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INTRODUCCIÓN
El síndrome de Ehlers-Danlos (SED) comprende un conjunto de trastornos hereditarios que comparten entre sus características: hiperextensibilidad de la piel, hipermovilidad articular y fragilidad tisular 1 manifiesta como disminución de la fuerza tensil y de la integridad de la piel y las articulaciones.
La primera descripción clínica detallada de este síndrome fue en1892 y se le atribuye a Tschernogobow 2, aunque Beighton en 1993 describió un caso del siglo IV a. C. 3. Sin embargo, el síndrome debe su nombre a reportes hechos en 1901 por Edward Ehlers, un dermatólogo danés, y en 1908 por Henri-Alexandre Danlos, un médico francés experto en la química de los trastornos de la piel. Ehlers y Danlos compilaron las características pertinentes y delimitaron exactamente el fenotipo de este grupo de trastornos. Entre las variantes descritas del SED se incluye la musculocontractural.
La frecuencia de este síndrome, para todas las variantes combinadas, se ha estimado en 1 en 5000 a 1 en 10 000 personas, y afecta por igual a individuos de todas las razas. Sin embargo, aún se desconocen la prevalencia e incidencia exactas.
Los síntomas pueden no ser notorios hasta cierto momento de la vida, y la reducción en la esperanza de vida no es una característica común de los pacientes que lo padecen, excepto en aquellos que tienen la variante vascular. En dichos pacientes, la esperanza de vida promedio es de 50 años debido a que las arterias de mediano calibre del tracto gastrointestinal y de otros órganos tienden a la ruptura espontánea 2.
La morbilidad en el SED está relacionada con su fisiopatología primaria e incluye luxaciones y/o dolor debido a la hiperlaxitud crónica de las articulaciones 4, y cicatrización y curación anormales de las heridas debido a la fuerza de tensión anormal en la piel; además, puede presentarse prolapso rectal 5. Algunos pacientes con este síndrome pueden hacer ''contorsiones asombrosas'' e incluso han presentado sus maniobras públicamente alcanzando cierta fama y títulos del calibre de ''El Hombre de Caucho de la India'', ''La Dama Elástica'' y ''El Pretzel Humano'' 2.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de sexo masculino de 12 años de edad, remitido a la consulta de Dismorfología Pediátrica por dismorfismo y sangrado fácil. Sexto producto de madre G6P6M1. Ambos padres originarios de la misma región geográfica y mayores de 35 años en el momento del embarazo. Sin evidencia de exposición a teratógenos. Nació a término por parto vaginal no institucional, por lo cual se desconocen la talla y el peso al nacer.
Al interrogatorio y el examen físico se encontró un paciente con peso de 37,5 kg (P = 50), talla de 1,36 m (P < 3), perímetro cefálico de 53 cm (P = 50), braquicefalia, occipucio prominente, hipertelorismo ocular, distancia entre los cantos internos 4,5 cm (P > 97), distancia interpupilar 6,3 cm (P > 97), distancia entre los cantos externos 10 cm (P > 97), fisuras palpebrales inclinadas hacia abajo, epicanto, microcórnea, anillo gris alrededor del iris, miopía, astigmatismo, filtrum largo, labio superior delgado, dientes apiñados, paladar alto, orejas grandes, lisas y en copa, pectus plano, distancia intermamaria 20,5 cm (P = 97), abdomen prominente con diastasis de los rectos, criptorquidia bilateral, pene incluido, artrogriposis distal (pie equinovaro, camptodactilia en los miembros superiores e inferiores, pulgares aductos), hiperlaxitud articular, piel hiperlaxa y aterciopelada (Figura 1), múltiples hematomas y equimosis grandes y persistentes con traumas leves, déficit marcado de la cicatrización, hiperalgesia con la presión, comunicación interauricular tipo seno, estenosis de la arteria pulmonar derecha y retraso del desarrollo psicomotor.
Figura 1 a) Orejas aladas, tórax plano, hipertelorismo mamario, cicatrices atróficas, pie equinovaro bilateral corregido; b) acrogeria, camptodactilia, pulgares aductos; c) nariz corta, filtrum largo, labio superior en forma de tienda; d) cejas arqueadas, epicanto, raíz nasal ancha, microcórnea; e) retrognatia Se consideró como fenotipo compatible con el SED musculocontractural tipo 1, causado por una mutación en el gen CH5T14 (carbohidrato sulfotransferasa-14)
Se conoce la existencia de un familiar en cuarto grado de consanguinidad con fenotipo similar al del paciente en cuestión (artrogriposis e hiperextensibilidad de la piel) (Figura 2).
DISCUSIÓN
El SED puede ser causado por varias anomalías en la síntesis y el metabolismo del colágeno y otras proteínas del tejido conectivo, entre ellas las microfibrillas y las fibras elásticas. Las anomalías en el tejido conectivo de los pacientes con este síndrome resultan de defectos en la fuerza, la integridad, la elasticidad y demás propiedades de este tejido 6.
Las características de cada variante del SED surgen de la distribución corporal de los componentes de la matriz extracelular. Esto se debe a que cada tejido, órgano y sistema expresa un arreglo específico de las proteínas conectivas. Además, las interacciones de los componentes de la matriz extracelular son específicas de cada tejido 2.
Las ''contorsiones asombrosas''que pueden hacer algunos pacientes con SED, además de despertar curiosidad y de significar fama y reconocimiento cuando son presentadas en público, despiertan una sospecha de diagnóstico cuando son identificadas en un examen físico. Sin embargo, y desafortunadamente, muchos pacientes viven años sin ser diagnosticados 7.
A pesar de que ha habido muchos avances relacionados con la base molecular de algunas formas del síndrome, el diagnóstico se hace básicamente a partir de una evaluación clínica cuidadosa, teniendo siempre en cuenta la dificultad impuesta por el hecho de contar con fenotipos superpuestos entre las variantes.
El 50 % de los pacientes afectados no se pueden clasificar solamente a la luz de la clínica. Incluso recurriendo a las pruebas moleculares, a veces es imposible hacer el diagnóstico. Una concepción prevalente, pero errada, es que hallazgos específicos en biopsias de piel pueden confirmar o descartar el diagnóstico de SED. Ningún hallazgo histopatológico identifica a los pacientes con este síndrome; por esta razón, las biopsias de piel no se deben obtener para confirmar o descartar un diagnóstico, pero pueden estar indicadas para hacer cultivos de fibroblastos para estudios bioquímicos y moleculares específicos. Por lo anterior, en la mayoría de los casos se debe confiar en el diagnóstico clínico 2.
Todas las variantes del SED presentan las mismas características físicas básicas en diferentes grados de intensidad:
hiperextensibilidad de la piel, hipermovilidad articular y fragilidad tisular 1. La clasificación en alguna de las variantes se hace con base en sus propias características clínicas adicionales.
Entre las variantes descritas del SED está la musculocontractural, cuyo fenotipo incluye dismorfismo craneofacial típico, contracturas congénitas de los pulgares y demás dedos, pie equinovaro, cifoescoliosis, hipotonía muscular, piel fina hiperextensible, facilidad para el desarrollo de equimosis, cicatrices atróficas, acrogeria, hipermovilidad de las articulaciones y problemas oculares 6. Sin embargo, la variante musculocontractural, a su vez se ha dividido en tipos 1 y 2. Aunque ambos tienen herencia autosómica recesiva, el tipo 1 (MIM # 601776) es causado por mutaciones homocigotas o heterocigotas compuestas del gen CHST14 ubicado en 15q14 8, mientras que el tipo 2 (MIM # 615539) se debe a mutaciones homocigotas en el gen DSE ubicado en 6q22 9.
En el caso aquí reportado se hizo un diagnóstico clínico de SED musculocontractural tipo 1, con base en el análisis de las anomalías descritas en OMIM (online Mendelian inheritance in man) para los tipos 1 y 2 del SED musculocontractural (Tabla 1).
Se dieron las recomendaciones pertinentes a la familia del paciente y se le hizo la consejería genética correspondiente a la herencia autosómica recesiva.
AGRADECIMIENTOS
A los departamentos de Morfología y Pediatría de la Universidad del Valle, y especialmente al paciente y la familia que permitieron que este reporte llegara a ser realidad.
