BREVE HISTORIA

Desde hace más de un siglo se conoce lo inapropiado de que la industria sea la fuente del conocimiento médico, al usar fuentes comerciales y promocionando productos en revistas médicas ¹⁹. En 1908, Simmons (citado en Rodwin, MA), presidente de American Medical Association (AMA), afirmó “… el hecho de que la empresa Abbot Alkaloidal Company invierta miles de dólares en la publicidad de sus productos en diversas revistas médicas con artículos originales y testimonios, podría explicar por qué fueron publicadas” ¹⁹. En 1929, (citado en Rodwin, MA), conferencistas de un simposio de la AMA expresaron la necesidad de reemplazar al representante de ventas (RV) como el principal informador sobre los medicamentos por fuentes no comerciales, y criticaron los vínculos financieros entre la industria, los médicos y las revistas médicas que permitían la publicidad en sus páginas ¹⁹.

May planteó en 1961 que la RMI deriva en una promoción de medicamentos disfrazada de educación continua. Afirmó que algunos anuncios publicitarios de revistas tenían referencias sin contexto, falsas, engañosas o sin fundamento y propuso separar las funciones de los médicos y la industria ²⁰.

El tema siguió mencionándose por décadas, pero no fue sino hasta la década pasada en que se retomó el interés en la literatura. Wazana hizo una revisión no sistemática de los estudios, evaluó la RMI describiendo cómo la interacción de médicos con RV era bastante aceptada por los facultativos, asociándose con cambios en las prescripciones y en el incremento de solicitudes para incluir medicamentos en formularios hospitalarios. También, reseña cómo la asistencia de profesionales a reuniones de educación médica continua (EMC) con expositores escogidos y pagados por la industria u organizadas por sociedades científicas, pero con inscripciones, viajes y hospedaje financiados por la industria, se asociaban con una mayor prescripción de medicamentos del patrocinador ²¹. Otros estudios han corroborado dichos resultados, destacando el efecto sobre la prescripción de medicamentos de marca, a pesar de disponer de genéricos igualmente eficaces ^22-26.

ACTUACIONES DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA EN DIFERENTES ESCENARIOS

Detallaremos ocho escenarios que resumirán las situaciones más frecuentes en la práctica y en la literatura médica con sus potenciales efectos.

1. Investigación biomédica: la industria participa activamente en una o varias de las fases de un proyecto de investigación financiado por ellos: concepción y diseño del estudio (por ejemplo, selección del comparador, selección de desenlaces no importantes para los pacientes), recolección y análisis de datos y la publicación final de sus resultados en artículos científicos. Precisamente, por tener el control sobre estas fases, tiene también el poder decisorio sobre la eventual publicación de los resultados en artículos científicos.

Se ha descrito como en muchos casos, la industria se abstiene de publicar los resultados de estudios de sus propios medicamentos porque estos resultaron desfavorables, a lo que se le denomina sesgo de publicación ^27-30.

Por ejemplo, Jones y col. ²⁷ analizaron cómo 4 años después de haber sido terminados 585 estudios registrados en la plataforma de ensayos clínicos (EC) (www. clinicaltrials.gov), el 29 % de ellos estaban sin publicar. Los EC financiados por la industria son más propensos a no publicarse que aquellos sin su financiación, y una tercera parte de ellos nunca serán publicados. Los EC con resultados positivos (con diferencias estadísticamente significativas, o si el medicamento resultó mejor que la comparación) tienen una mayor posibilidad de ser publicados que aquellos con resultados negativos ²⁸.

En una revisión sistemática, Bekelman y col. ²⁹ encontraron que los estudios relacionados con la industria tenían casi 4 veces más opciones de concluir favorablemente hacia su medicamento en comparación con aquellos no financiados por esta. Se encontró que aproximadamente una cuarta parte de los autores tenían nexos con la industria y dos tercios de los centros académicos poseían acciones en la industria. Krimsky y col. ³⁰ reportaron que un tercio de los artículos publicados en Massachussets tenían intereses financieros con sus patrocinadores. Por su parte, Bhandari y col. ³¹ encontraron mayor posibilidad de obtener hallazgos significativos, al comparar estudios financiados con estudios no financiados por la industria (OR = 2,3; IC95 % 1,3; 4,1).

Goldacre ³² resalta cómo la industria interfiere en la publicación de resultados; si estos son desfavorables, suministra datos parciales ocultando los resultados negativos. Los médicos “des-informados”, asumen conductas inadecuadas, arriesgándose al prescribir medicamentos potencialmente dañinos ^1,32-34. En la Tabla 1 se resumen los posibles efectos de la industria en la investigación en publicaciones científicas, guías de práctica clínica y educación médica continua, tales como los sesgos de publicación, sobreestimación del efecto del medicamento, comparación con placebos, evaluación de desenlaces no importantes, financiación de las guías de práctica clínica, la participación indirecta, la financiación indirecta, la definición de contenidos y temáticas, la instalación de estands, el lanzamiento de nuevos medicamentos, el pago a expositores y la diseminación de información, entre otros ^22,28,33.

2. Guías de práctica clínica: (GPC). Cuando son desarrolladas, transparente y sistemáticamente, proveen recomendaciones basadas en evidencia, apoyan las decisiones sanitarias y evitan prescripciones inadecuadas o innecesarias ³⁵. Desafortunadamente, las GPC son afectadas por los CI. Neuman y col. ³⁵ encontraron que el 48 % de expertos en 14 GPC para diabetes y dislipidemia declararon CI, y en el 11 % de quienes no declaraban CI, se encontró alguno. Además, GPC con financiación gubernamental eran menos propensas a tener CI que las financiadas por otras fuentes.

Muchas organizaciones desarrollan GPC con estricto control de los CI en su participación para garantizar la credibilidad ³⁵, pero esto no ocurre en todos los casos. Es importante recomendar a los usuarion de las GPC verificar que estas cuenten con una declaración de CI, y que esta cumpla con independencia editorial del ente financiador antes de usarlas ³⁶. Las GPC que tengan CI importantes o son dependientes de financiación de la industria, no deben ser consideradas para su uso en la práctica clínica.

3. Educación médica continua (EMC): la EMC difunde la investigación biomédica y contribuye a la formación continua de los profesionales de la salud. Sin embargo, este objetivo fundamental se afecta por la RMI. La industria financia la mayoría de los eventos académicos (desde pequeños simposios hasta prestigiosos congresos mundiales), organiza, prioriza y decide los contenidos de estos eventos. ^1,2,4,22,28. En la (Tabla 1), se describen algunas acciones identificadas en este escenario.

4. Visita médica (VM): es la vía de acceso directa al médico, con el objetivo de diseminar información, obsequios e invitaciones a eventos. Suele ser breve, un RV acude al consultorio u hospital repetidas veces, informando al médico sobre sus productos, con evidencia científica seleccionada (sin evaluación de calidad) que le favorece con información, no siempre exacta, completa y equilibrada, sin mencionar los efectos perjudiciales y el costo comparativo del mismo, dando obsequios que generarán en el médico un deseo inconsciente de retribuir dichos favores. Las VM son muy frecuentes (son una práctica universal), percibidas como una relación normal e incluso necesaria que forjará relaciones mutuamente beneficiosas en el futuro ^21,32. Los RV utilizan diversas técnicas durante la VM que buscan persuadir al profesional a prescribir sus medicamentos ³⁷. En la (Tabla 2) se listan algunas actuaciones de la industria durante la VM.

5. Líderes de opinión: una estrategia común de la IF es trabajar con los líderes de opinión (LO). Expertos reconocidos en una especialidad, financiados por la IF para influir en los médicos con charlas o asuntos específicos, la industria invita a grupos de médicos a escucharlas por parte de LO. Promueven sus productos directa o indirectamente; la industria asume los gastos de alquiler del salón/restaurante, comida y honorarios del conferencista. Una tarea fundamental del RV es convertir a LO en conferencistas por procesos graduales con pequeños regalos que establecen la confianza y consolidan paulatinamente la relación, se vuelven conferenciantes speakers ³⁸. A veces LO prestan su nombre como autores de artículos previamente escritos por la industria, recibiendo honorarios. Se denominan escritores fantasmas, generan conductas éticamente inapropiadas para una publicación científica ³⁹.

6. Interacción financiera directa: es la relación económica inmediata entre médicos e industria. Ocurre cuando el médico labora como empleado, posee acciones o participación de capital, es consultor (ocasional o permanente), hace parte de consejos asesores de la empresa, es conferenciante (speaker) o aparece como un escritor fantasma para la IF ^{1,32,33,37,39}. Estas interacciones generan CI financieros directos y un sentido de lealtad a las compañías empleadoras ^1,32,37,40. En estos casos, el profesional tiene una dependencia económica en la cual claramente se beneficia si la empresa tiene un lucro, y por lo tanto, la objetividad en las decisiones o comentarios al respecto de productos de dicha empresa se pierde. Estos CI tendrán importancia cuando el médico que tiene relación financiera directa toma decisiones sanitarias con pacientes o desarrolla artículos científicos o GPC.

7. Exposición indirecta del médico con la industria: los roles de la industria en otras actividades indirectas incluyen la financiación de asociaciones de pacientes (que influyen en médicos y son quienes deciden cuáles medicamentos prescribir o financiar), el apoyo financiero de sociedades científicas y campañas de desprestigio hacia medicamentos genéricos ^1,9,37. Aunque son menos estudiadas y más difícil de investigar, también tienen el potencial de afectar los hábitos de formulación.

8. Exposición temprana: la RMI existe desde las escuelas de medicina; una revisión sistemática encontró que los estudiantes de universidades que restringían a los RV eran más escépticos y críticos con la información que aquellos estudiantes sin restricciones ¹⁷. Larkin reportó una reducción modesta pero significativa en prescripción de medicamentos de marca cuando restringían el contacto de los estudiantes con la IF ⁴¹. La exposición temprana puede ser un factor que explique la percepción de la RMI como algo natural. Cuando terminan sus estudios prescriben más medicamentos de las empresas que los visitaron y a cuyos eventos asistieron patrocinados ^32,38.

CUÁL ES EL EFECTO DE ESTA INTERACCIÓN

Hasta acá hemos descrito las características de la interacción industria-médicos, directa o indirectamente. Es lógico pensar que la existencia de interacción no implica, necesariamente, un efecto negativo sobre los pacientes o sobre el sistema. Cabe mencionar que, los médicos en general, consideran que las anteriores técnicas tienen poca o nula influencia sobre ellos ^2-4,37,38.

En dos universidades de Estados Unidos (EE. UU.), el 85 % de los estudiantes de medicina consideraron inapropiado que un funcionario público aceptara regalos de USD $50 de la industria, pero solo el 46 % consideró inadecuado que ellos mismos lo aceptaran ⁴². Además, el 61 % de los médicos residentes de medicina interna de un hospital en EE. UU. consideraban que las VM y los regalos no influían en su propia prescripción y, el 84 % consideró que esta sí influía en sus colegas ⁴³. Existe evidencia que muestra que a mayor interacción con la VM, esta se percibe con menos efectos sobre el receptor de la misma; es decir, a mayor intensidad de la VM los médicos con mayor frecuencia la perciben como algo normal e inocuo ^23,25,26.

Hodges describió que, a mayor número de obsequios y artículos promocionales recibidos por los residentes, más probabilidad tenían de considerar que la RMI no afectaba sus prescripciones. Los residentes de los primeros dos años tenían tres veces más contacto con RV, consideraban con mayor frecuencia que las visitas revestían un carácter educativo comparado con residentes mayores ⁴⁴. Adicionalmente, los médicos consideran que pequeños obsequios pueden ser éticamente más aceptables que los más costosos y no afectan su juicio con relación a un producto ^23,26,45,46.

Existe evidencia que los regalos, aunque pequeños pueden impactar los hábitos de prescripción. Se ha planteado que incluso cuando los individuos tratan de ser objetivos, sus juicios están sujetos a un sesgo inconsciente no intencional de autocomplacencia (conveniencia) ⁴⁵. En el contexto de una VM, se combina el efecto de la forma en que se transmite el mensaje con el efecto del obsequio ⁴⁵; por ende, la suposición de que la interacción estrecha y las dádivas no afectan la conducta del médico, es debatible ⁴⁶. Se ha encontrado una asociación entre VM, obsequios y el aumento en la formulación de medicamentos registrados ^{21,23-26,45-46}. Waud ⁴⁷, coincidiendo con otros autores ^23,26,44,46, plantea que las VM repetidas inciden en la prescripción y describe cómo se presentan nuevos CI derivados de las conductas de algunos médicos, como compartir honorarios o recibir comisiones por formulaciones, derivar pacientes a colegas o autoderivar pacientes o exámenes de laboratorio a instituciones donde son accionistas ⁴⁷.

Todas estas influencias tienen un impacto que puede resultar perjudicial para los pacientes y la sociedad. Sobre los pacientes porque existirán muchas ocasiones en los que las decisiones médicas serán influenciadas por la selección de un medicamento que podría no ser el más efectivo o, resultar incluso, peligroso, dado que esta relación tan estrecha trae consigo decisiones que pueden apartarse de la evidencia o del tratamiento aceptado ⁴⁸.

Adicionalmente, existe un impacto indirecto sobre la sociedad; las decisiones clínico-terapéuticas bajo esta relación pueden conducir al uso indiscriminado de tratamientos inefectivos o efectivos, pero menos económicos, afectando así en forma directa el uso racional de los recursos de un sistema de salud. Esto implicará un desvío de los recursos que se espera sean invertidos en decisiones adecuadas, transparentes y más beneficiosas para otros pacientes ⁴⁸.

CÓMO SE EXPLICA LA INFLUENCIA

Algunas aproximaciones en la búsqueda de explicación para esta situación se basan en la ilusión de que la industria es generosa y desinteresada con los médicos ⁴⁹. Cialdini ⁵⁰ ha estudiado seis principios de influencia y su impacto en el mercadeo desde la psicología social: reciprocidad, compromiso, prueba social, simpatía, autoridad y escasez, (Tabla 3). Estas técnicas son aplicadas por la industria por medio de sus RV, pero usualmente los médicos no reconocen su vulnerabilidad a las influencias, muy probablemente debido a los sesgos por conveniencia y a sus racionalizaciones ^49,50-52.

Se ha descrito que en general, las personas son más fuertemente influenciadas por mensajes entregados con confianza, y no se toman la molestia de comprobar la veracidad de estos mensajes si ello requiere esfuerzo o dinero, además, suelen aferrarse a la primera información que reciben, incluso después de descubrir que esta es inexacta o no pertinente ^32,33,49,52. Cialdini propone educar a profesores y estudiantes sobre la psicología social subyacente al mercadeo y cómo hacerle resistencia, plantea desarrollar políticas organizacionales enérgicas en las instituciones académicas para independendizarlas de la industria ^50,53,54. La psicología social postula que las personas tienen un punto ciego al propio sesgo, es decir, hay más propensión a identificar la existencia de sesgos cognitivos y motivacionales en los demás que en sí mismos ⁵⁵.

Esta situación no es exclusiva del campo médico, esto ocurre en todas las áreas del conocimiento. La situación particular en medicina, es que comúnmente se cree que poseen objetividad científica, sin embargo, su tendencia a aceptar obsequios genera una disonancia cognitiva, es decir, un escenario de incomodidad o angustia que surge de la discrepancia entre creencias contradictorias, o entre creencias y comportamientos ⁵⁶. Las personas manejan o reducen esta disonancia cambiando una de las creencias, opiniones o comportamientos disonantes, reduciendo la importancia de uno de los factores discordantes (mediante negación), o agregando elementos consonantes que resuelvan o reduzcan la disonancia ^49,51,56.

Chimonas y col. identificaron varias negaciones y racionalizaciones para reducir la disonancia cognitiva en las RMI. Las negaciones incluyen evitar pensar en el CI, rechazar la idea de que la RMI afecta su comportamiento y, desconocer o universalizar la responsabilidad por los problemas que surgen de los CI (por ejemplo: “…siempre hay un conflicto de intereses…”) ⁵⁷. Las racionalizaciones aseguran la existencia de técnicas que ayudan a mantener la imparcialidad y estimar que las reuniones con RV son educativas y benefician a los pacientes ^49,57.

Es común que los médicos desconozcan el impacto de los sesgos inconscientes al tomar decisiones terapéuticas, por eso racionalizan y creen solo lo que quieren creer ⁵¹. El prejuicio en el sentido de un juicio preformado puede surgir de muchas fuentes distintas al interés financiero. ¹⁶. Las amistades, las asociaciones institucionales, el estudio previo y la reflexión, el conocimiento de un campo y la experiencia de vida, son factores que pueden predisponer a las personas a aceptar, rechazar o interpretar la evidencia de manera particular ¹⁶. Las creencias de los médicos sobre los fármacos están asociadas más fuertemente con el material presentado por un RV que por los materiales científicos, así los médicos le asignen mayor peso a estos últimos ⁵².

REGULACIONES E INICIATIVAS

El abordaje ideal para el problema sería que el personal médico lograra un autocontrol y redujera la interacción con la IF. Dada la evolución de esta preocupante situación, es necesario generar regulaciones gubernamentales y directrices éticas. A principio de los noventa el Servicio de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., publicó dos documentos importantes ^58,59. En el primero, analizaron 109 anuncios de propaganda médica, encontraron que el 60 % de ellos eran “pobres” o “inaceptables” en términos de calidad y presencia de referencias científicas, que la mitad tenía poco o ningún valor educativo, y que el 59 % no conducía a una prescripción apropiada en médicos desinformados ⁵⁸. El segundo documento ⁵⁹, especifica que el 82 % de los médicos recibieron obsequios (lapiceros, libretas, muestras médicas) o pagos, en promedio unas 28 ocasiones por médico al año, y que la industria otorgaba más obsequios con más formulaciones. La asociación de investigadores y productores farmacéuticos en EE. UU. emitió un código de interacciones con profesionales sanitarios, especificando que los materiales promocionales deben ser precisos y no engañosos, hacer afirmaciones solo cuando esté adecuadamente justificado, reflejar riesgos y beneficios y, ser compatibles con los requerimientos de la Agencia de administración de alimentos y drogas (del inglés Food and Drug Administration, FDA) ⁶⁰.

Estas normativas no son globales y no implican necesariamente un cambio. Otras propuestas han tratado de promover la transparencia mediante la declaración obligatoria de las interacciones financieras entre médicos e IF. En EE. UU., el llamado Sunshine Act-19 obligó a reportar los ingresos económicos y los obsequios recibidos por médicos, sociedades, investigadores, gestores, organizaciones de pacientes y ligas de consumidores por parte de la industria. Dicha información está disponible en un sitio web público desde 2014 ⁶¹. Es un paso importante, insuficiente aún, hacia la restitución de la confianza en los médicos. Luego de casi 4 años de implementarse se observa una pequeña disminución en las interacciones financieras entre los médicos y la industria ^25,62. Regulaciones similares son obligatorias en Francia ⁶³ y voluntarias en el Reino Unido ⁶⁴ y España. En esta última, fueron formuladas dichas recomendaciones en 2005 por el Consejo General de Colegios Médicos de España ⁶⁵, y complementadas en el 2017 con la Primera Guía de Buenas Prácticas de Información Médica en la Industria Farmacéutica ⁶⁶. En México, por su parte, en el 2016 se realizaron recomendaciones similares con el Comité de Ética y Transparencia en la Relación Médico-Industria ⁶⁷. En Colombia, el Ministerio de Salud y Protección Social, expidió la resolución 2881 de 2018, la cual creó el Registro de Transferencias de Valor entre Actores del Sector Salud y la Industria farmacéutica y de tecnologías en salud, denominado RTVSS ⁶⁸. El RTVSS obliga a la industria a reportar toda transferencia de valor que se ejecute desde la industria a los profesionales de la salud, cuando esta supere el valor de un salario mínimo mensual vigente (SMMV) en Colombia por semestre (al momento de escribir este artículo el SMMV equivale a 781.242 pesos colombianos, o 272.75 dólares estadounidenses). Esta resolución pretende hacer transparentes las relaciones entre la IF y los profesionales sanitarios. No se conocen otras iniciativas de leyes o códigos en Latinoamérica.

Han surgido en el mundo organizaciones preocupadas por la estrecha RMI como Unbranded doctor, No Free Lunch, Grazie pago io, entre otras. En Chile apareció Médicos Sin Marca, cuya rama en Colombia inició recientemente (https://medicossinmarca.co/). Estas iniciativas, sin poder regulatorio ni decisorio directo, ayudan a diseminar la información relacionada con la RMI y crean conciencia y trasparencia en los profesionales sanitarios.

POSIBLES SALIDAS

Un primer paso, debería ser la transparencia: que los profesionales e instituciones de salud reporten toda relación con la IF. Para médicos e instituciones, la regla general debería ser: si hacer públicos ingresos u obsequios les supone un problema, no deberían aceptarlos. Una segunda regla es recordar que viajes, comidas y conferencias, al final, los acaban pagando los pacientes, el sistema de salud y los ciudadanos con precios más altos ⁶⁹. Sería ideal lograr una cultura en la que recibir obsequios generase alguna vergüenza y no gratitud, esto reduciría los CI ^69,70. Steinbrook propone que los médicos, en lugar de aceptar invitaciones deberían presionar a la IF para invertir más dinero en auténtica investigación sobre seguridad, eficacia y asequibilidad a los medicamentos ⁶⁹.

Brennan y col., proponen que las instituciones ejerzan regulaciones más fuertes, prohibiendo actividades que constituyen CI serios y desarrollen investigaciones independientes de la IF ⁵³. Wayne y col. sugieren no aislar a los estudiantes de las interacciones con la industria, se debe buscar inculcar sensibilidad profesional para trabajar eficazmente contra intereses externos ¹⁷.

Abordajes más extremos han sido planteados. Angell propone una completa supresión de la industria como fuente de EMC y políticas de restricción al mercadeo farmacéutico en hospitales universitarios ^6,54.

En nuestro medio, Gómez Córdoba y col. (2007) han abordado los dilemas en las relaciones entre la industria farmacéutica y los profesionales de la salud, las tensiones generadas en esta relación y la consideran como posible y necesaria, proponiendo la autorregulación como la alternativa de acción más constructiva ⁷¹. Lo y Grady recomiendan que todas las universidades prohíban la participación de los profesores como conferencistas para la IF ²⁶. La RMI es heterogénea y compleja, por lo que se requieren diversas estrategias a corto y largo plazo. Se han utilizado muchas, pero su provecho puede ser limitado, aunque útil para disminuir los efectos nocivos. Moynihan ⁴, propone implementar una serie de acciones, que han demostrado resultados (Tabla 4). ^{4,15,46,47,54,69,70}.