INTRODUCCIÓN

La primera causa de muerte por cáncer son las metástasis (¹). En los Estados Unidos diagnostican 170.000 nuevos casos de metástasis cerebrales por año, siendo esta cifra diez veces mayor que el número de tumores cerebrales primarios diagnosticados (²). Entre el 20 y el 40 % de los cánceres generan metástasis cerebrales, el 50 % de las cuales explicadas por cáncer de pulmón. Más del 25 % es cáncer de mama y el 20 %, melanomas (³-⁵). La supervivencia media para los pacientes no tratados es de hasta tres meses, que pueden extenderse de seis a doce con radioterapia convencional y quimioterapia, dependiendo del tumor (⁶), la edad, el estado funcional, la extensión de la enfermedad sistémica y el número de metástasis (³).

Las modalidades terapéuticas que pueden usarse, individualmente o combinadas, incluyen la cirugía, radiocirugía estereotáctica (SRS), radioterapia holoencefálica (WBRT) y quimioterapia; la combinación óptima depende de los factores propios del individuo y de las probabilidades de respuesta al tratamiento (^7,8).

La radioterapia puede ser curativa, especialmente si el tamaño y la localización permiten una dosis de radiación suficientemente alta, la dosis aumenta el riesgo de los efectos adversos y la posibilidad del control tumoral está limitada por la tolerancia de los órganos vecinos (^9,10).

La radiocirugía estereotáctica se usa cada vez más en el tratamiento de tumores cerebrales primarios y metastásicos. Se indica en aquellos definidos y pequeños donde las radiaciones se administran directamente en el tumor cerebral, reduciendo la radiación sobre el tejido sano y los efectos adversos. Su objetivo es el control local del tumor (aumento del volumen menor al 25 % en la resonancia magnética) (^11,12). Esta dirige una dosis única de radiación ionizante a una metástasis, guiada por tomografía o resonancia, a través de coordenadas tridimensionales. Este método permite que el objetivo reciba la mayor radiación con un diámetro, máximo, de 3 cm, siendo apropiado para el uso en metástasis pequeñas y lesiones intracraneales primarias (¹³). También es la opción inicial preferida en oligometástasis (hasta 4) menores de 4 cm (¹⁴-¹⁶).

Los dispositivos más utilizados actualmente son el acelerador lineal (LINAC), el Gamma Knife y el CyberKnife^®, que permiten la aplicación de una sola dosis alta de radiación, la localización estereotáctica de la lesión guiada por imágenes, el cálculo computarizado de dosis, un gradiente de dosis pronunciado y una aplicación precisa de la radiación (¹⁷).

El CyberKnife^® es un sistema radioquirrúrgico robótico controlado por computadora con ayuda de la tomografía o resonancia. Funciona por la interacción entre la guía automática, las imágenes y el acelerador lineal; es útil en muchos órganos, incluso, en los tumores móviles en los que rastrea el movimiento de estos, y ajusta en tiempo real (¹⁸-²¹). Comparaciones previas mostraron que la radiocirugía tuvo una proporción de supervivencia aumentada de 1 año (40 %), en comparación con el grupo de tratamiento con radioterapia (17 %). El control intracerebral al año con radiocirugía fue 55 % frente a 17 % con radioterapia y el control local fue 68 % frente al 19 % respectivamente, lo cual favoreció al grupo del tratamiento con radiocirugía estereotáctica (^22,23). Otro beneficio es la mejoría de la calidad de vida, sin embargo, requiere de vigilancia frecuente y recuperación de las recidivas (^24,25).

Los objetivos de este estudio fueron describir, en una población propia, las características tumorales antes del tratamiento (origen, número, localización, morfología y volumen de las metástasis), así como los resultados de la terapia en cuanto al control tumoral y los efectos adversos observados.

MATERIALES Y MÉTODOS

RESULTADOS

Se evaluaron 31 pacientes para un total de 62 metástasis incluidas en el análisis. La mayoría fueron mujeres, representando el 74,19 % de toda la muestra, La mitad de los pacientes tenía 54 años: el más joven era de 38 años y el mayor de 78; aproximadamente la cuarta parte de los enfermos se encontraba en la séptima década de la vida (Tabla 1).

El tumor primario más observado fue de pulmón, abarcando casi la mitad de los casos (58,4 %), seguido del cáncer de mama en (25,8 %) y del renal (6,5 %), El melanoma y el cáncer de ovario y tiroides sumaron el 12,9 % de los casos (Tabla 1).

La mitad de los pacientes tenían más de dos metástasis. Estas se ubicaron en su mayoría en los lóbulos frontales (33,9 %), luego en los lóbulos parietales (21 %) y en el cerebelo en el 16,1 % de los casos. En último lugar, en los lóbulos temporales en el 14,5 % de los pacientes. Las metástasis en los lóbulos occipitales y puente fueron menos frecuentes (8,1 % y 4,8 %, respectivamente), Hubo un solo caso de metástasis en la cava trigeminal derecha.

El volumen tumoral inicial mínimo fue de 0,108 cc³, con un máximo de 20,8 cc³, de las cuales el 50 % fueron mayores a 0,189 cc³. En el otro extremo, el volumen tumoral posterior al tratamiento tuvo un promedio de 3,84 cc³, en la mitad de las metástasis fue mayor a 0,48 cc³, con un valor máximo de 24,9 cc³, observado en 29 lesiones (Tabla 2); se halló una nueva lesión en un paciente.

Aproximadamente la mitad de las metástasis fueron de tipo necrótico (48,4 %), el 38,7 % fueron sólidas y el resto de estas correspondieron a lechos quirúrgicos. El 69,4 % de las lesiones recibió al menos un tratamiento previo: alrededor de la mitad fue resecada, con igual porcentaje de ellas bajo algún esquema de quimioterapia (48,4 %), un tercio recibió radioterapia holocraneana (33,9 %) y, de forma muy similar, el 35,5 % se sometió a tratamiento con CyberKnife^® previamente.

En una quinta parte (21 %) de los tratamientos ofrecidos no hubo concordancia con el planeamiento del procedimiento. En promedio se programaron 1,6 sesiones de CyberKnife^® por lesión, la mitad tuvo más de una sesión de terapia, se hicieron hasta 5 sesiones en total. La radiación dada tuvo una dosis mínima de 10 Gy, la dosis máxima fue de 30 Gy, la mediana fue de 20 Gy.

Se obtuvo el control tumoral en gran parte de los participantes (83,9 %), Se encontró que en el 19,3 % de los pacientes hubo un aumento en el tamaño de la metástasis, hasta 59 veces el previo. Además, se demostró radionecrosis en casi la mitad de los pacientes (40,3 %) y en el 19,35 % de las lesiones tratadas, El edema vasogénico fue percibido en la mayoría de las lesiones (77,4 %), el edema inicial se encontró en la mitad de las metástasis, con un promedio de 19 mm de diámetro mayor, y un máximo de 98 mm y en el control final fue comprobado, igualmente, en el 50 % de las lesiones, con un promedio de diámetro mayor de 12,9 mm y un máximo de 91 mm. El edema aumentó en el 13,8 % de las metástasis, encontrándose una reducción del edema de más del 57 % del valor inicial en la mitad de ellas. Se encontró recaída en el 59,7 % de los tumores. El 82,4 % de los hombres y el 84,4 % de las mujeres alcanzaron el control tumoral (Tabla 3).

En cuanto al tumor primario, todas las metástasis de melanoma maligno tuvieron control tumoral, así como en el 75 % de los secundarios a cáncer de tiroides, el 33,3 % de las que tenían como primario tumor de ovario, el 66,7 % de los de riñón, el 94,1 % de los de mama y el 86,7 % de los de pulmón.

Sobre la ubicación de las metástasis, se alcanzó el control tumoral en el 80 % de las lesiones en el cerebelo, en el 100 % de las localizadas en los lóbulos frontales, en el 69,2 % en los lóbulos parietales, en el 100 % en los lóbulos temporales, en el 40 % de los occipitales y, en el 66,7 % de las localizadas en el puente.

Se consiguió el control en el 100 % de las lesiones en los lechos quirúrgicos, también en el 86,1 y 77,3 % de las lesiones necróticas y sólidas, respectivamente.

Sobre los tratamientos previos, se controlaron el 78,1 % de las metástasis resecadas frente al 90 % en las no resecadas; en las lesiones que recibieron quimioterapia previa se halló el 84,4 % de control en relación a las que no tuvieron esta terapia con 83,3 % de control (Tabla 4).

Hubo control en el 69,2 % de las no concordancias en el planeamiento y en el 87,8 % de las concordancias.

DISCUSIÓN

En este estudio de la experiencia local del tratamiento con CyberKnife^® la edad promedio de los pacientes tratados fue de 53,7 años, hallazgos son similares a los reportes en otras poblaciones (¹¹). Los tumores que más frecuentemente producen metástasis en el cerebro se encuentran en los grupos etarios de referencia, lo que puede explicar la similitud de las edades entre los participantes; a esto se suma que las personas con metástasis cerebrales con mayor esperanza de vida son mejores candidatos para esta terapia con el fin de evitar el deterioro cognitivo, por lo que se usa más continuamente esta intervención en estos grupos de edad.

El origen de las metástasis cerebrales según el tumor primario sigue la proporción esperada según la literatura disponible, el más frecuente fue el cáncer de pulmón, seguido por el de mama (^11,26,27), como sucedió con nuestros hallazgos.

El control tumoral local se logró en el 83,9 % de los pacientes, datos que concuerdan con los de otros autores como Nishizaki et al, (²⁸), quienes hallaron el control tumoral en el 83 % de los pacientes y Hara et al, reportaron el control en el 87 % (²⁹), por encima de lo encontrado en otros estudios como el de Wang et al,, que describieron el control en el 77,9 % de los pacientes (²⁷), probablemente en relación con los criterios utilizados para definir el control tumoral.

La localización más frecuente de las metástasis, en lo que respecta el lóbulo frontal, se asemeja con la proporción previamente encontradas en México (³⁰). Luego de una búsqueda concienzuda, no encontramos evidencia científica más amplia sobre este factor. Algunos autores (²⁸) mencionan que la lesión de gran tamaño y de ubicación infratentorial tienen peor pronóstico; si bien existen este tipo de aproximaciones, consideramos que en aras de definir si se propone el tratamiento con CyberKnife^® o no, no hay diferencia significativa en conocer la ubicación topográfica de las lesiones. Sin embargo, sí es importante para determinar las dosis y anticipar los efectos adversos como la radionecrosis; las investigaciones previas han demostrado que la ubicación más profunda de las metástasis favorece la incidencia de efectos adversos (^31,32).

Las metástasis de tumores considerados radiorresistentes a la terapia como el melanoma (control en el 100 %) y el cáncer de células renales (control en el 66,7 %), demostraron una adecuada respuesta al CyberKnife^®, como fue evidenciado por otros autores (²⁹) con el control local del 87 %.

El porcentaje de radionecrosis hallado (19,35 %) fue similar al reportado en otras series, aunque, estos valores tienen una gran variabilidad que fluctúa entre el 6 (²⁹) y el 29,6 % (10). El 19,3 % de las lesiones presentaron aumento en el tamaño posterior al tratamiento, este hallazgo fue descrito en otra investigación (²⁶). Sin embargo, la gran mayoría de los incrementos de volumen de las lesiones son asintomáticos y solo requieren de observación.

En el 21 % de los tratamientos ofrecidos no se observó concordancia con el planeamiento previo de la radiocirugía en cuanto al número de metástasis tratadas o el tamaño del campo de radiación. La principal limitación de la radiocirugía estereotáctica robótica es la recaída regional con nuevas metástasis que podrían no haber sido visualizadas en las imágenes previas al tratamiento, ya sea por su pequeño tamaño o por las micrometástasis invisibles a los métodos diagnósticos. La optimización de las ayudas diagnósticas (resonancia magnética) en el planeamiento y el seguimiento de los pacientes es útil para tomar las mejores decisiones de tratamiento influenciando el control tumoral logrado.

Los pacientes que más se beneficiarían de la radiocirugía estereotáctica robótica son aquellos con poco deterioro cognitivo y mayor esperanza de vida, lesiones de tamaño moderado y con ubicaciones periféricas en el nivel del sistema nervioso central que favorecen mejores resultados. Se sugiere utilizar protocolos para la detección de la enfermedad metastásica cerebral con imágenes de seguimiento a los 3,6 y 12 meses, lo cual permitirá un mejor control y detección de las recaídas para decidir un tratamiento de salvamento.

Los resultados demostraron efectos positivos en el control de la enfermedad oligometastásica cerebral en los pacientes adecuadamente seleccionados. Sin embargo, se requiere de seguimientos más largos a las poblaciones más amplias para así poder evaluar verdaderas diferencias en las condiciones de interés.

En este estudio el tratamiento con CyberKnife^® fue capaz de lograr el control en, al menos, cuatro quintas partes de las lesiones tratadas y, además, con una prevalencia aceptable de la radionecrosis como complicación.