Introducción

La rinosinusitis es la infección y/o inflamación que afecta al menos a uno de los senos paranasales y a la nariz¹. La etiología más frecuente es la infección viral asociada al resfriado común, que se complica con una infección bacteriana en el 0.5-2% de los episodios².

Las enfermedades respiratorias representan el 55.6% de los casos de enfermedad en México (23.7 millones de casos incidentes)³ y entre el 4.1% del total de las consultas de primer nivel (4.1 millones)⁴, conjunto de enfermedades que afecta a buena parte de la población y que representa un problema de salud pública, dentro de las IRA se ubica la rinosinusitis aguda.

La rinosinusitis aguda (RSA) es una de las 10 condiciones más frecuentes en el primer nivel de atención⁵; ya que se conoce que las 2/3 partes de los pacientes con este diagnóstico mejoran sin antibióticos⁶. Sin embargo, se prescriben antibióticos contra la sinusitis en 98% de los casos⁷, a pesar de que la fisiopatología de dicha enfermedad tiene un papel importante al componente inflamatorio, como la causa de la sintomatología con la que cursan los pacientes⁸.

Por otro lado, el rol de los esteroides intranasales como antiinflamatorios ha conseguido que algunas de estas sales sean consideradas en el tratamiento, así como disminuyen la frecuencia y gravedad de las recurrencias⁷ De alguna manera, el hecho que esteroides como furoato de mometasona spray nasal (FMSN) consigan dichos efectos de manera segura y eficaz ha permitido que se incluyera dentro de su información para prescribir la indicación de RSA, demostrando un incremento en el beneficio en comparación del tratamiento con antibiótico⁹.

Los corticosteroides, además de aliviar la rinorrea, prurito nasal y estornudos, son eficaces en reducir la congestión nasal y alivian parcialmente el prurito ocular^{10),(11),(12),(13}. En el estudio pivote de FMSN en RSA se comparó amoxicilina versus placebo, dónde la administración de 200 mcg dos veces al día, mejoró los síntomas más eficazmente que el placebo o la amoxicilina¹⁴.

El objetivo del uso de antibióticos en la rinosinusitis aguda, es erradicar la infección bacteriana de los senos paranasales, acelerar la resolución de síntomas y mejorar la calidad de vida. Varios estudios aleatorizados, controlados se han realizado para estudiar los efectos de los antibióticos en la rinosinusitis aguda bacteriana, sin embargo, no se han demostrado diferencias entre las diferentes opciones terapéuticas. La justificación para utilizar amoxicilina como la terapia de primera línea para la rinosinusitis bacteriana aguda, es por su seguridad, eficacia, bajo costo y estrecho espectro microbiológico.

La amoxicilina ha demostrado tener mejores tasas de curación y mejoría clínica en comparación con placebo^15),(16. Por otro lado, también existe evidencia de que la rinosinusitis aguda puede ser tratada sin la necesidad de antibióticos, por lo que la reducción en el uso de los mismos es un objetivo deseable.

En México, como en muchos países del mundo, los antibióticos se utilizan incluso para casos en donde no existe evidencia que sea necesaria esta clase terapéutica, causando uso indiscriminado con la consecuente resistencia bacteriana. De esta manera, se desconoce la importancia del manejo del problema inflamatorio que al ser resuelto con FMSN, permite el alivio de síntomas y la consecuente disminución de un problema de salud como es el uso irreflexivo de antibióticos.

Un estudio realizado por Svensson, et al¹⁷ en Suecia, demostró la costo efectividad del furoato de mometasona nasal en comparación con amoxicilina o placebo desde la perspectiva de vista de la sociedad. El modelo empleado, utilizó las escalas de síntomas mayores en un periodo de 15 días. Se compararon los costos de los efectos medidos en años de vida ajustados por calidad de los tratamientos y estos fueron calculados al dividir el peso de los puntajes de calidad de vida medidos por el EQ-5D y EQ-VAS correspondientes a cada puntaje de síntomas. Los resultados mostraron que los costos se redujeron y los AVAC aumentaron, con lo que se demostró que el tratamiento con furoato de mometasona es un tratamiento no solo costo efectivo, sino que llega a ser costo ahorrador en algunos escenarios.

En México el tratamiento con Amoxicilina está indicado en las Guías de Práctica Clínicas¹⁸ como primera línea de tratamiento para los pacientes que presenten RSA, situación que resulta cuestionable ya que no se ha probado su costo efectividad y por lo cual en este estudio se pretende evaluar una opción alternativa de manejo, adicionalmente cabe mencionar que en México se desconoce el costo del tratamiento y la carga de la enfermedad de RSA, en este sentido, el estudio tiene la bondad de realizar una estimación de dicho costo en el entorno Mexicano.

El propósito de este estudio fue la realización de un análisis costo-efectividad del FMSN en comparación con la amoxicilina en el tratamiento de la rinosinusitis en el contexto del Sistema Nacional de Salud Mexicano con la finalidad de emplear de forma más eficiente los recursos escasos con los que se cuenta.

Material Y Métodos

Se realizó un estudio para evaluar la relación costoefectividad de FMSN en comparación con amoxicilina en el tratamiento de la RSA. La población del estudio incluyó una cohorte hipotética de pacientes con características similares a los del estudio de Meltzer EO y colaboradores, 14 compuesta por pacientes mayores de 12 años de edad con RSA que no presenten síntomas ni signos de infección bacteriana^19),(20. El estudio se hizo desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud (SNS) mexicano. Los costos de los recursos sanitarios utilizados se reportan en dólares americanos 2016 ($US).

El parámetro principal de valoración de la eficacia fue la proporción de mejoría de los síntomas de la RSA, según el IRC (Índice Compuesto de Síntomas: dolor facial / dolor a la presión / aumento sensibilidad / cefalea sinusal, rinorrea, congestión / obstrucción nasal y goteo post-nasal) durante el periodo de tratamiento de 15 días. Para cada pregunta hay una escala de gravedad de cuatro niveles, que van desde 0 a 3 (ninguno, leve, moderado, grave)²⁰.

El diagrana del modelo se presenta en la Figura 1, se basa en un número de supuestos respecto a la historia natural de la RSA y su manejo. Los supuestos claves se resumen a continuación:

1) Al inicio del tratamiento se consideraron las consultas al médico de primer nivel como las habituales relacionadas con la RSA. Se asumió que un paciente sin fracaso acudiría dos veces a la consulta de primer nivel sobre la base del criterio emitido por el estudio de laboratorio y gabinete que recomienda²¹.

2) Se asumió que un paciente con RSA con persistencia de síntomas mayores en caso de ineficacia, acudiría a la consulta del médico del segundo nivel de atención, y en dependencia de su gravedad, podría tener como promedio cuatro consultas, dos estudios de laboratorios y un estudio de radiodiagnóstico.

En el modelo se evaluaron los resultados según la duración media del estudio de Meltzer EO, et al.¹⁴ que fue de dos semanas. Tal como lo indican las Guías para la Evaluación Económica de Intervenciones Sanitarias²², no se utilizó ninguna tasa de descuento, tanto en los costos como en los beneficios sanitarios considerados en el modelo.

Figura 1 Modelo de Rinosinusitis aguda 

Los recursos sanitarios incluidos, y su porcentaje de utilización por parte de los pacientes con RSA, se obtuvieron a través de un panel de expertos con experiencia en el manejo de la RSA, a quienes se les solicitó que respondieran a una encuesta de utilización de servicios sanitarios según los resultados clínicos (fracaso o éxito) descritos en el modelo. Se incluyeron los costos derivados de visitas médicas, estudios de laboratorios y estancias hospitalarias

A partir de estos datos, se estimó el costo/día por paciente con RSA y se consideró que cada grupo de tratamiento disminuiría este costo medio diario, en la misma proporción en que se reducía la frecuencia de los síntomas. A través de esta encuesta, se estimó el porcentaje de utilización de recursos sanitarios adicionales que se derivan del porcentaje de fracaso por cada alternativa. Los costos totales por pacientes incluyeron los recursos sanitarios por su enfermedad, los recursos sanitarios adicionales debido al fracaso terapéutico y los fármacos.

Los resultados del modelo se expresaron en términos de eficacia y costos diferenciales entre FMSN frente a amoxicilina, así como en términos de razón costoefectividad incremental (RCEI). Se realizó un análisis de sensibilidad univariable y multivariables para algunas de las variables utilizadas en el modelo.

Durante los primeros 14 días, los pacientes en los que fracasaba el tratamiento con FMSN o amoxicilina (por ineficacia) se procedieron a interrumpir el mismo e instaurar un tratamiento de segunda línea. La duración de los distintos periodos (tratamiento de primera línea y tratamiento de segunda línea) fue estimada de los datos del ensayo clínico y la Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Sinusitis Aguda¹⁸ y Adaptación de la Guía de Práctica Clínica ARIA 2010 para México. Metodología ADAPTE²³. El tratamiento de FMSN en dicho estudio tuvo una duración media aproximada de 15 días y el tratamiento con amoxicilina 10 días¹⁴, así como la duración del tratamiento de rescate de acuerdo a estas guías estuvo comprendido entre los 10 a 14 días.

El horizonte temporal del modelo es de 28 días, periodo en el que se incluye el tiempo de evaluación tratamiento de la RSA con ambos comparadores, así como el tiempo de rescate con una segunda línea en caso de falla del tratamiento¹⁴ en los pacientes para la evaluación de la eficacia y la tolerabilidad de FMSN y la amoxicilina administrados en el ensayo clínico.

Para la estimación del costo-efectividad incremental debido a la utilización de FMSN en el tratamiento RSA, se utilizó la siguiente fórmula:

Dónde:

∆C: es la diferencia entre el costo de tratamiento con FMSN y la terapia con amoxicilina

∆E: es la diferencia entre la eficacia de tratamiento con FMSN y la terapia con amoxicilina

De esta manera, se podrá estimar el costo incremental por paciente con mejoría en los síntomas con el uso de FMSN en comparación con amoxicilina.

El modelo se realizó en su totalidad el programa Excel en su versión 97-2003.

Resultados

Los resultados básicos del análisis costo-efectividad de furoato mometasona se muestran en las tablas número 1,2 y 3.

Tabla 1 Probabilidades utilizadas en el modelo del análisis costo-efectividad de furoato mometasona en el tratamiento de la RSA 

a) D.S. Desviación Estándar b) Dis. Distribución

Fuentes: *(Meltzer EO et al.) - ** supuestos del modelo

En la Tabla 1, la eficacia se pudo expresar como la medida de la mejoría significativa de los síntomas asociados a RSA, según el IRC, durante el periodo de tratamiento analizando. Por su parte, en los puntajes de síntomas totales, basado en tres resultados que comúnmente se utilizan en los ensayos clínicos, se pudo observar, que el grupo de pacientes con FMSN 200 mcg cada 12 horas tuvo un mejor resultado que el tratamiento con amoxicilina (67% vs. 61%), así como que la eficacia de FMSN fue superior a la reportada por amoxicilina con un incremental de 5% con respecto a la otra opción.

Tabla 2 Estimación de la utilización y costos de los recursos sanitarios. 

a) mg: miligramos, b) cap: capsulas, c) μg: microgramos, d) c: cada, e) h: horas,

f) TMP/SMX: Trimetoprim sulfametoxazol, g) tab: tabletas, h) g: gramo, i) ml: mililitro, j) Rx: radiografía

Fuentes: *IMSS. Portal de Compras IMSS. Disponible en: http://compras.imss.gob.mx/?P=imsscompro** DOF/2016 Costos Unitarios de Atención Médica del IMSS. Jueves 25 de febrero de 2017. Disponible en: http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5427055&fecha=25/02/2016

En la Tabla 2, se realizó una estimación de la utilización medicamentos y otros recursos sanitarios para tratar la y los costos de los recursos sanitarios de los distintos RSA en el contexto del SNS de México.

Tabla 3 Resultados del Análisis de Costo efectividad de furoato mometasona en comparación con Amoxicilina en el tratamiento de la RSA en México. 

a) RSA Rinosinusitis Aguda - b) RCEI Razón de costo efectividad Incremental

En la Tabla 3, se muestran los resultados del análisis de costo efectividad de furoato mometasona en comparación con amoxicilina en el tratamiento de la RSA en México. Los costos proyectados fueron de $3,261 pesos con FMSN y $ 3,438 pesos con amoxicilina. El FMSN fue asociado con un ahorro de costos por paciente de $ 177 pesos en comparación con la amoxicilina en un periodo de dos semanas. La tasa incremental de costo-efectividad del FMSN lo coloca por encima de la amoxicilina. Como se puede observar en esta tabla, el FMSN 200 mcg cada 12 horas ha demostrado ser una alternativa costo dominante, por ser más eficaz y tener un costo menor que la otra opción comparada.

Para comprobar la estabilidad de los resultados y la consistencia de las estimaciones efectuadas en el caso básico, se hizo un análisis de sensibilidad simple univariante. Con este análisis de sensibilidad, se identificaron las variables críticas que tienen un mayor impacto sobre los resultados finales.

En el diagrama de tornado, se resume el análisis de sensibilidad de los resultados del modelo a partir del RCEI. Este diagrama de tornado permite visualizar el impacto de la diversificación de las variables consideradas en un rango determinado en el resultado del modelo, Figura 2.

Figura 2 Diagrama de tornado: análisis de la sensibilidad y la relación costo efectividad incremental. 

El análisis de sensibilidad univariado realizado muestra que la variable que más influyó en el resultado del modelo fue la eficacia del tratamiento del FMSN. Además, en todos los casos, tanto al aumentar como disminuir el precio de FMSN en 10% y 15%, esta alternativa farmacológica sigue siendo una opción costo-efectiva, al ser la opción dominante, porque los cambios en los precios de amoxicilina de (± 10%) tienen poco impacto en los resultados. Por lo tanto, en todas las variaciones se observa que FMSM presenta un ahorro para el SNS, por lo que se puede considerar que los resultados del modelo son robustos.

El plano de costo-efectividad muestra que la mayor parte de los puntos representados se concentran en el cuadrante de menor costo y mayor efectividad. Se puede apreciar que el tratamiento con FMSN 200 mcg cada 12 horas, también resulta ser una terapia ahorradora para el SNS mexicano, Figura 3.

Figura 3 Plano de costo efectividad de Furoato mometasona vs. Amoxicilina en el tratamiento de los síntomas RSA. 

Discusión

La RSA es un problema sanitario que conlleva una elevada carga financiera para el SNS de México. Los antibióticos están perdiendo eficacia por el aumento progresivo de la resistencia bacteriana, lo que es una preocupación para la salud pública en el país^24),(25),(26. El incremento de la resistencia a los antibióticos deriva de su uso inapropiado, especialmente en situaciones que pueden resolverse con otras clases terapéuticas, como en el caso de RSA²⁷.

El incremento en la utilización de los antibióticos, su mal uso y otros factores relacionados, han dado lugar a la emergencia de cepas resistentes^28),(29. La Organización Mundial de la Salud (OMS)³⁰ ha promovido el uso racional de medicamentos³¹ y recomendado que sea integrado en políticas nacionales³². En México, se ha implementado una política para restringir la venta y uso inadecuado de antibióticos³³, pero todavía es insuficiente la información publicada sobre la situación actual o que describa la respuesta que se ha dado a esta situación, así como la evidencia primordial para formular y evaluar políticas^34),(35.

El presente estudio muestra que las diferencias en el costo de adquisición de FMSN para el tratamiento de la RSA, se compensan por su efectividad diferencial, ya que el costo medio por paciente de las dos opciones fue $3,261 y $3,438 para FMSN y amoxicilina, respectivamente. Los resultados respecto a la mejoría de los síntomas, mostraron que el FMSN se asocia a una mayor eficacia en relación con la amoxicilina, con ganancias de 5% de mejoría. Los resultados coinciden con publicaciones recientes, por lo que son consistentes y confiables³⁶.

El presente estudio tiene algunas limitaciones importantes que deben tenerse en cuenta. En primer lugar, la eficacia se estimó a partir de dos ensayos clínicos comparativo disponible. Por otra parte, la utilización de recursos se estimó parcialmente a partir de guías de actualización clínica, y de la opinión de un panel de expertos, debido a la no disponibilidad de algunos datos en el ensayo o a la necesidad de simular la actividad de la práctica clínica en México.

Otra limitación a destacar de este trabajo, es la no consideración de los costos de los efectos adversos de los tratamientos. Aunque su inclusión no cambiaría de forma relevante el sentido de los resultados obtenidos, dada la mayor incidencia de toxicidad de los antibióticos respecto a FMSN, la creciente preocupación por la seguridad asociada a los antibióticos en los últimos años, además de los nuevos datos sobre resistencia de los antibióticos, hace que los resultados del presente análisis justifiquen justifica el uso de FMSN en el tratamiento de la RSA.

Otra posible limitación de este estudio, es el hecho de que únicamente se han tenido en cuenta los costos directos del tratamiento. No obstante, evitar eventos como la resistencia bacteriana asociada mediante la utilización de amoxicilina reportará unos beneficios en términos de evitación de pérdidas de productividad por absentismo, baja laboral e incapacidad temporal o permanente que no han sido estudiados en el presente trabajo. En cualquier caso, parece claro que la inclusión de este tipo de costos favorecería la utilización de FMSN, al contabilizar los ahorros en términos de pérdidas de productividad evitadas por la resistencia bacteriana.

Cabe destacar algunas fortalezas del modelo, ya que en la mayoría de las estimaciones de utilización de los recursos, se hizo a partir de los resultados de los ensayos clínico aleatorizado, doble ciego, y no mediante estimaciones teóricas. Además, se hicieron varios análisis de sensibilidad que confirman la estabilidad de los resultados del caso básico. Finalmente, los aspectos clínicos del modelo fueron validados por un panel de expertos clínicos en México.

Conclusiones

Se pudo demostrar que el FMSN a 200 mcg cada 12 horas comparado con la amoxicilina 500 mg cada ocho horas, en primera línea de tratamiento en la RSA, es una terapia costo-efectiva dominante y que adicionalmente pudiera ser una terapia ahorradora de hasta $90 pesos por paciente, debido principalmente a su mayor eficacia, lo cual implica menos gastos en tratamiento en caso de falla terapéutica, estudios de laboratorio, gabinete y hospitalización.

El análisis de sensibilidad univariado realizado muestra que las variables que más influyó en el resultado del modelo resulto ser la eficacia, no obstante, el costo unitario de FMSN con una variación de entre 10% y 15% sigue situándose dentro del intervalo de eficiencia. Por lo tanto, al tener en cuenta los datos del estudio y los resultados del análisis de sensibilidad, el estudio puede considerarse lo suficientemente robusto en sus conclusiones, como para afirmar que la terapia con FMSN 200 mcg cada 12 horas, es un tratamiento costoahorrador y costo-efectivo para el SNS mexicano.