Introducción

La deglución es un acto neuromotor complejo que requiere control y regulación en varios niveles del sistema nervioso, una adecuada ejecución del sistema muscular y reconfiguración estructural de la faringe y laringe. En la disfagia existe la dificultad para mover el bolo alimenticio de manera segura desde la cavidad oral al estómago sin que aparezca aspiración (¹).

Existen varias etiologías de la disfagia, estas se agrupan en causas estructurales, motoras, funcionales (²,³), presbifagia secundaria (⁴,⁵) y iatrogénicas (⁶). Las causas estructurales producen una luz estrecha en la cavidad oral, faríngea o esofágica (²,³). Las alteraciones del peristaltismo o las dificultades en la relajación del esfínter esofágico superior (EES) e inferior, después de tragar, producen disfagia motora (²). Las causas funcionales involucran el control neurológico central de la fase orofaríngea de la deglución, modulación del peristaltismo, coordinación neuromuscular de los esfínteres y la acción de los efectores musculares (³). La presbifagia secundaria incluye los efectos añadidos de las enfermedades sobre la deglución en adultos mayores (⁴,⁵).

Clínicamente, la disfagia se clasifica en orofaríngea y esofágica. La disfagia orofaríngea habitualmente se produce por causas estructurales o funcionales (⁷). Fisiopatológicamente, hay una mala propulsión del bolo alimenticio, pobre reconfiguración orofaríngea durante la deglución o mala apertura del EES (⁸). Esto origina dificultades en el inicio de la deglución, intentos repetidos para deglutir, regurgitación nasal y tos con o sin ahogo al tragar (⁹). La esofágica se produce generalmente por trastornos de la propulsión, compromiso peristáltico, lesiones circunferenciales o compromiso de la musculatura lisa, generando síntomas después de tragar (¹⁰).

La prevalencia de disfagia en la población general se reporta entre un 8,4 % al 16 % (¹¹). Al parecer está presente entre el 5 % al 8 % de las personas con edad ≥ 50 años (⁹), con una prevalencia del 26 % en mayores a 76 años (¹²-¹⁴). Su mayor prevalencia ocurre en pacientes con enfermedades del sistema nervioso central (SNC) o neuromusculares (¹¹,¹⁴).

Se reporta una incidencia mundial de disfagia por causas funcionales neurológicas entre 400.000 y 800.000 personas/año (⁹), donde sobresalen la enfermedad cerebrovascular (ECV), enfermedad de Parkinson (EP), miastenia gravis y miopatías inflamatorias (¹⁵).

La evaluación clínica de la deglución en la cama del paciente (ECD-CP) es la forma más utilizada y habitual para diagnosticar la disfagia, como enfoque inicial o a veces como el único método empleado (¹⁶,¹⁷). Habitualmente, el diagnóstico clínico de disfagia y caracterización fisiopatológica debe ser confirmada mediante una video fluoroscopia de la deglución (VFSS). La ECD-CP es la primera herramienta de evaluación (¹⁸-²⁰), posee una sensibilidad del 80 % y una especificidad del 70 % para la detección y clasificación de los trastornos de la deglución (²¹).

La disfagia es una de las condiciones más descuidadas por el personal de salud (²²,²³). Su incidencia, prevalencia y caracterización etiológica, sea orofaríngea o esofágica, se desconoce en Colombia. Salazar et al. (²⁴) realizaron en el 2008 un estudio descriptivo con 68 niños con edades entre un mes y cinco años, con sospecha clínica de trastorno de la deglución y realización de VFSS, donde la parálisis cerebral fue el diagnóstico más frecuente (44,1 %). Otro estudio realizado con 31 pacientes con edades entre los 18 y 88 años, por Hincapié et al., evaluó la prevalencia de la disfagia en una unidad de cuidados especiales, donde la etiología más frecuente fue el cáncer seguido de ECV (²⁵). En el 2016 se realizó un estudio de validación del instrumento Eating Assessment Tool-10, que evalúa el estado de salud funcional relacionado con la disfagia y síntomas (¹¹); sin embargo, no se realizó la caracterización sobre los aspectos clínicos y su etiología.

El objetivo de este estudio fue hacer una caracterización clínica y etiológica de una muestra de niños y adultos con disfagia atendidos en dos centros asistenciales de salud y, además, describir la etiología y el tipo clínico de la disfagia según los grupos de edad.

Métodos

Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo, mediante revisión y análisis de historias y registros clínicos de pacientes con diagnóstico de disfagia, atendidos en un hospital universitario y en un centro de fonoaudiología de terapia de la deglución, ubicados en Medellín, Colombia.

Criterios de elegibilidad: a) personas de cualquier edad con historia o registros clínicos derivados de atención por profesionales de salud (medicina o fonoaudiología); b) que la revisión de historia o registros clínicos realizados en los pacientes permita confirmar la disfagia y extraer características clínicas; y, c) pacientes atendidos por consulta externa (incluyendo aquella de rehabilitación de la deglución), hospitalización o servicios de urgencias. Se excluyeron historias y registros clínicos incompletos en donde no se pudiera identificar el sexo y la edad.

La estrategia de búsqueda inicial de las historias/registros clínicos de los pacientes con disfagia se realizó mediante la utilización códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima versión revisada (CIE-10R) (²⁶).

Se realizó una prueba piloto (2018-II) utilizando el código R13 y, adicionalmente, el código D501 (disfagia sideropénica) y otros, empleados como diagnóstico principal, secundario, impresión diagnóstica, confirmado nuevo o repetido. Se evidenció una serie de dificultades en cuanto al reconocimiento y mínima utilización de los códigos CIE-10R. Otra limitación encontrada es que, durante la consulta médica, en ocasiones, no se consigna la totalidad de los diagnósticos presentados en el paciente, sin que necesariamente se considere la disfagia como diagnóstico principal. Por ello, se optó por emplear una muestra a conveniencia de pacientes con disfagia atendidos entre los años 2012 al 2018.

El equipo de investigación desarrolló un formato de recolección de información para ser aplicado en la historia clínica de los pacientes que cumplieron con los criterios de elegibilidad, y así, poder extraer los datos de manera homogénea tras la lectura y análisis de los registros clínicos consignados, controlando los sesgos de selección. Se utilizaron las definiciones de tipos de disfagia orofaríngea y esofágica y la clasificación de las causas, de acuerdo con el texto de Harrison principios de medicina interna (²), y artículos Clavé, et al. (⁷,¹³) y Cook (¹⁵).

Previamente a la extracción de la información, el equipo de investigación fue capacitado en historias clínicas de fonoaudiología, medicina general/especializada en deglución, clasificación y fisiopatología de disfagia, pruebas instrumentales y clínicas, por parte de fonoaudiólogos con entrenamiento en disfagia y médicos neurólogos. Una vez recolectada la información de las historias clínicas, se verificó en cada caso el tipo de disfagia clínica (orofaríngea o esofágica), condiciones de salud relacionadas o no con la disfagia y la categoría etiológica de ella.

La variable edad se transformó en una variable de intervalo, permitiendo agrupar la muestra del estudio en 3 grupos de edad: < 18 años, entre 18 a 59 años y ≥ 60 años.

Las enfermedades, trastornos, síndromes y lesiones causantes de la disfagia identificadas se agruparon en 10 categorías: enfermedades neurológicas, trastornos del desarrollo infantil, neurotrauma, enfermedades gastrointestinales, enfermedades tumorales/cáncer, malformaciones congénitas del SNC, síndromes genéticos/cromosómicos, malformaciones congénitas gastrointestinales, enfermedades sistémicas y otras. La categoría “otras” incluye condiciones de salud como prematuros, daño iatrogénico e infecciones. La categoría enfermedades sistémicas abarca condiciones como anemia, arteritis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, lupus eritematoso sistémico, intoxicación por medicamentos, falla cardiaca, deficiencia de vitamina B12 y fibromialgia.

Todas las causas identificadas se reagruparon en disfagia estructural (2,3), disfagia motora (2) y disfagia funcional (3). Se utilizó estadística descriptiva en cada una de las variables, en toda la muestra y en los tres grupos de edad. En la variable edad se aplicó prueba de normalidad. Estudio con aval ético del Comité de Ética de Investigación en Salud de la UPB (9 mayo del 2017, acta 003C-01/18-55).

Resultados

La estrategia de búsqueda mostró inicialmente un total de 668 registros médicos de pacientes con disfagia. Después de aplicar los criterios de elegibilidad, 141 no cumplieron los criterios, y se obtuvo una muestra final de 527.

El 50,7 % mujeres (267/527). Variable edad sin distribución normal en toda la muestra y 77 pacientes con edad < 1 año. En el resto de la muestra, 450 pacientes con edad entre 1 a 99 años, con una mediana de 50 años (percentil 25: 4, percentil 75: 72). Distribución por grupos de edad: < 18 años el 45,4 % (239/527), entre 18 a 59 años el 20,1 % (106/527) y con edad ≥ 60 años el 34,5 % (182/527). El supuesto de normalidad se cumplió en el grupo de edad ≥ 60 años: edad promedio de 75 años DE ± 8,7 años.

En 391 registros de historia clínica se pudo obtener información sobre la clasificación clínica de la disfagia. El tipo clínico de disfagia con mayor frecuencia fue la orofaríngea: 87 % (340/391), seguido por la esofágica 7,2 % (28/391) y mixta 5,9 % (23/391).

Las condiciones de salud más frecuentes relacionadas con etiología de la disfagia, fueron las enfermedades neurológicas con una frecuencia del 39,3 % (207/527). La Tabla 1 muestra la frecuencia de las 10 categorías en las que se agruparon las causas de disfagia registradas e identificadas en los pacientes del estudio.

La categoría de enfermedades neurológicas está conformada por entidades neurodegenerativas (demencia tipo Alzheimer, EP, demencia vascular, demencia frontotemporal, demencia por cuerpos de Lewy, demencia mixta, esclerosis lateral amiotrófica) con una frecuencia del 31,9 % (66/207); ECV (incluye isquémica y hemorrágica) con una frecuencia del 28,5 % (59/207); enfermedades motoras no progresivas (incluye parálisis cerebral infantil y encefalopatías hipóxico isquémicas) con una frecuencia del 20,3 % (42/207); otras enfermedades neurológicas (incluye esclerosis múltiple, epilepsia, ataxia cerebelosa, hidrocefalia, kernícterus) con una frecuencia del 12,6 % (26/207); enfermedades neuromusculares con una frecuencia del 4,3 % (9/207) y neuropatías con una frecuencia del 2,4 % (5/207).

En toda la muestra el sistema corporal donde se ubicó la mayoría de las condiciones de salud que generan la disfagia es el sistema nervioso (SN), con una frecuencia del 58 % (307/527). En los tres grupos de edad el tipo clínico de disfagia más frecuente fue la disfagia orofaríngea, teniendo una mayor presentación en el grupo de pacientes con edad < 18 años con un 77,4 % (185/239). De igual forma, en los tres grupos de edad las causas funcionales de disfagia fueron las de mayor frecuencia, en especial en el grupo de pacientes con edad ≥ 60 años con un 66,5 % (121/182). La Tabla 2 muestra la distribución del tipo clínico y etiología de la disfagia en los tres grupos de edad de los pacientes del estudio.

En el grupo de pacientes con edad < 18 años las condiciones de salud más frecuentemente identificadas como etiología de la disfagia fueron los trastornos del desarrollo infantil, con un 20,1 % (48/239), síndromes cromosómicos/genéticos 18 % (43/239), enfermedades motoras no progresivas 14,2 % (34/239) y las malformaciones congénitas del SNC, 11,7 % (28/239). El síndrome cromosómico más frecuente fue la trisomía 21, con un 44,2 % (19/43). Los tipos de enfermedades motoras no progresivas más frecuentes fueron las deficiencias motoras no especificadas por encefalopatía hipóxico-isquémica, con una frecuencia del 35,3 % (12/34) y la parálisis cerebral espástica con una frecuencia del 26,5 % (9/34). Los tipos de malformación congénita del SNC más frecuentes fueron la agenesia, disgenesia e hipoplasia de cuerpo calloso, con una frecuencia del 28,6 % (8/28), malformación tipo Arnold Chiari 17,9 % (5/28) y esquizencefalia 14,3 % (4/28).

En el grupo de pacientes con edad entre 18 a 59 años, las condiciones de salud más frecuentes e identificadas como etiología de disfagia fueron los tumores/ cáncer con un 17,9 % (19/106), ECV 14,2 % (15/106), neurotrauma 11,3 % (12/106) y enfermedades gastrointestinales 11,3 % (12/106). El tipo de tumor/cáncer más frecuente fue el de piso de boca con una frecuencia del 31,6 % (6/19).

En el grupo de pacientes con edad ≥ 60 años las condiciones de salud más frecuentes e identificadas como etiología de disfagia fueron los procesos neurodegenerativos, con un 29,7 % (54/182), ECV 22 % (40/182) y los tumores/cáncer 12,1 % (22/182). En los procesos neurodegenerativos sobresalió la enfermedad de Alzheimer (EA), con una frecuencia del 31,5 % (17/54), la EP 25,9 % (14/54) y la demencia vascular 14,8 % (8/54).

Discusión

El presente estudio encontró registros de pacientes con disfagia de todas las edades, donde sobresalieron por su alta frecuencia las enfermedades neurológicas (especialmente, neurodegenerativas, ECV y enfermedades motoras no progresivas), la disfagia orofaríngea y las causas funcionales de origen neurológico.

La disfagia tiene una gran prevalencia poblacional, con mayor cantidad de casos en adultos mayores. En los Estados Unidos se reporta que un 19,5 % de los adultos han presentado, al menos, una vez disfagia en el último año, con una prevalencia de disfagia en la comunidad del 3 % (²⁷), que ocurre por igual en mujeres y en hombres (²⁷). Un estudio australiano, con una muestra de 1.000 individuos sanos, encontró que hasta el 16 % tiene historia de alguna forma de disfagia en algún momento de su vida (²⁸). Hasta el 16 % de los adultos mayores y el 60 % de las personas que viven en centros de atención/cuidado por condiciones de salud crónica tienen disfagia (¹⁰). Se ha señalado una relación directa entre la disfagia y la edad (²⁹), pero también es claro que la disfagia se presenta a lo largo del ciclo vital, y esto se evidencia con las frecuencias presentadas en cada uno de los tres grupos de edad de la muestra obtenida, teniendo presente que el 80 % se ubicó hacia los extremos de la vida (< 18 y ≥ 60 años).

En los resultados no se presentaron diferencias importantes en cuanto a la frecuencia por sexo (el 50,7 % fueron mujeres). Cho et al. en el 2015 no reportaron diferencias por sexo y disfagia a través de un estudio de base comunitaria (²⁷).

La disfagia es un signo y síntoma transversal a todas las edades y sexos, siendo consecuencia directa o complicación asociada de varias enfermedades, trastornos y lesiones (¹). Se reporta que los trastornos neurológicos explican alrededor del 80 % de la disfagia (³⁰). La disfagia funcional abarca un mayor espectro de entidades que alteran el control neurológico central de la fase orofaríngea de la deglución (³), lo que genera clínicamente más casos de disfagia orofaríngea. Es importante el reconocimiento clínico de la disfagia, debido a que la orofaríngea es potencialmente peligrosa al generar varias consecuencias como el retraso en el desarrollo motor y cognitivo en los niños (³¹,³²), complicaciones respiratorias (³³,³⁴), nutricionales y pérdida de peso. En esta muestra de pacientes prevaleció la disfagia orofaríngea en los tres grupos de edad, asociada, en general, a condiciones neurológicas.

En términos de la práctica asistencial, la disfagia es uno de los trastornos más prevalentes de los adultos mayores, en especial cuando hay patologías neurodegenerativas (³⁵), y solo hasta hace algunos años la disfagia orofaríngea se ha incluido como un síndrome geriátrico (³⁶). En el grupo de pacientes con edad ≥ 60 años, los procesos neurodegenerativos fueron las condiciones más frecuentes relacionadas con la disfagia, seguidas de ECV y los tumores/cáncer. En los procesos neurodegenerativos sobresalió la EA y la EP. En pacientes con EP la presencia de disfagia varía entre el 40 % y el 95 % (³⁷) y en la población adulta con demencia, oscila entre el 13 % al 57 % (³⁸). Se reporta que los tipos de demencia con mayor presencia de disfagia son la demencia por EP, frontotemporal (en fase avanzada), demencia por EA y demencia por cuerpos de Lëwy (³⁸).

Se producen alteraciones de la deglución en cerca del 76 % de los pacientes con ECV aguda (³⁹). Tanto la ECV unilateral como bilateral producen disfagia, al igual que las lesiones en el tallo cerebral. En este estudio los procesos neurodegenerativos (en especial EA) y la ECV tuvieron la mayor frecuencia en el grupo de pacientes con edad ≥ 60 años. En cambio, en el grupo de pacientes con edad entre 18 a 59 años, las condiciones de salud más frecuentes fueron los tumores/cáncer y también la ECV, seguidas por neurotrauma y enfermedades gastrointestinales. La incidencia de disfagia en pacientes adultos con TEC es del 26 % al 42 % (⁴⁰).

Un estudio realizado en Estados Unidos reportó que la causa principal de disfagia en la población adulta fueron otras causas (70,6 %), seguida de enfermedades neurológicas, ECV (18,4 %) y cáncer de cabeza/ cuello (4,9 %) (⁴¹). En Colombia, un estudio basado en la experiencia de un centro especializado en gastroenterología, encontró como diagnóstico más usual la enfermedad por reflujo gastroesofágico (30,58 %), el trastorno motor esofágico primario (24,7 %) y las secuelas neurológicas (5,88 %) (⁴²). Es importante resaltar que la disfagia en personas < 65 años no se asocia con tanta frecuencia a trastornos degenerativos, cambiando su etiología (⁴³) y el espectro de condiciones asociadas. Lo anterior fue observado en el grupo de pacientes con edad < 18 años, en donde las condiciones de salud relacionadas fueron los trastornos del desarrollo infantil, síndromes cromosómicos/genéticos, enfermedades motoras no progresivas y malformaciones congénitas del SNC (particularmente del cuerpo calloso). En el grupo de pacientes con edades entre 18 a 59 años aparecieron otras causas, como la disfagia secundaria a tumores/ cáncer de cabeza y cuello y las enfermedades gastrointestinales.

La disfagia en pacientes < 18 años posee una incidencia cercana al 0,9 % (⁴⁴) y, a medida que se mejora la supervivencia de prematuros extremos y niños con malformaciones congénitas complejas, será mayor su prevalencia. Un estudio descriptivo transversal realizado en el 2017 con 61 niños con sospecha de disfagia, que empleó VFSS, reportó que el 66 % presentaban discapacidad neurológica, 13 % afectación respiratoria y 21 % alteración digestiva, mostrando una asociación estadística entre las enfermedades neurológicas y la gravedad de la disfagia (³⁶). En la clasificación clínica se encontró que el 50 % era de causa oral, 67 % faríngea y 3 % de causa esofágica (³⁶). Es frecuente la etiología funcional de disfagia en la población pediátrica (⁴⁵), hallazgo compatible con el presente estudio.

Limitaciones del estudio

Muestra no probabilística empleada por falta de datos sobre incidencia y prevalencia real de la disfagia en Colombia y ausencia de listas de pacientes identificados con disfagia en el sistema de salud. Razones anteriores que limitan la validez externa del estudio, pero muestra un panorama general del problema.

Participación de solo dos instituciones, donde una de ellas es un centro de referencia en fonoaudiología y rehabilitación de la deglución, que puede constituir un sesgo de selección. La pérdida de datos se controló mediante la aplicación de los criterios de elegibilidad, más el empleo de un formato de recolección.

Conclusiones

La etiología de la disfagia es amplia y varía según ciclo de vida. Posiblemente en Colombia la disfagia orofaríngea de etiología funcional sea altamente incidente/prevalente.