INTRODUCCIÓN

La bioética ha aportado una mirada amplia, procedimental, pluralista, dialógica, inter y transdiciplinaria sobre los asuntos éticos que se desencadenan en todos los seres vivos, en una sociedad cruzada por el avance de la biotecnología y las ciencias de la vida ^1,2. En el campo de la medicina, la bioética se ha ocupado de los pacientes para superar la concepción centrada en el médico ³. Cuando los pacientes entran en relación con los estudiantes de medicina de pre y posgrado, surgen significados sobre las representaciones morales que se producen en el contexto formativo al reconocerlos como agentes activos de los procesos formativos y actores de los currículos médicos ⁴, cuyo develamiento puede aportar al fortalecimiento de la dimensión bioética en el currículo médico.

La educación médica debe integrar una dimensión holística de los pacientes, puesto que el médico, más allá de atender eventos clínicos y biológicos, se encuentra con seres humanos que tienen expectativas de relaciones de reconocimiento y respeto. En el contexto de sociedades que exaltan el desarrollo tecnológico y científico, la formación de los profesionales de la salud debe basarse en principios y valores bioéticos que dignifiquen los pacientes para evitar que sean tratados de manera insensible. Como lo expresó Sánchez: “las humanidades médicas tienen que abarcar todo lo que nos hace humanos y todo lo que mejora nuestra humanidad” ⁵.

Por otra parte, hay que destacar lo que señala Molina NP ⁶: “Aunque la definición de los ejes temáticos de los cursos de bioética es muy importante, los objetivos de aprendizaje de estos deben ir más allá de los conocimientos teóricos básicos y contemplar los presupuestos necesarios para la adquisición de habilidades como la reflexión, la capacidad crítica y la toma de decisiones, aspectos que se ponen en juego en el ámbito clínico y en la vida cotidiana”.

Para fortalecer la dimensión ética en la formación médica, se requiere integrar al paciente como persona con capacidad de agencia, ello implica hacer esfuerzos por investigar su visión sobre los procesos educativos en que intervienen.

Para este trabajo se partió de la pregunta ¿cuáles son los significados sobre bioética que emergen entre los pacientes atendidos en el marco de los procesos de formación médica en Medellín? El significado se comprende en este artículo en sintonía con el concepto de Kenneth Gergen, recogido por Arcila Mendoza P.A. et al ⁷: “[Gergen] Interpreta los significados como una construcción relacional que necesita de acciones y suplementos para ser contextualizada; esto quiere decir que el lenguaje no tiene significado por sí solo, tan sólo adquiere su valor en la relación”.

METODOLOGÍA

La perspectiva epistemológica del presente trabajo es el paradigma constructivista ⁸, en el cual los datos se asumen como una construcción (en lugar de ser un descubrimiento) mediante la interacción entre investigador y participantes, las valoraciones no se conciben separadas de los hechos. Los datos emergen de situaciones bajo condiciones particulares, de modo que estas condiciones afectan el análisis, ya que objeto y sujeto de investigación son inseparables. De esta forma, el interés de este enfoque es comprender los significados que las cosas tienen para los sujetos que interactúan en el fenómeno investigado. Para explorar la construcción de significado que realizan los sujetos, rescata elementos simbólicos como el lenguaje, los gestos, los silencios, los símbolos.

En este modelo se reconocen las múltiples realidades de interpretación y son incorporadas en los análisis: la subjetividad del investigado, la del investigador y la intersubjetividad de ambos. En esta forma de hacer y pensar la investigación, el tiempo de permanencia en el campo y la sensibilidad teórica son fundamentales.

Se utilizó el método de la Teoría fundamentada (TF) desarrollado por Glaser y Strauss ⁹, el cual se refiere a una progresiva aproximación teórica que emerge del análisis de relatos recopilados de manera sistemática, contempla la codificación como forma de abstracción, pues no solo clasifica o describe fenómenos, sino que permite desarrollar conceptos teóricos que le imprime cierto carácter explicativo de los fenómenos. De otro lado, usa el muestreo teórico una vez empiezan a emerger las categorías iniciales, con lo que se generan los primeros memos analíticos y se guía la elección de los siguientes entrevistados y, por último, se hacen comparaciones teóricas de los contextos y fenómenos estudiados. De esta manera, los informantes, quienes son los que viven la experiencia estudiada, expresan su propia visión y perspectiva de lo vivido, van proporcionando información para la construcción que los investigadores hacen de las categorías de la investigación. El análisis fue orientado mediante el proceso de codificación y de categorización, que consiste en momentos iterativos de codificación abierta y axial ⁹.

El soporte teórico de la TF es el Interaccionismo Simbólico (IS) ¹⁰, el cual como corriente sociológica del pensamiento, permite conocer la sociedad o el sujeto de comunicación a partir de las interacciones de los seres humanos con diferentes símbolos para construir significados que les brindan información para entender sus experiencias y las de los demás. Esos significados surgen de la interacción con otros y suelen ser modificados por la interpretación que la persona hace de ellos.

Con previa aprobación del Comité de Bioética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, se realizaron 17 entrevistas semiestructuradas entre los años 2016 y 2017 en Medellín, a personas mayores de edad, atendidas en las prácticas académicas de estudiantes de medicina de pregrado y posgrado de diferentes universidades de la ciudad, en servicios ambulatorios o de hospitalización (Tabla 1). Luego de explicarles el consentimiento informado, los entrevistados permitieron la grabación de la entrevista. La confidencialidad se aseguró asignando a cada entrevistado un código conocido solo por los investigadores y la fiabilidad de la información se garantizó con la transcripción fiel de las entrevistas.

Luego de la codificación abierta de las entrevistas, la codificación axial permitió identificar un fenómeno principal y, relacionado con él, los elementos propios de la matriz paradigmática ⁹, definidos como el contexto, las causas, las consecuencias y las relaciones de acción-interacción. Se realizó triangulación entre fuentes de datos y miradas de los investigadores, códigos iniciales y relatos de las entrevistas, códigos y las categorías identificadas y entre la abstracción emergente y la revisión de la literatura científica encontrada en el proceso; esta dinámica confrontó de modo permanente el punto de vista de los investigadores ¹¹.

Con un trato respetuoso los investigadores nos presentamos ante los participantes como académicos interesados en comprender su experiencia sin prometer nada a cambio, a cada entrevistado se le dio a conocer los objetivos de la investigación antes de iniciar las entrevistas y el carácter voluntario de las respuestas durante el desarrollo de la misma. Esto permitió que aceptaran participar y que expresaran abiertamente sus relatos, con detalles de lo que representó la experiencia expresando los sentimientos asociados con ella.

El grupo investigador hizo conscientes los constructos de la partida inicial y tomó decisiones de forma flexible, reconociendo las limitaciones ¹², de forma transparente, entre las cuales se puede mencionar las propias preconcepciones de lo ético en las atenciones en salud por la experiencia clínica de algunos de los investigadores, lo que llevó a una emergencia teórica heterogénea.

RESULTADOS

Entre los significados que emergieron de los discursos de los participantes se encontró que el de mayor fuerza fue el sentirse como un asunto técnico instrumental en el que el paciente entiende que “hablan de mí”. Este significado central está en relación con otros que se analizaron en cuatro subcategorías enmarcadas en la matriz paradigmática diseñada por los autores, en la cual se observa como principal fenómeno el sentirse convertido en un asunto técnico y tener que tomar distancia de su propia situación.

Como causas de sentirse instrumento de aprendizaje, surgieron la sobrevaloración del interés docente sobre el asistencial y la dedicación de tiempo mayor hacia el estudiante comparado con la del paciente. Como relaciones de acción e interacción se evidenciaron asuntos relacionados con la comunicación y el respeto, el número de estudiantes que los pacientes estaban dispuestos a aceptar en la consulta, el respeto a su intimidad y el consentimiento previo. Las consecuencias finales dieron cuenta de una predisposición variable de los pacientes hacia ese tipo de atención según otras experiencias previas, soportada en el espíritu de servicio para el aprendizaje de otros, hasta la desconfianza por la posible vulneración de la confidencialidad (Figura 1).

Figura 1 Matriz paradigmática. Significados de bioética que emergen en los pacientes participantes en los procesos de formación médica. Fuente: adaptación de los autores de la propuesta de Strauss y Corbin, en bases de la teoría fundada. 

DISCUSIÓN

La educación médica mediante las prácticas académicas debe promover y respetar la autonomía de las personas, así como reconocer su dignidad humana, independiente de la condición singular, y no propiciar un conflicto al sobrevalorar el interés docente sobre el asistencial, lo que genera instrumentalización del paciente. Recordemos que un significado nuclear del estudio se enfocó en esa vulneración.

Lo anterior concuerda con una de las experiencias en un estudio sobre médicos en los dos primeros años después de su graduación ¹³; una de las participantes se sintió tratada como un objeto por el docente por lo que llamó la atención al estudiante para que no repitiera esa actitud. Se trata de un proceder que afecta el respeto a la dignidad cuando una persona se instrumentaliza, como un medio, al servicio de otras, sin tener en cuenta la protección de su bienestar y sus derechos ¹⁴.

Otras publicaciones se han referido a este conflicto ético ¹⁵. En un estudio con adultos mayores surgió la necesidad de destinar mayor tiempo para que los estudiantes realicen el examen clínico y se mencionó la importancia de escuchar y tener paciencia ¹⁶. El paciente en consulta con los estudiantes es vulnerado al ser desconocido como sujeto y actor de la práctica académica al inhibirse su participación activa. Esa vulnerabilidad, en vez de ser respetada y protegida, puede ser objeto de discriminaciones tal como emergió en significados hallados en este estudio. L. Feito ¹⁷ explica que ser vulnerable se refiere a la finitud y al riesgo de sufrir un daño, una herida, una privación. Implica fragilidad o una situación de amenaza o posibilidad de sufrir daño físico, emocional o moral, esta última por injusticia, desprecio, u otra afectación de nuestra identidad ¹⁷. Esa autora plantea al menos dos tipos de vulnerabilidad, la antropológica intrínseca al ser humano y la socio-política derivada de la pertenencia a un grupo, género, localidad, medio, condición socioeconómica, cultura o ambiente.

Otro significado emergente es la subordinación jerárquica entre docentes y estudiantes que devela la existencia de relaciones verticales y de poder propias del paternalismo que ha impregnado las relaciones sociales entre diversos estamentos y escenarios ¹⁸. Sobre los derechos de los pacientes, un estudio en un hospital docente en la India mostró que la mayoría de sus participantes conocían sus derechos generales con variaciones por grupos: 67,7 % conocía el consentimiento informado, pero solo 28 % sabía sobre su derecho a la privacidad y confidencialidad ¹⁹. Otro estudio, en cuatro hospitales docentes en la India, concluyó que los pacientes no son suficientemente conscientes de sus derechos ²⁰.

La inquietud por la intimidad se relacionó con el número de estudiantes y la necesidad sentida del paciente de percibir que el docente está pendiente de su cuidado, muy acorde con los resultados expuestos por Beca et al. ⁴. Un estudio de Brasil encontró que el 8,3 % de los pacientes refiere como problema ser examinados por muchos estudiantes y el 6,1 % expresaron sentir vergüenza ²¹.

Se reconocieron experiencias positivas al percibir al estudiante atento a brindar una buena atención, pero también surgieron recuerdos de vivencias anteriores de atenciones traumáticas que afectaron la valoración de otros encuentros por obstáculos en la comunicación. Además, emergió la percepción de que el sentido ético y el trato respetuoso se debilitan con el avance en la formación. Un estudio en Reino Unido, que indagó a pacientes y cuidadores sobre los médicos que empiezan su ejercicio profesional, destaca experiencias positivas con ellos y observa que los encontraron mejor formados en aspectos humanos que generaciones anteriores y resaltaron la importancia de la comunicación y el respeto en la formación ¹³.

Sobre esa dimensión humanística, recordemos la reflexión de Camps ²² sobre los valores en la profesión sanitaria, en la que destaca la ética de las virtudes como complemento de la ética de principios. Camps explica que las virtudes son disposiciones o maneras de ser y de actuar que requieren ser cultivadas, por lo que el proceso formativo se debe ocupar de inculcarlas y promoverlas, puesto que es necesario que tanto la esfera disciplinar como la ética, en tanto sabiduría práctica, se incorporen en la profesionalidad de acuerdo con las funciones de la medicina. Camps observa que el déficit en esa sabiduría práctica corresponde a un fallo educativo que da cuenta de un corporativismo que prioriza los conocimientos instrumentales y técnicos subvalorando la inculcación de la ética.

Surgieron expresiones de simpatía hacia los estudiantes por sus gestos, actitudes e interés por los pacientes, pero también se produjeron otras manifestaciones de malestar en que el paciente se sentía ignorado en la comunicación docente-estudiantes. Un estudio cuantitativo en un hospital en Brasil, encontró que la mayoría de los pacientes sintieron satisfacción en su participación en la práctica de semiología de los estudiantes de medicina porque lo consideraron importante para la formación y participarían de nuevas experiencias ²³. En una investigación similar en otro hospital brasileño, se encontró una percepción positiva de los pacientes al participar en prácticas de estudiantes de medicina, aunque describen que hallaron ambivalencias ²⁴. Un estudio en Chile resaltó el agrado que expresaron los pacientes hospitalizados en contextos formativos ⁴. La diferencia es que nuestros participantes fueron entrevistados en un ámbito extrahospitalario sobre experiencias anteriores de las que tenían buena recordación, lo que posibilita una visión más libre y crítica.

Otro estudio en Reino Unido resalta la necesidad de promover el diálogo entre los actores de la práctica, para ofrecer más respuestas a las expectativas de atención y tenerlos en cuenta en las decisiones ¹³. La formación médica debe propender por generar disposiciones para la comunicación adecuada y respetuosa con los pacientes ¹³, en reconocimiento de su dignidad y autonomía, así como para optimizar los logros en el autocuidado y una mayor adherencia a los tratamientos ²⁵.

El significado sobre las preocupaciones acerca de la confidencialidad reiteran los hallazgos de otras investigaciones ⁴ y se expresó la vulneración de la intimidad, un derecho fundamental que Sánchez define como “la libertad, en el entorno inmediato del individuo, frente a la intromisión no deseada de otras personas” ¹⁸. Sánchez manifiesta que confidencialidad e intimidad están relacionadas, porque hay información que debe resguardarse por estar vinculada a la intimidad de los sujetos.

El paciente se identifica con el estudiante cuando vivencia relaciones asimétricas de subordinación jerárquica de estos con sus docentes, este hallazgo no estaba referenciado en los estudios revisados y hace referencia a la fuerza que mantiene el paternalismo en la formación médica. Por otra parte el médico amigo, como aspiración de los pacientes se reafirmó en los significados producidos. Emanuel ³ y Gracia ²⁶, han analizado esta perspectiva ética en las relaciones clínicas que se contraponen a las relaciones paternalistas.

En este y en otros estudios se hacen aportes para fortalecer la formación bioética, coinciden en hacer un llamado a que la voz de los pacientes deje de ser marginal y se considere sus necesidades de diálogo, confidencialidad, intimidad, autonomía y dignidad, reconociendo su protagonismo en los procesos formativos, su autonomía, sus expectativas y su rol en los currículos médicos. Estos resultados que exhiben relaciones despóticas entre docente y estudiante, deben llamar a cuestionar el paternalismo indebido que erosiona los fundamentos éticos actuales. Este estudio hace un aporte para comprender el entramado de roles que se desarrollan en las relaciones entre paciente, estudiante y profesor en los procesos de atención médica, en los cuales afloran tensiones éticas.

Una limitación de este trabajo es que la tercera parte de los entrevistados tenían vínculos laborales con entidades educativas formadoras de médicos, lo que puede generar un enfoque en el que prima su visión más experimentada que otras personas.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La dimensión bioética está relegada en la educación médica del medio analizado, se refleja en el malestar de los pacientes por una atención que profundiza su vulnerabilidad, afecta su dignidad humana, desconoce su capacidad de autonomía y amplía las condiciones de injusticia e inequidad por discriminaciones en distintas condiciones.

Las prácticas académicas en medicina bajo la concepción paternalista tienen el riesgo de cosificar a las personas, al limitar su condición humana a signos y síntomas, omitiendo que son sujetos de derechos y deberes, así como seres con un proyecto de vida. Con esa visión, se afecta la integridad de los pacientes al reproducir relaciones despóticas en las que se ignora el reconocimiento y el respeto a la alteridad con todas las diferencias que esta implica.

También se aprecian conductas ejemplares del trato por los estudiantes y profesores con los pacientes, respetuosos de los principios bioéticos y con disposiciones morales para la compasión, el respeto y la responsabilidad. Lo anterior debería ser objeto de análisis, para darle fuerza en la formación, en el compromiso con el juramento hipocrático, actualizado en el año 2017 por la Asociación Médica Mundial ²⁷. Se incluyeron principios que ha desarrollado la bioética en las últimas décadas, como el respeto por la autonomía y la dignidad de los pacientes y el respeto a los maestros, colegas y estudiantes.

Recordemos a Kant en una de las formulaciones de su imperativo categórico: “Obra de tal modo que uses la humanidad, tanto en tu persona como en la persona de cualquier otro, siempre como un fin al mismo tiempo y nunca solamente como un medio” ²⁸.

El significado central que surgió en este estudio con la instrumentalización del paciente, debe ser superado a la luz de esa idea kantiana, para integrar en la educación médica un trato respetuoso basado en los principios que reconozcan la dignidad de los pacientes. De ahí que, los currículos de formación médica deben incluir el proceso de consentimiento informado para la atención con estudiantes, como lo han recomendado diversos artículos ^{4,21-24,29,30}, basado en una comunicación clara y comprensiva, lo que incide en el resultado de la atención como fuente de credibilidad y confianza.

Lo anterior, complementa la disposición positiva de los pacientes para ser atendidos como parte del proceso formativo de los médicos, sobre la base de una educación médica que debe promover los derechos y deberes de los pacientes con una formación bioética en valores, principios y virtudes como esencia del profesionalismo médico.

La fascinación con la biotecnología lleva fácilmente a ignorar los espacios requeridos de formación ética y bioética, en el afán de abarcar innumerables desarrollos e innovaciones de la biomedicina. Así, pierde sentido el proceso educativo con respecto a los fines de la medicina si no se asume el reconocimiento de la alteridad y la dignidad de los pacientes, el respeto a su vulnerabilidad y autonomía, así como la debida protección cuando estas se encuentran limitadas y en peligro. Gilbert Hottois ³¹ plantea que la bioética ofrece una vía intermedia entre la tecnofilia y la tecnofobia para regular la ambigüedad entre beneficios y perjuicios a los que puede conducir el impacto de la tecnociencia.

Es fundamental, en pro del bienestar de los pacientes, de su protección y defensa de sus derechos, que la educación médica incorpore tanto los conocimientos biomédicos como la sabiduría práctica de la ética y la bioética en el abordaje de la vulnerabilidad en el proceso salud-enfermedad. La Declaración de Bioética y Derechos Humanos ³² incluye el principio de Responsabilidad Social y Salud, en el que explica: “el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social”. Se indica que los principios “deben entenderse como complementarios y relacionados unos con otros”.

Es necesario garantizar en el currículo médico un espacio de análisis, conceptualización y reflexión bioética aplicada a la relación con los pacientes, abarcando conocimientos, actitudes y comportamientos ³³ para el desarrollo profesional. Esto entraña permear la educación médica, con trabajo interdisciplinario soportado en unidades institucionalizadas dedicadas a la bioética en cada facultad, encargadas, entre otras funciones, de hacer seguimiento a la voz de los pacientes. Se recomienda, especialmente, un nivel mínimo de formación bioética de los docentes, con un desarrollo continuo, puesto que son ejemplos con fuerte influencia sobre el modelaje de los estudiantes. La literatura académica ha insistido en ello ³³, pero aún se observa que es una tarea pendiente de asumir en muchos de los programas de medicina.