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Iatreia
versión impresa ISSN 0121-0793
Iatreia vol.36 no.4 Medellín oct./dic. 2023 Epub 01-Oct-2024
https://doi.org/10.17533/udea.iatreia.206
Artículo de Revisión
Secuencia rápida de inducción e intubación: una revisión narrativa
1Universidad de Antioquia, Facultad de Medicina, Medellín, Colombia. aleria.martinez@udea.edu.co
2Universidad de Antioquia, Facultad de Medicina, Hospital Alma Máter de Antioquia, Medellín, Colombia.
3Universidad de Antioquia, Facultad de Medicina, Medellín, Colombia.
A pesar de los avances tecnológicos y el desarrollo de habilidades no técnicas, las muertes prevenibles por fallas en el manejo avanzado de la vía aérea aún son un problema en la atención del paciente inestable. Una de las estrategias descritas para mejorar el porcentaje de éxito de la intubación al primer intento, y posiblemente disminuir complicaciones, es la secuencia rápida de inducción e intubación, una intervención compleja que requiere preparación del personal de salud. Desde su descripción original han existido profundizaciones, nuevas intervenciones y cambios, por lo que existe la necesidad de hacer una síntesis de estas evidencias.
En este artículo se presenta una revisión narrativa sobre el tema basada en una búsqueda no sistemática, la cual resultó en una aproximación a las acciones e intervenciones más representativas a criterio de los autores, resaltando la valoración de la vía aérea, la preparación de los equipos críticos, el adecuado posicionamiento según el tipo de población, las estrategias de preoxigenación, la preestabilización de la causa subyacente, el resumen de los medicamentos inductores y relajantes neuromusculares, las estrategias alternas de intubación, como la videolaringoscopia, y los cuidados posintubación, que incluyen la estrategia de fijación de doble vector y parámetros iniciales de ventilación.
Palabras clave: Intubación e Inducción de Secuencia Rápida; Intubación Intratraqueal; Medicina de Emergencia; Manejo de la Vía Aérea
Despite technological advancements and the development of non-technical skills, preventable deaths due to failures in advanced airway management remain an issue in the care of unstable patients. One of the strategies described to enhance first-attempt intubation success rates and potentially reduce complications is rapid sequence induction and intubation, a complex intervention requiring healthcare personnel preparedness. Since its original description, there have been deeper insights, new interventions, and modifications, warranting a synthesis of this evidence.
This article presents a narrative review on the topic based on a non-systematic search, resulting in an approach to the most representative actions and interventions according to the authors’ judgment. It emphasizes airway assessment, critical team preparation, appropriate positioning based on population type, preoxygenation strategies, underlying cause pre-stabilization, summary of induction and neuromuscular blocking agents, alternative intubation strategies like videolaryngoscopy, and post-intubation care including the dual vector fixation strategy and initial ventilation parameters.
Keywords: Airway Management; Emergency Medicine; Intubation, Intratracheal; Rapid Sequence Induction and Intubation
Introducción
Distintos estudios de análisis de demandas en anestesiología y análisis de eventos adversos asocian las fallas en el manejo de la vía aérea con la muerte y el daño cerebral permanente prevenibles 1-2.
A pesar de que se ha propuesto que las lesiones y las muertes asociadas al manejo de la vía aérea deben ser consideradas como eventos de no ocurrencia 3, un estudio observacional histórico realizado durante 20 años encontró que el 31% de los errores prevenibles que llevaron a una muerte no esperada se debieron a fallas en el manejo de la vía aérea, en especial la oportunidad del manejo avanzado 4. Análisis de demandas por aspiración pulmonar perioperatoria concluyen que la segunda causa de estas, en un 33% de los casos, fue no haber realizado una adecuada secuencia rápida de inducción e intubación (SRII) 5.
La SRII fue propuesta en 1970. La descripción clásica incluyó preoxigenación por dos minutos, uso de tiopental y succinilcolina, aplicación de presión cricoidea, un periodo de no ventilación con máscara facial y finalmente la intubación usando un tubo con neumotaponador 6. Con el pasar de los años, cada uno de esos componentes ha sido cuestionado y profundizado, por lo que la descripción ha sufrido cambios, lo que lleva a la necesidad de síntesis de las evidencias disponibles. Se realiza una revisión narrativa con este propósito.
Metodología
Fuentes de información y estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda no sistemática en las bases de datos Medline, Embase y CENTRAL, con los términos Mesh Rapid Sequence Induction and Intubation, Intratracheal Intubation, Ketamine, Etomidate, Propofol, Midazolam, Succinylcholine, Rocuronium, Emergency Medical Services, Emergency Medicine, y Airway Management. Se completó con una búsqueda de referencias y otras fuentes consideradas por los autores como relevantes.
Definición
La SRII es una estrategia basada en la administración de relajación neuromuscular e inducción a dosis plenas, con el objetivo de disminuir complicaciones derivadas de la broncoaspiración, apnea y respuesta autonómica, y mejorar las condiciones de manejo avanzado de la vía aérea. Si bien la elección del inductor y su dosis dependerá del contexto clínico del paciente, el uso de dosis plenas de los medicamentos, en especial del relajante neuromuscular, es lo que disminuye el tiempo de latencia de sus efectos y permite acortar el tiempo hasta la intubación traqueal.
Indicaciones
La SRII está indicada en escenarios de pérdida de la protección o permeabilidad de la vía aérea, deterioro de la ventilación u oxigenación y en aquellos casos en que se anticipe su pérdida y exista un alto riesgo de broncoaspiración. Entre las indicaciones más comunes se encuentran los trastornos neurológicos agudos asociados o no a trauma o intoxicación, la falla ventilatoria inminente por trastornos obstructivos sin respuesta al manejo inicial y, en el escenario perioperatorio, el paciente sin ayuno que requiere una intervención quirúrgica urgente 7.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones para la SRII son condiciones relativas. En el paciente con claros predictores de vía aérea difícil (VAD) anticipada, el abordaje más seguro será la intubación orotraqueal con el paciente despierto, dado que a menudo no hay posibilidad de que las técnicas convencionales sean exitosas, por lo que se recomienda no utilizar la inducción y relajación en estos pacientes. En caso de que sea necesario actuar de manera emergente ante una falla ventilatoria inminente en pacientes con VAD, se recomienda la doble configuración. Esta estrategia consiste en tener, además de la SRII, toda la preparación en mesa para las maniobras de una técnica translaríngea abierta tipo cricotiroidotomía abierta 8-9.
Por otro lado, la SRII no estaría indicada en caso de pérdida de la ventilación con colapso de la vía aérea, es decir, cuando se da una situación de no ventilación y no oxigenación, donde debe realizarse una cricotiroidotomía inmediata ante el alto riesgo de daño cerebral permanente y muerte 8,10.
Finalmente, esta estrategia no estaría indicada en el escenario de intubación crash o vía aérea crash, que se aplica a pacientes sin respuesta, con función cardiopulmonar deteriorada o ausente (paro cardiopulmonar) o cercanos a la muerte, quienes no pueden mantener por sí mismos la ventilación y oxigenación y se encuentran con alteración del estado de conciencia y con pérdida de la contracción muscular 11.
Panorama general y pasos
Como estrategia didáctica se ha utilizado la mnemotecnia de las siete P, compuesta por distintos puntos que ayudan a recordar los pasos a seguir en una SRII (ver Figura 1).
Preparación
Este paso comienza con la adquisición de conocimientos, inicialmente teóricos y posteriormente prácticos, en simulación y en el paciente real. Requiere, además, de la identificación de necesidades de insumos y medicamentos a partir del conocimiento del funcionamiento del servicio de trabajo, incluso antes de enfrentarse al paciente, con el fin de disminuir las complicaciones y aumentar la probabilidad de éxito al primer intento. Entre los equipos que se debe tener preparados se describen:
Terapia endovenosa: accesos venosos permeables verificados y medicamentos requeridos.
Oxigenoterapia: fuentes de oxígeno, equipos para administrar preoxigenación y ventilación con presión positiva, por ejemplo: bolsa autoinflable con reservorio y conexión a oxígeno, Ayre Rees o máquina de anestesia con circuito y máscara facial según el tipo de paciente.
Monitoría enfocada en identificación de las complicaciones: en un estudio multicéntrico de 29 países en el que se incluyeron 3659 pacientes sometidos a intubación de urgencia, el 45,2% experimentó al menos un evento adverso mayor periintubación. El evento predominante fue la inestabilidad cardiovascular, observada en el 42,6% de todos los pacientes sometidos a intubación de urgencia, seguido de hipoxemia grave (9,3%) y paro cardiaco (3,1%) 12. Se ha reportado taquicardia en el 32,7% y bradicardia en 5,2% de los pacientes 13. Se ha encontrado, además, un porcentaje de éxito al primer intento de intubación de solo el 84,1% (IC 95% 80,1 87,4), intubación esofágica en el 3,5%, requerimiento de tres o más intentos de intubación en el 0,8% y necesidad de cricotiroidotomía en 0,3% de los pacientes 14. Dada la frecuencia de las complicaciones, se sugiere contar de forma rutinaria con monitoría no invasiva de la presión arterial, pulsioximetría continua, cardioscopio y capnografía para verificación de la intubación.
Equipos de aspiración: incluye aspiradores portátiles o de red de gases medicinales y el uso de cánulas no susceptibles de colapso, como la cánula de Yankauer.
Dispositivos para el manejo de la vía aérea: laringoscopio con baterías y probado, tubos orotraqueales de distintos tamaños, cánulas oroy nasofaríngeas y los equipos usados en técnicas alternativas (dispositivo supraglótico de segunda generación, videolaringoscopia, coadyuvantes de intubación tipo Frova® y equipo para cricotiroidotomía abierta: bisturí de hoja 10, tubo 6 mm y Bougie).
La evaluación inicial del paciente: debe hacerse en todos los casos, tanto del estado clínico que lo lleva a tener indicación de SRII como la evaluación de la vía aérea.
Es necesario tener en cuenta aquellas situaciones especiales que suponen de entrada una VAD: alteraciones anatómicas (malformaciones craneofaciales, tumores), cambios posradioterapia de cabeza y cuello, apertura oral <2 cm, inmovilidad cervical, antecedente de VAD y presencia de dos o más predictores menores 15.
En un examen físico rápido se sugiere buscar aquellos otros predictores clínicos que en mayor o menor medida se asocian a VAD: test de mordida del labio superior clase 3 (LR positivo 14, IC 95% 8,9 - 22), distancia hiomentoniana reducida (LR positivo 6,4, IC 95% 4,1 - 10), retrognatia subjetiva o mandíbula <9 cms (LR positivo 6, IC 95% 3,1 - 11), protrusión mandibular limitada (LR positivo 5,5, IC
95% 2,1 - 15), movilidad cervical reducida (LR positivo 4,2, IC 95% 1,9 9,5), distancia esternomentoniana reducida (LR positivo 4,1 IC 95% 2,7 - 6,1), Mallampati modificado ≥III (LR positivo 4,1, IC 95% 3 - 5,6) y distancia tiromentoniana reducida (LR positivo 3,3 IC 95% 2,4 - 4,4) 16. Ninguno de estos ofrece suficiente precisión diagnóstica como para descartar o confirmar la presencia de una VAD como predictor único, por lo que se deben aplicar de forma conjunta.
Posición
Se puede considerar un paso previo a la preoxigenación, porque ayudará a mejorar la misma, así como la ventilación del paciente (Figura 2).
De izquierda a derecha, posición neutra, olfateo y rampa. EO: eje oral (morado), EF: eje faríngeo (rojo), EL: eje laríngeo (verde). Línea amarilla: la posición de rampa tiene como objetivo alinear el eje del conducto auditivo externo con el esternón en el plano horizontal. Fotografías tomadas en el laboratorio de simulación de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia Fuente: elaboración propia
Figura 2 Posiciones
Posición de olfateo
Clásicamente se ha recomendado como la posición óptima para la laringoscopia directa en la mayoría de los pacientes, pues teóricamente permite alineación de los tres ejes (oral, faríngeo y laríngeo, señalados en la Figura 2) y mejora la visualización glótica 17. Se ha demostrado mejor puntuación en la escala de dificultad de la intubación (RR 1,28 IC 95% 1,15 1,42, p < 0,0001), por lo que sigue vigente 18.
Posición en rampa
Se comparó la posición en rampa con la posición de olfateo en pacientes adultos en población general, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas en cuanto al éxito en el primer intento, intentos de intubación ni visión glótica, por lo que no se recomienda de forma convencional en todos los pacientes 19.
En comparación con la posición supina, es clara la mejoría en términos de ventilación con máscara facial en los pacientes obesos en cuanto al volumen corriente exhalado (media ± DE 9,3 ± 2,7 vs. 7,6 ± 2,4 ml/kg; p <0,001). Adicionalmente, varios ensayos clínicos apuntan a que la posición en rampa en pacientes con obesidad mórbida, comparado con la posición de olfateo, mejora la visualización glótica 20-21.
En pacientes críticamente enfermos sí se ha asociado esta posición con una mayor probabilidad de puntuación de Cormack-Lehane, de 1 2 (OR 2,05 IC 95% 1,26 3,32, p = 0,004) y menor probabilidad de puntuación de 3 4 (OR 0,49, IC 95% 0,3 0,79, p = 0,004) 19.
Posición neutra
Existe soporte en pacientes con SRII en escenarios de trauma cervical 22. Se ha descrito que, en caso de elegir videolaringoscopia como técnica, la posición neutra puede no tener diferencias significativas en comparación con la posición de olfateo en cuanto a dificultad en la intubación (p = 0,384). A pesar de que la posición neutra se asoció con menor apertura glótica, tampoco estuvo relacionada con el tiempo de laringoscopia, tiempo de intubación ni porcentaje de éxito al primer intento 23.
Preoxigenación
Es una técnica de administración previa de oxígeno, cuyo objetivo es aumentar las reservas de este gas y prolongar el tiempo de apnea segura 24. Está indicada en todos los pacientes, especialmente en aquellos críticamente enfermos, urgentes, pediátricos, obesos y gestantes, dadas las condiciones fisiológicas que disminuyen el tiempo de apnea segura (disminución de la capacidad residual funcional, aumento del consumo de oxígeno, anemia, acidosis, enfermedad cardiopulmonar) 25.
El objetivo es alcanzar un oxígeno expirado mayor o igual a 0,9 26. Para lograrlo, existen distintas técnicas: ventilación con volumen corriente (VVC) por 3 a 5 minutos con flujo de gases frescos (FGF) >5 L/min u 8 ventilaciones profundas durante un minuto con FGF de 10 L/min 25. En todo caso, se debe cumplir con consideraciones técnicas como adosar adecuadamente la máscara y utilizar fracción inspirada de oxígeno (FiO2) al 100%. También se ha sugerido realizarlo a través de intercambio ventilatorio de insuflación rápida humedecida transnasal (THRIVE, por su nombre en inglés), que consiste en administrar FiO2 al 100% por cánula nasal de alto flujo (CNAF) durante 3 minutos a 60 L/min, lo que parece ser tan eficaz como VVC por 3 minutos a 10 L/min 27.
El protocolo original de SRII aconsejaba evitar el uso de ventilación con presión positiva (VPP), por temor a provocar una inflación gástrica que pudiera conducir a aspiración pulmonar; sin embargo, ha existido controversia frente a esta hipótesis. Quienes la refutan argumentan que proporcionar ventilación justo antes de intentar la intubación es esencial para evitar la desaturación, especialmente en aquellos pacientes con poca capacidad residual funcional o alto consumo de oxígeno, que pueden no aprovechar de manera óptima la preoxigenación 28. En un metaanálisis en red publicado en 2019 se encontró que, en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, la ventilación mecánica no invasiva con máscara facial se asocia a menos eventos adversos (OR 0,43 IC 95% 0,21 0,87) y menor desaturación (DM 5,53 IC 95% 2,71 8,34), al igual que el uso de cánula nasal de alto flujo 29.
La preoxigenación se podría complementar con oxigenación apnéica, que se realiza posteriormente. Esta está descrita a través de varios métodos: cánula nasofaríngea, TRHIVE o cánula nasal simple (NODESAT [nasal oxygen during efforts securing a tube]). En esta última se administra oxígeno por cánula a 3 L/min antes de la preoxigenación convencional y la inducción, para posteriormente mantenerlo a 5 15 L/min 30. Un ensayo clínico reciente no encontró diferencias entre estas técnicas en el paciente obeso (apnea segura de 601 (268 900) vs. 537 (399 808) segundos, p = 0,698 en el grupo de CNAF), lo que supone que las cánulas nasales simples, al estar más disponibles, probablemente serán más costo efectivas 31.
Preoptimización
Anteriormente se utilizaba el término premedicación para este paso. Los trastornos fisiológicos reducen la tolerancia del paciente a los intentos repetidos o prolongados de laringoscopia y, como resultado, la hipoxemia y el deterioro hemodinámico son complicaciones comunes. En ese sentido, se han propuesto distintas estrategias destinadas a optimizar el estado fisiológico del paciente antes y durante la inducción anestésica, esto con tres objetivos principales: disminuir la dosis de medicamentos inductores, disminuir los eventos adversos medicamentosos y la preoptimización del estado hemodinámico (ver Tabla 1).
Tabla 1 Estrategias de preoptimización
| Estrategia, dosis y presentación | Indicaciones | Observaciones |
|---|---|---|
| Disminución de dosis de medicamentos inductores | ||
| Lidocaína 0,5 a 1,5 mg/kg Presentación al 1 % y 2 %. Ampolla de 10, 20 y 50 ml. | Disminuir el dolor asociado a la administración de propofol 32,33, los cambios hemodinámicos por el uso de medicamentos 34, la intubación 35-37 y los reflejos ocasionados por el manejo de la vía aérea. | Sus efectos son controversiales por la heterogeneidad en las dosis usadas, vías de administración y desenlaces. |
| Midazolam 0,01 - 0,03 mg/kg Presentación de 5 mg/5 ml y 15 mg/3 ml. | Disminuir las dosis requeridas de inductor. El pretratamiento con midazolam ha mostrado reducir significativamente el requerimiento de dosis de inducción de propofol y el tiempo de inducción, además de la incidencia de los efectos adversos como hipotensión, apnea y dolor por inyección 38. | En pacientes ancianos debe usarse con precaución el pretratamiento con midazolam y remifentanilo porque, a pesar de que de disminuye la DE95 del propofol, aumenta la inestabilidad hemodinámica durante la inducción 39. |
| Fentanilo 2 - 3 μg/kg Presentación de 50 μg/ml ampollas de 10 y 20 ml. | Atenuar la respuesta hemodinámica que acompaña a la laringoscopia y la intubación traqueal con efectividad similar en comparación con otros opioides 40 y con amplia disponibilidad en distintos niveles de atención. | Se ha asociado a un mayor riesgo de hipotensión posintubación (OR 1,87, IC 95 %, 1,05 - 3,34, p = 0,03) 41, fenómeno que se ha visto con propofol, midazolam y ketamina 42. Podría evitarse si el inductor de elección es ketamina 43. |
| Dexmedetomidina 0.5 μg/kg Presentación de 100 μg/ml ampollas de 2, 4 y 10 ml. | Atenuar la respuesta hemodinámica a laringoscopia e intubación con una efectividad similar al fentanilo 44. | Disponibilidad variable en diferentes niveles de atención. |
| Disminución de eventos adversos medicamentosos | ||
| Atropina 0,02 mg/kg en niños o 0,5 mg/dosis en adultos Presentación de 1 mg/ml, ampolla de 1 ml. | Prevención y tratamiento de bradicardia asociada a intubación en pediatría. Se asocia también a disminución de las secreciones. | Su uso es controversial. Se encuentra en curso una revisión sistemática de Cochrane con el objetivo de identificar y evaluar todos los ensayos clínicos que comparen la intubación endotraqueal pediátrica con y sin premedicación con Atropina (45). |
| Rocuronio con indicación de precurarización 10% de la dosis de relajación: 0,03 - 0,04 mg/kg 46,47. Presentación de 10 mg/ml, ampollas de 5 ml. | Prevenir fasciculaciones musculares ocasionadas por el uso de succinilcolina, tanto visualmente como a través del reporte de mialgias 46,47 y la elevación de la creatina quinasa 48, evitando así el consumo de oxígeno (disminución del tiempo de apnea segura) y el aumento de la presión intraocular e intragástrica. | A pesar de que la incidencia de fasciculaciones es similar cuando se compara rocuronio con vecuronio, el primero disminuye de manera estadísticamente significativa la intensidad de las mialgias posoperatorias, por lo que es el relajante muscular no despolarizante recomendado 49. Otros medicamentos como la pregabalina a dosis de 300 mg han logrado disminuir la incidencia de fasciculaciones y mialgias asociadas a succinilcolina, aunque se requieren más estudios que confirmen este hallazgo 50. |
| Betabloqueadores Esmolol 1,5 mg/kg seguido de 0,1 mg/kg/min. Presentación de10 mg/ml, ampollas 10 ml. | Reducir la incidencia de taquicardia y controlar la frecuencia cardiaca inmediatamente después de la intubación traqueal 35. | Podría disminuir el riesgo de arritmia e isquemia miocárdica, pero la evidencia no es concluyente 51. |
| Preoptimización del estado hemodinámico | ||
| Reanimación guiada por metas antes de la intubación | Mejorar el resultado posoperatorio de pacientes de riesgo intermedio o alto. Parece estar asociado con una disminución de la estancia, las complicaciones e incluso de la mortalidad 52. Tiene beneficios claros en el paciente con sepsis. | Aún no se encuentra ampliamente recomendado su uso de rutina para todos los pacientes en el perioperatorio 52. |
| Cristaloides | Evitar la hipotensión relacionada con la intubación, pues se asocia de forma independiente a malos resultados: mortalidad, estancia hospitalaria y lesión de órganos diana. Los pacientes que responden y toleran los líquidos tienen indicación de recibir reanimación con líquidos antes de la intubación, o al menos durante el intento de intubación (53). | Recomendación basada en consenso de expertos. |
| Vasopresores Noradrenalina Push dose o infusión titulada Presentación 1 mg/ml, ampollas de 4 ml. | Prevenir y tratar la hipotensión relacionada con la inducción-intubación. Cuando sea posible, las infusiones de vasopresores han de iniciarse antes de la intubación en pacientes que no responden al volumen 53. | Hay datos que respaldan el uso de norepinefrina como agente vasopresor de primera línea para pacientes con choque séptico 54. Incluso la administración temprana se ha asociado a menor mortalidad 55. |
Fuente: elaboración propia
Se ha observado que el uso de estrategias combinadas (preoxigenación, presencia de dos operadores, SRII, presión cricoidea, capnografía, ventilación protectora, carga de líquidos, preparación y administración temprana de sedación y uso de vasopresores) logra disminuir los eventos que amenazan la vida (21 vs. 34%, p = 0,03) y otras complicaciones (9 vs. 21%, p = 0,01) 56.
Parálisis e inducción
Relajante neuromuscular
Los relajantes neuromusculares (RNM) son un pilar fundamental para el éxito de la intubación, pues han demostrado aumentar la incidencia del éxito al primer intento en el paciente crítico (OR 2,37, IC 95% 1,36 4,88). Se han encontrado resultados similares en el subgrupo de pacientes intubados con videolaringoscopio (OR 2,50 con IC 95% 1,43 - 4,37, p <0,001) 57. Evitar el uso de RNM aumenta
de forma significativa la laringoscopia difícil (RR 13,27, IC 95% 8,19 21,49; p <0,00001, NNTD 1,9; n = 508) y las lesiones en la vía aérea (RR 1,37, IC del 95%: 1,09 1,74; p = 0,008) 58, y aumenta el riesgo de traqueostomía entre los pacientes de urgencia vital (OR 2,59, IC 95% 1,06 6,34, p = 0,04) 59.
Hay evidencia que soporta el uso de dos medicamentos en el escenario de SRII: uno de ellos es la succinilcolina, RNM despolarizante que debe usarse a dosis de 1 a 2 mg/kg con un inicio de acción de 30 a 60 segundos y una duración aproximada de 10 minutos. La otra opción, el rocuronio, es un RMN no despolarizante usado a dosis de 1,2 mg/kg. Su efecto comienza tras 30 a 60 segundos de la aplicación y tiene una duración prolongada, alrededor de 160 minutos. En un metaanálisis de Cochrane se encontró que, en general, las condiciones de intubación fueron mejores con succinilcolina en comparación con rocuronio (RR 0,86, IC 95% 0,80 a 0,92; n = 2690), pero al compararlo con dosis de rocuronio de 1,2 mg/kg no se encontró ninguna diferencia estadística en las condiciones de intubación. La succinilcolina fue considerada clínicamente superior por tener una duración de acción más corta 60.
Es necesario tener en cuenta las contraindicaciones y efectos adversos de ambos medicamentos. La succinilcolina está contraindicada en pacientes con riesgo de hiperkalemia, postración prolongada en cama, rabdomiólisis, quemaduras luego de 24 a 48 horas, distrofia muscular o antecedente familiar de hipertermia maligna 61. A pesar de que el rocuronio no tiene estas contraindicaciones y parece tener un perfil clínico más seguro 62, es uno de los fármacos más comúnmente asociados a anafilaxia en anestesiología 63.
Inductor
A pesar de que la elección del agente inductor es un punto de gran contienda en la literatura, la seguridad durante la laringoscopia se garantiza con una preparación adecuada en los pasos anteriores. Como se mencionó anteriormente, está indicado usar dosis plenas para garantizar tiempos de latencia adecuados.
El inductor ideal debe tener un tiempo de acción rápido, mantener una hemodinámica óptima y evitar daño secundario por efectos adversos 64. Todos estos factores, además de la disponibilidad y experiencia del operador, han de tenerse en cuenta para la elección del inductor (ver Tabla 2).
Tabla 2 Resumen de características principales de los inductores en SRII
| Inductor | Datos de farmacología 65 | Indicaciones y ventajas | Observaciones y contraindicaciones |
| Ketamina | Mecanismo de acción: antagonista NMDA*. Dosis: 1,5 - 2 mg/kg Presentación: 50 mg/ml ampolla de 10 ml Inicio: <60 segundos Duración: 10 - 20 minutos | Perfil hemodinámico estable, pues genera liberación de catecolaminas que aumenta o mantiene la presión arterial. Efecto analgésico potente. Podría evitarse el uso de fentanilo asociado 43. Puede usarse en pacientes con politraumatismo y TEC† (aumento de la PIC‡ y PAM§, manteniendo PPC||) 66. Produce broncodilatación, por lo que puede usarse en asma. | Puede ocasionar hipotensión en pacientes con agotamiento de catecolaminas por shock prolongado 67. Contraindicación según dosis en el desprendimiento de placenta. Usar con precaución en crisis hipertensivas, taquiarritmias y enfermedad coronaria 65. |
| Propofol | Mecanismo de acción: Modulador alostérico positivo GABAA ¶ Dosis: 1 - 3 mg/kg Presentación: 10 mg/ml, ampollas de 10, 20 y 50 ml Inicio: 15 - 45 segundos Duración: 3 - 5 minutos | La dosis necesaria para lograr una adecuada profundidad puede variar según el estado clínico del paciente. Tiene efecto broncodilatador, neuroprotector y anticonvulsivante, por lo que está indicado en asma, TEC y estatus epiléptico. | Tiene un efecto vasodilatador que le confiere la mayor incidencia de hipotensión posintubación 68. Depresión miocárdica. Usar con precaución en inestabilidad hemodinámica. |
| Etomidato | Mecanismo de acción: Modulador alostérico positivo GABAA Dosis: 0,3 - 0,6 mg /kg Presentación: 2 mg/ml ampolla de 10 ml Inicio: 15 - 45 segundos Duración: 3 - 12 minutos | Inductor con menor incidencia de hipotensión posintubación, incluso comparado con ketamina 69. No produce vasodilatación ni es inotrópico negativo. Podría ser de elección en inestabilidad hemodinámica y cardiopatías. | Produce supresión adrenal a largo plazo, pero el uso en dosis única es controversial en pacientes con sepsis 70. Comparado con ketamina puede aumentar la mortalidad a 7 días en pacientes críticamente enfermos 71. No tiene efecto analgésico. |
| Tiopental | Mecanismo de acción: Modulador alostérico positivo GABAA Dosis: 3 - 5 mg/kg Presentación: vial para reconstitución de 0,5 - 1 gr Inicio: 5 - 30 segundos Duración: 5 - 10 minutos | Fue el inductor de elección cuando se describió la técnica por primera vez. Tiene efecto neuroprotector. | Tiene un perfil hemodinámico poco favorable: hipotensión, inotropismo negativo 72, liberación de histamina. No debe usarse en pacientes con porfiria. Uso con precaución en asma y necrosis local. |
| Midazolam | Mecanismo de acción: benzodiazepina, Modulador alostérico positivo GABAA Dosis: 0,1 - 0,3 mg/kg Presentación: 1 mg/ml (ampollas de 5 ml), 5 mg/ml (ampollas de 3 ml) Inicio: 30 - 90 segundos Duración: 15 - 45 minutos | Amnésico, anticonvulsivante y ahorrador de inductor. Indicado ante la no disponibilidad de otros inductores. | No tiene buen desempeño como inductor único. Hipotensión frecuente y depresión cardiorrespiratoria 65. |
*NMDA: receptor de glutamato N-metil-D-aspartato.
†TEC: trauma craneoencefálico
‡PIC: presión intracraneana.
§PAM: presión arterial media.
||PPC: presión de perfusión cerebral
GABAA: receptor A del ácido gamma-amino-butírico.
Fuente: elaboración propia
Se podría usar la combinación de bajas dosis de dos inductores distintos para potenciar sus efectos y disminuir los eventos adversos. Un ejemplo de ello es la combinación de ketamina y propofol, ketofol. Sin embargo, su uso no ha mostrado diferencias en la estabilidad hemodinámica posintubación al compararlo con etomidato en pacientes críticos 73.
Posicionamiento del tubo
Luego de lograr una adecuada profundidad anestésica y parálisis se procede al posicionamiento del tubo a través de la glotis. Existen múltiples estrategias para el abordaje de esta situación 9,74 75, y es de gran importancia optimizar al máximo el primer intento. Los estudios sugieren que el riesgo de un evento adverso durante la intubación traqueal urgente aumenta significativamente con el número de intentos (incidencia de 14,2%, 47,2% 63,6% y 70,6% para uno, dos, tres y cuatro intentos respectivamente, con un OR ajustado para 2 intentos o más de 7,52, IC del 95% 5,86 9,63) 76. También es esencial tener múltiples opciones de manejo en caso de que el plan inicial falle. Esto incluye la disponibilidad de dispositivos de rescate como la máscara laríngea de segunda generación.
El uso de videolaringoscopia o laringoscopia directa como primera línea es otro punto controversial en el manejo de la vía aérea. Múltiples factores influyen en esta elección, incluyendo la familiaridad del operador con cada opción. Un metaanálisis reciente de la colaboración de Cochrane muestra que el uso de videolaringoscopia como primera línea disminuye la probabilidad de intubación fallida (RR 0,41, IC 95% 0,26 a 0,65) e hipoxemia (RR 0,72, 95% IC 95% 0,52 a 0,99). Además, la videolaringoscopia con valva hiperangulada disminuye de manera importante la intubación fallida en el escenario de vía aérea difícil anticipada (RR 0,29, IC 95% 0,17 a 0,48) 77.
Estudios recientes han evaluado el uso de guía flexible y el introductor de goma (bougie), y han concluido que ambos son dispositivos que mejoran el porcentaje de intubación al primer intento en el escenario de urgencias y paciente crítico, por lo que se debe considerar su uso de manera rutinaria 78-80.
Hay varias estrategias para confirmar la posición correcta del tubo endotraqueal. La guía de vía aérea difícil de la ASA recomienda el uso de capnografía, y en caso de incertidumbre, recurrir a otras opciones como el uso de broncoscopio flexible, ultrasonido, o radiografía 9,81.
Posintubación
Tras la colocación y confirmación del tubo endotraqueal se sugiere tomar medidas adecuadas para garantizar la estabilidad del paciente, esto incluye la fijación correcta del tubo, el uso de sedoanalgesia, la continuación de la reanimación hemodinámica y las prácticas de ventilación seguras.
La fijación del tubo endotraqueal es una intervención esencial para evitar la extubación inadvertida, una complicación catastrófica para el paciente con indicación de aseguramiento de la vía aérea. Se puede realizar mediante dispositivos comerciales o mediante cintas adhesivas. Independientemente del método que se utilice, se deben garantizar dos vectores de fuerza para mayor seguridad 82 (ver Figura 3).
Fotografía tomada en la Clínica León XIII. Fuente: elaboración propia
Figura 3 Fijación de tubo endotraqueal con doble vector.
La infusión o administración intermitente de sedoanalgesia suele ser necesaria, ya que la intubación es un procedimiento incómodo y doloroso que puede generar ansiedad y agitación en el paciente 83. Se sugiere usar la dosis mínima suficiente para controlar los síntomas. Un protocolo con énfasis en analgesia puede disminuir la sobreutilización de agentes hipnóticos 84. Es importante asegurar una administración precoz para evitar la parálisis consciente, evento que puede ocasionar estrés postraumático 85-86.
La transición desde la ventilación fisiológica a la ventilación con presión positiva tiene consecuencias hemodinámicas importantes por la disminución del retorno venoso; además, los efectos de los medicamentos usados pueden potenciar o empeorar el estado hemodinámico. Hasta un 24% de los pacientes experimenta hipotensión posintubación, la cual está asociada a mayor mortalidad, y hasta el 3% experimenta paro cardiaco 12, por lo que se señala la importancia de vigilar estrechamente y continuar las conductas de reanimación guiada por metas en caso de ser necesarias para evitar la hipoperfusión.
Durante el transporte se propone utilizar un ventilador mecánico de acuerdo con la disponibilidad, idealmente emplear parámetros de ventilación protectora, los cuales están asociados a una menor morbimortalidad, incluso en pacientes sin síndrome de dificultad respiratoria del adulto 87 cuya iniciación precoz se asocia posteriormente a mayor adherencia 88. Esta estrategia incluye el uso de un volumen corriente 6 8 ml/kg de peso ideal, así como el uso rutinario de presión positiva al final de la espiración (PEEP) entre 5 y 8 cmH2O y el ajuste de la frecuencia respiratoria y la FiO2 según la saturación de oxígeno y la presión arterial de CO2.
Conclusiones
Avances recientes en la SRII incluyen y resaltan la importancia de la preparación, la posición de rampa en pacientes especiales, la preoxigenación de rutina sumada al uso de oxigenación apnéica, la preoptimización del paciente antes de la intubación traqueal, la relajación neuromuscular como pilar de tratamiento, las técnicas de rescate de intubación fallida y los cuidados posintubación.
Es fundamental en la práctica que los médicos de los servicios de urgencias, cuidado crítico y anestesiología dominen cada uno de los puntos clave en una adecuada SRII, con el fin de disminuir la morbimortalidad.
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Recibido: 03 de Junio de 2022; Aprobado: 04 de Noviembre de 2022
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