Factores de riesgo para la recanalización de los aneurismas cerebrales tratados con coils desprendibles

 

Gustavo Giraldo¹; José Bastidas¹; Camilo Eduardo Perdomo Londoño²; Yeison Esteban Montoya Muñoz²; Carlos Mario Jiménez Yepes³

1 Residentes de Neurocirugía

2 Estudiantes de Medicina

3 Neurocirujano y Magíster en Epidemiología, Profesor de Neurocirugía Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Grupo de investigación SINAPSIS

 

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INTRODUCCIÓN: la efectividad de la embolización con coils de los aneurismas cerebrales se apoya en última instancia en su capacidad para lograr la exclusión del flujo sanguíneo del interior del aneurisma, que a su vez es el mecanismo por medio del cual se previene el resangrado. Los buenos resultados a corto y mediano plazo de la terapia endovascular con coils para la oclusión de aneurismas cerebrales no están discusión, siempre y cuando sean medidos en términos de complicaciones y prevención del resangrado, e incluso son mejores que con cirugía abierta, como lo han demostrado estudios tanto retrospectivos como prospectivos El problema aparece cuando se evalúa la persistencia de la oclusión de los aneurismas a largo plazo. A pesar de las ventajas de la terapia endovascular con coils, los aneurismas embolizados con este método en ocasiones se recanalizan y se requieren intervenciones adicionales, hecho que se constituye en la principal desventaja de esta modalidad de tratamiento. Este fenómeno, llamado recanalización, se ha reportado hasta en, aproximadamente, un tercio de los pacientes. Se han reportado frecuencias de recanalización del 28% en el primer año, 20% entre el primer y segundo años y 14% entre el segundo y tercer años, mostrando un patrón de recanalización que declina progresivamente hasta el tercer año, después del cual ya prácticamente no se presenta. Cognard y colaboradores (Radiology 1999,212;384–356) encontraron una frecuencia de recanalización del 14% en los aneurismas totalmente ocluidos y del 30% en los parcialmente ocluidos, con una frecuencia continua de recurrencia del 5% a los 3 meses, 9% a los 18 meses y 8% a los 38 meses luego de la embolización. En la serie reportada por Hayakawa (J Neurosurgery 2000, 193;561–568) 49% de los aneurismas tratados por medio de coils se hicieron recurrentes debido a recanalización de la luz meses o años después del tratamiento inicial. Como se puede ver a partir de estos estudios descriptivos, el fenómeno de la recanalización de los aneurismas cerebrales embolizados con coils tiene una frecuencia inaceptablemente alta.

La recanalización de los aneurismas cerebrales previamente embolizados con coils ha sido definida de muchas formas. Algunos sostienen que hay recanalización cuando se comprueba con medio de contraste cualquier nuevo llenado en la angiografía de control de un paciente con un aneurisma previamente embolizado, sin importar la magnitud de dicho llenado. Otros clasifican la recanalización en menor y mayor, considerando como menor una nueva luz de llenado del aneurisma de 2 mm o menos de diámetro mayor, y como mayor si el llenado es superior a 2 mm. La definición más aceptada considera que una recanalización importante es un llenado nuevo de más de 2 mm de diámetro mayor en un aneurisma que previamente se consideraba completamente ocluido.

Se ha estudiado poco el problema de la recanalización de los aneurismas cerebrales previamente ocluidos con coils, a pesar de las importantes implicaciones que tiene para el paciente por el riesgo de un nuevo sangrado cerebral. Se impone entonces la necesidad de profundizar en el estudio de este importante fenómeno, con la idea de desarrollar guías clínicas que permitan una mejor selección de los candidatos a intervención endovascular con coils, basándose en criterios cada vez más objetivos.

De otro lado, si se conocen los factores de riesgo para que se presente la recanalización de los aneurismas cerebrales luego de la intervención endovascular, se podrá identificar a los pacientes más expuestos al riesgo de presentar recurrencia del aneurisma, y diseñar de esta forma estrategias que permitan hacer un seguimiento más estricto con la detección oportuna del problema, con miras a proceder a la reintervención del paciente, si llega a ser necesaria.

PACIENTES Y MÉTODOS: diseñamos un estudio observacional, analítico, prospectivo, de seguimiento en el que evaluamos a pacientes con aneurismas cerebrales tratados por el método endovascular mediante embolización con coils en las ciudades de Medellín, Colombia, y ciudad de Méjico en Méjico.

Se incluyeron en el estudio todos los pacientes con aneurismas tratados mediante embolización con coils, en el período comprendido entre noviembre de 1997 y julio de 2008, que contaran con la información completa requerida en el estudio.

RESULTADOS: en total se incluyeron 112 pacientes, con un rango de edades entre 23 y 74 años (promedio 52 años) y un tiempo de seguimiento entre 6 meses y 11 años.

La frecuencia de recanalización fue del 38,4% y la de resangrado de aneurismas embolizados del 3,6%. La frecuencia de fumadores fue del 50,9%, la de hipertensión arterial, 54,5% y la hemorragia subaracnoidea espontanea (HSAE) estaba presente en el 73% de los casos.

En cuanto a las características de los aneurismas encontramos que 69,6% eran de circulación anterior y 30,4% de circulación posterior. 77,7% eran aneurismas únicos y 22,3% aneurismas múltiples. En cuanto al tamaño, 82,1% eran aneurismas pequeños, 15,2% grandes y 2,7%, gigantes. En la hemodinamia se encontró que el 55,4% correspondieron a aneurismas de pared lateral y el 44,6% a aneurismas de bifurcación; el cuello fue estrecho en el 64,3% de los casos y ancho en el 35,7% fue ancho. El grado de embolización fue completo en el 58,9% de los casos, en el 31,3% quedó cuello residual y solo en el 9,8% de los casos quedó aneurisma residual.

En la etapa divariada las variables que tuvieron significancia estadística en relación con la recanalización de aneurismas embolizados fueron: 1. La presencia de HSAE de tal forma que de 30 pacientes con aneurismas no rotos 7 recanalizaron (23,3%) y de los 82 pacientes con aneurismas rotos, 36 recanalizaron (43,9%) (p = 0,037). 2. Aneurismas de bifurcación: de 61 aneurismas de pared lateral 15 recanalizaron (26,6%) y de los 50 aneurismas de bifurcación, 28 recanalizaron (56%) (p < 0,001). 3. Tamaño del cuello: de los 72 aneurismas de cuello estrecho solo 19 recanalizaron (27,6%) y de los 40 pacientes con aneurismas de cuello ancho 24 recanalizaron (60%) (p < 0,001). 4. Grado de embolización insuficiente específicamente los casos en que hubo aneurisma residual, entendido como paso del contraste al domo del aneurisma, de tal forma que de 11 pacientes con aneurisma residual 9 recanalizaron (81,8%) (p < 0,001).

Al construir un modelo de regresión logística con inclusión y remoción de variables hacia adelante, incluimos las variables que en la etapa univariada alcanzaron un valor de p menor de 0,25. Las variables que tuvieron significancia estadística después de haber sido incluidas en el análisis multivariado fueron: la presencia de aneurisma residual, el cuello ancho y la localización del aneurisma en sitios de bifurcación vascular, de tal forma que se configuran como variables independientes para predecir la recanalización luego de eliminar el sesgo de confusión.