PRESENTACIÓN DE CASOS

 

Embolización terapéutica en pacientes pediátricos Informe de dos casos en el Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia

 

Therapeutic embolization in pediatric patients. Report of two cases from Hospital Pablo Tobón Uribe (Medellín, Colombia)

 

 

Luz Natalia Builes Restrepo¹, Camila Rodríguez Castaño², Natalia Aldana Sepúlveda³, Sergio Álvarez Vallejo⁴, David Andrés Espinal⁵

¹Residente de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia. natibui@hotmail.com

²Pediatra, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia. camilarodriguez@hotmail.com

³Médica Radióloga de la Universidad CES. Radióloga del Centro Avanzado de Diagnóstico Médico (CEDIMED), Medellín, Colombia. natyaldana@yahoo.com

⁴Radiólogo intervencionista, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia. salvarez@hptu.org.co

⁵Pediatra, Jefe de Pediatría, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia. despinal@hptu.org.co

 

 

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RESUMEN

Se presentan los casos de dos pacientes pediátricos en quienes se hicieron procedimientos de embolización terapéutica para controlar rápida y adecuadamente las condiciones clínicas que ponían en peligro sus vidas; el primero fue un niño de dos y medio años con hemoptisis masiva; el segundo, una niña de 10 años con proteinuria masiva debida a síndrome nefrótico que causaba hipoproteinemia y desnutrición las cuales impedían programarla para trasplante renal. En ambos pacientes el desenlace del intervencionismo, que no tuvo complicaciones, fue favorable.

Palabras clave

Cateterismo periférico, Embolización terapéutica, Falla renal crónica, Hemoptisis

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SUMMARY

Therapeutic embolization in pediatric patients. Report of two cases from Hospital Pablo Tobón Uribe (Medellín, Colombia)

We report the cases of two pediatric patients in whom therapeutic embolization was carried out to control life–threatening situations. The first one was a male, aged two and half years, with massive hemoptysis. The second one was a ten–year old girl with massive proteinuria due to nephrotic syndrome that was causing hypoproteinemia and malnutrition. For this situation she could not be programmed for renal transplantation. No complications arose during the procedures and in both patients the outcome was favorable.

Key words

Chronic renal failure, Hemoptysis, Peripheric catheterization, Therapeutic embolization

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INTRODUCCIÓN

La embolización terapéutica se ha posicionado como una alternativa mínimamente invasora que puede resolver eficazmente, con mínimo daño, un gran número de condiciones clínicas; incluso en muchos casos ha reemplazado métodos terapéuticos tradicionales como es el caso de cirugías en pacientes con eventos hemorrágicos agudos o para el tratamiento paliativo de tumores. En pediatría ya se están haciendo muchos procedimientos con mínima morbilidad y alto éxito técnico. En este artículo presentamos dos ejemplos de opciones curativas que antes requerían procedimientos quirúrgicos complejos con alta morbilidad.

 

CASO 1

Paciente de sexo masculino de dos y medio años, procedente de Cali, Colombia, con antecedente de atresia intestinal por la que requirió varias cirugías abdominales con resecciones extensas del intestino; quedó con síndrome de intestino corto, sin válvula ileocecal. Requirió hospitalización prolongada (cercana a los dos años) para tratamiento nutricional. Durante la hospitalización presentó un episodio agudo de tos con hemoptisis masiva y salida concomitante de sangre oscura por la gastrostomía. Al examen físico no se evidenció una fuente clara del sangrado. Sin embargo, la hemoptisis lo llevó a una pérdida importante de sangre con inestabilidad hemodinámica y descenso de la hemoglobina (de 10,2 a 8,4 g/dL) y el hematocrito.

Se hicieron exámenes complementarios que descartaron otras causas de sangrado como las hemorragias digestivas (gástrica, duodenal) y de la vía aérea superior.

En la broncoscopia se observó sangrado en la trifurcación segmentaria del bronquio inferior derecho. Sin embargo, no fue posible llegar con el fibroscopio por lo que se efectuaron arteriografía y embolización percutánea urgentes (Figuras no. 1A–1C y 2A–2B). No hubo ninguna complicación, la evolución fue satisfactoria y la remisión de los síntomas, total, aunque en la literatura se han informado recaídas a largo plazo con nuevos sangrados.¹ En el seguimiento a dos años el paciente no presentó ninguna recaída.

 

COMENTARIOS

La hemoptisis masiva (300 mL de sangre en 24 horas)² es una de las emergencias respiratorias más temidas. El 90% de sus causas corresponden a alteraciones de la circulación bronquial.³ La embolización de arterias bronquiales es el procedimiento de elección, seguro y eficaz, para el tratamiento de la hemoptisis masiva.⁴ La identificación del vaso anómalo o del sitio de sangrado con métodos diagnósticos no invasivos es un aspecto esencial de la terapia de embolización.^5,7 Las arterias bronquiales tienen variaciones en cuanto a su origen, curso y ramificación,⁸ y la evaluación previa al tratamiento con angiotomografía o angiorresonancia permite no solo una adecuada planeación del mismo sino también descartar otras posibles fuentes de sangrado como malformaciones arteriovenosas, alteraciones parenquimatosas o de las arterias pulmonares y bronquiectasias.^5,8,10

 

CASO 2

Niña de 10 años, natural y residente en Medellín, Colombia, con antecedente de falla renal crónica terminal de un año de evolución, secundaria a un síndrome nefrótico (glomeruloesclerosis focal y segmentaria) resistente a esteroides. Se encontraba en terapia de reemplazo renal (hemodiálisis tres veces por semana) y a la espera de ser programada para trasplante renal. Sin embargo, por la proteinuria masiva presentaba hipoalbuminemia e hipoproteinemia, con desnutrición crónica secundaria. Lo anterior hacía cada vez menos posible el trasplante por su condición nutricional de base y la baja ganancia de peso. En reunión del Grupo de Nefrología Pediátrica se discutió el caso y se decidió embolizar las arterias renales como la opción más segura y con la menor morbilidad. Se hizo embolización selectiva bilateral de dichas arterias con micropartículas esféricas acrílicas de 100–300 µ, mezcladas con medio de contraste yodado hidrosoluble (Figuras no. 3A–3D); con ello se lograron la exclusión arterial completa y disminución de la proteinuria por lo que se pudo incluir a la paciente en el protocolo de trasplante renal. El procedimiento fue bien tolerado y solo presentó dolor moderado.

 

COMENTARIOS

La embolización terapéutica selectiva de las arterias renales es una opción de tratamiento para pacientes con falla renal terminal y proteinuria masiva¹¹ especialmente antes de un trasplante renal.^12,13 Otras indicaciones de embolización son la hematuria, tumores renales, cierre de fístulas arteriovenosas o control de hipertensión renovascular; en estos casos la embolización es una alternativa al tratamiento quirúrgico.¹⁴ Es un procedimiento seguro cuyas complicaciones son el síndrome posembolización (dolor, fiebre, vómito), sepsis o las inherentes a la arteriografía como hematomas, trombosis o infección; se ha informado menor morbimortalidad que la asociada a la nefrectomía (87% y 3–11,7%, respectivamente).¹¹

Ver (Figura1A)Ver (Figura1B)Ver (Figura1C)

 

 

Ver (Figura2A)Ver (Figura2B)Ver (Figura2A)

 

 

Ver (Figura3A)Ver (Figura3B)Ver (Figura3C)Ver (Figura3D)

 

 

Conflictos de interés

Ninguno de los autores tuvo vinculación con actividades que pudieran generar conflictos de interés.

Financiación

No se recibieron recursos de ninguna entidad nacional o internacional.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: abril 02 de 2009

Aceptado: abril 27 de 2009