DISCUSIÓN

La mayor parte de complicaciones mecánicas asociadas con la guía durante un CVC, están relacionadas con fractura, pérdida, adhesión al interior del catéter, anudamiento y atrapamiento intravascular. Presentamos una complicación de CVC relacionada con la guía como fueron: retención, anudamiento, enrollamiento y ubicación extravascular. Esta última complicación de tipo mecánica no es muy frecuente y son pocos los casos publicados en la literatura^8,9,10,11. Lee JJ y cols. Describieron un caso de un paciente de 88 años quien durante la estancia en UCI por shock séptico se le implantó un catéter venoso subclavio izquierdo y en la punción inicial con adecuado retorno venoso, avanzaron la guía sin encontrar resistencia pero ésta no pudo ser retirada a pesar de una tracción moderada. El estudio radiográfico mostró una guía anudada y enrollada en el tercio medio de la clavícula izquierda y parcialmente en el mediastino. Ellos realizaron un venograma que mostró la vena subclavia izquierda indemne por lo que fue llevada a cirugía para extracción de la guía⁹. Dentro de los factores de riesgos relacionados con esta complicación postulados por estos autores está la laxitud de los tejidos conectivos asociados a la edad del paciente.

Dentro del análisis del caso consideramos como posibles factores de riesgo de esta infrecuente complicación, la inexperiencia del operador (Médico residente), quien en su momento había realizado menos de 50 CVC, factor que está claramente relacionado con las complicaciones mecánicas³. En segundo lugar la paciente tenia historia de CVC previos en igual sitio y además se le realizaron dos punciones, factores que están asociados en un 28% con esta complicación¹².

En tercer lugar, ciertas condiciones del operador y del supervisor, entre las que se incluyen, el cansancio físico, horario nocturno y situaciones demandantes; como los reportados por Vannucci y cols. en donde el compromiso hemodinámico del paciente desvió la atención del procedimiento. Adicionalmente en esta paciente estaba el antecedente de tener desde hace 16 meses una DVA derecha, la cual pudo actuar como cuerpo extraño y desviar la guía una vez fue canalizada la vena subclavia en la segunda punción. Estas condiciones pueden configurarse como factores de riesgo adicionales para las complicaciones del CVC asociadas con la guía^2,13.

La imagen radiológica realizada posterior a la toracostomia cerrada derecha y de la manipulación inicial de la guía revela una guía que persiste enrollada sobre si misma pero con un nudo incompleto. Este hecho podría explicar la relativa facilidad del retiro de la guía con ayuda de un dilatador, procedimiento que fue realizado exitosamente por el radiólogo intervencionista.

Adicionalmente creemos que en nuestro caso, la guía fue atrapada entre la clavícula y la primera costilla, enrollándose de manera similar a lo reportado por Vetrugno y cols quienes describieron el caso de una paciente en donde las imágenes diagnosticas revelaron anudamiento de la guía fuera de la vena subclavia por debajo de la clavícula derecha. La guía fue retirada bajo procedimiento quirúrgico con éxito¹⁴. Otra posible explicación de la desviación de la guía, pudo haber sido "el choque" contra la DVA, la cual actuaría como cuerpo extraño y haber sido la causa de la resistencia inicial, pero esta hipótesis no pudo ser rechazada ni demostrada.

Por último y como tema sobre el cual deseamos llamar la atención, es que existe evidencia amplia y sustentada en la literatura de los beneficios del CVC ecoguiado, el cual ha logrado disminuir las complicaciones relacionadas con el procedimiento, ayuda y técnica que no se utilizó en nuestro caso y que cada día se recomienda como deseable, lo cual ha llevado a que en muchas instituciones todo CVC se realice en forma ecoguiada^6,7. En el metanalisis Wu y Cols reportan que la técnica ecoguiada disminuye significativamente el riesgo de canulación fallida (RR = 0.18, 95% CI: 0.10-0.32, P < 0.001), el riesgo de punción arterial (RR = 0.25, 95% CI: 0.15-0.42, P < 0.001), el de hematoma (RR = 0.30, 95% CI: 0.19- 0.46, P < 0.001) de neumotórax (RR = 0.21, 95% CI: 0.06-0.73, P = 0.014) y hemotórax (RR = 0.10, 95% CI: 0.02-0.54, P = 0.007)¹⁵.

Insistimos que ante estas situaciones el abordaje diagnóstico y el manejo de estos casos, debe ser multidisciplinario, inclusive con apoyo de cirujano vascular, dado el riesgo potencial que implica el procedimiento del retiro de la guía extravascular. Nosotros no realizamos todos los estudios radiológicos complementarios para evaluar correctamente la localización de la guía atrapada, determinar el compromiso de estructuras adyacentes, y evaluar riesgo de su extracción, pero sí realizamos la derivación del paciente al servicio de RI, quienes determinaron el proceso a seguir.

Nuestro caso ilustra un tipo de complicación muy infrecuente asociada a la guía del CVC, complicación que podría disminuirse con la ayuda del ultrasonido.

CONFLICTO DE INTERES

Los autores manifiestan que no tienen ningún conflicto de interés.

REFERENCIAS

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