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INTRODUCCIÓN
La hiperplasia prostática benigna (HPB) es la neoplasia más común en hombres y está directamente relacionada con la edad a partir de los 40 años1. Es un diagnóstico histológico basado en la observación del aumento en la proliferación del músculo liso y en el número, más que en el tamaño, de las células epiteliales en la zona de transición prostática2. Se manifiesta con síntomas del tracto urinario bajo (LUTS, por la sigla en inglés de Lower Urinary Tract Symptoms), que pueden ser obstructivos o de vaciamiento e irritativos o de almacenamiento, los cuales interfieren con las actividades diarias normales e impactan negativamente en la calidad de vida. Además, puede llevar a complicaciones como hematuria, infección del tracto urinario (ITU) y uropatía obstructiva que finalmente produce retención urinaria y deterioro de la función renal3.
El tratamiento quirúrgico de los pacientes con HPB, ya sea con prostatectomía abierta o resección trasuretral de próstata, es común en la práctica urológica a pesar de la aparición de nuevas técnicas; por tanto, son de especial interés las complicaciones posoperatorias, específicamente las infecciosas, por sus consecuencias para el paciente y los sistemas de salud4, con mayor costo en su atención, derivado de más días de hospitalización, necesidad de estancia en unidades de cuidado crítico y mayor uso de antibióticos de amplio espectro5. De ahí la importancia de que todos los profesionales de la salud que atienden a los pacientes tratados quirúrgicamente para HPB conozcan los factores de riesgo para complicaciones, con el fin de poder intervenirlos y en lo posible corregirlos. El objetivo de este artículo es presentar una revisión sobre la HPB y sus complicaciones infecciosas luego del tratamiento quirúrgico, con énfasis en los factores de riesgo involucrados en su etiología.
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
La HPB es un diagnóstico histológico basado en el incremento neto en el número, pero no en el tamaño de las células. Es la neoplasia benigna más común en hombres1 y está directamente relacionada con la edad a partir de los 40 años2-6; constituye la causa más común de obstrucción del tracto urinario en hombres ancianos7.
Paul Abrams acuñó el término LUTS para referirse a los síntomas de almacenamiento y de vaciamiento causados por alguna disfunción del tracto urinario de salida; una de sus principales causas es la HPB, pero también se pueden deber a enfermedades urológicas no prostáticas, a condiciones no urológicas, a medicamentos y a estilos de vida1,2.
De todos los hombres mayores de 40 años, cierta proporción desarrollará HPB, histológicamente hablando; algunos presentarán LUTS por este motivo, mientras que otros lo tendrán por razones diferentes a causas prostáticas2. Se considera que la HPB es una enfermedad cuando se presentan LUTS, incomodidad, interferencia con las actividades diarias normales e impacto en la calidad de vida, con o sin crecimiento prostático, o cuando da lugar a complicaciones3.
EPIDEMIOLOGÍA
No hay una definición de la HPB aceptada globalmente y, por tanto, su prevalencia e incidencia se deben ver en el contexto de las definiciones elegidas por cada investigador2.
La HPB es un proceso directamente relacionado con la edad. La próstata de tamaño normal pesa 20 gramos en hombres de 21 a 30 años8 y se ha calculado que hay un incremento anual de 1,6 % en el volumen prostático9.
Se ha informado una incidencia total de LUTS por HPB de 15 casos/1000 hombres/año (IC95 %: 14,8- 16,1), que aumenta linealmente con la edad, desde 3 casos/1000 hombres/año en el grupo de 45-49 años, hasta un máximo de 38 casos/1000 hombres/año en los de 75 a 79 años10.
Estudios basados en autopsias en varios países han mostrado que en pacientes menores de 30 años no hay evidencia de HPB y que la prevalencia aumenta con la edad a partir de la cuarta década de la vida, alcanza el 88 % en los hombres de 80 años y cerca del 100 % en la novena década de la vida, independientemente del origen geográfico2. Otros estudios de prevalencia histológica han hallado tasas de 10 % en hombres de 30 años, 20 % en los de 40 años, 50 % a 60 % en los de 60 años y 80 % a 90 % en los de 70 y 80 años2.
Según datos del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (National Institutes of Health) en ese país en 2007, 1,9 millones de hombres asistieron a consulta externa por HPB y 202 000, al servicio de urgencias, además se hicieron 120 000 prostatectomías por HPB11). En Colombia no conocemos datos oficiales sobre morbilidad y mortalidad por HPB.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La HPB puede manifestarse por LUTS, que pueden ser de almacenamiento, también llamados irritativos (poliaquiuria, disuria, nicturia, urgencia miccional e incontinencia urinaria de urgencia); y de vaciamiento, también denominados obstructivos (disminución del calibre del chorro, pujo, vacilación, interrupción involuntaria de la micción, goteo posmiccional, sensación de vaciamiento incompleto, intermitencia urinaria e incontinencia por rebosamiento). Estos síntomas aparecen lentamente y progresan gradualmente3.
Siempre, durante el interrogatorio y la evaluación de los pacientes se deben identificar otras etiologías (enfermedades, medicamentos o estilos de vida) que por sí solas puedan causar LUTS o coexistir con la HPB y exacerbarlos12).
Se dispone de varios instrumentos validados para la evaluación de la gravedad de los LUTS, la toma de decisiones para el tratamiento y el seguimiento después del mismo. El más ampliamente disponible y usado es el cuestionario de la Asociación Americana de Urología llamado IPSS (por la sigla en inglés de International Prostate Symptoms Score) que permite comprender mejor la situación clínica del paciente, tomar la decisión de tratamiento y monitorear la repuesta al mismo2,3,12. Es un cuestionario de ocho preguntas, siete de ellas acerca de los síntomas en el último mes y una sobre la calidad de vida (QoL). La puntuación va de 0 a 35 y categoriza la gravedad de la sintomatología. Los pacientes con 0-7 puntos se clasifican como levemente sintomáticos, los de 8-19 puntos, como moderadamente sintomáticos y los de 20-35, como gravemente sintomáticos. Es muy importante indagar acerca del impacto de esta situación en la calidad de vida: en general, esta se asocia a la gravedad de la sintomatología, pero algunos pacientes levemente sintomáticos pueden tener muy afectado su funcionamiento, o, a la inversa, tener un puntaje alto de gravedad sin compromiso de la calidad de vida.
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
Las indicaciones absolutas para intervenir quirúrgicamente a un paciente con HPB son las siguientes12-15:
Retención aguda de orina a repetición (RAO).
Uropatía obstructiva secundaria a HPB con compromiso del tracto urinario superior evidenciado por dilatación de los sistemas colectores con o sin aumento de la creatinina sérica.
Cálculos vesicales.
ITU recurrentes.
Hematuria recurrente secundaria a HPB, sin respuesta al tratamiento médico con inhibidores de la 5-alfa reductasa.
No lograr mejoría con la terapia médica o conservadora.
Tipos de cirugía para hiperplasia prostática
La elección del enfoque debe basarse en las características del paciente que incluyen la anatomía y el tamaño prostáticos, en la experiencia del cirujano, en la disponibilidad de equipos y tecnología y en la discusión de los beneficios y el riesgo potencial de complicaciones1,16.
Prostatectomía abierta
La prostatectomía abierta implica la extirpación quirúrgica (enucleación) de la parte interior de la próstata a través de una incisión suprapúbica que permite hacer una extracción más completa del adenoma prostático2. Según la Asociación Europea de Urología, se recomienda en los pacientes con próstata mayor de 80 mL12. Esta técnica es ideal cuando hay estrechez uretral o divertículos y cálculos vesicales; sin embargo, en comparación con otras técnicas, la convalecencia es más larga y hay mayor riesgo de sangrado2.
Resección transuretral de próstata (RTUP)
Se considera actualmente que la RTUP es el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de la HPB2,17-19. Implica la extirpación quirúrgica de la porción interior de la próstata por abordaje endoscópico a través de la uretra. La Asociación Europea de Urología la recomienda cuando la próstata tiene entre 30 y 80 mL12,20. Los resultados de las técnicas monopolar y bipolar para llevarla a cabo son muy similares, pero, al parecer, la bipolar tiene un perfil de seguridad más favorable, ausencia del síndrome de pos-RTUP, menos sangrado intraquirúrgico y posoperatorio y menor tasa de retención aguda de orina (RAO) por coágulos17,19-22.
Comparación de la eficacia entre la prostatectomía abierta y la RTUP
Lin y et al.23, en un metaanálisis, evaluaron la eficacia y seguridad de la RTUP comparada con la prostatectomía abierta en el tratamiento de los pacientes con HPB; incluyeron nueve ensayos clínicos con asignación aleatoria y encontraron que las dos técnicas tienen resultados funcionales y complicaciones similares. Sin embargo, con la RTUP son menores el tiempo de cateterismo intravesical posoperatorio y la estancia hospitalaria y es más baja la tasa de transfusión sanguínea.
Complicaciones de las cirugías para hiperplasia prostática
En la prostatectomía abierta la tasa global de mortalidad es muy baja y con el tiempo ha disminuido a menos de 0,25 %; la tasa de transfusiones es de 7 % a 14 %; de 3 % a 5 % informan disfunción eréctil, que es más común en los pacientes de mayor edad; 5,1 % desarrollan ITU y 80 % a 90 % presentan eyaculación retrógrada. A largo plazo se presentan incontinencia urinaria hasta en 10 % y contractura del cuello vesical y estrechez uretral en 6 %12. Los efectos no urinarios ocurren en menos del 1 % de los pacientes e incluyen trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular2,12,24.
La RTUP tiene una mortalidad de 0,1% y una morbilidad del 11,1% al 17,5%, aunque han disminuido en el tiempo12,15,18,19,24,25. Entre las complicaciones a corto plazo se encuentran RAO en 4,5 % de los pacientes, ITU en 4,1 %, sangrado que requiere transfusión en 2 % a 2,9 % y síndrome pos-RTUP en 1,1 %. A largo plazo, hay eyaculación retrógrada en 65 %, disfunción eréctil en 6,5 %, contractura del cuello vesical en 4,7 %, estrechez uretral en 3,8 % e incontinencia urinaria en 0,5 % a 2,2 %. En un estudio de Mamoulakis26, se evaluó la aplicabilidad del sistema de clasificación de complicaciones posoperatorias de Dindo y et al.27 en pacientes sometidos a RTUP; se encontró una tasa de morbilidad global del 15,7 % (44 complicaciones en 31 de 198 pacientes). La mayoría se clasificaron como de grado I (59,1 %) y II (29,5 %). El resto fueron de grado III (2,3 %), IV (6,8 %) y V (2,3 %) (1 paciente muerto).
Complicaciones infecciosas
Las infecciones posoperatorias son las complicaciones infecciosas más frecuentes en la práctica urológica. Además, son la causa principal de las infecciones nosocomiales en general, y aumentan la morbimortalidad y los costos de la atención, con secuelas significativas4,28-31.
En cuanto a la prostatectomía abierta, en un estudio prospectivo alemán32 en el que se les hizo seguimiento a 902 hombres, se encontraron complicaciones en 17,3 % e ITU en 5,1 %. En Madrid (España) se hizo un estudio prospectivo y multicéntrico de 325 pacientes31 para conocer la tasa de infección nosocomial en pacientes con cirugía abierta de próstata (prostatectomía suprapúbica, prostatectomía retropúbica, prostatectomía radical). Se encontraron las siguientes tasas: incidencia global de infecciones hospitalarias 3,4 %; infecciones del sitio operatorio 2,8 %; ITU 0,9 % y neumonía 0,3 %. La dificultad de dicho estudio radica en haber incluido la prostatectomía radical que es un procedimiento oncológico, en el que algunas complicaciones son diferentes a las de la prostatectomía abierta.
Estas tasas son menores que las de otras series, en las que van desde 5,5 % hasta 12,9 %8,33-36. La variación de las incidencias puede estar relacionada con los siguientes factores: distintas definiciones de ITU empleadas en las investigaciones, inclusión de otros procedimientos en el análisis y poca claridad en la diferenciación entre bacteriuria asintomática e ITU. La tasa de bacteriuria asintomática e ITU en el posoperatorio inmediato de la RTUP va desde 4,1 % a 40 %12,18,24,37-41.
Factores de riesgo para complicaciones infecciosas
Seleccionar a los pacientes con factores de riesgo para desarrollar infección luego de la prostatectomía puede ser útil para implementar medidas preventivas que minimicen dicho riesgo42.
La profilaxis antibiótica quirúrgica es la administración sistémica periprocedimiento de un agente antimicrobiano con el fin de reducir el riesgo de infecciones posquirúrgicas sistémicas y locales. Esta es solo una de las varias medidas que reducen la infección del sitio operatorio y se recomienda solo cuando el beneficio potencial excede el riesgo y los costos anticipados. En la cirugía prostática la evidencia indica que disminuye la incidencia de bacteriuria, bacteriemia e ITU(43, 44).
Complicaciones infecciosas de la prostatectomía abierta
En cuanto a las ITU luego de la prostatectomía abierta, la mayoría de los estudios han sido series retrospectivas para conocer los resultados y las complicaciones en el seguimiento. Sin embargo, no han analizado los factores relacionados con las infecciones urinarias, aunque en algunos se insinúa una probable relación no demostrada entre estas y la bacteriuria preoperatoria6.
Pourmand et al.45 hicieron un estudio para determinar la prevalencia de ITU previa y posterior a la prostatectomía y su correlación con eventos perioperatorios; incluyeron 120 pacientes sometidos a prostatectomía abierta y RTUP por HPB. Se encontró bacteriuria preoperatoria en 15 % de los pacientes, de los cuales 77 % tenían urocultivo posoperatorio negativo; además, se encontró bacteriuria posoperatoria en 7,5 % de los pacientes, quienes tenían urocultivo negativo previo a la intervención. Los pacientes con cultivo positivo después de la prostatectomía tuvieron mayor frecuencia de episodios de escape de orina, tiempo más largo de irrigación, cateterismo vesical y de estancia hospitalaria posoperatoria, comparados con los que tenían urocultivo negativo. Los autores no hicieron análisis según el tipo de intervención ni mencionaron el número de pacientes a los que se les hizo una u otra intervención.
Complicaciones infecciosas de la RTUP
Pocos estudios han evaluado los factores de riesgo para bacteriuria e ITU luego de la RTUP37,39, y los resultados obtenidos han sido de utilidad limitada por varias razones: la mayoría han sido retrospectivos, con poca población, sin diferenciar claramente entre bacteriuria sintomática o asintomática como desenlace final y sin homogeneidad en cuanto a los protocolos de seguimiento y las definiciones usadas. Estos factores están relacionados con el hospedero, la instrumentación del tracto urinario y el procedimiento en sí mismo40. Entre los que se han planteado, se encuentran la bacteriuria asintomática, la edad, el puntaje ASA (American Society of Anesthesiologists), la historia de ITU previa a la cirugía, el uso de sonda vesical, el uso de antibioticoterapia antes de la cirugía, la clasificación de la herida quirúrgica, el índice de riesgo de la NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance), la duración del procedimiento quirúrgico, el tiempo de hospitalización y el de irrigación posoperatoria, la necesidad de manipulación de la vía urinaria, la desconexión del sistema cerrado de drenaje en el posoperatorio y el tiempo de uso del catéter uretral después de la cirugía5,15,29,46-48.
La administración de profilaxis antibiótica no parece influir en la presentación de la bacteriuria posoperatoria, la cual predispone a bacteriemia y está relacionada con la bacteriuria previa al procedimiento15,37-40,42,49.
Un estudio de Vivien et al.37 en 12 centros, que incluyó 857 pacientes, encontró que los factores asociados al desarrollo de bacteriuria posoperatoria fueron la bacteriuria preoperatoria con un riesgo relativo (RR) de 2,45 (IC95 %: 1,38-4,34; p = 0,0029); el tiempo quirúrgico mayor de 70 minutos (RR: 1,91; IC95 %: 1,19-3,09; p = 0,0093) y el centro donde se hizo la cirugía (RR: 2,62; IC95 %: 1,84-3,74; p < 0,00001).
Huang et al.42 estudiaron prospectivamente los factores de riesgo relacionados con la bacteriuria luego de RTUP bipolar, y encontraron que 18,2 % de 121 pacientes con urocultivo negativo, sometidos a dicha RTUP, presentaron bacteriuria posoperatoria, a pesar de la profilaxis antibiótica. Los factores relacionados con esto fueron los siguientes: el tiempo quirúrgico mayor de 60 min (OR: 5,9; IC95 %: 1,44-24,22; p = 0,014); el cateterismo posoperatorio por más de 3 días (OR: 13,99; IC95 %: 2,93-66,88; p = 0,001) y la desconexión del sistema cerrado (OR: 21,92; IC95 %: 4,53- 106,06; p < 0,0001).
Otros autores han tratado de definir grupos de riesgo e índices que puedan ayudar a establecer la probabilidad de desarrollar bacteriuria asintomática luego de la RTUP. Un estudio prospectivo en cinco centros urológicos39 encontró que los factores asociados con la bacteriuria eran el tiempo quirúrgico mayor de 52 minutos (OR: 9,0; IC95 %: 2,1-39,0) y la desconexión del sistema cerrado de drenaje de orina (OR: 26,3; IC95 %: 6,1-113). Los autores definieron tres grupos de riesgo y la probabilidad de desarrollar bacteriuria en el posoperatorio de RTUP, así: con 0 factores de riesgo, la probabilidad es de 10 %; con un factor de riesgo es de 41 % y con dos factores, de 67 %.
Un estudio en 11 centros franceses40 diseñó un índice predictivo de complicaciones infecciosas luego de la RTUP. En el análisis multivariado encontraron tres factores de riesgo independientes para bacteriuria luego de RTUP: ASA ≥ 3, cateterismo previo a la cirugía y la desconexión del sistema cerrado de drenaje. Los autores diseñaron un sistema de puntuación para predecir la bacteriuria luego de RTUP llamado POBS (por la sigla en inglés de Predictive Postoperative Bacteriuria Score). La puntuación total va de 0-6, y un puntaje de 2 o más tiene sensibilidad del 77 %, especificidad del 77 %, valor predictivo positivo del 50 %, valor predictivo negativo del 92 % y exactitud del 77 %; el área bajo la curva de las características operativas del receptor fue de 0,8, es decir, que si hay una persona con bacteriuria y otra sin esta, la capacidad del índice de detectar la que tiene bacteriuria posoperatoria es del 80 %.
Un estudio prospectivo efectuado por el Comité de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Francesa de Urología50, cuyo objetivo era evaluar la prevalencia de bacteriuria asintomática y sus desenlaces clínicos luego de cirugías transuretrales, incluyó 456 pacientes en total, 217 llevados a RTUP y 239 a resección transuretral de tumor de vejiga. El estudio encontró una tasa de bacteriuria posoperatoria global del 7,6 %, relacionada significativamente con la edad (OR: 1; IC95 %: 1-1,1; p = 0,03) y la duración del cateterismo intravesical mayor de 3 días en el posoperatorio (OR: 3,6; IC95 %: 2,3-5,7: p = 0,0001). Al evaluar la significancia clínica de la bacteriuria asintomática en el posoperatorio, se encontró que 9 de los 35 pacientes bacteriúricos y 19 de los 421 con urocultivo negativo fueron tratados porque los síntomas sugerían ITU. Un análisis adicional encontró que el antecedente de diabetes mellitus y la RTUP como tal son factores de riesgo para tener complicaciones infecciosas posoperatorias (pielonefritis, sepsis, orquiepididimitis e ITU febril) luego de cirugía transuretral, y que la bacteriuria asintomática posoperatoria y la bacteriuria preoperatoria tratada no fueron factores de riesgo para esto último.
Dicho estudio fue el único que logramos encontrar en nuestra revisión, que definió cómo influye clínicamente el hallazgo de bacteriuria asintomática en el posoperatorio de los pacientes sometidos a RTUP; sin embargo, no es posible extrapolar adecuadamente los resultados porque se incluyeron también pacientes intervenidos para resección transuretral de tumor vesical.
Chen et al. publicaron un estudio prospectivo de cohortes, cuyo objetivo fue encontrar la asociación entre la historia de RAO y las complicaciones posoperatorias luego de RTUP. Encontraron una relación entre RAO y presencia de más ITU, mayor prevalencia de LUTS, mayor frecuencia de transfusión sanguínea y mayor costo de la atención; además la sepsis y el choque séptico solo se presentaron en pacientes con historia de RAO.
Por otro lado, Knopf et al.4, en un estudio prospectivo de 476 hombres sometidos a RTUP, no encontraron relación entre los factores de riesgo analizados (edad, duración de la RTUP, peso del tejido resecado, procedimientos previos, complicaciones intraquirúrgicas, bacteriuria preoperatoria, cateterismo en el momento de la admisión y análisis histopatológico) y la incidencia de ITU postoperatoria.
CONCLUSIONES
La prostatectomía abierta y la RTUP son intervenciones comunes por la alta frecuencia de HPB en la población. La tasa reportada de complicaciones infecciosas es variable en ambos procedimientos quirúrgicos, lo cual se explica en buena parte por la falta de homogeneidad en la definición de ITU entre los distintos investigadores y porque algunos no diferencian claramente entre bacteriuria asintomática y sintomática. No se han definido claramente los factores de riesgo para complicaciones infecciosas de prostatectomía abierta. En el caso de la RTUP, la mayoría de los estudios juntan los desenlaces bacteriuria asintomática y sintomática (ITU), y los factores de riesgo encontrados consistentemente son bacteriuria preoperatoria, tiempo quirúrgico mayor de 60 minutos y manipulación posoperatoria del catéter. Ya que la bacteriuria no necesariamente genera morbilidad en los pacientes, se requieren investigaciones que establezcan la frecuencia y los factores de riesgo para la ITU.
