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INTRODUCCIÓN
“...él lo tiene todo programado en su base de datos: cuando él nada, tiene programado su sistema nervioso central para hacer la carrera tal como la tiene memorizada”. Bob Bowman. Entrenador de Michael Phelps
La realización de una cirugía no implica solamente la labor operatoria, también supone la integración de la información percibida por cada sentido (propioceptivo, visual, olfatorio, auditorio y táctil) y conocimiento de la técnica quirúrgica, para una adecuada toma de decisiones, desenlaces favorables para el paciente, el cirujano y la institución(1). Esta capacidad integradora se adquiere con la práctica repetida y perfeccionada, inicialmente durante el entrenamiento del profesional y posteriormente durante su ejercicio clínico(2). El EM desarrolla y fortalece las capacidades mentales del cirujano, facilita el aprendizaje e impacta favorablemente en el desarrollo de la experiencia, así como en la seguridad del paciente y los desenlaces quirúrgicos. Por lo tanto, es importante que el cirujano conozca el EM en términos de su naturaleza, utilidad y ejecución, incorporándolo en su “lista de chequeo” preoperatorio, como una variable adicional a considerar para la realización de una cirugía(1, 2).
¿Qué es el Entrenamiento Mental?
El psicólogo australiano Alan Richardson fue quien definió en 1967 el EM como “el entrenamiento simbólico de una actividad física en ausencia de movimiento muscular, donde el procedimiento requerido para realizar una tarea se desarrolla mentalmente sin necesidad de realizar actividad física”(3, 4). Dicha planeación debe ser completa e implica el desglose y la imaginación paso por paso de la actividad, de forma tal, que se interiorice y convierta en una serie de movimientos casi involuntarios pero efectivos a la hora de ejecutar el procedimiento(1).
Inicialmente fue empleado en deportistas y músicos, demostrando un impacto positivo en sus habilidades cognitivas y en la mejoría de su desempeño(1, 5, 6). Lo anterior se ejemplifica con ocasión de los Olímpicos de Beijin, en la carrera final de los 200 metros estilo mariposa, cuando un problema técnico en las gafas durante la competencia, no impide a Michael Phelps conseguir su sexta medalla de oro (hace la competencia con los ojos cerrados). El EM fue la clave que permitió tal hazaña(7).
Con la aparición de la cirugía laparoscópica y el entrenamiento virtual, inicialmente mediante los simuladores físicos y posteriormente mediante la idea de la simulación mental, se considera al EM como parte del entrenamiento preoperatorio, generando un conveniente orden mental en el cirujano que puede impactar favorablemente en los procedimientos y desenlaces, así como en su actuar en la sala de cirugía(5, 6). Lo anterior se documenta en un trabajo reciente, donde se evidencia una mejoría en los resultados de las escalas de desempeño de los cirujanos en colecistectomías laparoscópicas, tras la adopción del EM, en comparación con aquellos que solo contaban con el entrenamiento con simulación física(8).
El EM supone entonces que, el afinar la técnica quirúrgica antes del contacto directo con el paciente, con el fin de perfeccionar su ejecución y prever sus posibles complicaciones, mejora la efectividad y eficiencia del cirujano(9).
Neuro-Fisiología del EM
La explicación científica del EM se basa en la Teoría de la Simulación, formulada en el año 2001 por el neurólogo francés Jeannerod, la cual considera al sistema motor como parte del sistema cognitivo y establece que al desarrollar actividades mentales se mejoran las actividades motoras. En otras palabras, la repetición mental de una misma tarea propicia cambios cerebrales que optimizan el desempeño físico a la hora de desarrollar esa tarea en la vida real(5).
La efectividad del EM está determinada por la activación de múltiples interacciones neuronales. Por ejemplo, se ha comprobado que la corteza motora entrelaza funciones que permiten crear una imagen mental del procedimiento y almacenar las nuevas habilidades para luego poderlas llevar a cabo físicamente(10). Además, el lóbulo temporo-medial derecho, específicamente el hipocampo, se encarga de la representación alocéntrica o espacial, y la corteza parietal posterior de la representación egocéntrica. Ambas intervienen en la creación de mapas y rutas mentales. Igualmente, la interacción entre estas dos zonas genera conexiones neuronales organizadas que permiten realizar tareas espacio-cognitivas, como la navegación y la memoria viso-espacial (capacidad de recordar la posición de los objetos en el espacio), dos herramientas fundamentales en el EM(10).
Asimismo, en la corteza se adquieren y retienen las habilidades motoras produciéndose una reorganización de los movimientos que permite transferir las habilidades al acto físico(10).
También se ha evidenciado la activación de las “neuronas espejo” durante el EM, (encargadas de guardar imágenes y procesos relacionados con la realización de cada movimiento), especialmente en la fase en la cual se observa a otros ejecutar la cirugía. Al realizar el procedimiento quirúrgico en vivo, se llevan a cabo los movimientos tal y como fueron vistos y almacenados, consiguiéndose una activación cercana al 90 % de las neuronas que se activaron durante la creación de la imagen mental(11).
En resumen, la práctica mental crea interconexiones neuronales que impactan y mejoran la memoria muscular (sin realizar movimiento físico), construyendo una secuencia de movimientos que funciona como una huella que permite que los mismos se realicen de forma más fluida e involuntaria(6).
Por otra parte, la psicología también ha contribuido al fortalecimiento del EM. Estudios previos documentan como la creación de la imagen y la memoria mental pueden mejorar mediante técnicas de focalización, concentración y relajación. El resultado de estas técnicas se relaciona con la creación de imágenes mentales más claras, que pueden incorporarse eficientemente en la memoria de largo plazo y en ejecución del procedimiento de forma autómata(12).
¿Cuál es la utilidad del EM?
Sus beneficios han sido establecidos en escenarios que involucran actividades altamente demandantes. En escenarios de trabajo cambiantes y con elevados niveles de estrés, el EM permite conservar la calma y mejora la toma de decisiones. En la Tabla 1 se muestra la utilidad del EM en diferentes actividades(1, 6, 13, 14, 15, 16).
EM en Cirugía
El objetivo del EM es generar habilidades psicológicas que permitan crear un estado mental ideal suficiente para un adecuado desempeño. El cirujano que realiza EM utiliza su mente como un simulador(17, 18), que le permite mejorar su desempeño en diferentes situaciones y contextos:
( Manejo del estrés e incertidumbre
El EM propicia el fortalecimiento de las habilidades mentales y facilita el adecuado control del ambiente quirúrgico, creando un esquema mental claro que mejora la toma de decisiones(6- 17).
( Ejecución del procedimiento
El EM proporciona un adiestramiento observacional pasivo en el que el cirujano, mediante la imaginación mental(5, 8, 19), aunada a otros recursos como un adecuado estado de relajación, el manejo del pensamiento y de la atención, es capaz de interiorizar la tarea a realizar, comprenderla y memorizarla(2).
( Entrenamiento muscular no físico
El EM permite un mejor desarrollo de los movimientos al momento de operar, mediante la creación de una memoria muscular, derivada del pensamiento de acciones repetitivas que se traducen en un mejor desempeño físico a la hora de realizar la tarea en la vida real(4).
En la Figura 1 se resume la utilidad del EM en cirugía.
Finalmente, es importante anotar que, en el campo de la Cirugía, el EM no puede ni debe reemplazar la adquisición de habilidades prácticas físicas. Sin embargo, complementa las competencias motoras con mejores resultados, comparado con quienes tienen buena técnica, pero sin fortaleza cognitiva(1, 6).
¿Cómo se efectúa el EM?
Para lograr los objetivos previamente mencionados, es necesario realizar un entrenamiento mental completo que consiste en unos pasos específicos en forma secuencial(2, 8).
Definición de la tarea
Se divide el procedimiento en puntos nodales (componentes motores estructurales necesarios para realizar en secuencia), definidos como los pasos establecidos en la técnica quirúrgica, que limitan la libertad de acción del cirujano al estandarizar dicha técnica y por ende, controlan la variabilidad en la ejecución de la misma(8).
Entrenamiento observativo externo
Visualizar la cirugía en vivo o en video, creando una imagen más real de la tarea a realizar y estimulando las neuronas espejo para memorizar los movimientos(11).
Entrenamiento subvocal
Establecer un lenguaje interno en donde el cirujano habla consigo mismo, realizando movimientos articulatorios latentes sin producir sonido alguno (similar a lo efectuado cuando se realiza una lectura, una audición o un pensamiento silencioso), describiendo cada paso de la cirugía y sus puntos nodales(8).
Entrenamiento observativo interno
El cirujano crea la imagen mental de sí mismo ejecutando el procedimiento, considerando lo enunciado en los pasos anteriores y con una aproximación muy cercana a la realidad, experimentando en lo posible las sensaciones de movimiento como si estuviera practicando la cirugía(12).
Focalización y reflexión
Revisión de los posibles momentos críticos y estresantes de la cirugía y que requieran una fortaleza mental mayor: disección del triángulo hepato-cístico en una colecistectomía, por ejemplo. Es útil establecer por cada punto nodal los posibles riesgos y complicaciones sobre los cuales se deba hacer énfasis en el entrenamiento(11).
Anticipación y resolución de problemas
Una vez identificados los posibles inconvenientes, se buscan las posibles soluciones de acuerdo a la evidencia científica y opinión de expertos, anticipándose a los mismos(2).
Por ejemplo, el EM para una herniorrafia inguinal comprendería:
Conocimiento de la técnica quirúrgica
Establecimiento de puntos nodales: abordaje quirúrgico, identificación de la anatomía, manejo del saco y elementos del cordón inguinal, reparación del defecto con o sin malla, cierre de la pared abdominal.
Visualización de la cirugía en vivo por parte del profesor o tutor y visualización de la cirugía laparoscópica en video de forma complementaria (activación de las neuronas en espejo) y creación de la imagen mental.
Aislamiento y tranquilidad para repetir en voz baja cada punto nodal con la imagen mental del mismo.
Creación de la imagen mental del cirujano realizando cada punto nodal en una sala de cirugía e identificando los posibles puntos críticos.
Creación de escenarios adversos y las posibles soluciones, por ejemplo, sangrado al paso de punto de fijación de la malla y cómo manejarlo.
Se recomienda realizar el entrenamiento diariamente de forma distribuida, con sesiones diarias cortas de aproximadamente 20 minutos (tiempos menores no impactan en los resultados y tiempos prolongados pueden introducir errores al entrenamiento) y de acuerdo a la complejidad de la tarea a efectuar, se podrían repetir varias veces en los días previos a la operación. Se puede realizar para procedimientos ya conocidos, mejorando el desempeño y tiempos quirúrgicos y en procedimientos nuevos para aprender los pasos de forma adecuada(11).
Todos los efectos positivos del entrenamiento mental impactan en las habilidades cognitivas y psicomotoras del cirujano, por lo que su implementación debería ser rutinaria e independiente de la magnitud y complejidad del procedimiento, buscando mejorar las habilidades quirúrgicas y disminuir los problemas técnicos y mentales del intraoperatorio.
Inadecuada realización del EM
Los resultados de no seguir adecuadamente el paso a paso del EM pueden ser: la visualización de imágenes negativas que conducen a falta de confianza, aumento de ansiedad y disminución de la motivación para realizar la cirugía. Imaginar errores y complicaciones con una perspectiva negativa produce errores durante el acto real desmejorando los resultados del desempeño(12).
Por otro lado, mientras más tiempo transcurra entre el EM y la práctica real, menores serán sus resultados. A pesar que los movimientos memorizados se conservan, sus efectos en el desempeño del cirujano serán menores. Es por esto que se recomienda el uso constante del EM y su aplicación inmediata en el ejercicio físico, para ver mejores resultados(11).
¿Cómo se evalúa el EM?
La utilidad del EM en ambientes quirúrgicos se ha evaluado de forma cada vez más objetiva, dado que la percepción subjetiva de bienestar en aquellos a quienes les funciona, no es suficiente para ser validada como parte de la formación de cada profesional.
No existe una escala de medición que evalúe el impacto derivado de la implementación del EM en el acto quirúrgico. Los estudios acerca de su beneficio utilizan escalas de desempeño quirúrgico que permiten comparar un antes y un después del entrenamiento mental del cirujano, determinando dicho impacto de la intervención (enfoque en el resultado, más que en el proceso). La escala validada y más empleada es la Medición Estructurada y Objetiva de las Habilidades Técnicas (OSATS por sus siglas en inglés)(20). Un ejemplo de la aplicación de este cuestionario se evidencia al evaluar el EM antes y después de la realización de cirugía laparoscópica ginecológica, con una mejoría en los puntajes del OSATS posterior a la intervención, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0,008)(20).
También se han creado escalas de medición para la evaluación directa de las habilidades no técnicas dentro de una cirugía. El Sistema de Habilidades no Quirúrgicas para Cirujanos (NOTSS por sus siglas en inglés) y el Cuestionario de Medición Estructurada no Objetiva de Habilidades no Técnicas (OSANTS por sus iniciales en inglés) son ejemplos de este tipo de escalas(21).
Otros instrumentos empleados han sido el Record de Medición del Equipo Quirúrgico (STAR por sus iniciales en inglés) y el Cuestionario de Manejo de Aptitudes en la Salas de Cirugía (ORMAQ por sus siglas en inglés)(22).
Los anteriores instrumentos pretenden medir habilidades que fortalecen el EM como estrategia metodológica de mejoramiento de un procedimiento quirúrgico y por lo tanto, deben ser considerados en los estudios e investigaciones del EM y su papel en la cirugía.
En la Tabla 2, se explican las diferentes escalas mencionadas haciendo énfasis en los ítems medidos, sus ventajas y desventajas.
Entrenamiento mental y educación en cirugía
Desde hace varios años se han creado nuevas estrategias de educación para cirujanos en formación, alternas a la práctica directa con los pacientes, estableciéndose las estrategias de simulación quirúrgica, sin riesgo para el paciente. Sin embargo, implican una inversión derivada del valor de los equipos y la logística de la simulación, un tiempo y disposición personal del tutor y del aprendiz, así como una incorporación administrativa y curricular dentro de las instituciones, factores que inciden en su implementación. A partir de esto, se desarrollan estrategias cognitivas (Figura 2) donde la práctica de simulación mental (EM) en estudiantes de post grado en cirugía muestra su efectividad, mediante sesiones cortas, diarias y gratuitas, guiadas por un docente; generando de esta manera un impacto en la curva de aprendizaje de los residentes(2) y un mejor control del estrés en la sala de cirugía, con impacto favorable en la eficiencia quirúrgica(23, 24). Maher, et al., encontraron que los cirujanos mejoraban en hasta 5 puntos en la escala de desempeño quirúrgico OSATS durante la realización de cirugías estresantes, posterior al uso de EM, ya que permitió mejorar cuatro aspectos fundamentales como son la relajación, el enfoque, la visualización y el habla positiva consigo mismo(23).
Arora, et al., en el 2009, compararon los resultados en el cuestionario de Imagen mental (MIQ por sus siglas en inglés, que califica la calidad de la imagen mental) en residentes de cirugía y cirujanos expertos con la aplicación y sin la aplicación del EM, durante la realización de una colecistectomía laparoscópica(24). Los resultados mostraron una mejoría significativa en el grupo de intervención (EM), con mejoría en el resultado del cuestionario con un puntaje de 15 previo al entrenamiento y de 22 posterior al EM en residentes y con un puntaje previo de 48 y posterior de 53 en cirujanos expertos, demostrando un mejor desempeño en aquellos que practicaron el EM (p = 0,007)(24).
Un estudio innovador que documenta la potenciación de las competencias quirúrgicas (adquisición de habilidades laparoscópicas) por medio del EM comparó el entrenamiento físico con el entrenamiento físico + mental en residentes de cirugía: la ejecución de los procedimientos (corte, disección, desplazamiento y sutura) se completó en menor tiempo y con un mayor desempeño en el grupo que utilizó EM como estrategia adicional (corte 214 vs 281 seg, disección 21 vs 38 seg, desplazamiento 114 vs 256 seg y sutura 121 vs 127 seg). Los autores concluyen que el EM podría ser usado como complemento para estudiantes de laparoscopia disminuyendo tiempo y costos en el entrenamiento(25).
Con lo anterior podemos decir que el impacto positivo del EM en los residentes, se logra en el aprendizaje y perfeccionamiento de habilidades complejas, en la generación de un orden mental y un posible mejor control del ambiente quirúrgico por parte de estos futuros cirujanos(23).
El papel del profesor en la práctica del EM durante la educación en cirugía
El desempeño futuro de un profesional en una especialidad quirúrgica está determinado en gran medida por el papel del profesor, facilitando y perfeccionando la adquisición de las competencias quirúrgicas y psicológicas en los estudiantes, entre otros aspectos, resultando en una mejor relación interpersonal con el paciente y sus colegas y una mayor satisfacción con el trabajo(26).
En este contexto, el profesor es un guía, con quien se puede reflexionar, discutir y resolver dudas, explorar fortalezas, mejorar puntos débiles, permitir cambios y crear retos para el crecimiento propio(27)(28). El EM hace parte de las herramientas disponibles para trabajar positivamente en este aspecto educacional. La docencia directa (incluyendo del EM) implica la ejecución del procedimiento por parte del profesor (será la guía para la memorización de cada movimiento por parte del aprendiz) y la correcta realización de los pasos del EM hasta comprobar la ejecución de la cirugía en un ambiente real, dentro del quirófano, así como la evaluación de sus resultados(27).
Limitaciones del Entrenamiento Mental
No obstante el claro beneficio del EM en cirugía (cirujanos en formación y cirujanos expertos), existen ciertas limitaciones para su uso. La principal limitación es la evidencia de que a medida que se realiza más EM, sus resultados van disminuyendo(3, 11). Esto puede estar explicado por la falta de seguimiento de los cirujanos que practican el EM, no resaltar los resultados positivos o una inadecuada retroalimentación por parte de sus profesores, con un posible efecto de “aburrimiento” en el cirujano que ocasiona la creación de imágenes mentales negativas, que llevan a malos resultados y producen un abandono de la práctica. Es por esto que se debe tener un acompañamiento permanente con el profesor y además un seguimiento a los resultados para aumentar la motivación del practicante con los resultados positivos(3).
Otra de las limitaciones es la falta de iniciativa para el uso de esta práctica, ya que se cree que el entrenamiento mental solo está creado para el cirujano con limitaciones a la hora de operar, desconociendo su papel en la optimización de las competencias existentes. También hay quienes lo intentan una vez y al no lograr el objetivo inmediatamente, abandonan la práctica. Sin embargo, la principal razón para la no utilización del EM por parte de los cirujanos es el desconocimiento de la técnica y de sus beneficios(3).
Recomendaciones finales
El cirujano debe incorporar el EM en su práctica diaria, ya que su integración y el entrenamiento físico impactan favorablemente en el desempeño profesional.
Es una práctica gratuita, requiere una capacidad mental para crear una imagen clara de la cirugía y sus componentes, la posibilidad de un guía o tutor y la construcción de indicadores objetivos de desempeño y calidad(29)(30).
Disminuye e incide favorablemente en la curva de aprendizaje para procedimientos nuevos.
En la educación en cirugía debe ser implementado como estrategia de simulación alterna, definiendo un rol adicional y positivo al profesor o entrenador en la incorporación y perfeccionamiento de una técnica en particular.
