INTRODUCCIÓN

Raoultella planticola es un bacilo gramnegativo aerobio encapsulado e inmóvil que usualmente habita en el suelo y en ambientes acuáticos. Ocasionalmente se lo ha informado como patógeno en humanos, pero en general se lo considera un germen inocuo y de baja virulencia; sin embargo, este paradigma comienza a cambiar en la medida en que se sabe más sobre su biología. Por su similitud con Klebsiella spp., tiene el potencial de adquirir mecanismos de resistencia a fármacos lo que puede afectar el pronóstico de los pacientes y plantea la posibilidad de transmisión horizontal de estos mecanismos en el ambiente¹.

Se presenta el caso de una paciente inmunocompetente con bacteriemia por R. planticola originada en el tubo digestivo y adquirida en la comunidad.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Mujer de 41 años de edad, ama de casa, víctima de desplazamiento forzoso, que vive en una zona deprimida de la ciudad. Su domicilio cuenta con servicios de saneamiento básico, pero está infestado de ratas debido a su ubicación junto a una quebrada. Como antecedentes personales tiene hipertensión arterial sin tratamiento farmacológico, incontinencia urinaria mixta por prolapso genital y neoplasia intraepitelial cervical en seguimiento irregular por ginecólogo.

Ingresó al servicio de urgencias en agosto de 2014 por cuadro clínico de 5 días de evolución consistente en malestar general, fiebre subjetiva, escalofríos, dolor abdominal difuso, deposiciones blandas y síntomas urinarios bajos irritativos. Al examen físico estaba en aceptables condiciones generales, PA 100/60 mm Hg, FC 110 latidos por minuto, FR 19 respiraciones por minuto, temperatura 39 ºC, deshidratada, con dolor abdominal difuso de predominio en hipogastrio, puñopercusión negativa y tacto vaginal sin dolor a la movilización de anexos ni leucorrea. Los exámenes paraclínicos mostraron elevación de los reactantes de fase aguda, acidosis metabólica hiperlactatémica y citoquímico de orina francamente patológico con proteinuria, piuria, hematuria microscópica y bacteriuria por bacilos gramnegativos. Se hizo diagnóstico presuntivo de sepsis de origen urinario y se inició el tratamiento con líquidos endovenosos y aztreonam 2 gramos IV cada 8 horas. Se tomaron muestras para urocultivo y dos hemocultivos.

Dada la persistencia del dolor abdominal se hizo una tomografía (TAC) contrastada de abdomen que mostró, como hallazgo casual, el riñón derecho ectópico en la pelvis sin signos de litiasis, pielonefritis o colecciones. La evolución inicial fue favorable con modulación de la respuesta inflamatoria sistémica y reducción de los síntomas urinarios bajos, pero con persistencia de febrículas. Tras 72 horas de tratamiento médico el servicio de Microbiología reportó crecimiento de Rauoltella planticola resistente a quinolonas en los dos hemocultivos y bacteriuria con más de 100.000 UFC de E. coli silvestre. Ante lo inusual del aislamiento en sangre se hizo verificación de lo informado por el laboratorio: la identificación automática se hizo por el sistema VITEK 2 con probabilidad mayor del 99 %. Frente a estos datos y previa comprobación de que la albúmina sérica era normal se suspendió el aztreonam y se inició ceftriaxona 1 gramo IV cada 12 horas.

En vista de las características de la infección por R. planticola se interrogó de nuevo a la paciente quien negó contacto con un ambiente hospitalario o intervenciones quirúrgicas recientes. Tampoco había historia de trauma o consumo de pescado. Se complementó el estudio con serología para VIH que fue negativa y tamización ampliada para neoplasias: TAC de tórax, colonoscopia total, citología cervicouterina y ecografía transvaginal, que fueron normales.

Tras el ajuste del tratamiento antibiótico se obtuvo defervescencia, resolución completa de los síntomas y depuración de la bacteriemia. La paciente fue dada de alta sin complicaciones para completar en casa 14 días de tratamiento efectivo con ceftriaxona.

Durante el tiempo de hospitalización no se identificaron aislamientos similares en la institución que constituyeran un brote nosocomial del patógeno.

DISCUSIÓN

Raoultella planticola es una bacteria de la familia Enterobacteriaceae descrita por primera vez en 1981. Inicialmente estaba agrupada dentro del género Klebsiella con el nombre de Klebsiella planticola o Klebsiella trevisanii; sin embargo, en 2001 se la clasificó dentro del nuevo género Raoultella a partir de análisis comparativos de la subunidad 16S del RNA ribosomal y genes rpoB que mostraron heterogeneidad taxonómica con respecto a Klebsiella².

Raramente se ha vinculado a Raoultella planticola con infección clínica. En general se la considera un organismo inocuo del agua y el suelo; se calcula que entre 9 % y 18 % de los seres humanos están colonizados por esta bacteria³. En una revisión sistemática de la literatura del año 2014 se hallaron 17 casos de infección grave que incluyeron bacteriemia, infección del tubo digestivo (gastroenteritis, infección alimentaria, pancreatitis, colecistitis o colangitis), infección de tejidos blandos (fascitis, celulitis e infección del sitio operatorio), neumonía y cistitis. Otros informes incluyen además casos de endocarditis y peritonitis asociada a catéter de diálisis peritoneal. La mayoría de los casos están asociados al cuidado de la salud y en muchas ocasiones los individuos afectados han sido inmunocomprometidos por neoplasia¹. En general, los pacientes han evolucionado bien con recuperación completa en la totalidad de los casos excepto cuando los gérmenes son multirresistentes. Se han informado tres muertes por cepas de R. planticola portadoras del gen de multirresistencia a fármacos bla KPC 2 y 3 que puede adquirirse por medio de plásmidos, que guardan homología estrecha con Klebsiella spp.,⁴⁾⁽⁵. Recientemente se describió la presencia en agua dulce (río Kizilirmak en Turquía) de Raoultella spp., portadora de genes de multirresistencia. Esto sugiere que el microorganismo puede tener un potencial como reservorio ambiental de mecanismos de resistencia antimicrobiana, que podría compartir con patógenos de mayor relevancia clínica mediante transferencia horizontal⁶.

Con base en la información de los casos clínicos reportados y en las características microbiológicas de R. planticola se plantean algunos posibles escenarios de la historia natural de la infección, a saber¹:

Los principales factores de riesgo para desarrollar infección por R. planticola son: las neoplasias primarias o metastásicas (principalmente con compromiso de la vía biliar); el trauma o alguna intervención reciente y el trasplante de médula ósea^7)(8)(9. En el caso de nuestra paciente las manifestaciones clínicas fueron un cuadro agudo de síndrome febril con escalofríos, dolor abdominal y deposiciones blandas. No se encontraron alteraciones anatómicas, procedimientos invasivos o enfermedades debilitantes coexistentes que facilitaran la infección. Se plantea que las aguas contaminadas cercanas al domicilio de la paciente pudieron tener un papel como fuente de la infección.

El diagnóstico de laboratorio puede ser difícil pues las especies de Klebsiella son indistinguibles por los métodos convencionales disponibles y no hay estandarización en las pruebas de extensión recomendadas. La mayoría de los informes, como en nuestro caso, se generan a partir de la identificación automática de la bacteria por medio de sistemas como VITEK 2 con probabilidad mayor del 99 %¹⁰. Aunque inicialmente se consideró la posibilidad de contaminación, esta es improbable porque el germen creció en los dos hemocultivos, y el hallazgo se confirmó en el laboratorio con alto índice de probabilidad por VITEK-2; además, porque la mejoría clínica completa solo se obtuvo luego de empezar un tratamiento efectivo con una cefalosporina de tercera generación. Si bien la paciente tenía en forma concomitante bacteriuria por E. coli silvestre, aislamiento favorecido por su historia de incontinencia urinaria y prolapso genital, no había hallazgos clínicos o radiológicos sugestivos de infección urinaria alta que explicaran el compromiso sistémico con el que ingresó.

La susceptibilidad de R. planticola a antibióticos no está estudiada en profundidad, pero en una serie de 20 casos se identificó resistencia universal a ampicilina y piperacilina con sensibilidad a la combinación con un inhibidor de beta-lactamasa. La mayoría de las cepas fueron sensibles a cefalosporinas de tercera generación y a carbapenémicos⁷. La paciente recibió tratamiento con una cefalosporina de tercera generación y evolucionó favorablemente; esta conducta ha sido reportada con éxito en contextos similares^1)(5)(7.

Como se señaló con anterioridad, el pronóstico de los pacientes es favorable en la mayoría de los casos, con tratamiento oportuno de la infección. El panorama cambia notoriamente cuando la bacteria tiene mecanismos de resistencia tipo bla KPC, en cuyo caso la mortalidad se eleva drásticamente. Ello refuerza la importancia del imperativo ético del uso racional de los antibióticos frente a un panorama global cada vez más desalentador¹¹.

CONCLUSIÓN

Raoultella planticola puede convertirse en un patógeno emergente con capacidad de causar infecciones graves en diversos sistemas y escenarios clínicos. Si bien en la mayoría de los casos la infección es de baja virulencia y se resuelve sin consecuencias con terapia antibiótica oportuna, el microorganismo comparte características microbiológicas con Klebsiella spp., que le confieren el potencial de desarrollar mecanismos de multirresistencia a fármacos lo que influye directamente en la mortalidad de los pacientes infectados y tiene importancia ambiental como reservorio potencial de estos genes. No se la debe considerar como un germen inocuo, sino que se requieren identificación y tratamiento oportunos. Cabe recordar el papel esencial del uso racional de los antibióticos.

CONFLICTOS DE INTERESES

Ninguno que declarar.