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INTRODUCCIÓN
Las infecciones osteoarticulares son un diagnóstico relativamente raro en comparación con otras infecciones bacterianas en la población pediátrica, estas pueden llevar a secuelas significativas como las alteraciones funcionales o estéticas de las extremidades. En países desarrollados la incidencia de la artritis séptica aguda es de 4 a 10 por cada 100.000 individuos, mientras que, la osteomielitis aguda es de 10 a 80 por 100,000; son más afectados los varones (1). El Staphylococcus aureus es el principal agente etiológico descrito en la literatura mundial, clásicamente es meticilino-sensible. Cada vez cobran más importancia las cepas meticilino-resistentes en el ámbito nosocomial e, incluso, las cepas adquiridas en comunidad.
El Hospital San Vicente Fundación es un centro de referencia en ortopedia infantil y atención en salud de alta complejidad. En la revisión de la literatura realizada no hay datos reportados sobre el perfil epidemiológico de este hospital, ni tampoco de otras instituciones de la localidad. Existen publicaciones colombianas que proponen esquemas de tratamientos con antibióticos empíricos y basados en cultivos, pero estas recomendaciones son tomadas de publicaciones norteamericanas y europeas aplicadas en un medio con características demográficas diferentes (2-5).
El propósito de este estudio es conocer el perfil epidemiológico en las infecciones osteoarticulares del Hospital Infantil San Vicente Fundación y las características de los pacientes afectados. Conociendo esto, será posible encaminar acciones terapéuticas en beneficio de los pacientes.
MATERIALES Y MÉTODOS
Sujetos
Se revisaron de manera retrospectiva las historias de los pacientes entre 0 y 15 años con un diagnóstico realizado por el médico ortopedista de osteomielitis aguda, crónica o artritis séptica, que requirieron de manejo quirúrgico, con o sin aislamiento microbiológico, y consultaron en el Hospital Infantil San Vicente Fundación en el periodo de tiempo comprendido entre enero del 2016 a diciembre del 2017.
Perfil microbiológico
Las muestras para el cultivo de los pacientes con infección osteoarticular fueron tomadas en procedimientos quirúrgicos con todas las normas de asepsia estandarizadas. Se tomaron muestras de hueso en el caso de la osteomielitis y tejido blando en los casos de artritis séptica, todas estas fueron tomadas por un médico ortopedista del grupo de ortopedia y traumatología del Hospital San Vicente Fundación.
Datos
Para la recolección de la información se diseñó un formulario virtual que almacenó los datos en la nube en la página web https://docs.google.com/forms/u/0/, incluyendo todas las variables del estudio. Se exportaron los resultados a un formulario de Microsoft Office, Excel. Los datos fueron tomados por el investigador principal que diseñó el formulario y lo aplicó posteriormente en una prueba piloto. Las variables se definieron según la información de la literatura relevante. El cuestionario incluyó los datos demográficos, antecedentes de importancia (sexo, edad, traumas previos), resultados de laboratorio (hemoleucograma, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación), descripción de los hallazgos radiológicos, resultados de cultivos, tipo de tratamiento y duración.
RESULTADOS
Entre el 1 de enero del 2016 y el 31 de diciembre del 2017 se trataron 72 pacientes por infecciones osteoarticulares en nuestra institución. De estos, 29 (40,2 %) presentaron artritis séptica, 27 (37,5 %) osteomielitis aguda, 13 (18,1 %) artritis séptica y osteomielitis aguda concomitante y, por último, 3 (4,2 %) con osteomielitis crónica. Las características sociodemográficas y clínicas se resumen en la Tabla 1.
Tabla 1 Características demográficas y clínicas de los pacientes
| Variable | Total, n: 72 (%) |
|---|---|
| Sexo | |
| Masculino | 41 (56,9) |
| Femenino | 31 (43,1) |
| Edad promedio (años) | 7,1 (6,08-8,12) |
| Procedencia | |
| Rural | 25 (34,7) |
| Urbana | 47 (65,3) |
| Tipo de infección | |
| Artritis séptica | 29 (40,2) |
| Osteomielitis aguda | 27 (37,5) |
| Osteoartritis | 13 (18,1) |
| Osteomielitis crónica | 3 (4,2) |
| Signos y síntomas | |
| Dolor | 69 (95,8) |
| Fiebre | 54 (75) |
| Edema | 55 (76,4) |
| Cojera | 44 (61,1) |
| Eritema | 40 (55,6) |
| Laboratorios | |
| Leucocitos (cels/ml) | 12100 ± 7600 |
| VSG (mm/hora) | 114 ± 39 |
| PCR (mg/dl) | 9,7 ± 22 |
| Tiempo del tratamiento antibiótico Artritis séptica Osteomielitis Osteoartritis SAMS SAMR | 29 días 25 días 32 días 48 días 31 días 34 días |
| Estancia hospitalaria | 13,5 días |
| Complicaciones | n = 27 (37,5) |
| Sepsis | 18 (66,6) |
| Fractura | 7 (25) |
| Trombosis venosa profunda | 6 (22) |
Fuente: creación propia
La artritis séptica fue más frecuente en la cadera y la rodilla con un 18,1 % y 16,7 %, respectivamente. Los huesos más afectados por la osteomielitis fueron la tibia con un 31,9 % y el fémur en un 18,1 % (Tabla 2).
Tabla 2 Sitio anatómico afectado por la infección
| Articulación Afectada (%) | Hueso Afectado (%) | ||
|---|---|---|---|
| Cadera | 13 (18,1) | Tibia | 23 (31,9) |
| Rodilla | 12 (16,7) | Fémur | 13 (18,1) |
| Tobillo | 7 (9,7) | Peroné | 3 (4,2) |
| Hombro | 2 (2,8) | Húmero | 2 (2,8) |
| Codo | 1 (1,4) | ||
| Varias | 7 (9,7) |
Fuente: creación propia
El promedio de días entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico de la infección fue de 10,9 y 37 de los 72 pacientes (51,3 %) tuvieron síntomas durante una semana o menos. Veintiocho (38,8 %) relataron antecedente de trauma, en promedio 15 días antes del ingreso al hospital.
Laboratorio e imágenes
A la mayoría de los pacientes se le realizaron estudios de laboratorio iniciales en el ingreso a nuestro hospital (Tabla 1) y los hallazgos radiológicos más relevantes se resumen en la Tabla 3.
Tabla 3 Hallazgos radiológicos según el tipo de infección
| Hallazgo radiológico | Número (%) |
|---|---|
| Artritis séptica | |
| Normal | 11 (15,3) |
| Edema de tejidos blandos | 23 (31,9) |
| Aumento del espacio articular | 10 (13,9) |
| Subluxación | 2 (2,8) |
| Osteomielitis | |
| Normal | 9 (12,5) |
| Edema tejidos blandos | 29 (40) |
| Reacción perióstica | 10 (13,9) |
| Osteólisis | 8 (11,1) |
| Secuestro | 4 (5,6) |
Fuente: creación propia
Cirugía
Se realizaron 43 (59,7 %) artrotomias, 42 (58,3 %) curetajes óseos y 18 artrocentesis (25 %). Los principales hallazgos quirúrgicos fueron la secreción purulenta en 42 (58,3 %) pacientes, cambios en las características del líquido articular 22 (30,6 %), tejido necrótico 15 (20,8 %) y en 5 (6,9 %) pacientes se reportaron hallazgos normales en la cirugía.
Microbiología
Se tomaron muestras para cultivos en 71 (98,6 %) pacientes de los incluidos en el estudio; los aislamientos están reportados en las Figuras 1 y 2.
Fueron positivos el 59 % de los cultivos en artritis séptica, 87 % de los realizados en osteomielitis y todos los cultivos en osteoartritis fueron positivos.
Los hemocultivos fueron tomados a 45 de los 72 (62,5 %) pacientes y de estos, 24 (53,3 %) fueron negativos y 21 (46,7 %) positivos. De los positivos, 13 de 24 (61,9 %) fueron Staphylococcus aureus meticilinosensible (SAMS) y 8 (38,1 %) Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SAMR).
Tratamiento
La mayoría de los pacientes 62,5 %, n = 45) recibieron algún tipo de tratamiento previo al ingreso a la institución. Treinta y seis de 45 (80 %) un tratamiento antibiótico y 7 de 45 (15,5 %) antibiótico y quirúrgico. En el ingreso a nuestro hospital a todos los se les inició el manejo antibiótico empírico. A 60 de los 72 pacientes (83,3 %) se les iniciaron cefalosporinas de primera generación, principalmente cefazolina y, en menor medida, cefradina y cefalexina. Treinta recibieron tratamiento con monoterapia y los restantes en combinación, la cual se realizó con vancomicina en 24 (40 %) y con clindamicina en 6 (10 %). La clindamicina se utilizó como monoterapia en 8 de los afectados (13,3 %).
El tratamiento antibiótico se modificó basado en el antibiograma en un 69,4 % de los pacientes. Los antibióticos más usados como tratamiento definitivo fueron las cefalosporinas de primera generación en 38 pacientes (52,7 %), como monoterapia en 34 (47,2 %) o en combinación en 4 (5,5 %). El trimetoprim/sulfametoxazol fue el segundo más usado en 17 pacientes (23,6 %), seguido por la clindamicina en 8 (11,1 %) y, en menor medida, amoxicilina, ciprofloxacina y cefepime. Un paciente tuvo aislamiento de Mycobacterium tuberculosis y recibió la terapia respectiva. La duración del tratamiento antibiótico se encuentra detallada en la Tabla 1.
Complicaciones y desenlaces
Las complicaciones presentadas se resumen en la Tabla 1. El seguimiento por consulta externa se realizó entre el primer y tercer mes a 42 pacientes (58,3 %), y entre el cuarto y sexto mes a 14 (19,4 %). Presentaron recidiva de la infección 6 niños (8,3 %).
DISCUSIÓN
Pocos estudios en la literatura han evaluado las variables incluidas en este estudio y no se encontraron en la revisión bibliográfica reportes similares realizados en Colombia. En un periodo de 2 años encontramos 72 casos de infecciones osteoarticulares (artritis séptica, osteomielitis y la combinación de ambas) en el Hospital Infantil San Vicente Fundación, centro de referencia en ortopedia infantil en Antioquia. Esta cifra contrasta con las presentadas en estudios similares realizados en Europa. Akinkugbe (6) reportó 88 pacientes en un periodo de 12 años en un centro de referencia de pediatría en el Reino Unido y Boccuzzi (7) hizo lo mismo, pero de 117 enfermos en un periodo de 7 años en un hospital infantil de Roma. Esto nos sugiere que nuestra población puede tener una incidencia mayor de infecciones osteoarticulares a la que se presenta en los países desarrollados; en relación con lo reportado por Dartnell (8), que encontró una incidencia de 1,9: 13 casos por cada 100.000 personas en los países desarrollados, y 43 por cada 100.000 individuos en los países en desarrollo.
La edad promedio de la población afectada fue de 8 años, edad mayor a la que se reporta generalmente en la literatura, que es aproximadamente de 5 años y de mayor incidencia en niños que niñas (1,6,7,9).
La cadera y la rodilla fueron las articulaciones más afectadas por la artritis séptica, aunque con muy poca diferencia (18,1 % y 1,7 %, respectivamente); esto concuerda con los datos conocidos (3). Sin embargo, encontramos en nuestro estudio que la tibia fue el hueso más afectado, casi 2 veces más que el fémur a diferencia de lo reportado en la literatura, que es más común en el primero (6,7,10). Ambos tipos de infección fueron mucho más comunes en las extremidades inferiores.
Los signos y síntomas presentados por nuestros pacientes concuerdan con los reportados en la literatura disponible (6-8,11). Llama la atención la pequeña porción de enfermos que no presenta dolor, por lo que no se podría descartar completamente el diagnóstico de infección osteoarticular en ausencia de dolor; al igual que la fiebre, que se mostró en el 75 % de los pacientes; su ausencia tampoco excluye el diagnóstico. El llanto metafisario y el derrame articular no fueron tan frecuentes: 22 % y 19 %, respectivamente. La fístula se presentó en menos del 10 % de los casos, especial-mente en infección avanzada. Los signos y síntoma se presentaron, en promedio, 10 días antes de realizar el diagnóstico (Tabla 1).
Los estudios de laboratorio no siempre son diagnósticos, al 98 % de los pacientes se les realizó un hemoleucograma (HLG) al ingreso, se encontró que un 34 % tuvo valores normales de leucocitos, al igual que el 16 % de los pacientes tuvieron resultados de proteína C reactiva (PCR) normal. Estos resultados son similares a los reportados por Akinkugbe y Pääkkönen (6,12). Sin embargo, al variar los puntos de corte en estos estudios referenciados la sensibilidad es variable. Con el fin de aumentar la sensibilidad de los reactantes de fase aguda, se recomienda combinar la PCR y la VSG en los pacientes con sospecha de infección osteoarticular (12).
Solo a un paciente en el estudio no se le tomaron muestras para el cultivo, su infección se trató solamente con antibióticos de manera empírica con una buena evolución clínica. A los otros 71 (98,6 %) se les tomaron muestras de tejido blando o de hueso (según el tipo de infección) para el cultivo en procedimiento quirúrgico con todas las normas de asepsia quirúrgica; el microorganismo más común fue el SAMS en el 38,9 % de los pacientes, lo que concuerda con la literatura mundial al ser el agente más frecuente en este tipo de infecciones, seguido por las cepas meticilino-resistente 26,4 % (1,6-9,11,13). Los cultivos negativos fueron el 22 %, una cifra mucho menor que lo reportado en estudios previos, en los que se reportaron cultivos positivos del 18 al 40 % (1,6,9,11).
Por tipo de infección encontramos que el SAMS tiene una distribución muy similar en la artritis y osteomielitis, el SAMR es más común en la osteomielitis. Esto es diferente a lo reportado por Arnold (2), que encontró que tanto el SAMS como el SAMR fueron mucho más comunes en la osteomielitis; en la artritis séptica se cultivaron más bacilos gram negativos, que no encontramos en nuestro estudio. En cuanto a la osteoartritis hallamos el 100 % de positividad en los cultivos, lo que sugiere un aumento en la sensibilidad de los cultivos en la presencia de doble compromiso óseo y articular; con un reporte similar por Arnold (2) que encontró positivos más del 80 % en osteoartritis.
La sensibilidad de los cultivos para artritis séptica y osteomielitis fue de 59 y 87 % respectivamente, comparado con un estudio realizado previamente en la institución por uno de los autores, en el que encontraron sensibilidad del 50 % para artritis séptica, 85 % para osteomielitis y 87 % para osteoartritis (14). Observamos que se conserva la tendencia con una mejoría discreta de los aislamientos en los últimos años. Estos datos se asemejan a la literatura mundial reciente (15,16); en este mismo estudio (14) se reportó una incidencia del 11 % para SAMR hace 10 años y en el nuestro encontramos que la actual es del 27 %, lo que demuestra un aumento significativo que sugiere una ampliación en el número de infecciones por este microorganismo y la mejoría de las técnicas de toma y procesamiento de las muestras para cultivo.
No encontramos casos de Kingella kingae, posiblemente por el subregistro dada la dificultad para su cultivo, Streptococcus spp. solo el 2,8 % y Mycobacterium tuberculosis solo lo encontramos en un paciente. De los hemocultivos tomados casi la mitad fueron positivos y correlacionados con el microorganismo aislado en los cultivos del tejido.
La mayoría de nuestros pacientes recibieron algún tipo de tratamiento previo al ingreso a la institución (antibiótico o cirugía). Se inició un esquema antibiótico empírico a todos cuando ingresaron a la institución, la mayoría basados en cefalosporinas de primera generación y, de estos, la mitad en combinación con vancomicina; lo que concuerda con el cubrimiento de los principales aislamientos microbiológicos que encontramos y con las recomendaciones de la literatura sobre la terapia empírica con cefalosporinas de primera generación (17). El tiempo del tratamiento fue, en promedio, de 29 días, un poco más prolongado a la recomendación de 3 semanas (8,18,19). Sin embargo, esta prescripción es para pacientes no complicados y, varios de nuestros pacientes presentaron infecciones graves que llevaron a aumentar el tiempo del antibiótico, principalmente en aquellos con osteoartritis que requirieron de tratamientos más prolongados en comparación con el resto de la población. La diferencia en el tiempo del tratamiento entre los pacientes con SAMS y SAMR es de solo 3 días. Al 70 % se le realizó un ajuste en el esquema empírico con los resultados de los cultivos dirigiendo la terapia. Las cefalosporinas de primera generación siguen siendo las más usadas como terapia definitiva, lo que concuerda con los aislamientos obtenidos. El trimetoprim sulfametoxazol es la segunda más usada y una buena opción para cubrir SAMR, presentando como ventaja tener disponibilidad de presentación oral para el tratamiento ambulatorio. En países desarrollados como Estados Unidos se usa en mayor proporción la clindamicina oral en el manejo ambulatorio de SAMR, (13,20,21) pero en Colombia no tenemos fácil acceso a la presentación en suspensión de la clindamicina, por lo que es poco usada en el contexto ambulatorio.
El tiempo de hospitalización promedio fue de 13 días, la mayor parte fue en salas de hospitalización general con un promedio de 11 días, cifras que se encuentran en un punto intermedio entre los datos de estudios similares realizados en Australia y Francia, que reportaron de 8 a 15 días (18,22).
La complicación más frecuente en nuestra población fue la sepsis, seguida de la fractura y la trombosis venosa profunda. No se logró tener en este estudio un seguimiento lo suficientemente amplio en cuanto al tiempo y número de pacientes como para establecer complicaciones a largo plazo, tales como las deformidades, alteraciones en el crecimiento y necrosis avascular que fueron reportadas por Akinkugbe (6) en su trabajo.
El seguimiento a largo plazo de los pacientes posterior al alta es corto, solo al 58 % se sigue durante 3 meses y menos del 20 % por 6 meses. Esto generalmente debido a las dificultades administrativas de las aseguradoras y los lugares de origen de los pacientes, en gran proporción de otros municipios e, incluso, de otros departamentos. El dato de recidiva es inexacto debido a la falta de seguimiento, por lo que no se puede considerar como una cifra real. La duración recomendada no está claramente establecida. Sin embargo, se recomienda revisar los pacientes a la tercera y sexta semana antes y después de finalizar el antibiótico, luego a los tres, seis y doce meses (8,23).
CONCLUSIONES
Se debe tener un alto índice de sospecha de infección osteoarticular en presencia de dolor articular y fiebre. Sin embargo, puede haber pacientes con dicho diagnóstico en ausencia de estos dos síntomas principales. La incidencia de la osteomielitis y artritis séptica en nuestro estudio es muy similar, por lo que se les debe prestar igual importancia.
Hemos podido apreciar cómo la incidencia de SAMR ha mostrado un aumento en nuestra institución en los últimos 10 años, comparada con estudios previos. Los esquemas terapéuticos empíricos y definitivos usados se asemejan a los esquemas reportados en la literatura mundial. Aun así, preocupa el tiempo prolongado entre el inicio de los síntomas, el diagnóstico y la iniciación del tratamiento, al igual que el pobre seguimiento que se tiene a largo de plazo de nuestros pacientes, lo que limita la información de sus desenlaces.
