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INTRODUCTION
Al hacer referencia al tema de la sobreocupación de los servicios de urgencias se debe tener claro qué es el triaje, herramienta utilizada en los servicios de urgencias para priorizar la atención de los pacientes, quienes una vez son clasificados se asigna un orden de atención. A partir de la clasificación del triaje, ingresan directamente al servicio los pacientes que tienen una condición grave de salud que amenaza la vida, y se da espacio para que esperen en la sala los pacientes que necesitan atención, pero cuya condición clínica no amenaza la vida en los siguientes minutos 1.
No es secreto que cada día se vive una situación estresante en los servicios de urgencias debido a su sobreocupación 2, esto sucede cuando la demanda de los servicios sobrepasa su capacidad de atención en un periodo de tiempo determinado 3. Aun teniendo este concepto claro, ha sido difícil encontrar el punto de partida para su definición 4.
Es difícil encontrar datos exactos en la literatura cuando se intenta de definir el alto volumen de las consultas por urgencias, sin embargo, Wang et al., encontraron que este número oscila entre 40.000 y 83.000 consultas anuales por urgencias 5. A lo anterior, se le debe sumar el fenómeno del aumento exponencial de las consultas en los servicios de atención de urgencias en todo el mundo 6-8.
Según el Informe Nacional de Calidad de la Atención en Salud 2015 de Colombia, el tiempo de espera para la atención de consulta en urgencias que reportaron las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) en el periodo 2009-2014 incrementó de 28,71 a 32,61 minutos, como consolidado para todos los pacientes que ingresaron por urgencias, independiente de su clasificación en el triaje; incluso reportan que en el año 2014 el servicio de urgencias fue el peor calificado por los usuarios de los servicios de salud, con un indicador del 65 % (casi una tercera parte de los usuarios inconformes) 9. Hecho que afecta el proceso de atención a los pacientes, quienes en consecuencia, pueden optar por el abandono de las salas de urgencias 6,9-11.
O’Connor, et al., demostraron en dos hospitales urbanos de Ottawa, Canadá que la sobreocupación de los servicios de urgencias en 1,5 veces su capacidad instalada influenciaba la clasificación del triaje y la disposición de los pacientes dentro del mismo, hasta llegar a prolongar incluso los tiempos de inicio de la atención 12. Pines en Pensilvania, Estados Unidos, encontró que la sobreocupación de los servicios de urgencias pueden asociarse con un aumento de la frecuencia de los eventos adversos cardiovasculares, relacionados o no con un evento coronario agudo en los pacientes que esperan ser atendidos en estas instituciones 13, incluso con un aumento en la mortalidad, retrasos en el inicio de maniobras de reanimación, en el inicio del tratamiento antibiótico en los pacientes sépticos y con un menor nivel de satisfacción de los usuarios de los servicios de urgencias. Se ha hablado de una pobre satisfacción laboral por parte de todo el personal que trabaja en los servicios de urgencias, con un deterioro demostrado de su calidad de vida por altos niveles de estrés 2,14-17. De acuerdo con lo anterior, se hace necesario encontrar herramientas que ayuden a afrontar este problema y generar soluciones 17.
SOBREOCUPACIÓN EN URGENCIAS: DEFINICIONES Y CAUSAS
Se habla de sobreocupación cuando la demanda de los servicios de urgencias sobrepasa su capacidad de atención en un periodo de tiempo determinado. Otras formas de aproximarse a la definición actual de la sobreocupación de un servicio de urgencias es cuando las visitas sobrepasan el promedio diario para la institución 7 o, cuando hay una ocupación de camas en el servicio de urgencias por más de ocho horas al día en más del 90 % del servicio 18,19.
Se han descrito varias causas de la sobreocupación en los servicios de urgencias; Asplin et al., con su modelo conceptual proponen tres puntos clave en la movilización de los pacientes en un servicio de urgencias 20:
Input: en español entrada o ingreso, consiste en la atención que busca el paciente en urgencias; en este se encuentran quienes consultan por motivos que no son una real urgencia y que podrían ser manejados en el ambiente ambulatorio. En realidad esta no es una razón para considerar sobreocupación de los servicios de urgencias, dado que no se puede controlar de forma objetiva el ingreso de los pacientes, pero es posible manejarlo de forma ágil aquellos que no requieren atención urgente con altas de consultorio y entrega de órdenes ambulatorias 20.
Throughput: en español a lo largo de - durante el paso por urgencias. Consiste en los recursos y cuidados que se prestan en el paciente que se encuentra en urgencias 20.
Output: en español, egreso desde el servicio de urgencias. Consiste en la movilización de pacientes desde el servicio de urgencias hacia otras dependencias incluyendo el domicilio. Este es uno de los principales problemas que se considera como la causa de la sobreocupación, dado que pone en pausa el flujo de pacientes generando acumulación en el servicio 20. Cuando se hace referencia a la sobreocupación de un servicio de urgencias se tiene en cuenta una relación entre la necesidad del servicio y los recursos disponibles; lo anterior es importante para entender algunas de las propuestas de medición de la sobreocupación en urgencias que se mencionan a continuación 11.
Pacientes que egresan de urgencias sin revisión médica
Son aquellos que ingresan al servicio de urgencias ya sea porque logran ser clasificados en el triaje o no, pero que no reciben una revisión médica completa y egresan del servicio por cualquier motivo (no desean esperar atención, fugas, etc.) 4. Se ha documentado que la presencia de especialistas en medicina de urgencias mejora estadísticamente el indicador de la calidad de la demanda no atendida, lo que impacta positivamente el servicio 21.
Tiempos de espera para ser clasificados en triaje
Desde que el paciente ingresa al servicio de urgencias y es clasificado en un consultorio de triaje (en la mayoría de los casos por el personal de enfermería) 22. Algunas instituciones proponen que se debe medir este indicador buscando que se cumpla una meta de clasificación en máximo 15 minutos, al menos el 85 % del tiempo 23.
Tiempos de espera para la atención médica
Es el tiempo que transcurre entre el momento en que el paciente es clasificado en el triaje y aquel en el que es revisado por el personal médico 11. Según reportes del año 2015 en el Informe Nacional de Calidad en Colombia, se viene presentando un aumento creciente en el tiempo de espera de 28,71 minutos en 2009-2014 a 32,61 minutos en 2015 9. La Resolución 5596 del año 2015 determina que la atención para los pacientes clasificados en triaje I debe ser de inmediato y para los de triaje II máximo 30 minutos. No se especifica los tiempos de atención para los pacientes de triaje III, IV y V, que son la mayoría de las consultas en urgencias 24.
Tiempo de estancia en urgencias de los pacientes ingresados
Consiste en el tiempo que permanece en urgencias el paciente que fue revisado por el personal médico y se definió una conducta hospitalaria 11.
Tiempo de estancia en urgencias de los pacientes dados de alta
Consiste en el tiempo que permanecen los pacientes en urgencias desde que fueron dados de alta hasta que salen de la institución de salud 11,25. De lo anterior surge la necesidad de considerar los factores que afectan directamente la sobreocupación de los servicios de urgencias. Entre los hallazgos al respecto destacan, según Arkun et al., de un hospital en New York que recibe 50.000 pacientes por urgencias al año 26, los siguientes:
La categoría de triaje asignada
Los pacientes críticamente enfermos tenían los menores tiempos de espera 26.
La ocupación del servicio de urgencias
En momentos en los que todo el servicio se encuentra lleno sin camillas para ubicar pacientes, se prolongan los tiempos de atención desde la llegada de los pacientes 26.
Día de la semana en que consultan los pacientes
Usualmente los lunes es uno de los días más congestionados en los servicios de urgencias, probablemente dado que los fines de semana no hay gran número de servicios ambulatorios abiertos 26.
Adicionalmente, se detectan factores como la rapidez de los servicios hospitalarios de laboratorio, radiología, procedimientos, cirugía, disponibilidad de camas en hospitalización (giro de cama en salas generales, es decir, la medida del número de egresos que en promedio comprometieron el uso de cada cama disponible) y salas de cuidado crítico que pueden enlentecer la circulación de los pacientes en urgencias hacia estos sitios, en caso de que los primeros estén saturados 26.
Dentro de los factores que pueden favorecer la sobreocupación de los servicios de urgencias se han documentado también bajos ingresos económicos en la población, no pertenecer a un sistema de seguridad social en salud y no tener acceso a los servicios de salud ambulatorios 27. Como estrategia que podría impactar en esta causa de sobreocupación se ha propuesto la implementación de la educación de la población y el fortalecimiento de los programas de atención ambulatoria de los pacientes, las consultas por aplicaciones de celular y las líneas de atención telefónica 27,28
ESTRATEGIAS PARA LA MEDICIÓN DE LA SOBREOCUPACIÓN EN URGENCIAS Y LA PERCEPCIÓN DEL PERSONAL DE SALUD
Se han descrito varias herramientas para medir de manera más exacta el nivel de sobreocupación de los servicios de urgencias de mediana y alta complejidad, dentro de las cuales se describen las más relevantes 28-32.
La escala NEDOCS, sigla de National Emergency Department Overcrowding Study, es un cuestionario desarrollado en varios hospitales de altos volúmenes de consulta por urgencias en Estados Unidos. Inicialmente se basó en 23 preguntas, finalmente se validaron las más útiles, entre las que se encuentra: total de pacientes en urgencias, total de admisiones en urgencias, número de ventiladores en urgencias, tiempo de admisión más prolongado y el tiempo de espera en sala del último paciente acostado en una camilla. Con la combinación de estas variables de forma sistematizada se arrojaron seis tipos de resultados, desde que no hay sobreocupación hasta una sobreocupación grave, con un puntaje que varía de 0 a 200. Mayor a 100 puntos es considerado como sobreocupación. Los resultados iniciales indicaron una adecuada medición de la sobreocupación en urgencias 29 (Tabla 1).
Posteriormente, en la validación en varios hospitales, se encontró que no hubo una adecuada correlación entre su resultado y el verdadero nivel de ocupación de los hospitales de altos volúmenes de ingresos por urgencias (mayores a 100.000 pacientes por año), posiblemente en respuesta a la variabilidad de la complejidad de la atención, al personal disponible y a su preparación (residentes de varios años, nivel de formación de enfermería) entre otros 5. Todo esto refleja la limitación en la medición exacta de la palabra sobreocupación 33 y hace referencia a la subjetividad de esta. Su definición dependerá de muchos factores como la ubicación geográfica, población cercana, el nivel de complejidad ofrecido por la institución y la disponibilidad de recursos, por lo que se recomienda que cada institución debe tener sus propias mediciones estadísticas y conocer su funcionamiento 5.
Tabla 1 Componentes de la escala NEDOCS
| NEDOCS |
|---|
| 1. Número de camas en el servicio de urgencias |
| 2. Número de camas intrahospitalarias |
| 3. Número total de pacientes en el servicio de urgencias |
| 4. Número de pacientes conectados a ventilación mecánica en el servicio de urgencias |
| 5. Pacientes con mayor tiempo de espera en el servicio de urgencias (en horas) |
| 6. Número de pacientes admitidos en el servicio de urgencias |
| 7. Pacientes con mayor tiempo de espera en sala de espera (en horas) |
| INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS |
| 1 - 20 puntos: no ocupado |
| 21 - 60 puntos: ocupado |
| 61 - 100 puntos: extremadamente ocupado, pero no sobreocupado |
| 101 - 140 puntos: sobreocupado |
| 141 - 180 puntos: severamente sobreocupado |
| 181 - 200 puntos: peligrosamente sobreocupado |
Los puntajes se obtienen mediante un cruce de las variables mencionadas en una herramienta electrónica. Fuente: adaptación, Ahalt et al
En Colombia, García et al., compararon la escala objetiva NEDOCS con una medición subjetiva del personal de salud de urgencias y los niveles de sobreocupación de este servicio. Encontraron que cuando el puntaje en NEDOCS es categoría igual o mayor a 5 (gravemente congestionado y peligrosamente congestionado) no hay una conciencia del riesgo que genera la sobreocupación, incluso hay diferencia entre médicos y enfermeras, siendo más concordante la percepción del grupo de las enfermeras cuando se utilizaba esta escala 34.
Hacia el año 2002 se crea una nueva herramienta llamada EDWIN, siglas de Emergency Department Work Index, que combinaba los siguientes ítems: número de pacientes en urgencias por categoría de triaje, categoría de triaje, número de médicos por turno, número de camas de tratamiento y número de pacientes ingresados por urgencias. Los resultados se dan en tres categorías: 1. Situación manejable, 2. Situación de ocupación alta 3. Servicio sobreocupado. Estos resultados se pudieron comparar con el concepto de los médicos y las enfermeras de cómo estaba el servicio de urgencias en cuanto a ocupación, resultados que concuerdan con las mediciones de la herramienta EDWIN. Lo más importante es que pudo identificar momentos de ocupación en aumento antes que los servicios colapsaran y estuvieran sobreocupados, lo que permite tomar decisiones y medidas preventivas de forma temprana. Esto se logra porque la herramienta se puede utilizar en diferentes momentos, generando mediciones dinámicas en el tiempo 35,36. En la literatura recomienda que estas mediciones se lleven a cabo con un intervalo aproximado de 4 horas en los servicios de urgencias 37 (Tabla 2).
Ahalt et al., realizaron una comparación entre NEDOCS y EDWIN, encontrando que las dos tuvieron buen desempeño al demostrar la sobreocupación cuando 38, ya estaba establecida en el servicio de urgencias, y también al predecir su ocurrencia. Un trabajo realizado por Canoa et al., en la ciudad de Bogotá, Colombia, encontró que al validar en tres instituciones de alta complejidad la escala NEDOCS se obtuvieron resultados favorables para su aplicación en nuestro medio, con una buena asociación con la percepción de sobreocupación del personal de urgencias 39.
Tabla 2 Herramienta EDWIN
| EDWIN |
|---|
| 1. Número de pacientes en cada nivel de triaje |
| Triaje 1: |
| Triaje 2: |
| Triaje 3: |
| Triaje 4: |
| Triage 5: |
| 2. Número de médicos en el turno |
| 3. Camas del servicio de urgencias |
| 4. Número de pacientes admitidos a urgencias en camas |
| INTERPRETACIÓN DEL RESULTADO |
| 0 - 1.5: situación manejable |
| Mayor a 2: servicio sobreocupado |
Los puntajes se obtienen mediante un cruce de las variables mencionadas en una herramienta electrónica. Fuente: adaptación, Ahalt et al
En Argentina, Giunta et al., aplicaron la escala NEDOCS en el servicio de urgencias de un hospital de alta complejidad. Encontraron resultados favorables en cuanto a su uso y la percepción diagnóstica, ya que con el análisis de sus resultados se pudieron establecer oportunidades de mejora y el desarrollo de mecanismos de intervención cuando los resultados sugerían sobreocupación del servicio 40. Dentro de las posibles causas de la sobreocupación, además de coincidir con otros trabajos en América Latina, está la falta de camas disponibles en las salas de hospitalización que represa a los pacientes en los servicios de urgencias y empeora el problema 34.
ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DE LA SOBREOCUPACIÓN EN URGENCIAS
Asignación de consulta prioritaria en los servicios de urgencias a pacientes que no ameritan una intervención o un tratamiento urgente 41,42
En nuestro sistema de salud (Colombia) puede ser complicado por la distribución de los recursos; sin embargo, en Antioquia se ha ido organizando un sistema similar, la plataforma CIGA. Por medio de este recurso electrónico, cada servicio de urgencias clasifica a un paciente que puede ser manejado en la menor complejidad y puede ubicarlo en un sitio oportuno y adecuado. Es decir, un paciente clasificado en Triaje III se le asigna un lugar de consulta urgente de menor complejidad en la red de su asegurador en las siguientes 2 horas, a los de Triaje IV se les da una cita prioritaria en las siguientes 24 horas y a los Triaje V en las siguientes 72 horas. De esta forma se agiliza la distribución y organización de los pacientes en urgencias disminuyendo la sobreocupación de los servicios de alta complejidad 42.
Los resultados arrojados para el año 2017 (1 de enero al 31 de diciembre) evidencian una asignación de cita oportuna en el menor nivel de complejidad a más de 200.000 pacientes, ahorrando al sistema de salud aproximadamente 5.000 millones de pesos (teniendo en cuenta el valor diferencial de la consulta) 43. En Hospitales de alta complejidad como el Pablo Tobón Uribe en la ciudad de Medellín, entre enero y junio del año 2018 se asignaron 3.566 citas prioritarias por el sistema CIGA, la mayoría de ellas para pacientes clasificados como Triaje IV y V. Aún no hay mediciones del impacto que tiene esta asignación de citas en la congestión de este servicio de urgencias, pero puede ser el comienzo de este tipo de análisis 44. En otras instituciones de alta complejidad las citas ambulatorias oscilan entre 560 y 1.400 mensualmente, impactando del 20-35 % del volumen de pacientes de Triaje IV y V que consultan mensualmente 23,45 (Figura 1).
Unidades fast track que permiten la atención rápida de pacientes no críticos que requieren administración de medicamentos o paraclínicos básicos
Esta medida ha disminuido los tiempos de espera de los pacientes críticos y tiempos de estancia en urgencias de una forma significativa 46. Un aporte importante lo hace Garrett et al., en un estudio que comparó el flujo horizontal de los pacientes en urgencias (haciendo referencia al paciente no crítico: Triaje IV y V acostado en una camilla durante el proceso de su atención) contra un sistema de flujo vertical, haciendo referencia a los servicios fast track (esto es, pacientes ubicados en sillas y movilizados por los servicios de urgencias donde se encuentran los recursos y ayudas diagnósticas que requieren: salas de rayos x, salas de estancia comunitarias, salas para brindar noticias y resultados de exámenes, etc.), cuyos resultados apuntan a un servicio de urgencias más eficiente con este modelo, al mejorar los tiempos de la estancia hospitalaria y el flujo de los pacientes sin comprometer la satisfacción de los usuarios 32. Dentro de las intervenciones que pueden mejorar los tiempos de estancia en urgencias se describen:
Unidades de observación
Es una zona de transición entre el sitio de atención inicial en urgencias y el sitio de atención efectuada en hospitalización o, el manejo ambulatorio del paciente. Se ha demostrado que estas unidades reducen los tiempos de estancia en urgencias y la sobresaturación, dado que agilizan la administración del tratamiento para enfermedades comunes como la falla cardiaca descompensada, infección urinaria y las condiciones pulmonares crónicas que se intervienen de forma temprana y se compensan, por lo que no requieren ingreso a hospitalización, hecho que favorece altas tempranas desde los servicios de urgencias 36.
Altas desde el servicio de urgencias: altas de consultorio 32.
Priorización de recursos y uso de políticas hospitalarias: las pruebas en el lugar de asistencia del paciente (point-of-care: POC) son un ejemplo de esto, pues permiten tener los resultados del laboratorio por fuera de este de forma rápida, con una buena exactitud diagnóstica, ahorro de costos y agilización en la toma de decisiones clínicas de los pacientes en los servicios de urgencias 47.
Adicionalmente, se han planteado algunas estrategias creadas para mejorar el flujo de pacientes en el servicio de urgencias y evitar la sobreocupación. Estas se basan en la optimización de los recursos existentes en una institución sin necesidad de crear nuevos espacios físicos ni generar gastos adicionales a los presupuestados por la institución, entre ellos se destacan 42:
Creación de equipos multidisciplinarios que analicen el problema al estar en el servicio de urgencias y de esta forma, poder crear estrategias para intervenir la situación puntual que esté causando problemas. Es el caso de un hospital de bajo nivel de complejidad de una ciudad en Colombia, donde se logró mejorar los tiempos de espera de los pacientes desde su ingreso a la institución, potencializando la planta del personal de la institución, mejorando el estado anímico de los trabajadores vinculándolos a la institución y redistribuyendo las asignaciones de acuerdo con las necesidades del servicio 48.
Creación de equipos que coordinen la asignación y el flujo de cama en todo el servicio hospitalario.
Analizar y cruzar información estadística, por ejemplo, de los días más ocupados por análisis retrospectivos, esto para identificar la necesidad de reasignación de labores.
Habilitación de unidades de observación en urgencias que permitan aplicar tratamientos rápidamente y dar altas tempranas.
En momentos de sobreocupación movilizar los pacientes rápidamente a salas de observación y hospitalización, favorecer altas tempranas por parte del personal de urgencias.
Finalmente, la presencia de especialistas en urgencias ha impactado de forma positiva en múltiples ámbitos del servicio. Jui-Li et al., en una revisión retrospectiva donde midieron el impacto de la experiencia de los especialistas en medicina de urgencias en la eficiencia y en los desenlaces clínicos de los pacientes, encontraron resultados favorables al respecto. Entre más experiencia tenían los especialistas en medicina de urgencias, usualmente más de 10 años de ejercicio, se observaron menores tasas de mortalidad de los pacientes de urgencias y un menor uso de recursos en pacientes no urgentes 49,50. Adicionalmente, la presencia de un especialista en medicina de urgencias en el servicio ayuda a optimizar el flujo de los pacientes hacia las diferentes unidades hospitalarias, definir altas tempranas de forma segura y articular con otras especialidades el manejo integral de los pacientes durante su estancia en el departamento 51, permitiendo a su vez una mayor organización y distribución del servicio cuando se compara con instituciones que no tienen especialistas en medicina de urgencias, lo que impacta también positivamente en la seguridad de la atención de los pacientes urgentes 52.
CONCLUSIONES
La sobreocupación de los servicios de urgencias en el mundo y en Colombia es una realidad que todos los días genera retrasos en la atención de los pacientes críticos, con el conocido aumento de los costos en la atención médica. Existen herramientas sistematizadas como NEDOCS y EDWIN que, a través de mediciones en tiempo real, permiten dar una idea del estado de ocupación del servicio de urgencias e incluso mostrar la tendencia de la ocupación y, de esta forma, generar intervenciones que eviten llegar a una sobreocupación. Definitivamente, la presencia de especialistas en el área de medicina de urgencias tiene un impacto positivo en la organización del servicio, en la optimización del uso de los recursos y en la reducción de la morbimortalidad.
