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INTRODUCCIÓN
Actualmente, algunos pacientes que se presentan al servicio de urgencias con dolor abdominal agudo requieren frecuentemente de una caracterización tomográfica como parte de la evaluación inicial y del estudio de la causa de su dolor. La tomografía abdominal y pélvica ha demostrado ser útil en dicho proceso diagnóstico al disminuir los niveles de incertidumbre, las admisiones hospitalarias innecesarias y ayudar a realizar intervenciones quirúrgicas más oportunas (1-3).
Se han desarrollado múltiples protocolos de escaneo y de preparación del paciente con el objetivo de estudiar las diferentes causas del abdomen agudo. La administración del medio de contraste intravenoso mejora la diferenciación de estructuras, identifica las causas vasculares y las inflamatorias del dolor abdominal y, además, caracteriza masas y tiene otros beneficios (1-3,4).
La administración del medio de contraste oral positivo en estudios tomográficos abdominales y pélvicos era considerada obligatoria. Esto tenía el objetivo de mejorar la detección de la patología intestinal, ya que proporciona una mejor diferenciación entre la luz intestinal y las estructuras adyacentes (5,6). Entre los protocolos más comunes está la administración de 1000 ml de una solución al 2 % del medio de contraste hidrosoluble, de 1 a 2 horas antes de la realización del estudio tomográfico (1,7).
En el contexto del dolor abdominal agudo de origen traumático, se ha demostrado que el uso del contraste oral puede ser perjudicial y que los estudios tomográficos realizados solo con contraste intravenoso no son inferiores en su rendimiento diagnóstico. Por lo tanto, hoy es aceptada la realización de estudios tomográficos sin medio de contraste oral (8,9).
En pacientes oncológicos, un estudio encontró una mayor comodidad y aceptación de parte de ellos, sin la disminución en el rendimiento diagnóstico al hacer el estudio tomográfico sin contraste oral (10).
En el caso del dolor abdominal agudo, la literatura es menos evidente debido, en parte, a la heterogeneidad de los escenarios en que se presenta este cuadro. Varios estudios han demostrado una equivalencia en el rendimiento diagnóstico, la disminución de los tiempos de estancia en los servicios de urgencias, una mejora del flujo del trabajo y mayor aceptación en los pacientes cuando se solicitan imágenes tomográficas sin medio de contraste oral (11-13).
En nuestro medio no existen datos acerca de la realización de estudios tomográficos sin medio de contraste oral. Tampoco ha sido evaluado su rendimiento diagnóstico ni las ventajas o desventajas que puede tener.
La hipótesis de este estudio fue que la tomografía computarizada de abdomen con contraste intravenoso y sin contraste oral tiene el mismo rendimiento que la tomografía (CT) con contraste oral y venoso. El objetivo fue evaluar la exactitud diagnóstica de ambos protocolos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Con previa aprobación del Comité de ética del Hospital Universitario San Vicente Fundación se realizó un estudio retrospectivo, que evaluó y comparó el rendimiento diagnóstico de la tomografía abdominal con contraste intravenoso y oral positivo contra la tomografía con contraste intravenoso y sin contraste oral.
Protocolo de la tomografía
Se usó un tomógrafo GE de 64 cortes, con un protocolo de adquisición desde la base del tórax hasta la sínfisis del pubis, con grosor de corte de 1,6 mm, con kilovoltaje de 120, miliamperaje automático calculado por el equipo y PITCH de 1.1, posterior a la inyección del medio de contraste intravenoso en un volumen entre 80 y 100 ml, en la fase portal.
Selección de pacientes
Se seleccionaron pacientes adultos con tomografía contrastada abdominal o pélvica, del sistema para almacenamiento de imágenes y comunicación radiológica (PACS, por su sigla en inglés) de la institución, con diagnóstico de dolor abdominal no traumático que acudieron al servicio de urgencias de la institución en el periodo comprendido entre el 1 de septiembre y el 31 diciembre del 2015. Se excluyeron aquellos con antecedente de cirugía reciente (1 mes) y los casos en los que el contraste oral era indispensable para el diagnóstico tomográfico: sospecha clínica de colección intraabdominal o de fístula gastrointestinal.
En la institución hay presencia continua de radiólogos experimentados en urgencias (10 especialistas con experiencia de 5 a 10 años). Ellos eran los encargados de decidir el uso o no del medio de contraste oral, basados enteramente, en su experiencia personal. El único criterio absoluto para usar el medio de contraste oral positivo en la institución estaba dado por la necesidad clínica de descartar colecciones intraabdominales.
Un radiólogo que desconocía la información clínica de los pacientes realizó la recolección de los diagnósticos tomográficos del reporte, los agrupó en las siguientes categorías: Estudio negativo para patología abdominal/pélvica, Apendicitis, Diverticulitis, Colecistitis, Genitourinaria (pielonefritis, infarto renal, hidronefrosis, nefro/urolitiasis, cistitis), Hepatitis, Trombosis venosa y/o trombosis arterial agudas, Pancreatitis, Infarto esplénico, Patología inflamatoria del tracto gastrointestinal (esofagitis, gastritis, enteritis y colitis), Apendagitis aguda, Infarto omental, Obstrucción intestinal o íleo, Patología de la vesícula biliar / vía biliar (colangitis, dilatación de la vía biliar, tumor de vesícula o colangiocarcinoma), Neoplasia intraabdominal diagnosticada de novo, Complicaciones postquirúrgicas, Ginecológicas (quiste ovárico roto, quiste hemorrágico, embarazo ectópico, enfermedad pélvica inflamatoria), Absceso/colección intraabdominal o de la pared abdominal, Perforación intestinal, Peritonitis, Vasculitis, Disección y/o aneurisma vascular y Hemorragia del tracto gastrointestinal. Los reportes tomográficos con más de un diagnóstico fueron revisados y se eligió aquel que se relacionara con el origen del dolor abdominal para la categorización.
De forma independiente, se usó la historia clínica electrónica institucional para obtener los datos demográficos (sexo y edad) y el diagnóstico final del alta de los pacientes. Se calculó el tiempo que transcurrió entre el momento en que fue ordenada la tomografía hasta el de su realización.
Análisis de los datos
La base de datos fue digitada en Microsoft Excel® (2007) y luego fue exportada al programa estadístico SPSS®, versión 21.0. La Universidad de Antioquia tiene licencia para el uso de este programa. Las variables cuantitativas se expresaron como promedio y la desviación estándar como medianas o rangos intercuartílicos. Para el análisis del desempeño de las tomografías, con o sin contras-te oral, se consideró como estándar de referencia (gold standard) el diagnóstico definitivo en la intervención quirúrgica o por el diagnóstico clínico, según fuera el caso. Se construyeron tablas 2x2 para los cálculos de sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos o negativos con sus respectivos intervalos de confianza del 95 %. Se consideró como positivo verdadero aquel caso en el que coincidieron el diagnóstico tomográfico y el definitivo. El negativo verdadero fue aquel con un diagnóstico tomográfico de “estudio negativo para patología abdominal/pélvica” y diagnóstico definitivo de “dolor abdominal no especificado”. Estos pacientes no requirieron de cirugía, los resultados de las ayudas diagnósticas no detectaron enfermedad, clínicamente no fueron necesarias más pruebas a nivel hospitalario; esto por la resolución del dolor que permitió continuar su estudio de forma ambulatoria. El falso positivo fue definido como aquel con un resultado tomográfico que concluyó alguna patología, pero con diagnóstico final no concordante. El falso negativo tuvo un “estudio tomográfico negativo para patología abdominal/pélvica”, pero con diagnóstico final no concordante.
RESULTADOS
Se incluyeron 128 tomografías de abdomen, 91 con contraste oral y 37 sin él. Todas ellas fueron de abdomen total.
En la Tabla 1 se pueden observar las variables demográficas de los pacientes.
Tabla 1 Variables demográficas de pacientes con CT de abdomen contrastado de los pacientes estudiados
DS: desviación estándar.
Fuente: creación propia
No se observaron diferencias significativas en la distribución de la edad en ambos grupos de tomografías.
En la Tabla 2 se puede observar la distribución del diagnóstico definitivo, su frecuencia y si se realizó tomografía con o sin contraste oral. El diagnóstico más común fue el de dolor abdominal no especificado, es decir, sin causa identificable luego de la realización de todas las pruebas diagnósticas. La apendicitis fue el tercer diagnóstico más común, con menor frecuencia se identificó diverticulitis.
El diagnóstico final al egreso fue quirúrgico en 37 pacientes (29 %) y médico en 91 (71 %). El desempeño global de la tomografía con contraste oral se describe en la Tabla 3. La exactitud fue del 87,91 %. Adicionalmente, se observó una razón de verosimilitud positiva de 10,9.
Tabla 3 Resultado de CT de abdomen con contraste oral o sin él de los pacientes estudiados
VPP: valor predictivo positivo. VPP: valor predictivo negativo. LR: Razón de verosimilitud.
Fuente: creación propia
Se presentaron 9 pacientes con resultado falso negativo, ninguno de ellos requirió de manejo quirúrgico. De estos, 8 fueron diagnosticados con patología inflamatoria gastrointestinal y otro con hemorragia del tracto digestivo que se autolimitó. La patología inflamatoria fue confirmada mediante endoscopia en 3 casos y en los 6 restantes el diagnóstico final fue clínico.
En este grupo se hallaron dos con resultado falso positivo. Un de ellos con diagnóstico tomográfico de diverticulitis y final de pielonefritis confirmada con urocultivo. El otro paciente con diagnóstico por imagen de vasculitis aórtica y final de hematoma mural aórtico extenso; ambos fueron de manejo médico.
El desempeño de la tomografía sin contraste oral se presenta en la Tabla 3. Se encontraron 4 pacientes con estudio tomográfico negativo para patología, ninguno de ellos requirió de manejo quirúrgico. Dos de ellos con diagnóstico definitivo de patologías inflamatorias del tracto gastrointestinal, uno con ileítis ulcerada hemorrágica y el otro con gastritis eritematosa antral, ambos confirmados mediante el estudio endoscópico. A los otros dos pacientes se les realizó un diagnóstico clínico de pielonefritis y de hemorragia del tracto digestivo.
En este grupo se encontró un paciente con resultado falso positivo, con diagnóstico tomográfico de diverticulitis y otro quirúrgico de lesión tumoral en el sigmoides con microperforaciones y peritonitis. Esta lesión fue confirmada posteriormente mediante el estudio histopatológico.
En el grupo de tomografía con contraste oral que requirieron de manejo quirúrgico, solo se encontraron verdaderos positivos (Figura 1).
Fuente: tomada de la historia del paciente con su autorización
Figura 1 Tomografía contrastada de abdomen sin uso de contraste oral. Muestra una enfermedad diverticular del sigmoides con signos de diverticulitis y colección pélvica adyacente.
De forma similar, en el grupo con tomografía sin contraste oral, que requirieron manejo quirúrgico (14 pacientes), no se encontraron resultados falsos negativos ni verdaderos negativos. En 13 de ellos la tomografía coincidió con el diagnóstico final. En un paciente la tomografía reportó diverticulitis con diagnóstico final de tumor en el sigmoides perforado sin diverticulitis, lo cual constituye un falso positivo.
En la Tabla 4 se muestran los resultados del grupo de pacientes que recibieron el manejo médico. Fue en este grupo en el que se observaron la mayoría de los falsos, positivos y negativos, descritos en el rendimiento global. Un total de 13 falsos negativos, de los cuales a 10 se les realizó el diagnóstico definitivo de patología inflamatoria del tracto gastrointestinal y, solo en 5 de ellos, se confirmó mediante un estudio endoscópico.
Tabla 4 Resultado de CT de abdomen con contraste venoso y sin contraste oral de los pacientes estudiados que recibieron manejo médico
VPP: valor predictivo positivo. VPP: valor predictivo negativo. LR: Razón de verosimilitud.
Fuente: creación propia
En todos los pacientes incluidos en este estudio, el promedio del tiempo transcurrido entre la orden de la tomografía de abdomen y la realización de esta fue de 9,25 ± 9,7 horas. En el caso de la CT de abdomen con contraste de vía oral, el tiempo tuvo un promedio de 11,28 ± 10,37 horas (mediana 8,33 RIQ 25-75 % 4,68, 15,85 horas).
En el caso de la CT sin contraste de vía oral, el tiempo promedio de realización fue de 4,27 ± 5,18 horas (mediana 2,26 RIQ 25-75 % 0,38, 6,97 horas).
DISCUSIÓN
En este estudio se logró confirmar la hipótesis de que el rendimiento global de la tomografía con contraste oral es similar al de la tomografía sin medio de contraste oral, con valores cercanos al 90 %. Aunque no fue posible calcular la mayoría de las variables del rendimiento diagnóstico en el grupo que recibió el manejo quirúrgico, la exactitud de la tomografía con contraste fue similar a la sin contraste (100 % frente a 92 %). En el grupo de pacientes que requirió de manejo médico también se conservó la similitud entre los resultados: 83,82 % exactitud del grupo con contraste y, 82,6 % del grupo sin contraste. La CT sin contraste oral presentó un rendimiento ligeramente mayor en la especificidad y en los valores predictivos. Se le atribuye esta discreta ventaja a la ausencia de falsos positivos en el grupo sin contraste oral.
Se han publicado pocos estudios que, como este, abarcan un amplio número de diagnósticos (11,14-16) en lugar de evaluar el rendimiento en uno específico. En el año 2005 Anderson et al. (17) en una revisión sistemática de la literatura, evaluaron la necesidad del contraste oral en el diagnóstico de la apendicitis aguda. Encontrando una equivalencia en el rendimiento diagnóstico entre la CT con y sin medio oral. Poste-riormente, en el 2009, el mismo autor (18) publicó un estudio aleatorizado controlado, con y sin medio de contraste oral, comparando el rendimiento en la apendicitis y halló un rendimiento similar. Kepner et al. (19), publicaron un estudio similar en el que demostraron también un rendimiento diagnóstico comparable y, además, menores tiempos de estancia en urgencias para los pacientes que no recibieron con-traste oral. Laituri et al. (20) determinaron la falta de eficacia del medio oral en el diagnóstico de apendicitis con tomografía. Encontraron que en el 30 % de los pacientes el medio de contraste no había alcanzado el punto de interés (el ciego). Otros estudios han comparado el rendimiento de CT sin medio oral contra CT con medio oral o rectal; también reportaron una similitud en las variables medidas (11,14). Este es el único estudio de esta clase realizado y publicado en Colombia.
En concordancia con otros estudios (11,21), el diagnóstico final más frecuente fue el de “dolor abdominal no especificado”; es decir, pacientes en los cuales no se encontró la causa de su dolor, no requirieron de manejo quirúrgico y este se resolvió. De forma similar a lo publicado, las patologías como la apendicitis y diverticulitis también fueron comunes. A diferencia de otras publicaciones, en este la patología inflamatoria intestinal fue el segundo hallazgo más frecuente.
En cuanto al tiempo requerido para la realización de los estudios, se observó una diferencia sustancial. La tomografía con contraste oral tardó casi 3 veces más que el requerido en los estudios sin contraste. Huynh et al. (22) reportaron mayores intervalos de tiempo entre el momento en que se solicita el estudio y en el que se llega al diagnóstico definitivo en los pacientes con tomografías con contraste oral; estos intervalos de tiempo fueron mayores que aquellos esperados, solo por el tiempo que requiere la administración del medio de contraste. Esto ha sido postulado como un factor que alarga la estancia en el servicio de urgencias y retrasa el inicio del manejo definitivo, sumado a los demás efectos no deseados que se le han atribuido al uso del contraste oral como las náuseas y los vómitos (11, 23,24).
Dentro de las limitaciones del estudio se encuentran: 1. Limitaciones propias de los estudios retrospectivos, principalmente, el sesgo de selección dada la imposibilidad de controlar la administración o no del medio de contraste oral; 2. Al no contar con dos cohortes no se pudo realizar comparaciones estadísticas; 3. El menor número de pacientes en el grupo sin contraste oral y, aunque no hubo diferencias significativas en el rendimiento de la prueba en los dos grupos, es probable que los resultados fueran más evidentes en el grupo sin contraste si este tuviera un número mayor de pacientes (17,18); 4. No evaluar la variabilidad entre observadores y no analizar la pertinencia de la indicación del estudio, análisis que se debe hacer en estudios posteriores Es necesario la realización de un análisis prospectivo, comparativo y aleatorio de tomografía, con y sin medio de contraste oral, en pacientes con dolor abdominal agudo no traumático, con el objeto de demostrar estas hipótesis con un nivel de evidencia más alto.
CONCLUSION
Este estudio apoya la evidencia desde la cual se postula que el rendimiento diagnóstico de la tomografía abdominal sin contraste oral es similar al de aquella con contraste. También apoya la hipótesis que el tiempo requerido para realizar la tomografía con con-traste oral es mucho mayor que el tiempo necesario de administración del contraste descrito en los protocolos usuales, sugiriendo que hay otros factores que tienen influencia en esta variable y que pueden estar relacionados: el tiempo de iniciación desde la ingesta y la tolerancia del paciente al contraste.
