INTRODUCCIÓN

La polifarmacia se define teóricamente como la prescripción de cinco o más medicamentos de uso crónico durante al menos 6 meses ^1,2. Pero en la práctica clínica no se ha generado aún un consenso, ya que una persona con múltiples patologías, por ejemplo enfermedad coronaria, diabetes e hipertensión requiere, como mínimo, la utilización de dos medicamentos para controlar cada enfermedad y, bajo este contexto, la seguridad de la terapia se dificulta. Debido a esto se creó el término polifarmacia apropiada, donde se evalúan los medicamentos individualizando cada paciente ^1,2. En España, el 11 % de los ancianos que viven en la comunidad y el 30-40 % de los atendidos en los diferentes niveles de atención geriátrica están polimedicados, lo que aumenta el riesgo de eventos adversos a los medicamentos y los ingresos hospitalarios hasta en un 10 %, aproximadamente ^3,4. En Colombia, el 10,8 % de la población adulta mayor presenta riesgo de prolongación de QT secundario a polifarmacia ⁵. Desde el 2013, los medicamentos han ocupado el primer lugar de intoxicación, ya sea por intento de suicidio, automedicacion o ingesta accidental debido a un inadecuado seguimiento en las indicaciones de prescripción ⁶. El envejecimiento y las enfermedades crónicas traen como consecuencia aclorhidria, retraso en el vaciamiento gástrico, descenso en la cantidad de proteínas, menor capacidad para realizar la fase 1 del metabolismo hepático y la disminución del flujo sanguíneo renal, lo que modifica los procesos farmacocinéticos y farmacodinámicos generando posibles fallas terapéuticas y reacciones adversas ^7-9. Se estima que el 58 % de los pacientes tienen prescripciones potencialmente inadecuadas (PPI), siendo estas las responsables del 80 % de las reacciones adversas al generar un alto potencial de daño ^3,4. Existen herramientas para optimizar la terapia farmacológica en el adulto mayor; los criterios de Beers involucran PPI e indican los medicamentos que no deben ser formulados. En su última actualización y con evidencia alta, recomiendan evitar la formulación de antihistamínicos de primera generación, anti-parkinsonianos, antipsicóticos, inhibidores de la bomba de protones y depresores del sistema nervioso central, por aumento de los efectos anticolinérgicos y riesgos de caída ^10-11. Los criterios STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) y START (Screening Tool to Alert doctors to Right appropriate, indicated Treatment) describen reacciones adversas asociadas a varios medicamentos PPI, incluyendo analgésicos, vacunas, antibióticos, antiespasmódicos y aquellos con potencial anticolinérgico ^12-13. En la práctica clínica se utilizan múltiples medicamentos con potencial efecto anticolinérgico. Del 20 al 50 % de los pacientes mayores tienen prescrito algún fármaco con efecto anticolinérgico, los cuales son empleados en el tratamiento de la incontinencia urinaria, úlcera péptica, colon irritable, depresión, temblor o sedación, por lo cual pueden presentar múltiples reacciones adversas en el sistema nervioso central y periférico, tales como la disminución de la motilidad intestinal, visión borrosa, taquicardia, xerostomía, xerodermia, retención urinaria, estreñimiento, deterioro de la función cognitiva y delirio ^14-16. Los grupos farmacológicos de mayor impacto son los antidepresivos tricíclicos, neurolépticos, antihistamínicos y antagonistas de receptores muscarínicos ¹⁶⁾ (Tabla 1). La carga anticolinérgica del fármaco se define según su afinidad por el receptor muscarínico, por lo que entre mayor sea la carga, mayor es el riesgo de deterioro cognitivo y confusión.

Tabla 1 Grupos farmacológicos de uso frecuente con carga anticolinérgica moderada y alta 

Fuente: adaptado de Laosa Zafra O. et al. 2015 ³ y López Álvarez J. et al. 2015 ¹⁴

Desde hace varios años se han creado escalas para estimar dicha carga: Serum Anticholinergic Activity (SAA), Anticholinergic Drug Scale (ADS), Anticholinergic Risk Scale (ARS), Anticholinergic Cognitive Burden Scale (ACB), Summated Anticholinergic Medications Scale (SAMS) y Drug Burden Indexcomponent Anticholinergic (DBI-Ach). Estas han demostrado concordancia en medicamentos con carga anticolinérgica baja y moderada en su mayoría, y un bajo porcentaje con carga anticolinérgica alta. La problemática hoy en día con respecto a su aplicabilidad radica en la puntuación que cada escala le brinda a un fármaco. Por ejemplo, la quetiapina está categorizada con carga 1, 2 o 3 dependiendo de la escala ^17-22.

Las escalas más utilizadas en la práctica clínica son:

Este estudio caracteriza la carga anticolinérgica en pacientes mayores de 65 años con polifarmacia que son tratados ambulatoriamente.

MÉTODOS

Estudio de corte transversal, retrospectivo, con información recopilada de abril a septiembre de 2016, en pacientes mayores de 65 años afiliados al régimen contributivo de una EPS nacional; quienes, además de la polifarmacia, tenían prescritos medicamentos con propiedades anticolinérgicas. Se incluyeron los pacientes mayores de 65 años con registro de prescripción y/o transcripción de cinco o más medicamentos en un solo mes, y se excluyeron aquellos datos que no cumplieron con los estándares de calidad de la información. Se tomaron en cuentas variables demográficas, clínicas según la codificación de diagnóstico CIE-10, grado de polifarmacia, medicamentos con propiedades anticolinérgicas y su carga anticolinérgica. Como fuente de información se utilizó la base de datos transaccional de prescripción y transcripción de una EPS nacional, registradas en la plataforma tecnológica de un PBM (Pharmacy Benefit Managment). Se analizó la polifarmacia mediante dos categorías: uso de 5 a 9 medicamentos y más de 10 en la misma formulación y, la carga anticolinérgica según la puntuación de ADS, ARS y ACB. Se tomaron estas escalas teniendo en cuenta que son las más utilizadas en el área clínica, fueron creadas mediante estudios in vitro y la mayoría de los fármacos con carga anticolinérgica alta concuerdan en las tres clasificaciones. En caso de no presentar concordancia en los puntajes se tomó el valor más alto referenciado por dos escalas. El análisis de datos consistió en realizar la evaluación de las características sociodemográficas según los grupos expuestos, describiendo por medio de medidas de tendencia central y, dispersión para el caso de las variables continuas y el porcentaje de las variables categóricas. Respecto a las consideraciones éticas del presente estudio, se considera sin riesgo para el paciente, puesto que se empleó una base de datos retrospectiva con registros de medicamentos. Igualmente se guardó la confidencialidad de la información tanto de los pacientes como del prescriptor, de acuerdo con las Resolución 8430 del Ministerio de Salud de Colombia y la declaración de Helsinki.

RESULTADOS

DISCUSIÓN

El manejo de las patologías en los pacientes adultos mayores es complejo, llegando a requerir prescripción de múltiples medicamentos. La prescripción de menos de 5 medicamentos no se considera polifarmacia, de 6 a 9 sí se considera y más de 10 es polifarmacia excesiva. Hasta el 40 % de la población adulta mayor en países desarrollados tiene por lo menos 5 medicamentos prescritos para situaciones como el control de la glicemia, hipertensión arterial, protección cardiovascular y enfermedades psiquiátricas y del sistema nervioso central ^26,27. En nuestro estudio, la polifarmacia excesiva se evidencia en la mayoría de los pacientes. Si bien se habla del término “polifarmacia apropiada” en la literatura, se debe tener en cuenta que entre mayor prescripción, las PPI y la posibilidad de reacciones adversas aumenta ^27,28. En una revisión sistemática se identificaron, por lo menos, siete escalas que permiten estimar la carga anticolinérgica de los medicamentos, aunque se presenta variabilidad en sus puntajes ²⁹. Medicamentos como los antidepresivos tricíclicos y los derivados de la hioscina son clasificados en todas las escalas con carga anticolinérgica alta. El Dimenhidrinato, la Amantadina y la Quetiapina son medicamentos con potencial anticolinérgico que varía dependiendo de la escala, por ejemplo la escala ACB los clasifica con carga anticolinérgica moderada, mientras que el Biperideno uno de los medicamentos con carga anticolinérgica moderada a alta, no ha sido clasificado fácilmente por su falta de disponibilidad en diferentes países ^29-31. En nuestro estudio, los medicamentos con carga anticolinérgica moderada encontrados en la prescripción fueron el Dimenhidrinato, Amantadina, Biperideno y Quetiapina. En otros estudios se evidenció que uno de los medicamentos más usados en las mujeres mayores de 65 años es la Oxibutinina, de la familia de los antiespasmódicos, utilizada para el manejo de la incontinencia urinaria ³². Como otros hallazgos importantes en la literatura, evidenciamos que los medicamentos con mayor carga anticolinérgica fueron los del grupo de acción cardiovascular, diuréticos, antidepresivos y antiespasmódicos, en un 12 % ³³. Las interacciones farmacológicas de medicamentos con carga anticolinérgica moderada y alta, inducen a un mayor riesgo de cardiotoxicidad, debido a la prolongación del QTc (intervalo Qt corregido), lo que podría llevar a torsade de pointes (TdP), especialmente por antidepresivos tricíclicos y antipsicóticos atípicos en combinación con otros medicamentos con carga anticolinérgica, como los antiparkinsonianos (Amantadina), antibióticos y antihistamínicos ^34-35. Dentro de las limitaciones del presente estudio se encuentran el tipo de estudio que por ser retrospectivo puede ser fuente de sesgos de información. El registro del diagnóstico presentaba baja especificidad, datos faltantes o errores en la inclusión de los datos, además la información relacionada con el diagnostico CIE-10 tuvo un sesgo dado que los diagnósticos más frecuentes fueron hipertensión arterial esencial, examen médico general y otros síntomas y signos generales especificados. El tiempo de análisis que fue corto, limita la extrapolación de los resultados. Es fundamental evaluar la necesidad del uso de medicamentos en estos pacientes, verificando su pertinencia, así como las posibles interacciones farmacológicas de alta significancia clínica de los mismos. Los farmacólogos clínicos han desarrollado herramientas y programas de farmacovigilancia enfocados en el manejo del paciente geriátrico para mejorar el resultado terapéutico, especialmente en medicamentos anticolinérgicos y sedantes ³⁶. Es importante también el diligenciamiento del diagnóstico especifico en las historias clínicas por parte de los médicos tratantes, para facilitar la vigilancia y la pertinencia de la formulación, y así evaluar la adherencia y cumplimiento de los esquemas terapéuticos recomendados a los pacientes adultos mayores y el riesgo de generar eventos adversos asociados al potencial anticolinérgico.