INVESTIGACIÓN ORIGINAL

 

Malformaciones urológicas asociadas y desarrollo de enfermedad renal crónica en pacientes pediátricos con diagnóstico de infección urinaria que consultaron al Hospital Universitario San Vicente de Paúl (Medellín, Colombia) entre los años 1960-2010

 

Associated urological malformations and development of chronic kidney disease in pediatric patients with urinary tract infection at San Vicente de Paúl Hospital (Medellín, Colombia) between 1960 and 2010

 

 

Juan José Vanegas Ruiz¹; Vilma Piedrahíta Echeverry²; Catalina Vélez Echeverri¹; María Claudia Prada Meza³; Lina María Serna Higuita⁴; Jesús Antonio Flórez Orrego⁴; Ana Katherina Serrano Gayubo⁴; Margarita Suárez Galvis⁵; José William Cornejo Ochoa⁶

 

1 Docente, Universidad de Antioquia*, Hospital Pablo Tobón Uribe.*

2 Docente, Universidad de Antioquia.

3 Nefróloga Pediatra, Hospital Universitario San Vicente de Paúl.*

4 Residente de Nefrología Pediátrica, Universidad de Antioquia. lm.serna@hotmail.com

5 Pediatra, Hospital Pablo Tobón Uribe.

6 Epidemiólogo Clínico, Universidad de Antioquia.

* Medellín, Colombia.

 

 

Recibido: enero 11 de 2012
Aceptado: junio 22 de 2012

 

 

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RESUMEN

Introducción: una de las principales infecciones bacterianas en la población pediátrica es la infección urinaria (ITU). Factores asociados como reflujo vesicoureteral (RVU), valvas de la uretra posterior, vejiga neurogénica y otras malformaciones anatómicas aumentan la probabilidad de desarrollar cicatrices renales y displasia/hipoplasia, lo que a su vez eleva el riesgo de hipertensión arterial (HTA), proteinuria y enfermedad renal crónica (ERC) a largo plazo.

Objetivo: describir las malformaciones asociadas a ITU y la frecuencia de desarrollo de ERC en pacientes pediátricos que consultaron al Hospital Universitario San Vicente de Paúl entre 1960 y 2010.

Metodología: estudio descriptivo, retrospectivo, en el que se evaluaron 4.476 registros de pacientes con diagnóstico de ITU.

Resultados: los pacientes con anomalías de las vías urinarias correspondieron al 78,3% (con predominio de mujeres: 52,8%). Se encontró RVU primario en 29,9%; de estos 5,1% evolucionaron a ERC. La vejiga neurogénica se diagnosticó en 8,1%, de los cuales 70,8% fueron secundarios a mielomeningocele y 4,9% desarrollaron ERC. Las valvas de la uretra posterior se presentaron en 3,5% de la muestra total, de los cuales el 28,5% llegaron a ERC.

Conclusión: la ITU en la población pediátrica es un marcador de malformación de la vía urinaria y su pronóstico está determinado por la presencia de RVU, anomalías obstructivas y/o displasia renal que favorecen la aparición de cicatrices renales y aumentan el riesgo de HTA, proteinuria y ERC. Un enfoque diagnóstico adecuado permitiría establecer estrategias de manejo con el objetivo de evitar el deterioro de la función renal.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia Renal Crónica, Pielonefritis, Reflujo Vesicouroteral

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SUMMARY

Introduction: Urinary tract infection (UTI) is a major cause of bacterial disease in the pediatric population. Associated factors such as vesicoureteral reflux (VUR), posterior urethral valves, neurogenic bladder and other anatomical malformations increase the likelihood of developing renal scarring and dysplasia/ hypoplasia, which at the same time increase in the long term the risk of hypertension (HT), proteinuria and chronic kidney disease (CKD).

Objective: To describe the malformations associated with the frequency of UTI and development of CKD in pediatric patients who consulted San Vicente de Paúl Hospital, in Medellin, Colombia, between 1960 and 2010.

Methods: A descriptive, retrospective study in which the clinical records of 4.476 patients with UTI were evaluated.

Results: Patients with urinary tract anomalies corresponded to 78.3% of the total (predominance of women: 52.8%). Primary VUR was found in 29.9%; out of these, 5.1% progressed to CKD. Neurogenic bladder was diagnosed in 8.6%, of which 70.8% were secondary to myelomeningocele and 4.9% developed CKD. The posterior urethral valves were present in 3.5% of the total sample, of which 28.5% developed CKD.

Conclusion: UTI in the pediatric population is a marker of urinary tract malformation and the prognosis is determined by the presence of VUR, obstructive anomalies and/or renal dysplasia favoring renal scarring, and increasing the risk of hypertension, proteinuria and CKD. An appropriate diagnostic approach would be the basis to implement management strategies to prevent deterioration of renal function.

KEY WORDS

Chronic Renal Insufficiency, Pyelonephritis, Vesicoureteral Reflux

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INTRODUCCIÓN

Entre las principales infecciones bacterianas en la población pediátrica están las del tracto urinario (ITU) (1); su prevalencia va desde 1,9% hasta 21% en los niños menores de 24 meses que consultan al servicio de urgencias (2) y hasta el 2% de los niños y el 7% de las niñas han presentado un episodio de ITU antes de los 6 años de edad (1,3).

Las bacterias entran al tracto urinario por colonización ascendente desde el tracto gastrointestinal; formas menos comunes son la ruta hematógena y la instrumentación de la vía urinaria. Cuando las bacterias se adhieren al uroepitelio, hay una respuesta inflamatoria que lleva a la destrucción bacteriana, pero que en algunas ocasiones genera lesión tisular, fibrosis y cicatrización renal.

Existen algunos factores de riesgo asociados al desarrollo de cicatrices renales secundarias a un episodio de ITU, como los mecanismos de virulencia del patógeno y la respuesta inflamatoria del huésped. Sin embargo, en presencia de malformaciones anatómicas como reflujo vesicoureteral (RVU) y valvas de la uretra posterior (2), patógenos menos virulentos pueden ascender al tracto urinario y causar infecciones graves con daño del tejido renal. En un estudio llevado a cabo por Coulthard y colaboradores (4) en pacientes pediátricos con el primer episodio de ITU a los cuales se les hizo gammagrafía con ácido dimercaptosuccínico (DMSA), se encontró un porcentaje de cicatrices renales de 4,3% en niños y 4,7% en niñas (4-6). Por otro lado, los pacientes con cicatrices renales tienen un riesgo mayor de complicaciones a largo plazo: aproximadamente 6% a 13% de los niños con cicatrices renales desarrollan hipertensión arterial (HTA) (7,8) y entre 10% y 24% llegan a la enfermedad renal crónica (ERC) (7).

Otros estudios han demostrado asociación entre cicatrices, RVU y daño renal (9,10). Por este motivo, la evaluación imaginológica de los pacientes pediátricos con diagnóstico de ITU (ecografía renal, cistouretrografía miccional [CUGM] y gammagrafía con DMSA) y la utilización de dosis bajas de antibióticos son prácticas aceptadas desde hace casi 40 años (5). Actualmente hay controversia con respecto a este punto ya que el RVU no siempre es un prerrequisito para el desarrollo de cicatrices renales (11-13); existen estudios en los que se demuestra que los pacientes con RVU de alto grado sin ITU tienen menor número de cicatrices que los pacientes con esa misma anomalía e ITU (14). Otros autores encontraron que niños con diagnóstico antenatal de RVU tenían menos cicatrices que los pacientes detectados por historia de ITU (14), lo que sugiere que el diagnóstico temprano y las intervenciones derivadas de él pueden tener algún impacto en las secuelas a largo plazo de la ITU. Sin embargo, hay reportes según los cuales el tratamiento del RVU, sea médico o quirúrgico, no ha reducido la incidencia de ERC atribuible a nefropatía causada por él (15,16), pero son pocos los estudios aleatorios controlados, que evalúen el impacto de esta práctica (17). La Academia Americana de Pediatría (APP) publicó un metaanálisis en el que no encontró reducción significativa de los episodios de ITU en el grupo de cirugía más profilaxis antibiótica frente a la profilaxis sola; sin embargo, los pacientes en quienes se hicieron cirugías y se administró profilaxis antibiótica tuvieron menos infecciones febriles durante un período de seguimiento hasta de 5 años posterior a la intervención (RR: 0,43 [CI95%: 0,27-0,70]) (18).

Algunos autores proponen el uso de profilaxis en pacientes con ITU y RVU de grados III, IV y V (19-21); sin embargo, las nuevas guías de la APP no recomiendan la realización de CUGM luego de la primera ITU febril ni la utilización de profilaxis antibiótica para evitar la recurrencia de la infección (22).

En la literatura local hay reportes acerca de los gérmenes más frecuentes que producen esta enfermedad en niños así como su patrón de sensibilidad (23), pero no hay ningún estudio en el que se describa la epidemiología de las malformaciones urológicas y la ERC asociada a ITU. Intentando dar explicaciones a algunas de estas controversias, este estudio tuvo como objetivo describir los tipos de malformaciones urológicas asociadas y la frecuencia de desarrollo de ERC en pacientes pediátricos con diagnóstico de ITU que consultaron al Hospital Universitario San Vicente de Paúl (HUSVP) entre los años 1960-2010.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

Se hizo un estudio descriptivo, retrospectivo, en el que se revisaron los registros de pacientes que asistieron a la consulta externa de Nefrología Pediátrica del HUSVP por ITU. El diagnóstico se hizo por la presencia de fiebre u otros síntomas sugestivos de acuerdo con el grupo etario (disuria, polaquiuria, orina hiperpigmentada, piuria, dolor abdominal) además de un urocultivo positivo con recuento significativo de colonias según la forma de tomar la muestra, así: más 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/mL de gérmenes patógenos en muestra tomada por micción espontánea, más de 10.000 UFC/ mL en muestra obtenida por cateterismo vesical y cualquier recuento en el caso de muestra obtenida por punción suprapúbica; la elección de la forma de tomar la muestra se hizo de acuerdo con las guías aceptadas para cada grupo etario.

A todos los pacientes se les hicieron CUGM y los demás estudios imaginológicos de acuerdo con el momento histórico del diagnóstico y la disponibilidad tecnológica: ecografía renal en las últimas tres décadas, gammagrafía con DMSA en los últimos 20 años, realizada 4-6 meses después del episodio de ITU, y urografía excretora de acuerdo con los hallazgos en los demás estudios.

Entre las variables para evaluar se incluyeron la distribución por sexo y la presencia de alguna malformación, anatómica o no, de las vías urinarias como RVU, valvas de la uretra posterior, doble sistema colector, etc. Para el diagnóstico de RVU se excluyeron los pacientes con otras condiciones clínicas asociadas como valvas, vejiga neurogénica, ureterocele etc. También se evaluaron las bacterias causantes de la ITU, la presencia de nuevas ITU durante el seguimiento y el desarrollo de ERC, definida como aumento del valor de creatinina por encima del rango normal para la edad, que no disminuyó durante el seguimiento.

Los pacientes fueron evaluados y sus datos reunidos de forma sistemática a lo largo de los años por una de las autoras, docente de la Universidad de Antioquia (V.P.), quien llevó un registro que se actualizaba en cada consulta de los pacientes hasta la edad de 18 años, momento en el cual continuaban en la consulta de nefrología de adultos. Se tuvieron en cuenta los pacientes que consultaron entre el 01 de enero de 1960 y el 30 de agosto de 2010.

La información obtenida de las variables de estudio se consignó en un formulario previamente diseñado y se digitó en el programa Microsoft Excel para hacer su tabulación y luego ser exportada al programa SPSS versión 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) para los diferentes análisis estadísticos.

Se efectuó un análisis descriptivo de los datos, calculando frecuencias y proporciones para las variables cualitativas para lo cual se utilizó el software estadístico SPSS versión 18. Se siguieron las normas sobre aspectos éticos de la investigación en seres humanos contenidas en la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, además se conservó la confidencialidad de los datos personales de los pacientes.

 

RESULTADOS

En total, se evaluaron 4.476 registros clínicos de pacientes con diagnóstico de ITU, con edades comprendidas entre 0 y 18 años, que asistieron a la consulta externa de Nefrología Pediátrica del HUSVP durante los años 1960-2010. La distribución por sexo fue 52,8% (2.362) femenino y 47,2% (2.114) masculino; al estratificar por edad encontramos que la relación hombre:mujer en los menores de un año fue de 1,2:1, pero cambió en los mayores de dos años a 1:1,15.

Del total de pacientes, 973 (21,7%) no presentaron ninguna anomalía anatómica o funcional que pudiera asociarse al riesgo de ITU; por el contrario, 3.503 pacientes (78,3%) presentaron alguna anormalidad asociada (tabla 1).

Pacientes sin anomalías asociadas

Este grupo (973 pacientes) representó el 21,7% de la muestra; de ellos 634 (65,2%) fueron mujeres y 339 (34,8%), hombres. La relación hombre:mujer fue diferente de acuerdo con la edad del diagnóstico: en los menores de un año, fue de 1,17:1 y en el grupo de 1-10 años, de 1:2,86. Los agentes etiológicos más frecuentes como causa de ITU en este grupo de pacientes fueron: Escherichia coli (60,8%), Klebsiella spp., (13,4%) y Proteus spp., (8,2%).

Se hizo seguimiento en 825 pacientes y se encontró que el 50% no tuvieron nuevos episodios de ITU en un período de 8 años. Las nuevas infecciones fueron progresivamente menos frecuentes a lo largo de los años y la mayoría de quienes las presentaron lo hicieron en los dos años siguientes al primer episodio y de estos, el 55% antes de tres meses (figura 1).

Con respecto a la función renal, ningún paciente sin anomalías urológicas llegó a la ERC durante el período de seguimiento.

Pacientes con anomalías de las vías urinarias

Los pacientes con anomalías de las vías urinarias fueron 3.503 (78,3% del total); de estos, 1.775 (50,7%) fueron hombres y 1.728 (49,3%), mujeres. La relación hombre:mujer en el grupo menor de un año fue de 1,2:1, pero después de esa edad la proporción de mujeres fue ligeramente superior (relación hombre:mujer 1:1,3). El 48% de los pacientes fueron diagnosticados cuando tenían menos de dos años de edad. Los principales patógenos causantes de ITU en este grupo fueron: E. coli (59,1%), Klebsiella spp., (19%), Proteus spp., (9%), Acinetobacter spp., (2,4%) y Pseudomonas spp., (2%).

Al agrupar los pacientes de acuerdo con la anomalía encontrada, se observó una alta frecuencia de RVU primario, con un total de 1.341 pacientes lo que representa el 29,9% de la población estudiada; la distribución por sexo fue 810 (60,4%) mujeres y 531 (39,6%) hombres.

La distribución del RVU por edad fue de la siguiente manera: 5,4% diagnosticado en menores de dos meses, 52,2% de 3 meses a 2 años, 25,4% entre 3 y 5 años, 16,6% entre 6 y 10 años y 0,4% en mayores de 11 años. Se hizo seguimiento a 1.309 pacientes con RVU cuya distribución por grados se describe en la figura 2. Del total de pacientes con RVU primario, 69 (5,1%) evolucionaron hacia ERC.

Se hizo gammagrafía con DMSA a 582 pacientes (43,4% del total de los que tenían RVU) 4 a 6 meses luego del episodio de ITU con el objetivo de evaluar la presencia de cicatrices en el parénquima renal; estas se observaron en 371 (63,7%) casos y no las había en 211 (36,3%). Al establecer la frecuencia de cicatrices en el parénquima renal con relación al grado de RVU, se halló una proporción más alta de ellas en los mayores grados de RVU (figura 3).

Las valvas de la uretra posterior se presentaron en 158 pacientes (3,5% de la muestra total), de los cuales 45 (28,5%) evolucionaron a ERC. La vejiga neurogénica se diagnosticó en 387 pacientes (8,6%) y 274 de ellos (70,8%) fueron secundarios a mielomeningocele; la distribución por sexo fue 199 mujeres (51,4%) y 188 hombres (48,6%). Durante el seguimiento se encontró ERC en 19 de los 387 pacientes (4,9%), mientras que 16 de 49 pacientes (32,6%) con síndrome de Ochoa (inversión de la expresión facial, disfunción miccional y constipación) (24) progresaron a ERC; en la tabla 2 presentamos las malformaciones renales agrupadas por edad.

La ERC se diagnosticó en 6% (210) del total de pacientes con alguna malformación y su frecuencia varió de acuerdo con la condición asociada a la ITU (tabla 3).

Se encontraron otras malformaciones de tipo anorrectal y genital, con las siguientes frecuencias: hipospadia 2,1% (93 casos), ano imperforado 1,6% (73 casos), criptorquidia 0,9%, genitales ambiguos 0,5%, uraco 0,1% (7), seudohermafroditismo 0,39%, cloaca 0,3%, extrofia vesical 0,19%, agenesia de testículos 0,05% y agenesia de vagina 0,02%.

 

DISCUSIÓN

Desde 1960 hasta octubre de 2010 se estudiaron 4.476 niños remitidos al HUSVP después de uno o más episodios de ITU sintomática, con el fin de describir diferentes características clínicas y conocer su evolución. Se encontró como hallazgo más relevante que 78,3% de los pacientes presentaban alguna anormalidad de la vía urinaria.

La distribución por sexo concuerda con lo reportado en la literatura; durante el primer año de vida hay mayor número de niños con ITU pero esta tendencia cambia en los mayores de un año, predominando entonces el sexo femenino (1). Los patógenos fueron similares a los hallados en estudios epidemiológicos en Colombia, en los que las bacterias más frecuentes en ITU son bacilos gramnegativos con predominio de E. coli (3,23,25).

En esta cohorte, el 78,3% de los pacientes presentaban alguna anormalidad de las vías urinarias, con un gran predominio del RVU (29,9%) (tabla 3). Además, como lo informado en estudios previos, se encontró una relación directa entre el grado de RVU y la mayor frecuencia de cicatrices renales (figura 3) (26). Estos hallazgos se podrían explicar por ser el HUSVP un centro de referencia de la región y posiblemente muchos pacientes que consultan a él son seleccionados, con más de un episodio o con ITU complicadas; por otro lado, este estudio describe un período histórico en el que no existía la ecografía prenatal y por este motivo la ITU fue el marcador de las malformaciones urológicas.

Aunque, al parecer, el pronóstico de los niños con ITU es excelente y el riesgo de deterioro de la función renal y de hipertensión arterial es mucho más bajo de lo que se pensaba (9), el porcentaje de pacientes en nuestro estudio que padecieron ITU y posteriormente desarrollaron ERC fue del 6%, pero la frecuencia fue mayor en los que tenían diagnóstico de valvas de la uretra posterior (28,2%), síndrome de Ochoa (32,6%) e hipoplasia renal (12,5%). El porcentaje de pacientes con RVU que desarrollaron ERC es aparentemente pequeño (5,1%), pero en un artículo publicado por los mismos autores del presente estudio, las malformaciones de la vía urinaria, especialmente el RVU, fueron la principal causa de ERC en la edad pediátrica y este hallazgo persistió aun después de hacer el análisis discriminado por años (27).

El pronóstico de la ITU en la población infantil está influenciado por la presencia de cicatrices renales secundarias a episodios de pielonefritis (28); sin embargo, la asociación con RVU o anomalías obstructivas, que aumentan el riesgo de displasia/ hipoplasia renal, puede también empeorar el pronóstico como han demostrado algunos autores (26). Por lo tanto, es la suma de factores -malformación, hipoplasia e infección- lo que posiblemente aumenta los riesgos para la aparición de HTA, proteinuria y finalmente ERC.

Existen grandes controversias con respecto a la conveniencia de realizar estudios imaginológicos para descartar malformaciones de las vías urinarias (1). Las guías recientes han cambiado radicalmente los protocolos de estudio (22) y algunos grupos clínicos argumentan que la CUGM es innecesaria ya que consideran el RVU un débil predictor de cicatrices renales (19). La ecografía renal tiene una tasa de 40% a 70% de falsos negativos para RVU, cicatrices y otras anormalidades renales (18). Wong y colaboradores evaluaron a 820 pacientes pediátricos, todos con el primer episodio de ITU, y encontraron un 23,8% (195 pacientes) con RVU diagnosticado por CUGM; sin embargo, de 196 ecografías, 168 fueron completamente normales a pesar de tener RVU de alto grado (19). Además, el 15,4% de los pacientes con primer episodio de ITU tuvieron alguna anormalidad imaginológica la cual fue susceptible de corrección quirúrgica (3,19), esto nos hace pensar que la ecografía es un método insuficiente para encontrar malformaciones urinarias que aumenten el riesgo de futuras infecciones.

En la cohorte que aquí se presenta, la frecuencia del hallazgo de malformaciones susceptibles de tratamiento quirúrgico (RVU, valvas de la uretra posterior, divertículos y ureterocele) fue de 36,7%; estos pacientes se pueden beneficiar de diagnósticos oportunos con el fin de reducirles la posibilidad de deterioro de la función renal.

Con estos resultados no es posible distinguir si la hipoplasia/displasia renal encontrada fue secundaria a las ITU o era una condición preexistente no diagnosticada antes del episodio infeccioso; lo que sí es evidente es que un 12,5% de estos pacientes llegaron a la ERC durante la niñez, lo que sugiere que la ITU puede jugar un papel importante en el pronóstico de estos pacientes como lo han reportado en otras series (29). Todos estos datos son suficientes para recomendar el estudio imaginológico en nuestra población pediátrica.

Este estudio tuvo algunas limitaciones como la evaluación retrospectiva que no permite hacer controles adecuados y el ser el HUSVP un centro de cuarto nivel de atención, por lo que no es posible diferenciar cuáles pacientes fueron de primer o segundo episodio de ITU y puede seleccionar pacientes más complejos; sin embargo, es un estudio de seguimiento prolongado que confirma la estrecha asociación existente entre malformaciones de las vías urinarias e ITU, además de la importancia que tienen la evaluación y el seguimiento imaginológico, puesto que el pronóstico de la función renal a largo plazo dependerá del diagnóstico y el control clínico acertados, con el objetivo de evitar la progresión a ERC que se presentó en el 6% de este grupo poblacional.

 

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