PRESENTACIÓN DE CASOS

 

Pancreatitis aguda inducida por hipertrigliceridemia y tratamiento con plasmaféresis: reporte de un caso

 

Acute pancreatitis induced by hypertriglyceridemia and treatment with plasmapheresis: case report

 

 

Johnayro Gutiérrez Restrepo¹; Édison Muñoz Ortiz²; Clara María Arango Toro³; Esdras Martín Vásquez Mejía⁴; Julián Felipe Montoya Escobar⁵; Juan Pablo Villa Franco⁶

 

1 Médico Endocrinólogo, Hospital Pablo Tobón Uribe. Profesor, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. johnayro@hotmail.com

2 Residente de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

3 Jefa y profesora del Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Endocrinóloga, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia.

4 Médico Endocrinólogo, Hospital Pablo Tobón Uribe. Profesor, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

5 Residente de Endocrinología, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

6 Residente de Medicina Interna, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia.

 

 

Recibido: noviembre 27 de 2011

Aceptado: diciembre 05 de 2011

 

 

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RESUMEN

La hipertrigliceridemia (HTG) es una causa potencial de pancreatitis aguda (PA), especialmente cuando su valor es mayor de 1.000 mg/dL. Se han propuesto diferentes medidas para el tratamiento de pacientes con PA secundaria a HTG, entre ellas la que parece ser más efectiva: la plasmaféresis. Se reporta el caso de un paciente con HTG grave (triglicéridos de 6.480 mg/dL) que presentó una PA y cuya evolución fue favorable con la plasmaféresis.

PALABRAS CLAVE

Hipertrigliceridemia, Plasmaféresis, Pancreatitis

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SUMMARY

Hypertriglyceridemia (HTG) is a potential cause of acute pancreatitis (AP), especially when its value is higher than 1.000 mg/dL. Different therapeutic measures have been proposed for patients with AP secondary to HTG, including the one that seems to be more effective: plasmapheresis. We report the case of a patient with severe HTG (triglycerides 6.480 mg/dL) that suffered from AP, and had favorable evolution with plasmapheresis.

KEY WORDS

Hypertriglyceridemia, Plasmapheresis, Pancreatitis

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INTRODUCCIÓN

La hipertrigliceridemia (HTG) es la tercera causa de pancreatitis aguda (PA), después del alcohol y la litiasis biliar (1). Representa aproximadamente de 1% a 4% de todas las pancreatitis agudas (2) y puede ser la responsable hasta del 56% de las PA en el embarazo (3).

La PA secundaria a HTG se define por la presencia de un nivel alto de triglicéridos (por encima de 1.000 mg/dL), asociado a un cuadro clínico de pancreatitis sin otras causas identificables (4). En este tipo de pancreatitis, además del tratamiento usual de la enfermedad, se ha informado desde 1978 que el uso de plasmaféresis es efectivo para mejorar los síntomas, los parámetros de laboratorio y los resultados clínicos (5-16).

Se presenta el caso de un paciente con PA secundaria a HTG grave y su evolución tras el tratamiento con plasmaféresis y otras medidas.

Reporte del caso

Paciente de sexo masculino de 27 años de edad, con antecedentes personales de diabetes mellitus (DM) 2, hipertensión arterial (HTA), dislipidemia mixta, síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño con requerimiento de dispositivo de suministro de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP, por la sigla en inglés de continuous positive airway pressure) y obesidad mórbida (IMC: 40 kg/m²), sin ninguna adherencia a las medidas terapéuticas, por lo cual venía sin ninguna medicación. Consultó al servicio de urgencias del Hospital Pablo Tobón Uribe en Medellín, Colombia, por dolor abdominal en el mesogastrio acompañado de náuseas, vómito, poliuria y polidipsia, de dos días de evolución. En los exámenes de laboratorio de ingreso se encontraron glucosa sérica de 470 mg/dL, acidosis metabólica con anión Gap aumentado y cuerpos cetónicos positivos. Con los resultados anteriores se hizo el diagnóstico de cetoacidosis diabética (CAD) y se inició el tratamiento con líquidos endovenosos e infusión de insulina.

Durante su evolución en el servicio de urgencias persistió el dolor abdominal, por lo cual se hizo una tomografía contrastada de abdomen, en la que se encontró una pancreatitis aguda Baltazar C (figura 1), con amilasa sérica de 38 U/L (rango de referencia 25- 125 U/L), y lipasa sérica de 396 U/L (rango de referencia 5-51 U/L), por lo cual se dejó sin alimentos por vía oral y se trasladó a la unidad de cuidados especiales para el tratamiento de la pancreatitis y la CAD.

Como parte del estudio de la etiología de la pancreatitis se descartó inicialmente el compromiso litiásico o alcohólico. Posteriormente, teniendo en cuenta sus antecedentes, se hizo un estudio del perfil lipídico que mostró: triglicéridos: 6.480 mg/dL, colesterol total: 879 mg/dL, HDL: 18 mg/dL. Se confirmó la HTG como etiología de la PA y se decidió adicionar rosuvastatina y ciprofibrato con lo que disminuyó el valor de TG hasta 4.428 mg/dL; sin embargo, por persistir marcadamente elevados, se decidió hacer plasmaféresis de una volemia con reposición con plasma fresco congelado como medida adicional de tratamiento, la cual se llevó a cabo sin complicaciones. Después del procedimiento los triglicéridos de control fueron de 595 mg/dL, desapareció el dolor abdominal y para ese momento la CAD ya se había resuelto.

Ante la buena evolución y el descenso de un 76,6% en el valor de los TG, se decidió continuar solo con tratamiento médico sin nuevas sesiones de plasmaféresis; se logró el descenso progresivo de los TG hasta 528 mg/dL en el momento del alta (figura 2). Se continuó tratamiento ambulatorio con rosuvastatina y ciprofibrato, además de insistir en la adherencia a los tratamientos de sus enfermedades concomitantes.

 

DISCUSIÓN

La PA asociada a HTG generalmente se presenta cuando el nivel de triglicéridos (TG) en el suero es de 1.000 mg/dL o más; sin embargo, se han propuesto casos con niveles más bajos, aunque es improbable que ocurra cuando los TG están por debajo de 500 mg/dL (1).

Las bases fisiopatológicas de la PA por HTG no están completamente claras, pero se han propuesto tres mecanismos principales: 1) el primero es el daño directo por los ácidos grasos, cuando se supera la capacidad de transporte de estos por parte de la albúmina y aumenta su toxicidad, lo que lleva a una respuesta enzimática en el páncreas, tras su degradación por la lipasa endotelial y la lisolectina en el tejido acinar (17,18). 2) El segundo mecanismo parece ser mediado por los quilomicrones, que generan una obstrucción de la circulación distal del páncreas causando isquemia que puede alterar la arquitectura acinar. Lo anterior expone el tejido pancreático a los triglicéridos, activando la lipasa pancreática que desencadena la respuesta inflamatoria. Igualmente, los ácidos grasos libres en altas concentraciones crean un medio ácido que puede favorecer la activación del tripsinógeno y el consecuente desarrollo de la PA. 3) Un tercer mecanismo propuesto es la disminución de la lipoproteínalipasa, una alteración genética de carácter autosómico recesivo. Tras su liberación, esta enzima se transporta al endotelio capilar, donde actúa sobre los quilomicrones (ricos en triglicéridos), hidrolizándolos a remanentes de quilomicrones. También transforma las lipoproteínas ricas en triglicéridos a ácidos grasos y glicerol, productos que son transportados al hígado, músculo esquelético, miocardio y adipocitos para su utilización. Su déficit produce una alteración en la degradación plasmática de los quilomicrones en el suero de estos pacientes con respecto a los controles (18).

La PA secundaria a HTG se puede presentar tanto por trastornos primarios (genéticos) como secundarios del metabolismo de las lipoproteínas (tabla 1). En general, los pacientes con HTG grave (TG por encima de 500 mg/dL) se deben evaluar en busca de alteraciones genéticas, especialmente la hiperlipidemia tipo I o quilomicronemia familiar, que se presenta a menudo en la infancia y se debe a un rasgo autosómico recesivo, pudiendo presentar PA en la primera infancia. La hiperlipidemia tipo IV, conocida como HTG familiar, es un trastorno autosómico dominante que se presenta en la edad adulta y se puede acompañar de una PA (19).

Entre las causas secundarias, hay varias que podrían causar HTG grave y llevar a PA, entre las cuales se destacan:

• La DM tipo 1 y tipo 2 y la cetoacidosis diabética, que puede generar un nivel muy alto de TG (20,21).
• El alcohol, que aumenta la concentración sérica de TG de una forma dependiente de la dosis, y que en muchos casos cursa con elevaciones transitorias de los TG (22).
• El hipotiroidismo también puede ser una causa de HTG e incluso causar PA (23).
• Medicamentos: especialmente los estrógenos, tamoxifeno, clomifeno, inhibidores de proteasa, propofol, olanzapina, mirtazapina e isotretinoína.

La presentación clínica de la PA inducida por HTG es similar a la de cualquier otra PA, independientemente de la causa, incluyendo dolor abdominal, náuseas y vómito, pero la sospecha de HTG como causante del cuadro clínico se sustenta en la presencia de factores de riesgo como DM mal controlada, antecedente de alcoholismo, obesidad, embarazo, antecedente de PA por HTG o una historia personal o familiar de dislipidemia (1,3,17). Al examen físico, la presencia de xantomas en el dorso y en las superficies extensoras de los brazos, piernas y glúteos, la lipemia retinalis y la hepatomegalia por infiltración grasa también hacen sospechar la HTG (24,25).

Para el diagnóstico se debe tener presente, tal como se había mencionado previamente, que el riesgo de PA secundaria a HTG aparece con un nivel mayor de 500 mg/dL y que es particularmente alto cuando el nivel es mayor de 1.000 mg/dL, mientras que se debería buscar otra etiología si los TG están por debajo de 500 mg/dL (1), teniendo presente que no hay una correlación directa entre la gravedad de la pancreatitis o sus complicaciones y el nivel de TG (26).

La HTG también puede producir alteraciones en algunas pruebas de laboratorio como el sodio, llevando a pseudohiponatremia, niveles no confiables de LDL por la fórmula de Friedwald y niveles de amilasa falsamente normales cuando los TG son mayores de 500 mg/dL, por la interferencia en la lectura colorimétrica como ocurrió en nuestro caso (27,28).

En cuanto al tratamiento de la PA secundaria a HTG, además del manejo convencional con analgesia, reposo intestinal e hidratación, se debe tratar de que disminuyan los TG hasta valores menores de 500 mg/ dL, los cuales se consideran seguros y se asocian con mejoría clínica (1).

Se han propuesto varias modalidades de tratamiento para conseguir tal objetivo, como la plasmaféresis, la terapia con insulina y el uso de heparina; sin embargo, no hay ensayos clínicos con asignación aleatoria que comparen estas medidas terapéuticas; por lo tanto, el uso de las mismas se basa en series pequeñas no controladas, reportes de casos y recomendaciones de expertos.

La plasmaféresis se ha propuesto como una medida eficaz y rápida para eliminar los TG del suero, si el paciente no tiene hiperglucemia asociada y no existen contraindicaciones tales como inestabilidad hemodinámica o la incapacidad de lograr un acceso venoso central. Muchas series pequeñas y reportes de casos han descrito tratamientos exitosos con plasmaféresis de pacientes con PA secundaria a HTG (5-16). En una serie de siete pacientes con nivel medio de TG de 1.406 mg/dL, se reportó disminución del 41% de los TG luego de una sesión de plasmaféresis (15). En otro reporte, los TG bajaron de 2.410 mg/dL hasta 138 mg/ dL después de tres días de plasmaféresis (16); y en un informe adicional de cuatro pacientes con los niveles más altos publicados de TG, que en promedio fueron de 9.990,3 mg/dL (rango de 7.652 a 13.959 mg/dL), y que recibieron entre 1 y 3 sesiones de plasmaféresis con recambio promedio de una volemia y uso concomitante en tres de ellos de insulina y medicación hipolipemiante y de heparina en el cuarto, se logró una disminución de los TG del 89,3%, con niveles totales por debajo o cercanos a 500 mg/dL en los cuatro pacientes (2). En nuestro caso se logró una disminución del 76,4%, con una sola sesión de plasmaféresis de una volemia, con TG de 595 mg/dL, lo que permitió que con el manejo médico los TG disminuyeran a un valor cercano a 500 mg/dL sin nuevas sesiones de plasmaféresis. Este procedimiento también puede ser útil al remover de la circulación múltiples citocinas, proteasas, otras enzimas activadas y mediadores proinflamatarios que tienen que ver con el proceso agudo de la pancreatitis, y por el aporte de lipoproteína lipasa en el plasma fresco suministrado (4).

No está claro cómo se debe hacer la reposición de fluidos en la plasmaféresis (plasma fresco congelado o albúmina), ni el número de sesiones necesarias para lograr que los TG estén por debajo de 500 mg/dL, además de ser una terapia costosa y disponible solo en centros especializados. En general, se ha visto que una sesión única de plasmaféresis, con verificación posterior del nivel de TG para definir la necesidad de sesiones adicionales, puede ser una buena estrategia, hasta lograr la meta de TG por debajo de 500 mg/dL. Tampoco hay claridad con respecto al impacto en la morbilidad y la mortalidad de los pacientes con PA secundaria a HTG tratados con plasmaféresis, pues los diferentes reportes muestran resultados muy diversos (5-16). Este procedimiento no está exento de efectos adversos, desde los más leves hasta los más graves como fenómenos alérgicos (incluyendo choque anafiláctico), náuseas, vómito, trombosis aguda venosa, tromboembolia pulmonar, disnea y dolor torácico, lo cual se debe tener en cuenta a la hora de hacerlo (5-16).

Cuando la plasmaféresis no está disponible o hay contraindicaciones para hacerla, o si el paciente tiene la glucosa sérica muy elevada (por ejemplo, mayor de 500 mg/dL), la insulina intravenosa es una alternativa de tratamiento, pues disminuye el nivel sérico de TG al mejorar la actividad de la lipoproteína lipasa, que acelera el metabolismo de los quilomicrones a glicerol y ácidos grasos libres (29). Además, la relación frecuente de HTG con DM mal controlada hace más viable este tipo de tratamiento.

Se han usado diferentes esquemas de insulina para bajar los TG (30-32), pero, en general, se usa una infusión de 0,1 a 0,2 unidades/kg/hora para mantener el nivel de glucosa sérica entre 150 y 200 mg/dL; la infusión se mantiene hasta lograr un nivel de TG menor de 500 mg/dL.

Por otro lado, es más discutido el uso de heparina como medida para disminuir los TG por su capacidad de activar la lipoproteína lipasa. Hay reportes del uso de heparina sola (33) o en combinación con insulina (30-32), por diferentes vías y en distintas dosis, para disminuir el nivel de TG en pacientes con PA secundaria a HTG. Sin embargo, si bien se ha encontrado que la heparina produce un aumento inicial del nivel de lipoproteína lipasa, rápidamente hay una degradación hepática de la heparina, lo que lleva a una disminución de la lipoproteína lipasa en el plasma y al aumento del nivel de quilomicrones (34,35), por lo cual hay muchas dudas acerca de si estos efectos transitorios son realmente útiles.

Además de lo mencionado, se deberían iniciar medicamentos hipolipemiantes como tratamiento coadyuvante, con restricción de grasas en la dieta, lo cual es especialmente útil en el manejo a largo plazo para prevenir las recurrencias de la PA y otras complicaciones de la HTG, especialmente las cardiovasculares. También se han usado las plasmaféresis periódicas, como tratamiento de sostén, en pacientes con PA recurrente y sin un cumplimiento apropiado de las modificaciones de los hábitos de vida, la dieta y la medicación (36).

 

CONCLUSIÓN

La PA asociada a HTG es una entidad rara, pero se asocia a una morbilidad importante, por su presentación en pacientes que probablemente tienen varios componentes del síndrome metabólico, principalmente diabetes mellitus. Debido a que usualmente se asocia a un nivel muy elevado de TG, la plasmaféresis es una estrategia eficaz para lograr una disminución rápida de estas fracciones lipídicas, lo que permite una recuperación más rápida y ayuda a prevenir desenlaces adversos por la persistencia del nivel elevado de TG.

 

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