INTRODUCCIÓN

Las enfermedades huérfanas-raras o poco comunes (EH-R) son catalogadas como aquellas crónicamente debilitantes, graves, que amenazan la vida con una baja prevalencia. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se estima que existen entre 5.000 y 8.000 EH-R que afectan al 7 % de la población mundial. Su origen es principalmente genético y muchos de los afectados y sus familias enfrentan diagnósticos errados o tardíos, falta de tratamientos disponibles y múltiples problemas psicosocialegs ^1,2. La definición de EH-R implica establecer un umbral que usualmente es un número o tasa de afectados por debajo del cual una enfermedad puede considerarse parte del grupo. Este umbral varía entre países ^3-5, en Colombia se da 1 caso por cada 5.000 individuos ².

Se han creado registros en diversos países ⁶, además de iniciativas colaborativas para la identificación y seguimiento de pacientes con EH-R, especialmente, en Europa y Norte América ^7-11. En Colombia, debido al elevado número de años perdidos por discapacidad, reducción de la expectativa de vida ¹², la necesidad de mecanismos de aseguramiento diferentes por el costo y alta especialización de sus tratamientos, mediante la Ley 1392 de 2010 se reconoció a las EH-R como un problema de especial interés en salud pública ^13-15. Se hizo un censo inicial dando cumplimiento al decreto 1954 de 2012 y se definió que a partir del año 2016 las EH-R serían de notificación rutinaria en el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) ¹⁶. La importancia de un sistema de vigilancia de enfermedades huérfanas-raras radica en que proporciona un mayor conocimiento sobre el número de casos y su frecuencia y mortalidad en cada área geográfica, permitiendo así identificar recursos sanitarios, sociales y científicos requeridos para su atención, neutralizar la intermediación de servicios y medicamentos, evitar el fraude y garantizar que cada paciente y su cuidador o familia reciba efectivamente el paquete de servicios adecuado.

Se planteó el presente trabajo con el objetivo de proporcionar una descripción sociodemográfica de los pacientes con EH-R notificados en el SIVIGILA durante los primeros 2 años de registro obligatorio en Cali e identificar algunos factores de riesgo relacionados con la mortalidad.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, transversal y analítico con fuentes de información secundaria (Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) 2016 y 2017), además de las proyecciones poblacionales para Cali establecidas por el Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE) ¹⁷. Se incluyeron todos los casos notificados ¹⁸, excepto los duplicados, incompletos, con “Error de digitación” o con municipio de residencia fuera de Cali. La ficha de notificación incluye datos sociodemográficos, nombre y código de la patología definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social. Esta ficha se acompaña de un anexo que clasifica las EH-R confirmadas por clínica o laboratorio, definiendo para las primeras, cuál o cuáles son las pruebas de laboratorio requeridas y, para las segundas, cuál es el especialista que debe realizar el diagnóstico ¹⁹. Una vez depuradas, las bases de datos 2016-2017 fueron consolidadas en Excel y posteriormente exportadas a STATA (versión 13.0) ²⁰ para el análisis estadístico.

Para las variables categóricas se calcularon frecuencias absolutas y relativas. Para las variables cuantitativas se usó la median y el rango intercuartílico (RIC). Se calculó la prevalencia de cada diagnóstico según el sexo, definida como el número de casos dividido sobre el total de la población por sexo y multiplicado por un coeficiente de 100.000 habitantes, con intervalos de confianza al 95 % ²¹. La distribución geográfica de la prevalencia por comuna se mapeó con el programa QGis (versión 2.18) ²². Por otro lado, se caracterizó el comportamiento de las defunciones por EH-R según el sexo, nivel educativo, tipo de régimen de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, pertenencia étnica y grupo de edad. Estas muertes se analizaron en términos de frecuencias absolutas y relativas. Adicionalmente, se estimaron las tasas de mortalidad cruda por grupo de edad, sexo y diagnóstico y, se expresaron por 100.000 personas al año.

Se evaluó la relación de diferentes variables sociodemográficas y clínicas de los pacientes con EH-R y el riesgo de mortalidad. Para ello, se calculó la razón de mortalidad cruda y ajustada usando modelos lineales generalizados (GLM), función de enlace logarítmica, modelos de varianza y la familia de distribución de Poisson. Se utilizó Poisson porque la variable respuesta (número de casos de EH-R) puede ocurrir en cualquier punto del tiempo de observación y por definición su probabilidad de ocurrencia es pequeña (1 en 5.000). Se consideraron valores p < 0,05 como estadísticamente significativos trabajando con intervalos de confianza del 95 %.

RESULTADOS

En el periodo del estudio se notificaron 1 144 casos de EH-R, de los cuales fueron excluidos 473 porque residían fuera de Cali, 23 porque presentaron error de digitación y 13 porque estaban repetidos. Para el análisis fueron incluidos 635 casos: 78 notificados en 2016 (12,28 %) y 557 en 2017 (87,71 %).

Del total de los casos notificados considerados en el estudio, más de la mitad fueron de sexo femenino. El mayor porcentaje de casos lo presentó el grupo de 5 a 14 años, seguido por el grupo de 15 a 29 años de edad. La mayoría de los casos pertenecen al régimen contributivo (77 %), más de la mitad de los casos no presentaron ninguna escolaridad o tenían un nivel hasta la básica primaria (53 %). La mayor proporción de casos se encontraron vivos al momento de la notificación (94 %) y más de la mitad de ellos fueron confirmados por pruebas de laboratorio (Tabla 1).

El municipio de Cali está conformado por 22 comunas urbanas y 15 corregimientos rurales ²⁴. Entre 2016 y 2017 el mayor número de pacientes con EH-R notificados al SIVIGILA residentes en Cali pertenecen a la comuna 17 (106 casos: 17 %), comuna 16 (40 casos: 6,30 %), comuna 14 (39 casos: 6,14 %), comuna 15 (33 casos: 5,20 %), comuna 11 (30 casos: 4,72 %) y comuna 13 (29 casos: 4,57 %). Estas comunas se localizan en el oriente del municipio, excepto la comuna 17 que está al sur. Las comunas con mayor prevalencia fueron la 22 (204/100.000) y la 17 (72,4/100.000). (Figura 1). Siete casos notificados residen en la zona rural distribuidos en los corregimientos El Hormiguero, Pance, La Buitrera y Villacarmelo.

(mapa elaborado con QGis®, versión 2.18)

Figura 1 Prevalencia de enfermedades huérfanas-raras por comuna en el municipio de Santiago de Cali, 2016 - 2017. Los datos corresponden a todos los pacientes vivos y muertos residentes en el municipio de Cali notificados en la ficha epidemiológica 342 en el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) 

El estudio identificó 635 casos con 162 EH-R diferen-tes, con esto se estimó una prevalencia de EH-R en Cali de 26,37/100.000 en el periodo del estudio.

De las 162 EH-R encontradas, la más notificada fue la drepanocitosis (Tabla 2), de esta se notificaron 102 casos (25 en 2016 y 77 en 2017).

Al considerar el CIE-10 (Clasificación internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud, 10ma versión) ²⁵, el grupo de patologías más frecuentes en Cali fue el de las enfermedades de la sangre y otros órganos hematopoyéticos (Capítulo III, 29,13 %) y las malformaciones congénitas, deformidades y otras anomalías cromosómicas (Capítulo XVII, 22,68 %). Las mujeres fueron las más afectadas por estos grupos de enfermedades (Tabla 3).

En el periodo de estudio se registraron 40 defunciones por EH-R en Cali: 4 en 2016 y 36 en 2017. La mayoría de estos casos fueron en el sexo femenino, con edad mayor a 65 años, seguida de los adultos jóvenes entre 30 y 44 años, con nivel de escolaridad básica secundaria, seguida de la población sin ningún grado de escolaridad.

La tasa de mortalidad cruda por EH-R en todo el periodo de estudio fue de 0,83 por 100.000 personas.

El cálculo de tasas de mortalidad por grupo etario mostró que el valor más alto fue para los mayores de 65 años. Al considerar la edad y el sexo se encontró que los hombres tuvieron una mayor mortalidad en los extremos de la vida, mientras que las mujeres tuvieron mayor riesgo entre los 5 y 64 años de edad, especialmente, entre los 30 y 44 años (Figura 2). La enfermedad que causó mayor mortalidad en las mujeres fue la drepanocitosis (0,12/100.000 personas), en hombres, la polineuropatía (0,13/100.000 personas).

Figura 2 Tasa de mortalidad cruda para enfermedades huérfanas-raras en el municipio de Santiago de Cali. A: Tasa de mortalidad cruda por sexo en 2016 -2017. B: Tasa de mortalidad cruda por grupo de edad en 2016-2017. Los datos corresponden a todos los pacientes que fallecieron por EH-R que fueron notificados en la ficha epidemiológica 342 en el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) Fuente: creación propia 

En el análisis bivariado se identificó que el manejo intrahospitalario y la afiliación al régimen subsidiado están asociados a mortalidad por EH-R (p < 0,05) (Tabla 4). Al calcular las razones de prevalencia ajustadas en el análisis multivariado la tendencia de estas asociaciones se mantuvo, pero, además, se encontró que la pertenencia a ciertos grupos de edad y a las categorías de ‘indeterminado’ o ‘pendiente por aseguramiento al Sistema General de Seguridad Social en Salud’, también se asocia con una mayor mortalidad.

El riesgo de mortalidad ajustada en pacientes con edades entre 15 y 29 años fue de 7,06 (IC95%: 1,18 - 42,24; p: 0,032), respecto a los pacientes entre 0 y 4 años de edad. Esta misma tendencia se observó en los pacientes entre 30 y 44 años respecto a la misma categoría de referencia (Tabla 4). La razón de prevalencia de mortalidad ajustada en los pacientes con afiliación pendiente o indeterminada fue de 6,25 (IC95%: 2,02 - 19,32; p: 0,001) comparado con aquellos afiliados al régimen contributivo. El sexo y el nivel de escolaridad no presentaron ninguna relación estadísticamente significativa con la mortalidad.

DISCUSIÓN

Se ha estimado que la prevalencia global aproximada de las EH-R consideradas en conjunto oscila entre el 6 y 8 % ²⁶. El umbral adoptado por el estado colombiano de una prevalencia inferior a 1 por cada 5.000 personas hace que se considere, aproximadamente, la cuarta parte ², de las 8.000 que existen. Lo que explica parcialmente la prevalencia obtenida en el actual estudio para 2016 y 2017. Sin embargo, múltiples factores están asociados al bajo número de casos notificados al SIVIGILA, entre ellos, el desconocimiento de la obligatoriedad de la notificación de estas enfermedades y la ausencia de resultados de laboratorio que certifiquen el diagnóstico, entre otras.

Un importante número de casos de mujeres con EH-R fueron notificados. Este hallazgo podría explicarse, en parte, porque una importante cantidad de EH-R son inmunológicas y, se sabe, que las enfermedades autoinmunes son más frecuentes en mujeres ²⁷. Sin embargo, esta tendencia también puede sugerir que las mujeres hacen un mayor uso de los servicios de salud ²⁸.

El hecho de que la gran mayoría de los casos pertenezcan al régimen contributivo podría ser un indicador de una menor oportunidad de diagnóstico o notificación en el régimen subsidiado. Es bien conocido que la población perteneciente al régimen subsidiado está conformada principalmente por personas con inestabilidad laboral y financiera, lo cual, asociado con las dificultades existentes en las redes públicas del país en un contexto de sistema de salud fragmentado, limita su acceso a los servicios ²⁹.

La georreferenciación de casos por comuna en el municipio de Cali permitió la estimación de prevalencias de EH-R en 2016 y 2017, mostrando que las comunas 17 y 22, localizadas al sur de la ciudad, presentaron la mayor prevalencia de estas enfermedades en el periodo del tiempo evaluado, especialmente, en el 2017, año en que se logró aumentar en un 615 % la notificación comparada con el año anterior. Sin embargo, es posible la coexistencia del sesgo de derivación en el estudio, dado que la institución de salud con mayor porcentaje de notificación se encuentra en la comuna 17.

El significativo aumento de la notificación en Cali de 2016 a 2017 se logró gracias a la implementación de estrategias informativas y educativas generadas desde la Secretaría de Salud Pública municipal, que han incluido actividades dirigidas a la comunidad, asesorías técnicas a las instituciones prestadoras de servicio con alta concentración de casos y el desarrollo de actividades de educación continua sobre EH-R con entrada libre para todos los trabajadores de salud de la red pública y privada de la ciudad. Por tanto, la tendencia al aumento en la notificación es el resultado de la visibilizarían y posicionamiento del evento a nivel local, conseguidos mediante un trabajo articulado y permanente con las instituciones de salud, aseguradoras, fundaciones y asociaciones de pacientes, entre otros.

El actual estudio mostró que la drepanocitosis fue la enfermedad más notificada en Cali con 25 casos para el 2016 (prevalencia 1,04/100.000) y 77 casos para el 2017 (prevalencia 3,1/100.000). En todo el país se notificaron 35 casos en 2016 (prevalencia 0,07/100.000) y 160 casos en 2017 (prevalencia 0,32/100.00) ³⁰. Como se ve, del total de los casos notificados en Colombia de esta enfermedad, Cali aportó el 71,4 % de casos en 2016 (25/35) y el 48,1 % en 2017 (77/160), esto se refleja en que la prevalencia de drepanocitosis en Cali fue 14 veces en el 2016 y 9 veces en el 2017, nacionalmente. Aunque este hallazgo tiene sentido dado que Cali hace parte de la región pacífica colombiana que alberga población afrodescendiente o migrante de zonas con transmisión endémica de malaria ³¹, las cifras, tanto las locales como las nacionales, son inferiores a las esperadas si se considera que en estudios previos se ha estimado que en Colombia nacen anualmente 500 niños con drepanocitosis ³², y que la mayoría de estos nacen principalmente en los departamentos de Chocó, Antioquia, Valle del Cauca y Nariño ³³, donde la prevalencia de drepanocitosis en la población negra es alrededor del 11 a 12 % ^34,35. El panorama a nivel nacional es diferente, siendo el déficit congénito del factor VIII y la miastenia grave las EH-R más frecuentes ³⁶.

En el análisis de las características sociodemográficas de los fallecimientos notificados al SIVIGILA se observó una mayor proporción de muertes en el año 2017, especialmente, en la población femenina. Sin embargo, al observar las tasas crudas de mortalidad por sexo y grupo etario, se identificó que la población masculina presentó las mayores cifras en los extremos de la vida. Esta tendencia coincide con los datos oficiales sobre la morbimortalidad por EH-R a nivel nacional ³⁷. Estas cifras reflejan la alta carga de morbimortalidad en menores de cinco años y adultos mayores ³⁸.

La mortalidad en menores de cinco años podría explicarse porque muchas de estas enfermedades son genéticas y de inicio temprano ³⁹. La tendencia al aumento de la mortalidad en adultos mayores podría ser reflejo de su naturaleza crónica. Aunque la información disponible en la ficha epidemiológica no da cuenta de la calidad de vida de los afectados, por definición estas enfermedades son debilitantes y muchas de ellas se asocian con discapacidad ³⁹.

En cuanto al nivel educativo, se observó una importante proporción de muertes en las poblaciones sin ninguna escolaridad. El compromiso de las habilidades físicas y mentales no permiten su vinculación al medio educativo y a su vez la baja escolaridad podría constituir un factor de riesgo para morbimortalidad ^40,41.

El análisis de los modelos lineales generalizados mostró que los pacientes notificados al SIVIGILA con edades entre 15 y 44 años presentaron un mayor riesgo de mortalidad comparado con los pacientes entre 0 y 4 años de edad (categoría de referencia). Estos resultados varían con los resultados obtenidos en estudios europeos y latinoamericanos, donde se ha encontrado que los pacientes con mayor riesgo son aquellos que tienen edades superiores a 60 años, en especial, los hombres con enfermedades del sistema respiratorio, nervioso, órganos de los sentidos y malformaciones congénitas ^42,43. Estas claras diferencias reflejan la variabilidad en la morbimortalidad y el perfil epidemiológico de las EH-R entre localidades.

Por otro lado, el riesgo de mortalidad en pacientes hospitalizados, comparado con aquellos pacientes que reciben un manejo ambulatorio, presentó una asociación estadísticamente significativa (RPa: 7,73 [3,13-19,11 p: 0,000]). Probablemente, los pacientes que ingresan a hospitalización cursan con complicaciones inherentes a la historia natural de su enfermedad, debidas en algunos casos, a la inexistencia de tratamiento y, en otros, a que no recibieron diagnóstico temprano que permitiera el acceso a un manejo oportuno.

A pesar de encontrar que la estancia hospitalaria se asocia con la mortalidad, este estudio no logró determinar una relación entre la duración de la hospitalización y el riesgo de mortalidad, debido a que el instrumento de recolección de la información no contempla esta caracterización minuciosa. Una caracterización más detallada de la asociación entre hospitalización y mortalidad permitiría identificar dianas específicas de intervención a la hora de elaborar estrategias direccionadas a disminuir la mortalidad en este tipo de pacientes.

Finalmente, el análisis multivariado mostró una relación estadísticamente significativa entre el régimen de afiliación al sistema de salud y el riesgo de mortalidad por EH-R. Los pacientes del régimen subsidiado o afiliación indeterminada presentaron un mayor riesgo de mortalidad comparado con afiliados del régimen contributivo. Esto podría ser secundario a las limitaciones laborales y económicas en los pacientes del régimen subsidiado ²⁹.

CONCLUSIONES

La revisión de los casos de pacientes afectados con EH-R con residencia en Cali en los primeros dos años (2016 y 2017) de notificación obligatoria muestra que hubo una gran mejoría en la notificación de un año al siguiente. Entre los casos registrados en este periodo de tiempo, una gran mayoría son del régimen contributivo y la drepanocitosis fue la enfermedad más notifica-da con una prevalencia 14 veces en el 2016 y 9 veces en el 2017, nacionalmente. Se evidenció un mayor riesgo de mortalidad para el grupo etario de 15 a 44 años, pacientes hospitalizado, pacientes del régimen subsidiado o afiliación indeterminada al sistema de salud.