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Iatreia

Print version ISSN 0121-0793

Iatreia vol.34 no.1 Medellín Jan./Mar. 2021

https://doi.org/10.17533/udea.iatreia.87 

Carta al editor

Panuveítis no granulomatosa en un paciente colombiano: ¿atribuible a la enfermedad de Lyme?

Non-granulomatous panuveitis in a Colombian patient: Attributable to Lyme disease?

Alejandro de la Hoz-Gómez1 

Jose Alejandro Rumbo-Romero2 

1Investigador postdoctoral. University of Texas McGovern Medical School. Houston, Texas USA.

2Estudiante de XII Semestre. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá D.C. Colombia.


Señor editor:

Hemos leído con interés el artículo “Panuveítis asociada a la enfermedad Lyme en un paciente colombiano” por Cuevas-Peláez (1), publicado recientemente, y nos surgen múltiples observaciones. Si bien es cierto que en la literatura se han descrito casos de compromiso oftálmico por enfermedad de Lyme en fase tardía, esta presentación es extremadamente inusual (2). Sobre su presentación inicial, llaman la atención las artralgias de novo intermitentes en ambas muñecas. Históricamente se conoce que, en la enfermedad de Lyme tardía, es más frecuente el compromiso monoarticular y oligoarticular asimétrico, inflamatorio e intermitente de grandes articulaciones, especialmente de la rodilla (3-5). Si sumamos esta presentación a la panuveítis, ya serían dos hallazgos infrecuentes en la enfermedad de Lyme.

Después de descartar algunas etiologías infecciosas y autoinmunes, y ante la persistente sospecha clínica de infección por Borrelia burgdorferi, los autores obtuvieron un IgG por ELISA positivo (12.2 mg/dL) y Western Blot IgG positivo para las bandas p22 y p31. A pesar de que se realizaron los pasos del algoritmo de dos niveles sugerido por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para el diagnóstico de enfermedad de Lyme en pacientes con signos y síntomas por más de 30 días, es necesario precisar que el IgG por Western Blot es considerado positivo únicamente si hay 5 o más de las 10 bandas (18, 23, 28, 30, 39, 41, 45, 58, 66 y 93 kDa) (6). Se desaconseja considerar positivo un conteo de bandas de IgG por Western Blot menor o igual a 4, por la alta posibilidad de reacción cruzada con antígenos no pertenecientes a Borrelia burgdorferi (6). En este caso, la interpretación de la prueba no se realizó con énfasis en el número de bandas, sino en la positividad de bandas individuales, que carecen de valor diagnóstico por sí solas (7). Por otro lado, Cervantes, en su revisión de literatura sobre la enfermedad de Lyme en el Perú, puntualiza que, en cada caso de diagnóstico de enfermedad de Lyme, debe indicarse el kit de ELISA y Western blot empleados, debido a la alta variedad en la sensibilidad y especificidad entre pruebas comerciales, sin embargo, en este caso se desconoce la prueba empleada por los autores (8).

A pesar de que el paciente tuvo historia de exposición a un área endémica, sus síntomas iniciales inespecíficos configuraban per se una probabilidad pretest baja, con alta probabilidad de falsos positivos de acuerdo con el Clinical Approach to Diagnosis of Early Lyme Disease (6). En el artículo de Rifkin et al. ninguno de los pacientes en quienes se sospechó inicialmente uveítis por enfermedad de Lyme presentaron signos tempranos de enfermedad de Lyme, y, del mismo modo, en todos los casos se concluyó que la causa de uveítis no era enfermedad de Lyme, sino diferentes enfermedades autoinmunes e infecciosas, incluyendo artritis juvenil idiopática, sífilis, enfermedad de Crohn, entre otras (9).

Por último, el paciente recibió tratamiento con doxiciclina durante 21 días con posterior mejoría de los hallazgos inflamatorios al examen oftalmológico. A pesar de que la respuesta al tratamiento con tetraciclinas podría sugerir una infección por Borrelia burgdorferi, merece ser mencionado que la doxiciclina cubre un amplio espectro de microorganismos etiológicos tales como Rickettsias, Treponema pallidum y otros microorganismos transmitidos por Ixodes scapularis como Anaplasma phagocytophilum, Borrelia miyamotoi, Borrelia mayonii, Ehrlichia murislike agent, entre otros (10). Adicionalmente, la doxiciclina tiene propiedades antiinflamatorias, lo cual podría mejorar otras enfermedades autoinmunes (6).

Como conclusión, al constituir la enfermedad de Lyme un diagnóstico muy atípico e infrecuente, sugerimos la posibilidad de que este caso probablemente correspondió a otro agente etiológico o a una enfermedad autoinmune y no a Borrelia burgdorferi.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Cuevas-Peláez M, Correa-García A, López-Mahecha JM. Panuveítis asociada a la enfermedad de Lyme en un paciente colombiano. Reporte de caso. Iatreia. 2020 Abr-Jun;33(2):177-183. DOI 10.17533/udea.iatreia.46 [ Links ]

2. Bernard A, Seve P, Abukhashabh A, Roure-Sobas C, Boibieux A, Denis P, et al. Lyme-associated uveitis: Clinical spectrum and review of literature. Eur J Ophthalmol. 2019 Jun 26;1120672119856943. DOI 10.1177/1120672119856943. [ Links ]

3. Puius Y, Kalish R. Lyme Arthritis: Pathogenesis, Clinical Presentation, and Management. Infect Dis Clin North Am. 2008 Jun;22(2):289-300. DOI 10.1016/j.idc.2007.12.014. [ Links ]

4. Steere A, Strle F, Wormser G, Hu L, Branda J, Hovius J, et al. Lyme borreliosis. Nat Rev Dis Primers. 2016 Dec 15;2:16090. DOI 10.1038/nrdp.2016.90. [ Links ]

5. Wormser G, Dattwyler R, Shapiro E, Halperin J, Steere A, Klempner M, et al. The clinical assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2006 Nov 1;43(9):1089-134. DOI 10.1086/508667. [ Links ]

6. Moore A, Nelson C, Molins C, Mead P, Schriefer M. Current Guidelines, Common Clinical Pitfalls, and Future Directions for Laboratory Diagnosis of Lyme Disease, United States. Emerg Infect Dis. 2016 Jul;22(7):1169-1177. DOI 10.3201/eid2207.151694. [ Links ]

7. Lantos P, Auwaerter P, Nelson C. Lyme Disease Sero. logy. JAMA. 2016 Apr 26;315(16):1780-1. DOI 10.1001/jama.2016.4882. [ Links ]

8. Cervantes J. Enfermedad de Lyme en el Perú. Una revisión clínica y epidemiológica. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2018;35(2):292-6. DOI 10.17843/rpmesp.2018.352.3418. [ Links ]

9. Rifkin L, Vadboncoeur J, Minkus C, Dunn E, Moorthy R, Bhatt N, et al. The Utility of Lyme Testing in the Workup of Ocular Inflammation. Ocul Immunol Inflamm. 2019 Oct 2;1-5. DOI 10.1080/09273948.2019.1657904. [ Links ]

10. Sanchez E, Vannier E, Wormser G, Hu L. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Lyme Disease, Human Granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis: A Review. JAMA. 2016 Apr 26;315(16):1767-77. DOI 10.1001/jama.2016.2884. [ Links ]

Cómo citar: Cuevas-Peláez M, Correa-García A, López-Mahecha JM. Respuesta a: panuveítis no granulomatosa en un paciente colombiano: ¿atribuible a la enfermedad de Lyme? Iatreia. 2021 Ene-Mar;34(1):86-8. DOI 10.17533/udea.iatreia.88.


Carta al editor

Respuesta a: panuveítis no granulomatosa en un paciente colombiano: ¿atribuible a la enfermedad de Lyme?

Miguel Cuevas-Peláez1 

Alexandra Correa-García2 

Jorge Mario López-Mahecha2  3 

1Oftalmólogo general, subespecialista en inmunología ocular, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

2Médica y cirujana. Residente del Programa de Oftalmología de la Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

3Médico y cirujano. Residente del programa de Oftalmología de la Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

Respetado Editor:

Respecto a la carta dirigida a nuestro artículo titulada Panuveítis no granulomatosa en un paciente colombiano: ¿atribuible a la enfermedad de Lyme? (1) tenemos las siguientes observaciones:

Se trata de un paciente con compromiso ocular bilateral inflamatorio manifestado como Panuveítis (uveítis anterior, intermedia y coroiditis multifocal) y vasculitis retinal, que si bien son manifestaciones raras de la enfermedad de Lyme han sido reportadas previamente en la literatura, en pacientes con la enfermedad en fase tardía (2,3). Ante la no mejoría con esteroides sistémicos, el patrón clínico bilateral de coroiditis multifocal y luego de haber descartado las principales causas infecciosas de uveítis en nuestra región (4), se consideró la enfermedad de Lyme como una posibilidad diagnóstica debido al viaje reciente del paciente a una zona endémica en los Estados Unidos (EE. UU.). Si bien el artículo de Rifkin et al (5) concluye que ninguno de los pacientes en los que se buscó enfermedad de Lyme tenían la enfermedad, hay que aclarar que este era un estudio de tipo retrospectivo realizado en EE. UU. en donde se incluyeron historias de pacientes con diferentes tipos de uveítis a los que se les estaba buscando una posible etiología para su enfermedad. Es decir, que se incluyó la prueba de enfermedad de Lyme independiente de si los pacientes tenían síntomas sistémicos sugestivos o venían de una zona endémica en este país (de hecho, solo 2 centros de este estudio se encontraban en una zona endémica para la enfermedad). Esto lo que concluye finalmente es que a pesar de ser un país con zonas endémicas para la enfermedad no justifica realizar pruebas para Lyme en todos los pacientes con uveítis, pues existen causas más frecuentes para este tipo de inflamación ocular.

Somos conscientes de las recomendaciones del CDC respecto a la interpretación del Western Blott emitidas desde hace 25 años (6) y que recientemente fueron modificadas en Julio de 2019 junto con la FDA, anunciando que el segundo paso del algoritmo diagnóstico debe realizarse con una segunda prueba de ensayo inmunoenzimático (EIA), siendo esta “sustancialmente equivalente e incluso mejor al inmunobloting” (7). Lo anterior se suma a las discrepancias que ha habido entre el diagnóstico de la enfermedad de Lyme en América y Europa y los reportes de la literatura que lo sustentan (8), dejando en entredicho lo difícil del diagnóstico de esta entidad, especialmente cuando no se presentan los síntomas clásicos (o el paciente no recuerda haberlos tenido) en la fase aguda. Por otro lado, al igual que en la neuroborreliosis, otra rara manifestación de la enfermedad, no existen criterios claros para diagnosticar el compromiso ocular en la enfermedad de Lyme y en algunos centros no se recomienda el protocolo del CDC sino el incremento en los títulos de anticuerpos, la realización de reacción en cadena de polimerasa (PCR) o la prueba de transformación linfocítica, entre otros (9). Incluso algunas series europeas no especifican la interpretación adecuada del inmunoblotting en sus casos y dan importancia en el diagnóstico, a la previa exclusión de otras causas de uveítis, a la mejoría con tratamiento específico antibiótico y la posible exposición en una zona endémica de sus pacientes (10).

Respecto a los otros cuestionamientos, no se consideró que tuviera una enfermedad autoinmune o que la respuesta a la doxiciclina fuera por su efecto anti-inflamatorio y no por el efecto antimicrobiano, dado que el paciente no había mejorado con dosis altas de esteroides.

Se descartó Sífilis ya que VDRL y FTA ABS fueron negativos haciéndolo poco probable. Respecto a la infección por rickettsias, en Antioquia se han identificado tres brotes de la enfermedad en áreas rurales que no corresponden al lugar de residencia del paciente, con manifestaciones sistémicas muy floridas que estaban ausentes en nuestro reporte de caso (11).

Para concluir aclaramos entonces que nuestro paciente no cumplió con la recomendación en la interpretación del immunoblotting por el CDC que a la fecha ya no está vigente, pero que al presentar una prueba serológica por ELISA positiva, una manifestación clínica ya descrita de la enfermedad, una mejoría con tratamiento antibiótico específico y una exposición en una zona endémica previa, es compatible como en muchos reportes previos, a una manifestación ocular por enfermedad de Lyme, la cual no tiene criterios claros establecidos para su diagnóstico, sumado a que muchos pacientes no recuerdan la picadura por garrapatas, la ausencia de eritema migratorio en 30% de los pacientes y la no existencia de una prueba “Gold estándar” específica de antígeno o PCR disponible comercialmente en todo el mundo (12).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. De la Hoz-Gómez A, Rumbo-Romero JA. Panuveítis no granulomatosa en un paciente colombiano: ¿atribuible a la enfermedad de Lyme? Iatreia. 2021 Ene-Mar;34(1):84-5. DOI 10.17533/udea.iatreia.87. [ Links ]

2. Mikkilä HO, Seppälä IJ, Viljanen MK, Peltomaa MP, Karma A. The expanding clinical spectrum of ocular lyme borreliosis. Ophthalmology. 2000;107(3):581-7. DOI 10.1016/s0161-6420(99)00128-1. [ Links ]

3. Bernard A, Seve P, Abukhashabh A, Roure-Sobas Ch, Boibieux A, Denis P, et al. Lyme-associated uveitis: Clinical spectrum and review of literature [published online ahead of print, 2019 Jun 26]. Eur J Ophthalmol. 2019;1120672119856943. DOI 10.1177/1120672119856943. [ Links ]

4. de-la-Torre A, López-Castillo CA, Rueda JC, Mantilla RD, Gómez-Marín JE, Anaya JM. Clinical patterns of uveitis in two ophthalmology centres in Bogota, Colombia. Clin Exp Ophthalmol. 2009;37(5):458-66. DOI 10.1111/j.1442-9071.2009.02082.x. [ Links ]

5. Rifkin LM, Vadboncoeur J, Minkus CC, Dunn EN, Moorthy RS, Bhatt N, et al. The Utility of Lyme Testing in the Workup of Ocular Inflammation [published online ahead of print, 2019 Oct 2]. Ocul Immunol Inflamm. 2019;1-5. DOI 10.1080/09273948.2019.1657904. [ Links ]

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7. Mead P, Petersen J, Hinckley A. Updated CDC Recommendation for Serologic Diagnosis of Lyme Disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019;68(32):703. DOI 10.15585/mmwr.mm6832a4. [ Links ]

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10. Bernard A, Seve P, Abukhashabh A, Roure-Sobas Ch, Boibieux A, Denis P, et al. Lyme-associated uveitis: Clinical spectrum and review of literature [published online ahead of print, 2019 Jun 26]. Eur J Ophthalmol. 2019;1120672119856943. DOI 10.1177/1120672119856943. [ Links ]

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Cómo citar: Cuevas-Peláez M, Correa-García A, López-Mahecha JM. Respuesta a: panuveítis no granulomatosa en un paciente colombiano: ¿atribuible a la enfermedad de Lyme? Iatreia. 2021 Ene-Mar;34(1):86-8. DOI 10.17533/udea.iatreia.88.

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