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Introducción
Las lesiones o heridas son la primera causa de muerte en el mundo y, según reportes de la Organización Mundial de Salud (OMS), producen alrededor de cinco millones de muertes anualmente. Los tipos de lesiones pueden variar de acuerdo con ciertas variables, tales como la región geográfica, el grupo de ingreso económico, la edad e incluso el sexo. Entre las lesiones, las no intencionales (LNI) o accidentales representan una de las veinte primeras causas de muerte y discapacidad en el mundo y afectan todos los rangos de edad, especialmente población joven y laboralmente activa, convirtiéndose en un problema de salud pública (1).
Las LNI se caracterizan por ausencia de intención predeterminada, causan daño por transferencia aguda de energía (mecánica, térmica, eléctrica, química, radiación) o por falta de elementos como el calor o el oxígeno (2,3). Hacen parte de este tipo de eventos las lesiones por accidentes en el hogar, también los laborales; además por caídas, agresiones por animales, ingesta de cuerpos extraños o inmersión, entre otros.
En el mundo, la tasa de morbilidad estimada en 2017 para las LNI fue de 451,4/100.000 habitantes; el 90 % de las muertes accidentales y los AVAD (años de vida ajustados por discapacidad) tuvieron una distribución de 3:2 entre hombres y mujeres y se localizaron en países de bajos y medianos ingresos, donde se encuentra Colombia (4). Debe aclararse que puede haber subestimación de los eventos por subregistro de la información, dado que por diversas circunstancias no todas las LNI requieren atención médica pero generan secuelas o muerte.
Registrar y analizar los eventos por LNI es fundamental para planear y ejecutar estrategias de prevención y mitigación del riesgo, que permitan impactar los desenlaces adversos y disminuir la carga de morbilidad y mortalidad, para así reducir el impacto económico en el SGSSS (Sistema General de Seguridad Social en Salud) (5,6).
El objetivo del presente artículo es registrar y analizar las características sociodemográficas, temporales y espaciales, de los casos de LNI y muertes accidenta les, entre el año 2016 y 2017 en Antioquia, Colombia.
Métodos
Tipo de estudio
Estudio descriptivo, a partir de todos los registros de in formes técnicos periciales de necropsias y clínica forense conocidos por el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Lesiones de Causa Externa (SIVELCE), del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INML CF). Los datos se fundamentan en los reglamentos técnicos para las diversas pericias que realiza el INMLCF, los cuales son referencia obligada para los peritos forenses.
Debido a la misión del INMLCF, existe la posibilidad de presentar subregistros en las lesiones no fatales, bien sea porque todos los casos no se denuncian o por desistimiento de las víctimas, previo a la valoración médico forense. De igual forma, se presenta subregistro en algunas variables de lesiones fatales, debido a que los datos obtenidos dependen de las actas de inspecciones técnicas a cadáveres, las cuales, en muchos casos, no son completas.
Población de estudio
Se incluyeron todos los casos de LNI fatales y no fatales objeto de estudio forense, ocurridos en el departamento de Antioquia durante los años 2016 y 2017, registra dos en el Sistema de Información Red de Desaparecidos y Cadáveres (SIRDEC) y el Sistema de Información de Clínica Forense (SICLICO). En los casos de lesiones fatales, se incluyeron los casos registrados en el sistema Registro Único de Afiliados (RUAF) no incluidos en el SIRDEC, toda vez que se disponía del respectivo número de certificado de defunción. Se excluyeron los casos presentados en años anteriores al periodo de análisis y que se les haya practicado necropsia o reconocimiento médico legal durante el período 2016 2017. Asimismo, fueron excluidos los casos duplicados.
Recolección y clasificación de información
Los datos disponibles para el análisis de las LNI fatales y no fatales fueron registrados en los aplicativos SIRDEC y SICLICO. Mediante consultas específicas, se construyeron archivos planos en Microsoft Excel que fueron organizados según las variables de persona, tiempo, lugar y circunstancias, que permitieran caracterizar los eventos. Una vez construidos los archivos planos, se realizaron procesos de validación (presencia de datos atípicos y consistencia de variables mediante análisis exploratorios), contrastación (comparación de datos con reportes anteriores y las diferentes fuentes de datos) y complemento de información faltante (verificación de los reportes de los médicos forenses). Las inconsistencias detectadas fueron corregidas según el caso, en los correspondientes sistemas de información.
Para la identificación y revisión de los eventos en estudio, se tomó como base la definición utilizada por el INMLCF en el software SICLICO.
Lesiones no intencionales (LNI) o accidentales: lesión cuya implicación no es voluntaria, sino que obedece a otras circunstancias.
Muerte accidental: en las muertes accidentales, a diferencia de otras muertes, no existe la mediación de una voluntad humana que haya puesto en marcha el mecanismo por el que se produce el evento. El término voluntad es un elemento fundamental en la representación de las muertes accidentales porque, aunque exista otra persona implicada en la producción del accidente, sea este del tipo que sea, dicha implicación no es voluntaria, sino que obedece a otras circunstancias.
Finalmente, se procedió a recategorizar algunas variables, crear nuevas variables y para el procesamiento de los datos se codificaron todas las variables categóricas.
Se incluyeron variables sociodemográficas (edad, sexo, escolaridad, estado civil y condición de vulnerabilidad); relacionadas con el evento (mecanismo causal, parte del cuerpo lesionada, actividad que se encontraba realizando y circunstancias); temporales (año, mes, día de la semana y jornada de ocurrencia de los eventos); espaciales (subregión del departamento de Antioquia, municipio, zona y escenario del hecho lugar donde ocurrió el acto o donde fue hallada la persona).
Análisis estadístico
Para el análisis descriptivo de los datos se realizó el cálculo de frecuencias absolutas, frecuencias relativas y tasas específicas a nivel departamental, municipal y de cada subregión de Antioquia. Las tasas fueron calculadas teniendo como base las proyecciones poblacionales realizadas por el DANE para los periodos 2016 y 2017 (tasas crudas de mortalidad y morbilidad por 100.000 habitantes/año). El procesamiento de la información se realizó en el paquete estadístico SPSS® versión 24.0 (SPSS Inc., Chicago, USA), para la presentación de tablas y gráficos se utilizó el paquete de Microsoft Excel®, versión 2013 de Microsoft.
Aspectos éticos
Por el tipo de estudio y de acuerdo a la Resolución 8430 de 1993, en la que se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud, este trabajo no requirió evaluación por parte del comité de ética ni consentimiento informado, por ser una investigación clasificada sin riesgo. Además, se preservó el anonimato de las víctimas y se mantuvo la respectiva reserva del proceso penal.
Resultados
La tasa de morbilidad de LNI en Antioquia reportada para los años 2016 y 2017 fue 6,66 y 6,17 casos por 100.000 habitantes/año respectivamente. La reducción de dichos eventos fue de un 19 % y un 25 %, respectivamente, al compararla con las cifras del año 2015; tasa menor al compararla con la de Colombia, pero con una tendencia similar en el mismo periodo de tiempo analizado (Figura 1). Respecto a la tasa de mortalidad accidental en Antioquia, de 2016 a 2017 las cifras fueron 10,1 y 11,05 casos por 100.000 habitantes/ año, observándose un incremento del 9 % y del 17 %, respectivamente, cuando se compara con las cifras del año 2015, tendencia similar a la reportada en todo el país (Figura 1). Las muertes accidentales aumentaron en el 2017 comparativamente con 2016 (Figura1).
Fuente: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Tasas (por 100.000 habitantes/año) calculadas con base en las proyecciones de población del DANE, 2010-2017
Figura 1: Tasas mortalidad accidental y LNI, Colombia y Departamento de Antioquia, 2010-2017 * Por 100.000 habitantes/año.
Al evaluar la variable sexo para 2016 y 2017, se encontró que en los hombres este tipo de eventos se presenta con mayor frecuencia, representando aproximadamente el 78,5 % y 60,5 % del total de las muertes accidentales y de las LNI, respectivamente, en ambos años (Tabla 1). Al analizar los rangos de edad para el 2016 y 2017, se evidenció que las tasas de mortalidad accidental para las personas entre 70 y 79 años fueron superiores a 20 por cada 100.000 habitantes/año en los dos periodos, mientras que los mayores de 79 años tuvieron tasas de mortalidad de 70 y 110 por cada 100.000 habitantes/año para el 2016 y 2017, respectiva mente (Figura 2). Por su parte, las tasas de morbilidad de las LNI en el 2016 fueron más representativas para los quinquenios 1819, 2024 y 2529 años (7,21, 9,21 y 8,57 por cada 100.000 habitantes/año, respectivamente), mientras que en el 2017 fueron los quinquenios 18 19, 2024, 2529 y 3034 (9,10, 8,05, 7,75 y 9,56 por cada 100.000 habitantes/año) (Figura 2).
En población infantil (menores de 14 años), para 2016 y 2017 se encontró que las tasas de mortalidad accidental fueron más altas entre los 0 y 4 años (6,35 y 5,58 por cada 100.000 habitantes/año, respectivamente) y las tasas de morbilidad por LNI fueron más altas entre los 5 y 9 años (6,29 y 6,81 por cada 100.000 habitantes/ año, respectivamente) (Figura 2)
Fuente: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Tasas (por 100.000 habitantes/año) calculadas con base en las proyecciones de población del DANE, 2016-2017
Figura 2: Tasas mortalidad accidental y LNI por rangos de edad, Departamento de Antioquia, 2016-2017. * Por 100.000 habitantes/año.
Tabla 1: Frecuencia absoluta y relativa de muertes accidentales y LNI según la edad y sexo, Departamento de Antioquia, 2016-2017
Fuente: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Tasas (por 100.000 habitantes) calculadas con base en las proyecciones de población del DANE, 2017
En relación con el nivel de escolaridad, se registró la información del 93 % de los casos que presenta ron muertes accidentales y del 53 % de las personas que sufrieron LNI. Según la información recolecta da, para el año 2016 se encontró que el 46,7 % de las muertes accidentales fue en población con escolaridad preescolar o básica primaria, 29,8 % en población con algún grado de básica secundaria y media, y el 9,9 % de los casos de muerte accidental tenía un nivel de educación superior. Para el año 2017, el 53 % las muertes accidentales correspondían a personas con escolaridad preescolar o básica primaria, alrededor del 36 % tenía algún grado de básica secundaria y media, 3,7 % tenía un nivel de educación superior y el 7,2 % no tenía ningún grado de escolaridad. En relación con los casos de LNI, para el año 2016 el 28,1 % de los casos tenía algún grado de educación preescolar o básica primaria, el 50 % tenía algún grado de básica secundaria y media, el 19,7 % un nivel superior y el 2,2 % no tenía ningún grado de escolaridad. Para el año 2017, aproximadamente el 33 % tenía algún grado de educación preescolar o básica primaria, el 48 % tenía algún grado de básica secundaria y media, el 15,7 % un nivel superior y solo el 3,4 % no tenía ningún grado de escolaridad.
Al analizar en conjunto las variables sexo y educación, se identificó un bajo número de casos de muertes accidentales y LNI en hombres con un nivel de educación superior para el 2016 y 2017; mientras que en las mujeres se presentaron bajas frecuencias de muertes accidentales en las que tenían educación superior y bajas frecuencias de LNI en las que tenían educación básica secundaria para ambos años. Se encontró que cerca del 50 % de los hombres y mujeres que presentaron muertes accidentales tenían educación básica primaria en 2016 y 2017; mientras que en las LNI se evidenció que cerca del 30 % de los hombres y mujeres tenía educación básica primaria y educación media, respectivamente.
Al revisar el mecanismo causal, los mecanismos múltiples fueron los eventos más frecuentes en las LNI, con un 43,3 % y 41,5 % en 2016 y 2017, respectivamente, seguido de las lesiones por objetos contundentes (29,6 % y 33,9 %, respectivamente) y elementos corto punzantes (10,6 % y 11,3 %, respetivamente), tanto en los resultados diferenciados para mujeres como para hombres. Por su parte, en las muertes accidentales se presentaron principalmente casos por objetos contundentes en un 30,7 % y 25,0 % en 2016 y 2017, respectivamente, seguido de la inmersión (15,8 % y 20,1 %, respectivamente) y las caídas de altura (14,6 % y 13,7 %, respectivamente).
En cuanto a las actividades realizadas durante el hecho, las LNI se presentaron principalmente durante desplazamientos en un 46,8 % y 41,9 % en 2016 y 2017, respectivamente, durante una actividad ilícita (13,1 % y 11,3 %, respectivamente), y durante actividades vita les o de autocuidado (9,9 % y 11,3 %, respectivamente). Con respecto a las muertes accidentales, se presenta ron principalmente durante actividades relacionadas al trabajo remunerado en un 23,9 % y 23,5 % en 2016 y 2017, respectivamente, actividades de tiempo libre (16,2 % para 2016) y actividades vitales o de cuidado personal (15,4 % para 2017).
De acuerdo con la ubicación geográfica de los eventos notificados, se identificó que principalmente las muertes accidentales y las LNI se presentaron en zonas urbanas del Departamento de Antioquia para los años 2016 y 2017. Con relación a la subregión del Departamento, se encontró que en el 2016 y 2017 las tasas de mortalidad accidental más altas se presenta ron en el Nordeste (20,73 y 26,35 por 100.000 habitan tes/año, respectivamente) y Occidente (20,51 y 22,02 por 100.000 habitantes/año, respectivamente); por su parte, las tasas más altas de LNI en el 2016 fueron en el Área metropolitana del Valle de Aburrá (9,31 por 100.000 habitantes/año) y Suroeste (4,28 por 100.000 habitantes/año); mientras que en el 2017 fueron en el Área metropolitana del Valle de Aburrá (9,76 por 100.000 habitantes/año), Magdalena Medio (6,72 por 100.000 habitantes/año) y Norte (6,45 por 100.000 habitantes/año) (Tabla 2).
Tabla 2: Tasas mortalidad accidental y LNI según la subregión del Departamento de Antioquia, 2016-2017
* Por 100.000 habitantes/año. Fuente: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Tasas (por 100.000 habitantes/año) calculadas con base en las proyecciones de población del DANE, 2017
Discusión
Este estudio evidencia aumento en la mortalidad accidental y disminución de la presentación de las LNI en el departamento de Antioquia. En el primer caso afecta principalmente a población anciana, mientras que en el segundo a población joven en edad productiva. El último informe acera de la carga global de enfermedades realizado por James et al (4), evidenció un aumento en la tendencia de las LNI en el mundo y específicamente en los países de la región andina tropical, dentro de los cuales se encuentra Colombia, lo cual contrasta con el hallazgo de disminución en la tendencia de presentación de las LNI evidenciada en nuestro estudio. Es probable que la fuente de información analizada en nuestro caso no sea representativa de la población de los casos de LNI no fatales, dado que el SIVELCE solo registra las LNI que son objeto de estudio médico legal, no todas las LNI son reportadas y de las reportadas no todas son objeto de estudio médico legal (7). Por ende, puede inferirse que existe un subregistro de las LNI en Colombia.
Este estudio evidenció que las LNI se hacen más frecuentes en la población entre los 18 y los 44 años, mientras que la mortalidad accidental aumenta progresivamente de los 40 años en adelante, afectando así a personas jóvenes y en edad productiva. En el Departamento de Antioquia, los aumentos de dos veces las tasas se presentan a partir de los 55 años y se hace diez veces mayor al promedio posterior a los 79 años. Este hallazgo concuerda con lo reportado por otros estudios recientes, en los que se evidencia el aumento en la frecuencia de estos eventos a medida que aumenta la edad (4,8). Sin embargo, es llamativo que la mortalidad en la población de nuestro estudio sea marcadamente alta (hasta 109.63 por cada 100.000 habitantes), mientras que la más alta reportada por los estudios previamente mencionados sea de hasta 66,87 por cada 100.000 habitantes en personas entre los 65 y los 84 años (9). Asimismo, la tendencia temporal en aumento de dicha mortalidad es similar a la presentada por otros autores en países desarrolla dos (10). La transición epidemiológica y la reacomodación de nuestra pirámide poblacional con mayor población anciana (1), las barreras para el acceso a servicios de salud y las inequidades en el cubrimiento de sus necesidades básicas (11) podrían incrementar las cifras de LNI y las muertes accidentales; sin embargo, se requiere de estudios adicionales para explorar dichas asociaciones. Es importante destacar que, tal como se ha evidenciado en otros estudios en países de medianos y bajos ingresos, la población anciana sigue siendo vulnerable y la preparación de las comunidades para la atención de este tipo de población es insuficiente, lo que demanda programas y estrategias de acción en salud pública a largo plazo para prevenir este tipo de eventos (5,12,13).
Encontramos que las subregiones con la mayor tasa de morbilidad de LNI, luego del Área Metropolitana, sean aquellas con mayores índices de inequidad social, como el Bajo Cauca, Magdalena Medio y el Nordeste antioqueño (14). Además, en todas las subregiones las tasas de muertes accidentales aumentaron del 2016 a 2017, a excepción del Suroeste y Bajo Cauca. Se ha documentado que en poblaciones con mayor inequidad social son más frecuentes este tipo de accidentes, esto puede estar explicado por factores de riesgo que se relacionan con los determinantes de la salud de la población (13); por ejemplo, en un estudio en población geriátrica se documentó que uno de los cuatro principales factores de riesgo para tener LNI es la baja ingesta de alimentos (8). Asimismo, en el Plan Decenal de Salud Pública 2011 - 2021 del Ministerio de Salud y Protección Social, se ha planteado una serie de estrategias y dimensiones para contrarrestar dichas situaciones relacionadas con condiciones ambientales, tales como muertes por sumersión, caídas y por accidentes laborales (15).
Adicionalmente, el tipo de actividad laboral representa una característica que influye significativamente en la aparición de LNI, evidenciamos que la actividad laboral remunerada no era una causa frecuente de LNI pero sí de muertes accidentales y especialmente en el sexo masculino, estos hallazgos reflejan la importancia de condicionar y adecuar las políticas de seguridad y salud en el trabajo, especialmente en países de bajos y medianos ingresos, en donde las LNI por dicha razón cuadruplican a los países desarrollados; para esto, se puede tener en cuenta el reporte de la OMS emitido en el 2018, con los riesgos ocupacionales conocidos y una serie de recomendaciones para mitigar sus efectos (16).
Los niños y adolescentes hacen parte de la población que es susceptible a las LNI, tanto es así que en países de altos ingresos es una de las principales causas de muerte (17); sin embargo, en los países ingresos bajos y medianos, como el nuestro, se puede alcanzar hasta el doble en tasas de mortalidad por dichos eventos específicamente en esta población (18). De igual forma, es representativa la alta tasa de LNI en la población productiva tal como se ha reportado en este artículo y en similares de años anteriores (19). Reportes de Norteamérica y Cuba describen que las LNI son la principal causa de muerte en la población adolescente y adulto joven (1,20,21), y tal es su impacto en los indicadores globales de salud poblacional que Naciones Unidas en el año 2016 redujo en dos años la expectativa de vida, por primera vez en cincuenta años (21).
En concordancia con los registros de años anteriores, en el 2016 y 2017 las LNI ocasionadas por mecanismos de daño por objetos contundentes continúan siendo los más comunes, tanto en el género femenino como masculino, y este tipo de lesiones son más prevalentes en áreas urbanas que rurales (19).
Revisiones sistémicas sobre intervenciones efectivas de LNI en países de bajos ingresos han estimado que pueden prevenirse aproximadamente 250.000 muertes al año en el mundo, con estrategias tales como educación básica en habilidades de natación y rescate en el agua a niños y adolescentes o asignar a dos superviso res en guarderías para prevenir lesiones en población pediátrica, entre otros (22,23). Por tanto, es importante determinar cuál es la magnitud del fenómeno en nuestro medio y las variables asociadas a la presentación de dichos eventos, dado que esto nos permitirá conocer y enfocar los esfuerzos para la mitigación del riesgo.
Algunas limitaciones de la investigación fueron aquellas relacionadas con la naturaleza propia de los estudios retrospectivos. La información con la que se contó para el análisis provenía del sistema de registro del INMLCF, la cual solo incluía aquellos eventos que requirieron algún tipo de atención médico legal, por lo que es probable que exista subregistro de las LNI no mortales. Consideramos que, dada la carga de enfermedad y muerte regional y global de las LNI, se requieren nuevas investigaciones y una agenda de trabajo multisectorial que propendan por superar las limitaciones para su registro efectivo y desarrollar estrategias para la mitigación del riesgo.
Concluimos que hay evidencia de cambio en las tendencias de las tasas de las LNI y muertes accidentales en el departamento de Antioquia, Colombia, con un descenso en la primera y un aumento en la segunda, y que estos eventos siguen representando un se rio problema de salud pública de alto impacto social, económico y cultural, tanto en el departamento de Antioquia como a nivel nacional e internacional (23).
