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INTRODUCCIÓN
Los síntomas del tracto urinario inferior (LUTS, por la sigla en inglés de lower urinary tract symptoms) en la infancia son un problema común en la consulta. Los niños con disfunción del tracto urinario inferior (LUTD, por la sigla en inglés de lower urinary tract dysfunction) pueden presentarse con incontinencia, infección del tracto urinario, reflujo vesicoureteral (RVU) y estreñimiento solos o en combinación1. Se calcula que alrededor de 20 % a 30 % de los niños experimentan síntomas relacionados con disfunción miccional. Diversos estudios han encontrado tasas de incontinencia y enuresis hasta del 20 % en esta población1,2. En la edad escolar estos síntomas por sí solos representan de 30 % a 40 % de las consultas al nefrólogo pediatra1,3.
FISIOPATOLOGÍA
El tracto urinario funciona bien si es capaz de almacenar orina a bajas presiones y sin escape y de vaciarse totalmente sin dejar residuo4. Las dos funciones principales del tracto urinario inferior son el almacenamiento de la orina a baja presión (fase de llenado) y su expulsión en un tiempo y lugar apropiados (fase miccional)4.
El almacenamiento vesical depende del volumen o capacidad vesical (CV en mL) y de la capacidad del esfínter interno (cuello de la vejiga y uretra proximal) de permanecer cerrado durante el llenado3. El vaciamiento vesical depende de la capacidad del detrusor para contraerse y generar presión facilitando el flujo y de la capacidad del esfínter externo para relajarse de manera coordinada y consciente4.
El control de la fisiología vesical está dado por inervación parasimpática y simpática en la vejiga y la uretra4. Los nervios eferentes parasimpáticos salen de la región sacra (S2-S4) y viajan a lo largo del nervio pélvico. El estímulo de los receptores parasimpáticos produce contracción del detrusor y relajación del tracto de salida de la vejiga5. Los nervios eferentes simpáticos salen del segmento toracolumbar de la médula espinal (T10-L2) y viajan en el nervio hipogástrico5. Los receptores alfa-adrenérgicos se ubican en el cuello vesical y la uretra proximal, y al estimularse producen contracción del esfínter interno3,5. Los receptores beta-adrenérgicos están localizados en el cuerpo vesical y al ser estimulados producen relajación del detrusor y permiten el llenado4,5. Además, existe una inervación somática que sale de la región sacra de la médula espinal (S2-S4), cuyas fibras viajan a lo largo del nervio pudendo y su función es regular la contracción voluntaria del esfínter urinario externo5,6.
TERMINOLOGÍA
Recientemente la ICCS (International Children’s Continence Society) actualizó la terminología sobre la función y disfunción del tracto urinario inferior, dando uniformidad y claridad a las definiciones y la caracterización de la disfunción miccional para diferentes disciplinas de la salud y haciendo énfasis en reconocer la estrecha relación entre las funciones del intestino y la vejiga en niños y adolescentes7,8.
SÍNTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR (LUTS)
La terminología para LUTS se utiliza en los niños a partir de los 5 años cumplidos, edad utilizada en la quinta edición del DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) y en la CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades, décima edición) para caracterizar los trastornos de incontinencia urinaria. Para la disfunción intestinal la edad mínima es de 4 años. Sin embargo, existe variabilidad en el aspecto madurativo de la función vesical y hay niños que logran el control voluntario sobre el tracto urinario inferior antes de los 5 años; por tanto, el control vesical y gastrointestinal pueden ocurrir antes, y la terminología puede ser aplicable selectivamente a cohortes de niños menores7.
La ICCS7,8 define y agrupa los términos de la siguiente manera:
Síntomas en la fase de almacenamiento
Aumento o disminución de la frecuencia de la micción: la frecuencia miccional es variable y está influenciada por la edad, la ingesta de líquidos y la diuresis, más que por la capacidad de la vejiga. Se considera como aumento en la frecuencia en los niños cuando hay ocho o más micciones durante el día, y frecuencia urinaria disminuida cuando hay tres o menos por día.
Incontinencia: es la pérdida involuntaria de la orina. Puede ser continua o intermitente; la primera consiste en la pérdida constante (día y noche), por lo general asociada con malformaciones congénitas (uréter ectópico, extrofia vesical), pérdida de la función del esfínter uretral externo (esfinterotomía externa) o causas iatrogénicas (fístula vesicovaginal). La incontinencia intermitente es la pérdida de orina diurna o nocturna en cantidades pequeñas.
La incontinencia intermitente que se produce mientras se está despierto se denomina incontinencia diurna y la que se produce exclusivamente en la noche o durante los períodos de sueño, se denomina enuresis, que se clasifica así: 1) enuresis monosintomática: cuando no hay ningún otro LUTS ni antecedentes de disfunción vesical; 2) enuresis no monosintomática: la que se acompaña de otros síntomas.
Urgencia: se refiere a la sensación repentina e inesperada de una necesidad inmediata de orinar. Puede ser un signo de hiperactividad de la vejiga.
Nicturia: es la queja de que el niño debe despertar en la noche para orinar. La definición es relevante desde los 5 años, es común en escolares y no necesariamente indica LUTD.
Síntomas en la fase de eliminación
Vacilación: dificultad para iniciar la micción cuando el niño está listo para eliminar.
Esfuerzo: el niño se queja de tener que hacer un esfuerzo intenso para aumentar la presión intrabdominal (por ejemplo, la maniobra de Valsalva) con el fin de iniciar y mantener la micción. Es relevante en todos los grupos de edad.
Chorro débil: expulsión observada del flujo de orina con fuerza débil.
Intermitencia: la micción no se produce en un flujo continuo, sino que tiene varias paradas breves con inicio a borbotones (en varios chorros). Se considera que es fisiológica hasta los 3 años si no va acompañada por el esfuerzo.
Disuria: ardor o molestia durante la micción. Si es al inicio de esta sugiere una fuente uretral del dolor, mientras que la disuria al terminar la micción sugiere un origen en la vejiga.
Otros síntomas
Maniobras de retención: estrategias retentivas observables utilizadas para posponer la micción o suprimir la sensación de urgencia que pueden estar asociadas con hiperactividad de la vejiga. El niño puede o no ser plenamente consciente de los efectos de estas maniobras, pero por lo general son obvias para los cuidadores. Comportamientos comunes incluyen pararse en las puntas de los pies, cruzar con fuerza las piernas, agarrar o hacer presión en los genitales, en el abdomen o en el periné (por ejemplo, posición en cuclillas con el talón presionando el periné o sentarse en el borde de una silla).
Sensación de vaciado incompleto: puede manifestarse como la necesidad de volver al baño a orinar de nuevo o el aumento en la frecuencia miccional.
Retención urinaria: se refiere a la sensación de incapacidad para orinar a pesar de un esfuerzo persistente teniendo la vejiga completamente distendida.
Goteo posmiccional: pérdida involuntaria de orina inmediatamente después de terminar la micción. Este síntoma puede estar asociado con reflujo vaginal en las niñas o siringocele en los niños (dilatación quística de la glándula de Cowper).
Dispersión del flujo urinario: la micción es dispersa en forma de aerosol en lugar de ser un chorro único. Se relaciona con una obstrucción mecánica en el meato, por ejemplo, estenosis.
Dolor genital, vesical y en el tracto urinario inferior: en las niñas son comunes el dolor vaginal, el dolor o la presión suprapúbica y el prurito vulvar con irritación local secundaria a la incontinencia. En hombres jóvenes se pueden hallar dolor en el pene y priapismo episódico, asociados con la vejiga llena, el estreñimiento o la retención de la orina dentro del prepucio fimótico.
DIAGNÓSTICO
La historia clínica y el examen físico completos son las principales herramientas para la evaluación de los niños y adolescentes con LUTS y pueden llevar al diagnóstico sin necesidad de exámenes adicionales9. En el examen físico se deben buscar las malformaciones congénitas y las manifestaciones cutáneas de espina bífida mediante la inspección de las regiones genital y sacra; explorar para signos de déficits neurológicos, los reflejos de las extremidades, la sensación del área perineal, el tono anal y el reflejo bulbocavernoso10. En la consulta inicial es de utilidad solicitar exámenes de laboratorio como uroanálisis, urocultivo, ecografía renal y de las vías urinarias con medición de los volúmenes pre- y posmiccional. Los estudios urodinámicos específicos que ayudan a la evaluación se clasifican en invasivos y no invasivos7,8.
Diario miccional: es el registro de la ingesta de líquidos y el volumen de orina en cada micción durante días o semanas (tanto diurnos y nocturnos), anotados en la fecha y horario correspondientes. El diario miccional completo incluye los episodios de incontinencia con los volúmenes urinarios de 7 noches para evaluar la enuresis, y un registro del volumen y la frecuencia diurnos de 48 horas para evaluar los LUTD7,8. Además de los episodios de incontinencia y enuresis, también incluye síntomas relevantes como urgencia, dolor, escape, entre otros11.
Ultrasonido: es un estudio muy útil en la evaluación del tracto urinario inferior. Permite cuantificar el residuo posmiccional (RPM), que se considera elevado en los siguientes casos:
Niños de 4 a 6 años: RPM único mayor de 30 mL o del 21 % de la capacidad vesical (CV); la CV se determina por el volumen miccional (VM) más el residuo posmiccional (RPM) y se expresa como el porcentaje de la capacidad vesical estimada (CVE), cuya fórmula fue validada (CVE = [edad (años) + 1] x 30)12. Un RPM repetidamente mayor de 20 mL o del 10 % de la CVE se considera muy significativo7,8.
Niños de 7 a 12 años: RPM único mayor de 20 mL o del 15 % de la CV o repetidamente mayor de 10 mL o del 6 % de la CV se considera elevado7,8.
Cistouretrografía miccional (CUM): está indicada en pacientes con infecciones documentadas del tracto urinario (ITU)3.
Uroflujometría: es un procedimiento no invasivo de medición del flujo urinario, que se define como el volumen de orina que pasa por la uretra en la unidad de tiempo, expresado en mL/seg. Evalúa el flujo máximo (Qmáx), el flujo promedio (Qprom), el volumen total evacuado y el tiempo total de la micción. Permite observar la morfología de la curva obtenida durante la micción (Figura 1). Constituye uno de los estudios iniciales para evaluar el vaciado vesical. La uroflujometría se puede hacer con o sin electromiografía (EMG) de los músculos perineales. La uroflujometría normal refleja la cinética de la contracción del músculo detrusor frente a la resistencia que genera la uretra13.
Urodinamia: evalúa los parámetros de llenado y vaciamiento vesicales. Es un procedimiento invasivo en el que la vejiga se llena con agua (preferiblemente) o CO2 , mientras se controlan la presión intravesical mediante un catéter en la vejiga y la intrabdominal con un catéter rectal. Las fases de la urodinamia incluyen la uroflujometría, la cistometría y el estudio presiónvolumen. En la uroflujometría libre se miden, como ya se dijo, el Qmax, el Qprom, el volumen total evacuado y el tiempo total de la micción. En la cistometría se monitorizan los cambios de presión vesical durante la fase de llenado y se evalúan la sensibilidad, la capacidad, la acomodación vesical, la actividad del detrusor y la función uretral durante dicha fase. En el estudio presión-volumen se evalúan la actividad del detrusor y la función uretral durante la fase de vaciamiento13,14. No todo paciente con LUTS requiere un estudio urodinámico completo. Las indicaciones para la urodinamia son las siguientes3,7,8: disfunción vesical neurogénica, examen neurológico anormal, micción disfuncional severa, falla del tratamiento médico, presentación clínica anormal, evaluación preoperatoria. En niños se prefieren los procedimientos no invasivos como la uroflujometría no invasiva, la electromiografía perineal y la cuantificación del RPM3.
Videourodinamia: es la visualización fluoroscópica del tracto urinario inferior mediante la cistouretrografía que se hace simultáneamente con la cistometría y con los estudios de presión y flujo. Consiste en la instilación de un medio de contraste y en captar mediante fluoroscopia las imágenes del tracto urinario15. Es un estudio invasivo indicado en casos seleccionados: paciente con enfermedad neurológica que afecte al tracto urinario inferior, incontinencia urinaria masculina, incontinencia urinaria femenina recidivante y compleja, obstrucción del tracto urinario femenino, paciente joven con antecedente de obstrucción del tracto urinario de salida o con antecedente de cirugía previa y paciente pediátrico con micción disfuncional o enfermedad neurológica13.
SÍNDROMES CLÍNICOS RELACIONADOS CON LA DISFUNCIÓN MICCIONAL
Utilizando las definiciones del CIE-10 y los criterios del DSM-5, para el diagnóstico de incontinencia se requieren una edad mínima de 5 años, más de un episodio por mes y una duración de al menos 3 meses16.
Enuresis: es un síntoma de la incontinencia intermitente que se produce durante los períodos de sueño. Se considera importante cuando su frecuencia es mayor de 4 veces por semana e infrecuente cuando ocurre menos de 4 veces por semana7,8. Se subdivide, según su aparición, en secundaria en los niños que han tenido un período seco previo de más de 6 meses, y primaria en el caso contrario. La enuresis secundaria tiene mayor asociación con trastornos del comportamiento que requieren investigación7,8. Se reconocen tres principales formas fisiopatológicas de la enuresis: 1) la poliuria nocturna, en la que hay disminución de la vasopresina nocturna con producción de orina por encima del 130 % de la capacidad vesical (CVE); 2) se relaciona con disminución del almacenamiento de la vejiga durante la noche; 3) se refiere a la incapacidad para despertar en respuesta a los impulsos originados por la distensión de la vejiga17.
Disfunción de la vejiga y el intestino (DVI): los tractos genitourinario (TGU) y gastrointestinal (TGI) comparten el origen embriológico (endodermo), la inervación (parasimpático S2, S4, simpático L1, L3), el espacio anatómico y la relación con la musculatura del piso pélvico18. Debido a esta relación entre la vejiga y el intestino, los trastornos concomitantes del vaciado intestinal y vesical se han etiquetado como DVI. Este es un término general que se subdivide en disfunción del tracto urinario inferior (LUTD) en niños mayores de 5 años y disfunción intestinal en mayores de 4 años, en niños que no tienen ninguna anormalidad neurológica identificada19.
Vejiga hiperactiva: se caracteriza por una falta de inhibición central de la contracción del detrusor (hiperactividad del detrusor en la urodinamia), aumento en la frecuencia miccional, urgencia urinaria y nicturia, con o sin incontinencia urinaria, en ausencia de infección del tracto urinario o de otra enfermedad obvia. Ha reemplazado el término “vejiga inestable de la niñez”20. En la uroflujometría se encuentra un flujo miccional en forma de torre, que se caracteriza por una curva alta y de duración corta (Figura 2).
Aplazamiento miccional: se presenta en los niños que habitualmente retrasan de manera voluntaria la micción mediante maniobras retentivas. Se observa con frecuencia cuando el niño está haciendo actividades diurnas como jugar con sus coetáneos7,8. Este comportamiento se asocia a menudo con una baja frecuencia miccional y sensación de urgencia cuando la vejiga está sobredistendida. El niño pospone el vaciado de la vejiga el mayor tiempo posible y en consecuencia moja su ropa interior; este aplazamiento se puede asociar con el estreñimiento, porque el niño también puede evitar una defecación potencialmente dolorosa. Con el tiempo, el estreñimiento puede predisponer a incontinencia fecal. Estos niños sufren a menudo comorbilidades psicológicas o del comportamiento como el trastorno oposicionista desafiante21.
Vejiga hipoactiva: antes se llamaba “vejiga perezosa”. Este término clínico está reservado para los niños que necesitan aumentar la presión intrabdominal para iniciar, mantener o completar la micción. Pueden tener baja frecuencia miccional a pesar de hidratación adecuada, pero también pueden presentar aumento de la frecuencia debido al vaciado incompleto. En la urodinamia invasiva se observa un patrón de flujo urinario interrumpido e hipoactividad del detrusor (Figura 3). Estos niños presentan frecuencia urinaria disminuida, orinan 2 a 4 veces al día, no orinan al levantarse y rara vez orinan en el colegio7,8.
Figura 3 Curva en forma intermitente: picos pequeños con segmentos donde el flujo alcanza el cero (cesa completamente el flujo urinario)
Incoordinación detrusor esfínter: micción disfuncional: el niño con disfunción miccional contrae habitualmente el esfínter uretral externo o el suelo pélvico durante la micción, impidiendo el vaciado vesical. En la urodinamia se evidencia un patrón en stacatto (vaciamiento en oleadas) o de micción fragmentada (Figura 4). Este término se usa en pacientes neurológicamente sanos7,8.
Figura 4 Curva en staccato: flujo irregular, fluctuante y continuo (nunca alcanza el 0), por incoordinación de la vejiga y el piso pélvico
Obstrucción de la salida de la vejiga: se refiere a un impedimento del flujo de orina durante la micción. Puede ser mecánico o funcional, estático o dinámico, y se caracteriza por el aumento de la presión del detrusor y una tasa de flujo urinario reducido durante los estudios de presión-flujo7,8. En la urodinamia se observa la curva en forma de meseta (plateau) (Figura 5).
Figura 5 Curva en forma de meseta (plateau): flujo prolongado y de baja amplitud (aplanada) sugestiva de obstrucción del tracto urinario inferior
Incontinencia de esfuerzo: pérdida involuntaria de orina con un esfuerzo físico que aumenta la presión intrabdominal, por ejemplo al toser o estornudar7,8.
Reflujo vaginal: se presenta en niñas prepúberes que experimentan incontinencia diurna en cantidades moderadas, poco después de la micción normal. Es consecuencia de la micción con las piernas aducidas, lo que lleva al atrapamiento de orina en el introito vaginal. Puede estar asociado con adherencias labiales por inflamación localizada. No se asocia con otros síntomas del tracto urinario inferior7,8.
Incontinencia durante la risa: síndrome raro en el que se produce la micción completa específicamente durante la risa o inmediatamente después de reír. La función vesical es normal cuando el niño no se está riendo. Se debe diferenciar de la vejiga hiperactiva, el aplazamiento de la micción o la vejiga hipoactiva. Se han obtenido buenos resultados con la uroterapia y la reeducación vesical18.
Frecuencia urinaria diurna aumentada: se presenta cuando el niño tiene necesidad frecuente de orinar, asociada con pequeños volúmenes de micción, y sucede únicamente durante el día. La frecuencia miccional es al menos una vez por hora, con un volumen promedio de eliminación disminuido. La incontinencia es rara y no hay nicturia. Deben ser excluidas comorbilidades como polidipsia, diabetes mellitus, diabetes insípida nefrogénica e infección urinaria7,8.
Disfunción cuello-vejiga: se refiere a un retardo en la apertura del cuello de la vejiga, que lleva a un flujo reducido a pesar de una contracción adecuada o elevada del detrusor. Se puede diagnosticar con una uroflujometría con EMG, observando un retraso en el intervalo entre el inicio de la relajación del suelo pélvico y el comienzo de la micción22.
Constipación funcional: la Sociedad Norteamericana para la Gastroenterología y la Nutrición Pediátricas (NASPGN, por su sigla en inglés) la define como “un retraso o dificultad en la defecación, presente por 2 semanas o más, y suficiente para causarle molestia al paciente”23.
TRATAMIENTO
Está encaminado a reducir los síntomas y restaurar la función del tracto urinario inferior24,25. La ICCS ha publicado varios documentos en los que describen guías de tratamientos para LUTS y sus comorbilidades24,25,26,27,28,29. En la Figura 6 se presenta una estrategia de diagnóstico y tratamiento del niño con LUTS.
Figura 6 Algoritmo de evaluación y tratamiento del niño con síntomas del tracto urinario inferior (LUTS). CUM: cistouretrografía miccional. ITU: infección del tracto urinario. EMG: electromiografía. RPM: residuo posmiccional. DVI: disfunción vejiga intestino
Tratamiento no farmacológico
Uroterapia: es la principal estrategia para el tratamiento de los niños con LUTS25; se basa en el tratamiento conservador (no farmacológico) que busca rehabilitar la función del tracto urinario inferior. Se puede dividir en terapias estándar e intervenciones específicas7,8.
Según la ICCS, los componentes estándar incluyen las siguientes medidas7,8:
Información y desmitificación: explicación acerca de la función normal del tracto urinario inferior y de cómo el niño en particular se desvía de lo normal.
Instrucciones de cómo resolver la disfunción miccional con modificación del comportamiento, hábitos regulares de micción, postura adecuada al orinar, evitar maniobras de retención, no posponer la micción, orinar al levantarse y antes de acostarse, cambiar la ropa húmeda y tener hábitos intestinales regulares.
Consejos de estilo de vida: abarcan la ingesta de líquidos y la dieta equilibrada, disminuir el consumo de cafeína, crear patrones regulares de vaciado de la vejiga y el intestino.
Registrar los síntomas y hábitos urinarios mediante diarios miccionales.
Dar apoyo y aliento por medio de un seguimiento regular con el cuidador.
Las intervenciones específicas incluyen varias estrategias7,8:
Reentrenamiento muscular del piso pélvico (RMPP, biofeedback): sensibilización del piso pélvico para cambiar los hábitos miccionales del paciente, hacer consciente un proceso fisiológico inconsciente convirtiéndolo en un estímulo visual, auditivo o táctil.
Ejercicios para entrenamiento del piso pélvico.
Neuromodulación: pretende inhibir la conducta inestable de los reflejos neuronales vesicales mediante estimulación directa o acupuntura. Se basa en que las estructuras del sistema nervioso central se pueden activar por medio de corriente eléctrica y de esta forma modular la inervación de la vejiga, por lo que puede ser un tratamiento alternativo a la farmacoterapia en casos de vejiga hiperactiva30,31,32.
Estimulación con corriente eléctrica de las vísceras pelvianas o de sus nervios aferentes, por vía perineal o transcutánea.
Cateterización intermitente.
Terapia cognitivo-conductual y psicoterapia.
Tratamiento de la constipación.
Terapia de alarma: se basa en el uso de un dispositivo electrónico que proporciona una fuerte señal sensorial, por lo general acústica, inmediatamente después de un episodio de incontinencia. También están disponibles alarmas con vibraciones y efectos de luz25. Se puede utilizar durante el día o en la noche, pero su uso es más común en niños con enuresis. Es curativa en 60 % de los niños mediante los efectos de acondicionamiento, aumentando el volumen de la vejiga33. La duración mínima de la terapia es de 3 meses y se puede suspender después de que el niño ha logrado al menos 14 noches secas consecutivas25. Puede haber recurrencia de la incontinencia, pero la reintroducción de esta terapia es a menudo exitosa9,26.
Tratamiento farmacológico
Anticolinérgicos
Son agentes antimuscarínicos que bloquean los receptores de acetilcolina inhibiendo las contracciones del detrusor y facilitando el llenado de la vejiga25. Están indicados como auxiliares de la terapia con biofeedback, en pacientes con vejiga hiperactiva o capacidad vesical pequeña, cuando las intervenciones anteriores no han sido suficientes para lograr la continencia. La mayoría de los fármacos disponibles son no selectivos e interfieren con receptores muscarínicos localizados fuera de la vejiga, lo que da lugar a efectos secundarios indeseados, más comúnmente boca seca, estreñimiento y visión borrosa34. Además, pueden producir cambios psicológicos o de la personalidad, así como activación del sistema simpático, con enrojecimiento de la cara, golpe de calor, taquicardia, somnolencia o cefalea25. Aproximadamente 10 % de los pacientes interrumpen el tratamiento debido a estos efectos secundarios35. Los anticolinérgicos disponibles en nuestro medio son los siguientes:
Oxibutinina: es el medicamento antimuscarínico más usado en nuestro medio. Se recomienda una dosis máxima de 0,4 mg/kg por 6-12 meses con desmonte lento; hay respuesta en 61 % a 86 % de los casos. Se han reportado efectos adversos en 12,5 % a 68 % de los pacientes y debe evitarse su uso en pacientes con constipación sin tratamiento25. Se dispone de varias presentaciones de esta droga: liberación inmediata, liberación extendida, transdérmica25,36. Es un agente antimuscarínico no selectivo por lo que su uso desencadena varios efectos adversos, más frecuentemente en niños que en adultos (boca seca, estreñimiento, visión borrosa). Las formas de liberación prolongada tienen menos efectos adversos37,38.
Tolterodina: agente selectivo utilizado para el tratamiento de pacientes con vejiga hiperactiva; los resultados son similares a los de la oxibutinina, pero con mejor tolerancia39. En niños también se ha documentado la superioridad de la tolterodina sobre la oxibutinina en términos de efectos adversos40. Se recomienda una dosis de 1 mg, dos veces al día en pacientes de 5 a 10 años41.
Solifenacina: es un nuevo agente selectivo antimuscarínico aún no aprobado en niños, aunque los estudios han probado su utilidad en niños resistentes a oxibutinina y tolterodina42,43.
Desmopresina: es un análogo de la vasopresina u hormona antidiurética que hace disminuir la producción de orina durante la noche. Está indicada en pacientes con enuresis secundaria a poliuria nocturna sin hiperactividad vesical; 30 % de los niños responden completamente a la desmopresina y 40 % responden de forma parcial, pero se observa una tasa alta de recurrencia después de la interrupción de esta terapia26. Está disponible en tabletas de 0,2 y 0,6 mg, en liofilizado oral de liberación rápida (120-360 µg); la presentación nasal ha sido retirada en muchos países debido al aumento del riesgo de hiponatremia44. Estudios farmacodinámicos muestran que la formulación liofilizada de 120 µg es más efectiva que su equivalente, la tableta 0,2 mg45. Según algunos estudios46,47, la suspensión gradual de la desmopresina disminuye el riesgo de recaídas comparada con la suspensión brusca. Este es un medicamento seguro, incluso con el uso prolongado, pero se debe advertir a los cuidadores del niño de que la ingestión excesiva de líquido justo antes o después de su administración puede causar intoxicación hídrica, hiponatremia y convulsiones, por lo que se debe vigilar para la aparición de náuseas, vómitos y cefalea48.
Imipramina: es un antidepresivo tricíclico, indicado para el tratamiento de la enuresis nocturna. Su mecanismo de acción todavía no está claro, pero se ha propuesto que tiene propiedades antidiuréticas y también reduce el umbral de excitación49. Tiene el potencial de producir efectos cardiotóxicos, por lo que se debe descartar el síndrome de QT largo antes de iniciar el tratamiento. La dosis inicial en niños es de 25-50 mg al acostarse. Se debe utilizar con precaución y como opción de tercera línea en pacientes con enuresis resistente25.
Bloqueadores alfa-adrenérgicos: producen relajación del músculo liso y disminución en la resistencia a la salida de la orina de la vejiga. Sus efectos secundarios más comunes son hipotensión y mareos. La tamsulosina es un alfa-boqueador selectivo usado rutinariamente para facilitar el vaciado de la vejiga en la población adulta, particularmente en pacientes con hiperplasia benigna de próstata50. Podrían estar indicados en pacientes con disfunción detrusor-esfínter, pero no está aprobado su uso en niños. Sin embargo, existen estudios que muestran su efectividad en esta población36,51.
Toxina botulínica: es un tratamiento de tercera línea para niños con hiperactividad idiopática del detrusor que ha sido refractaria a procedimientos no invasivos tales como uroterapia, biofeedback, neuromodulación y farmacoterapia52. Es una neurotoxina producida por Clostridium botulinum que provoca la relajación del músculo liso de la vejiga por la inhibición de la liberación de acetilcolina en la unión presináptica53. Se han utilizado dosis entre 5 y 12 U/kg52,53. El efecto es temporal, de 6 a 9 meses, y se requieren inyecciones repetidas54. Se ha encontrado respuesta completa en 74,2 % de los hombres y 54,5 % de las mujeres y respuesta parcial en 20 % de los hombres y 18,2 % de las mujere55. Los posibles efectos adversos son retención urinaria, cistitis y riesgo de infección del tracto urinario25.
CONCLUSIÓN
Los síntomas del tracto urinario inferior son motivos importantes de consulta en la población pediátrica, por lo que es de suma importancia familiarizarse con la nueva estandarización de la terminología establecida por la ICCS. Para hacer un buen diagnóstico se necesitan una historia clínica y un examen físico completos, junto con un diario miccional, y apoyarse en ciertos estudios paraclínicos con indicaciones establecidas. Algunos niños ameritan estudios que incluyan uroflujometría, urodinamia o cistouretrografia miccional. La uroterapia es la primera línea de tratamiento y la farmacoterapia es de gran ayuda en ciertas condiciones. Existen varias opciones terapéuticas dependiendo de la sintomatología de base. Se necesitan estudios en niños para comparar los nuevos agentes farmacológicos y las distintas terapias utilizadas en LUTS.
