INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Chagas es una infección causada por el parásito protozoario Trypanosoma cruzi, un microorganismo endémico en América Latina y transmitido por vectores de diversas especies de la subfamilia Triatominae. Esta enfermedad fue descrita en Brasil en 1909 por Carlos Chagas. El Trypanosoma puede ser transmitido de varias formas, principalmente la vectorial por contacto de la piel y/o las mucosas con heces de Triatominos infectados, que al picar depositan sobre el huésped materia fecal con tripomastigotes metacíclicos; estos pueden entrar por rascado a través de los orificios de la picadura o por discontinuidad en la piel; además, por las conjuntivas y la mucosa nasal. Otras formas de transmisión son las siguientes: la vía oral, por el consumo de alimentos o bebidas contaminados con heces de triatominos infectados; la transfusional, por la presencia de tripomastigotes vivos e infectantes en la sangre de los donantes; la accidental, por punción u otro tipo de contacto con material contaminado con el parásito; la transmisión mediante la leche materna y, finalmente, la forma congénita, que ocurre por el paso del parásito a través de la placenta hacia el feto; esta última tiene un rol importante en áreas de alta prevalencia de la enfermedad de Chagas crónica en mujeres en edad fértil¹.

A la transmisión congénita, que es actualmente una de las más importantes, y a la transfusional se les ha atribuido la urbanización de la enfermedad en áreas alejadas de las zonas endémicas. Otra forma de diseminarse la infección es por la migración desde áreas endémicas hacia países en los que no existe transmisión vectorial. La mayoría de los casos de enfermedad de Chagas por transmisión congénita son asintomáticos y pueden afectar gravemente al recién nacido. Trypanosoma cruzi entra a la circulación fetal por vía hematógena, como resultado de una placentitis, pero no existe una correlación directa entre el grado de parasitismo placentario y la infección fetal².

Las infecciones por T. cruzi se asocian con frecuencia a aborto involuntario, parto prematuro, bajo peso al nacer e infección neonatal (sobre todo en prematuros). El riesgo de transmisión fetal es mayor cuando la infección se produce al principio del embarazo³.

La enfermedad de Chagas se extiende desde el sur de los Estados Unidos hasta el sur de Argentina y Chile y se calcula que hay 90 millones de personas con riesgo de contraerla y que 15 millones están infectadas con T. cruzi⁴. La estrategia para el control de esta enfermedad llamada “Iniciativa del Cono Sur”, puesta en marcha en 1991, fue adoptada por Brasil, Uruguay, Paraguay, Argentina y Chile, y tuvo gran impacto en la reducción de los casos agudos y las nuevas infecciones por transmisión vectorial al hacer intervenciones con insecticida⁵⁾⁽⁶. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) calculó que en 2006 la prevalencia de la enfermedad de Chagas en Colombia era de 436 000 casos y que 107 800 mujeres en edad fértil con edades entre 15 y 44 años padecían la enfermedad⁷.

En 2006 y 2007 se hicieron en el departamento de Boyacá estudios que permitieron documentar en Moniquirá el primer caso de enfermedad de Chagas transplacentaria en el que se confirmaron infección gestacional y congénita mediante la identificación por AP-PCR de T. cruzi grupo I, tanto de la madre como del recién nacido⁸.

En 2014 se llevó a cabo el primer consenso colombiano sobre Chagas congénito y orientación clínica a mujeres en edad fértil con diagnóstico de Chagas; se planteó el objetivo de generar una serie de recomendaciones sobre diagnóstico, tratamiento y seguimiento de Chagas congénito y orientación a mujeres con Chagas en edad fértil en Colombia. Se halló que la prevalencia global de infección con T. cruzi en mujeres embarazadas de cinco departamentos endémicos era del 2,7 %, y la de Boyacá, del 3,2 %⁹. En el mismo año se notificaron al SIVIGILA 855 casos de Chagas: 85 % crónicos y 15 % agudos¹⁰. Durante el año 2015, fueron reportados 1018 casos, 996 de los cuales (97,8 %) estaban en la fase crónica y 22 (2,2 %) en la aguda. Las entidades territoriales que notificaron el mayor número de casos crónicos fueron Bogotá, Santander, Casanare, Boyacá y la Guajira, con (69,6 %) del total nacional. Del total de casos notificados en mujeres en edad fértil, 10,3 % correspondieron a embarazadas y 87,0 % de estas fueron casos confirmados. De los casos en fase aguda notificados en el país, 54,6 % procedían de Casanare y Cesar¹¹.

El objetivo del presente estudio fue determinar la prevalencia de anticuerpos contra T. cruzi en mujeres embarazadas de zonas endémicas del departamento de Boyacá en los años 2012 y 2013.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio de corte transversal en el programa de vigilancia de Chagas gestacional implementado por la Secretaría de Salud de Boyacá (SSB) a través del Laboratorio Departamental de Salud Pública (LDSP), durante los años 2012 y 2013, en 12 municipios de zona endémica pertenecientes a tres provincias del departamento, así: de la provincia del norte Soatá, Covarachía, Tipacoque, Boavita, Susacón y La Uvita; de la provincia de Ricaurte Chitaraque, San José de Pare, Moniquirá, Togüi y Santana; y de la provincia de Lengupa el municipio de Zetaquira (Figura 1). Participaron 566 mujeres embarazadas que asistieron al control prenatal en las instituciones prestadoras de salud (IPS) de los respectivos municipios.

Figura 1 Área de estudio en zonas endémicas para Chagas del departamento de Boyacá, Colombia 

Se capacitó a los profesionales de Bacteriología, auxiliares y jefes de enfermería de las IPS participantes, dando a conocer los lineamientos para la toma, transporte y conservación de las muestras. El procesamiento de estas se hizo en el Laboratorio de Enfermedades Transmitidas por Vectores del LDSP, siguiendo el algoritmo diagnóstico de enfermedad de Chagas en fase crónica¹². Se hizo una primera prueba con la técnica de ELISA para determinar los anticuerpos IgG; a las muestras positivas se les efectuó una prueba complementaria por inmunofluorescencia indirecta (IFI) y si el resultado era reactivo se consideraba el caso como confirmado. En caso contrario, se hizo una tercera prueba con la misma muestra de suero, usando antígenos diferentes a los de las dos primeras, con la técnica de hemaglutinación indirecta (HAI); si el resultado con esta última técnica era positivo, se consideraba el caso como confirmado. Los datos epidemiológicos se reportaron en el formato “Tamizaje enfermedad de Chagas en mujeres embarazadas” (SS-P37-F62) de la Secretaria de Salud de Boyacá.

Este trabajo se considera como una investigación de riesgo mínimo, que solo requería una muestra de sangre por punción venosa. La recolección de las muestras y la obtención de la información se ajustaron a las normas éticas de garantía de la confidencialidad, de los beneficios y del riesgo mínimo para los participantes, quienes firmaron previamente el consentimiento informado, de acuerdo con lo dispuesto en la Resolución 8430 de 1993, expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia.

Para el análisis se usaron medidas de tendencia central y frecuencia. Se estableció la distribución normal con las medidas de Kolmogorov-Smirnov y Levene. Se usó la prueba de U de Mann-Whitney para las variables que no cumplieron con una distribución normal, se consideró significativa una diferencia con un valor p ≤ 0,05. El procesamiento y análisis estadístico se llevaron a cabo mediante el software SPSS^® versión 22.

RESULTADOS

El rango de edad de las mujeres participantes fue de 14 a 48 años; la edad promedio fue 25,2 ± 6,7 años (IC95 %: 24,63-25,73) y el promedio del período gestacional fue 18,1 ± 8,9 semanas (IC95 %: 17,34-18,81).

De las 566 muestras procesadas por la técnica de ELISA, 24 (4,2 %) fueron positivas y 13 de estas (54,2 %) también lo fueron por IFI. A las 11 muestras negativas por IFI se les hizo la prueba de HAI, de acuerdo con el algoritmo diagnóstico de enfermedad de Chagas, y una (9 %) fue positiva. Se encontró una prevalencia global de anticuerpos contra T. cruzi de 2,5 % (14/566) (IC95 %: 1,2-3,7).

Se hallaron diferencias en la frecuencia de anticuerpos contra T. cruzi en los 12 municipios incluidos en el estudio; los de mayor prevalencia fueron Chitaraque (8,3 %) y Soatá (3,3 %) (Tabla 1). Los resultados se remitieron a las respectivas IPS donde se encargaron del tratamiento y seguimiento de las gestantes y del diagnóstico y tratamiento de los recién nacidos hijos de madres positivas para enfermedad de Chagas, y a la oficina de Vigilancia Epidemiológica de la Secretaría de Salud para garantizar la notificación de los casos confirmados al Sistema de Vigilancia SIVIGILA.

Tabla 1 Prevalencia de anticuerpos contra Trypanosoma cruzi en mujeres embarazadas en municipios endémicos del departamento de Boyacá, Colombia 

Por grupos de edad, la positividad de anticuerpos contra T. cruzi fue como sigue: 0,9 % (1/111) en las menores de 18 años; 1,0 % (3/299) en las de 19 a 28 años; 5,2 % (7/135) en las de 29 a 38 años, y 14,3 % (3/21) en las de 39 a 48 años de edad. El promedio de edad de las mujeres infectadas fue de 32,6 ± 8,5 años (IC95 %: 27,71-37,58) y el de las no infectadas, de 24,9 ± 6,6 años (IC95 %: 24,43-25,53).

La investigación planteó como hipótesis de trabajo la existencia de relación entre la positividad para anticuerpos contra T. cruzi, la edad y el período gestacional; estas variables no cumplieron con los supuestos de normalidad por lo que se obtuvieron valores de U de Mann-Whitney para muestras independientes; se encontró asociación estadísticamente significativa entre la edad y la presencia de dichos anticuerpos (p = 0,001), pero no entre esta última y el período gestacional (p = 0,499).

DISCUSIÓN

Los resultados del presente estudio mostraron una prevalencia confirmada de anticuerpos contra Trypanosoma cruzi de 2,5 % similar a la hallada en un estudio llevado a cabo en Palenque, México, que fue de 2,7 %¹³, pero menor que la descrita en otras regiones del mundo o de Colombia: en Argentina (6,26 %)¹⁴, en Barcelona (3,5 %)¹⁵, en Casanare, Colombia (3,97 %) y en Boyacá, Colombia, (3,3 %)¹⁶⁾⁽¹⁷. Muy por debajo de las observadas en Bolivia (23,6 %) y en Chile (57,2 %)¹⁸⁾⁽¹⁹ y superior a la reportada en Perú (0,73 %)²⁰, en España (1,5 %)²¹ y en Socotá, Colombia (1,4 %)²².

El rango de edad de la población del estudio fue de 14-48 años con un promedio de 25,2, similares a los encontrados en un estudio hecho en Perú en el que dicho rango fue de 13-46 años con un promedio de 25,6²⁰ y en un estudio de cohortes en Bolivia en el que se encontró que el grupo de madres positivas con hijos positivos para la enfermedad de Chagas era más joven con un promedio de edad de 23,7 años que el de madres positivas con hijos negativos que fue de 26,4²³.

El promedio de edad de las embarazadas infectadas fue de 32,6 años y el de las no infectadas, de 24,9 años, datos que coinciden con los del estudio de Palenque¹³ en el que la edad de las mujeres seropositivas tuvo significancia frente a la de las no reactivas; en un estudio en Bolivia se halló que la prevalencia aumenta con la edad materna, principalmente en las mujeres mayores de 20 años, y que el riesgo de contraer la infección con T. cruzi está directamente relacionado con las zonas de alta endemia²⁴. En el presente estudio se encontró significancia estadística entre la edad y la positividad para anticuerpos contra T. cruzi similar a lo informado en el estudio mexicano¹³ en el que se incluyeron otras variables como número de gestaciones, abortos, óbitos y ruptura prematura de membranas, y no se observó significancia estadística entre el período gestacional y la enfermedad de Chagas como en el presente estudio.

La mayoría de las mujeres embarazadas con enfermedad de Chagas cursan con una infección crónica y asintomática, pero pueden estar en mayor riesgo de parto prematuro y muerte fetal. La transmisión materno-fetal de T. cruzi es un problema de salud porque puede tener consecuencias graves en el desarrollo y supervivencia de los niños infectados asintomáticos, que no son identificados al nacer, pero que en la adolescencia pueden desarrollar la etapa crónica de la enfermedad y tener mala calidad de vida. La importancia del diagnóstico oportuno radica en la administración temprana del tratamiento específico, con lo cual es posible lograr que estos niños infectados asintomáticos se curen y tengan un pronóstico favorable de vida.

La prevalencia de infección por T. cruzi en mujeres embarazadas, detectada por la positividad para anticuerpos, muestra la importancia del programa de vigilancia de Chagas gestacional desarrollado por la Secretaría de Salud de Boyacá, como una forma de controlar la enfermedad de Chagas congénita, haciendo el diagnóstico y el tratamiento de las gestantes y el diagnóstico y seguimiento del recién nacido hijo de madre con enfermedad de Chagas.

AGRADECIMIENTOS

A los profesionales de Bacteriología, auxiliares y jefes de enfermería de las IPS del Departamento de Boyacá que participaron en el estudio.

CONFLICTOS DE INTERESES

Ninguno que declarar.