la expectativa de vida del ser humano supere los 74 años en la mayor parte de los países del mundo. Con estos índices de sobrevida cada vez más altos, se pone de relieve la importancia de la calidad de vida en la cual juega un papel fundamental la laringe, pues su pérdida priva al paciente de su fonación, la respiración fisiológica, el gusto y el olfato y lo somete a sobre alteraciones cosméticas y sicológicas. El trasplante de laringe se convierte, según se ha expuesto, en una alternativa real para estos pacientes. Hasta la fecha se han practicado 6 trasplantes de laringe en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl y próximamente serán publicados sus resultados 

 

BIBLIOGRAFÍA

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Recibido 19 de enero de 2004 
Aceptado24 de enero de 2004