La evaluación del dolor del paciente en UCI

Aún con las limitaciones que supone la comunicación con el paciente en UCI, diversos métodos permiten obtener información sobre el dolor que puede estar experimentando. Barr, et al., recomiendan que la evaluación del dolor en UCI adultos se haga rutinariamente a todos los pacientes²⁹.

Si bien la evaluación de la intensidad del dolor está siempre influida por la subjetividad de la experiencia dolorosa y por las características propias de la enfermedad, en la UCI ésta además pueda estar influida por los procedimientos dolorosos que se llevan a cabo³⁰. Los métodos subjetivos o de autorreporte son ampliamente utilizados ya que el paciente es considerado como la fuente de información más confiable³¹. En pacientes que pueden emitir respuestas verbales, los métodos de evaluación del dolor son variados y se centran, principalmente, en la evaluación de su intensidad³². La escala de clasificación numérica es el instrumento más utilizado para evaluar el dolor en este tipo de pacientes³³. Otros instrumentos disponibles son: la Escala Visual Analógica (EVA), y la Escala Descriptiva Verbal (Adjective Rating Scale, ARS)³⁴, las cuales han sido descritas como medidas del dolor válidas y confiables en pacientes comunicativos verbales en la UCI³⁵. Su uso puede extenderse a pacientes no verbales que puedan asentir con la cabeza, indicar palabras¹⁵ o parpadear para señalar la severidad de su dolor cuando el profesional va anunciando descriptores de dolor o números que señalan su intensidad y cualidad³³.

Además de la intensidad, otros instrumentos subjetivos permiten evaluar la cualidad del dolor; un ejemplo de ellos es el cuestionario de dolor de McGill, aunque hay que tener en cuenta las dificultades relacionadas con la validez del mismo en sus diversas traducciones^36),(37. Sin embargo, en el contexto específico de la UCI, se han hecho propuestas como la publicada por Granja, et al., quienes elaboraron un cuestionario de 14 preguntas para pacientes verbales en el que se evalúa, además del dolor, recuerdos de la estancia en la UCI, relaciones con los profesionales de la salud, sueños, pesadillas, trastornos del sueño, fatiga, dificultades para concentrarse y recordar eventos recientes³⁸. No obstante, el uso de este último instrumento, aun no se ha extendido masivamente a la práctica clínica.

De otro lado, múltiples factores afectan el uso y desarrollo de métodos subjetivos para la evaluación del dolor en la UCI (dificultad para verbalizar como consecuencia de la intubación, barreras culturales y del lenguaje, y niveles alterados de consciencia)³⁹. En consecuencia, los métodos objetivos del dolor se utilizan cuando los reportes que el paciente ofrece no son suficientes. Diversos instrumentos han permitido evaluar la presencia de dolor en pacientes no comunicativos de las UCI, entre ellos: (1) Pain Assessment Intervention and Notation (PAIN) Algorithm; (2) Nonverbal Pain Assessment Tool (NPAT); (3) Adult Nonverbal Pain Scale (NVPS); (4) Behavioral Pain Scale (BPS)^40),(41, diseñado para evaluar el dolor en pacientes inconscientes ventilados mecánicamente y/o sedados; (5) CriticalCare Pain Observational Tool (CPOT)^40),(42; (6) escala de Campbell; y, (7) Behavioral Pain Assessment Scale. Un reciente estudio realizado por Chanques, et al. con 30 pacientes hospitalizados en UCI y sedados, en delirium o bajo ventilación mecánica, buscó comprar las propiedades psicométricas del BPS, CPOT y NVPS, encontrando que las dos primeras tienen propiedades psicométricas similares en pacientes críticos intubados y no intubados⁴³. Respecto de los pacientes ventilados mecánicamente, Payen, et al. resaltan que una evaluación sistemática del dolor puede considerarse como un criterio de buena práctica clínica en la UCI y que incluso, puede disminuir la dosis de opioides administrados al paciente crítico ventilado, la duración de la ventilación y la estancia en UCI¹⁸.

Estudios como el de Wøien, et al., han probado otras técnicas útiles para la evaluación del dolor que, si bien son poco utilizados, han demostrado ser útiles para enfocar el quehacer del personal de enfermería sobre los signos y síntomas asociados con la sedación y la analgesia de los pacientes en UCI, así como para reportar la frecuencia de dolor y de sedación, el número de días prescritos y la dosis de analgésicos y sedantes⁴⁴.

A pesar de lo anterior, es claro que un paciente no comunicativo o con la capacidad verbal francamente disminuida, no debe ser la única fuente de información del dolor. De hecho, a través del informe sustituto o Surrogate Reporting, los familiares pueden ofrecer sus propias perspectivas acerca del dolor actual del paciente y proveer una descripción de los comportamientos que puedan indicar dolor^33),(45),(46.

A su vez, es importante destacar que el personal de salud de la UCI utiliza indicadores fisiológicos para evaluar el dolor en pacientes críticos^33),(47. Según Gélinas, et al., tras una exhaustiva revisión de archivos médicos de dos centros de salud que incluían información general y notas clínicas sobre el dolor del paciente, se logró identificar que los enfermeros prefieren documentar y evaluar comportamientos dolorosos (movimientos corporales, calidad del descanso, cumplimiento y asimilación del ventilador, medios de comunicación, entre otros) más que indicadores fisiológicos (respuestas cardiovasculares, respiratorias y cerebrales)⁴⁸. Sobre esto, Barr, et al. recomiendan no utilizar solamente los signos vitales, ni aquellos instrumentos observacionales que los incluyan, para evaluar el dolor en estos pacientes. Indican que estos signos deben considerarse apenas como datos necesarios, pero no suficientes, para la evaluación del dolor²⁹.

Por su parte, Mularski, et al. indican que es pertinente utilizar un listado de chequeo para la evaluación del dolor, y aplicarlo en las rondas que se realizan rutinariamente en las UCI. De esta manera, el paciente se sentirá más cómodo⁴⁹.

De acuerdo con lo mencionado en esta sección, es claro que actualmente hay disponibles métodos cualitativos y cuantitativos, psicológicos y fisiológicos que permitirían identificar la presencia del dolor en el paciente que ha ingresado en la UCI. No obstante, ¿cómo tratar efectivamente este síntoma una vez que se ha identificado?.

El tratamiento del dolor del paciente en UCI

Es frecuente que el abordaje del dolor sea interdisciplinario y que esta estrategia se reporte como efectiva⁵⁰. Esta es una característica importante del equipo que trata el dolor, pero no por ello suficiente. Es necesario que el trabajo de varios profesionales se caracterice, entre otros, por ser coordinado y coherente⁵¹, para contribuir al alcance del objetivo común de establecer un diagnóstico correcto y estrategias de intervención más efectivas para el manejo y el control del dolor. En consecuencia, no basta con administrar analgésicos y sedantes, como se indica según la práctica médica común y los protocolos de manejo²⁹, pues el dolor es una experiencia que amenaza la integridad física, psicológica y social del paciente en UCI⁵². De tal manera, es necesario admitir la multidimensionalidad del dolor y profundizar en el significado del mismo⁵³.

En el escenario del cuidado intensivo la atención del dolor está centrada en el manejo dado por Medicina⁵⁴ y Enfermería^55),(56, a pesar de que se reconocen las implicaciones psicológicas (ansiedad, depresión, sentimientos de desmoralización, trastornos del sueño, miedo) del dolor en pacientes ingresados en UCI, tanto a corto, como a largo plazo⁵⁷. Al respecto, Celis-Rodriguez, et al., reportan que el manejo del dolor es un derecho del paciente e indican que entre los objetivos de la sedoanalgesia del paciente en UCI, se encuentran disminuir la ansiedad y lograr un nivel óptimo de comodidad⁵⁸. Sin embargo, estos autores no plantean la intervención de profesionales diferentes a médicos y enfermeros para resolver las necesidades del paciente con dolor en la UCI. Indican que pueden utilizarse estrategias no farmacológicas (masajes, relajación, musicoterapia, modificación de estímulos ambientales) en la intervención, pero ninguna de ellas alude a la intervención psicológica o por parte de otros profesionales⁵⁸.

Las técnicas que se reconocen para el manejo del dolor en las UCI son básicamente farmacológicas⁵⁸ e incluyen la administración de opioides en diferentes modalidades por prescripción médica⁵⁹, las técnicas multimodales para dar analgesia, las técnicas de analgesia regional periférica que incluyen bloqueos e infiltraciones, y la analgesia central regional con opioides⁵⁹.

La intervención del paciente con dolor por parte del cuerpo médico y de enfermería, enfatiza en un abordaje farmacológico que incluye analgésicos y sedantes administrados de manera simultánea, tanto para la enfermedad como para los procedimientos dolorosos y molestos^60),(61. De acuerdo con Celis-Rodríguez, et al., “la sedación y la analgesia son parte integral en el manejo de los pacientes críticos en las UCI”⁵⁸, y entre otros, tiene como objetivo el control del dolor.

A pesar de ello, cuando se utilizan de forma individual, los sedantes se administran con mayor frecuencia que los analgésicos. La razón de ello según Gélinas, et al., es que los profesionales buscan proveer comodidad a los pacientes y minimizar indicadores de ansiedad⁴⁸. De hecho, esta es una de las razones que también justifican la sedoanalgesia de acuerdo con Celis-Rodríguez, et al⁵⁸. Lo cierto es que el interés por el control del dolor en este contexto es evidente, así lo demuestran tanto la “Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedoanalgesia en el paciente adulto críticamente enfermo”⁵⁸ y el trabajo de revisión de las “Guías de Práctica Clínica para el uso sostenido de sedantes y analgésicos en adultos críticamente enfermos”, realizado por Barr et al., en el cual se propone que dichas guías proporcionan una ruta de orientación basada en la evidencia para la construcción de protocolos dirigidos, entre otros, a la prevención y el tratamiento del dolor²⁹.

Por su parte, Bender reporta que los analgésicos más utilizados en la UCI son los opioides y a menudo la lidocaína local. Además, se educa a los pacientes sobre el tratamiento planeado⁶².

Asimismo, estudios como el de Reader et al., han resaltado que médicos y enfermeros deben poder establecer una comunicación efectiva e interdisciplinaria para alcanzar el mejor cuidado de los pacientes críticos. De hecho, varios protocolos como el SPIKES (Setting; Perception; Invitation or information; Knowledge; Empathy; Summarize or strategize) dirigido a informar malas noticias a pacientes y familiares, creando un marco teórico de referencia para las discusiones difíciles; y otros métodos como el NURSE (Naming, Understanding, Respecting, Supporting, Exploring), que permite responder de manera empática a las emociones del paciente⁶³, son ejemplos para lograr este tipo de comunicación. Básicamente y siguiendo la idea enunciada por Kaplan, se trata de instaurar una relación recíproca, empática, fundamentada en el respeto y la dignidad del paciente⁶³. En el contexto de una UCI, comunicarse efectivamente con pacientes dependientes de la ventilación mecánica es esencial para que sus necesidades fisiológicas y psicológicas sean atendidas y el plan de atención se ajuste a ellas⁶⁰. Así, un sistema de comunicación efectiva requiere tanto de la colaboración del equipo de salud como del paciente y de su familia⁶⁵. En coherencia con lo anterior, Krimshtein, et al. concluyen que la “comunicación efectiva es un componente esencial del cuidado de alta calidad en la UCI”⁶⁵.

Por ser el dolor una experiencia emocional y afectiva, además de sensorial⁵³, en la intervención del mismo es pertinente considerar los aspectos psicológicos y su impacto en el paciente y en la familia⁵². De hecho, además del control de la ansiedad previamente mencionado, y en total acuerdo con Bender, la necesidad de reconocer, evitar y manejar los procedimientos dolorosos de la UCI no solo tiene implicaciones de tipo ético sino también es de fundamental importancia para el paciente y para su familia⁶². Por esto, se propone que la intervención psicológica del dolor en la UCI esté dirigida no solo al paciente sino a su familia y a los miembros del equipo de salud.

En lo referente al trabajo del psicólogo en el manejo del dolor en el paciente de la UCI, la literatura es francamente escasa. Sin embargo, la disciplina psicológica tiene un papel central no solo en el estudio sino en la evaluación y el tratamiento del dolor^53). Por ejemplo, autores como Morley afirman que en el contexto clínico, la intervención de un psicólogo es pertinente cuando el reporte del paciente, sus emociones o su conducta frente al dolor, difieren francamente de la opinión médica al respecto. Además, indica que el dolor puede tener efectos profundos en la vida de una persona, mediados por condiciones de frustración, ansiedad, catastrofización, miedo, entre otras⁶⁶.

En lo que respecta al paciente en UCI, este se encuentra en un ámbito estresante en el que característicamente se generan diversidad de experiencias, pensamientos, emociones y sentimientos negativos⁶⁷. Entre las experiencias cuyo componente emocional es comúnmente negativo, está el dolor que experimentan estos pacientes que, en congruencia con Esper y Hernández, involucra variables psicológicas que influyen de manera significativa en la respuesta positiva o negativa de los pacientes al tratamiento médico⁶⁸.

En particular, los factores psicológicos pueden considerarse como mediadores de la percepción, el mantenimiento y la exacerbación del dolor⁵³.

Las distintas corrientes psicológicas comprenden y abordan el dolor de manera diversa; por ejemplo, el Conductismo ha estudiado con especial interés la conducta dolorosa⁶⁹, proponiendo modelos como el de Fordyce (1976) para la explicación de la conducta, e igualmente, favoreciendo la construcción de instrumentos de evaluación e intervención terapéutica específica del dolor⁷⁰. Por otra parte, el Cognitivismo ha destacado la importancia del significado y la experiencia del dolor, observando la influencia de los componentes motivacionales y de pensamiento, y examinando las variables antecedentes, modificadoras y moduladoras, que incluyen las creencias, las atribuciones, las expectativas, la autoeficacia, el autocontrol, la atención, el afrontamiento, la resolución de problemas, las autoinstrucciones y la imaginación⁷¹.

Los factores psicológicos del dolor involucran principalmente dos dimensiones: la dimensión cognoscitiva, que refiere a las creencias, valores culturales y variables cognitivas, y la dimensión afectiva que implica la cualidad subjetiva y emocional de la experiencia de dolor⁷². En concreto, el componente afectivo incorpora toda una gama de emociones negativas como la depresión, el miedo y la ira, las cuales se han relacionado con el origen, el mantenimiento y la exacerbación del dolor (específicamente del dolor crónico⁷³), generando efectos adversos en la calidad de vida del paciente, en la capacidad funcional y en la respuesta al tratamiento farmacológico⁷⁴. Asimismo, la falta de expresión emocional está relacionada con experiencias de mayor dolor⁷⁵.

Anteriormente se ha mencionado que el paciente en UCI sufre de ansiedad y, por tanto, es importante resaltar la relación entre ansiedad y dolor por ser la primera una de las variables potenciadoras y perpetuadoras del dolor y, además, una de las respuestas psicológicas de la experiencia de dolor más identificadas. Gaviria, et al. han estudiado la influencia de las emociones negativas (miedo, tristeza, ira) en el dolor crónico, así como la morbilidad psicológica asociada con esta (ansiedad y depresión), encontrando que en algunos individuos el dolor antecede a las emociones negativas, mientras que en otros las emociones negativas preceden al dolor⁶⁹. Tradicionalmente se ha dicho que el dolor agudo se asocia con la ansiedad y el dolor crónico con la depresión. En general, no hay resultados concluyentes sobre esta relación⁶⁹. Ciertamente, y en acuerdo con Truyols, et al., la depresión es una condición comúnmente asociada con el dolor, y cuando está presente en pacientes con dolor crónico, incrementa las distorsiones cognoscitivas frente a la enfermedad e intensidad del dolor asociado a procedimientos en la UCI, así como la dificultad para expresar sentimientos negativos⁵³.

De acuerdo con lo anterior, es pertinente indicar que el psicólogo tendrá dentro de sus funciones en la UCI realizar evaluación e intervención psicológica de los aspectos afectivos y emocionales propios del proceso que la condición médica crítica del paciente implica, entre ellos el dolor, contribuyendo de esa manera al ajuste y la adaptación a la enfermedad y al contexto de la unidad.

De tal manera, el psicólogo deberá evaluar si el paciente en UCI presenta tanto ansiedad como depresión mediante diversas estrategias e instrumentos psicométricos, y a partir de los resultados obtenidos, deberá ocuparse del abordaje de los pensamientos distorsionados sobre su experiencia dolorosa⁵³. Lo más importante sin duda, es que el psicólogo realice su intervención desde la evidencia y, por tanto, es recomendable que tenga como referencia alguno de los siguientes marcos teóricos: (1) El enfoque de autorregulación (técnicas de retroinformación biológica [biofeedback], relajación y respiración, hipnosis, terapia de autorregulación y mindfulness), (2) el enfoque comportamental (terapia de comportamiento operante y evitación del miedo), (3) la terapia cognoscitivo-comportamental y (4) la terapia de aceptación y compromiso, así como otras terapias conductuales de tercera generación⁷⁶.

Intervención interdisciplinaria del dolor en UCI: una propuesta de la interacción entre Medicina-Enfermería-Psicología

La colaboración interdisciplinaria es el proceso que se produce a nivel interpersonal a través del cual los miembros de diversas disciplinas contribuyen a un objetivo común⁷⁷. La interdisciplinariedad es un tema de interés creciente en diferentes contextos, entre ellos las instituciones de salud. Este concepto lleva implícito el que expertos de diferentes disciplinas interactúen para buscar soluciones a problemas, donde la que la intervención de una sola disciplina resulta insuficiente. El trabajo interdisciplinario es dinámico, colaborativo, integrativo, vinculante, permite mezclar ideas y conceptos desde diferentes disciplinas y puede facilitar el trabajo en equipo y su eficiencia⁵¹.

El problema a resolver en este caso específico es el dolor experimentado por el paciente en la UCI que, al ser una experiencia compleja con componentes sensoriales y psicológicos, puede ser resuelto de una manera más eficaz a través del trabajo colaborativo. Además, es fundamental comprender que el dolor no afecta exclusivamente al paciente en UCI, sino también a su familia⁷⁸, específicamente al cuidador, que observa y reconoce la conducta dolorosa en su pariente y que, en consecuencia, puede contribuir al informar al equipo sobre el dolor del paciente. Diversos estudios explican que, al igual que el paciente, la familia presenta niveles de ansiedad y depresión elevados durante toda la estancia del paciente en la UCI, relacionados con la evolución del proceso y con la falta de contacto con su ser querido⁷⁹, lo que puede incrementar la posibilidad de que no atiendan sus propias necesidades. Además, la estancia del paciente en la UCI puede producir que la familia vivencie una serie de alteraciones psicológicas y sociales como estrés, desorganización y sentimientos de desamparo⁸⁰, por lo que deben utilizar estrategias de afrontamiento que les permitan adaptarse a esta nueva situación.

Es fundamental dotar a los familiares del paciente en UCI de sensación de control. Presenciar el dolor de un ser querido genera altos niveles de estrés y aún más si se trata de una persona cuyo estado de salud es crítico. Por tanto, la propuesta es que la familia sea entrenada para identificar los signos de dolor en su pariente y que, a la vez, sea una fuente de comunicación directa con el paciente y con el equipo de salud. Además del vínculo que los une al paciente, y por tanto del conocimiento que tienen del mismo, si se les entrena de una manera técnica y específica, los familiares del paciente pueden aprender a identificar con precisión los signos de dolor y reportarlos oportunamente a los miembros del equipo de salud para una intervención efectiva (Figura 1).

Figura 1. Dinámica característica de la interacción entre paciente-familia y personal de salud en el trabajo interdisciplinario para el manejo del paciente con dolor en el contexto de una UCI.

La propuesta, centrada en que el manejo del dolor es un derecho del paciente⁵⁸, es que la intervención interdisciplinaria inicie con la evaluación del dolor y como en cualquier otro proceso terapéutico, la evaluación sea continua. Es decir, que desde el ingreso del paciente a la UCI habrá dos objetivos transversales para lograr el trabajo interdisciplinario y permitir un óptimo manejo del dolor: (1) evaluar la presencia del dolor durante toda la estancia en la Unidad a través de instrumentos válidos y confiables, así como evaluar la efectividad del tratamiento analgésico y de intervenciones no farmacológicas basados en la evidencia, antes, durante y después de su administración; (2) garantizar que todos los miembros del equipo de salud de la UCI dominan habilidades de comunicación efectiva que les permitan ser multiplicadores de las mismas, no solo entre sus colegas, sino con la familia del paciente que ha ingresado a la UCI. La comunicación efectiva es un elemento fundamental para establecer relaciones interpersonales funcionales entre paciente-familia miembros del equipo de salud.

Médicos, enfermeros y psicólogos estarán capacitados para evaluar y tratar el dolor, con competencias y niveles de análisis diferentes, de acuerdo con la perspectiva propia de cada profesión (farmacológica, centrada en el cuidado o centrada en la conducta) que, al ser compartida, permite el abordaje interdisciplinario del dolor del paciente en UCI. La estrategia consiste en que cada profesional desde su campo de acción, esté en capacidad de proporcionar información sobre el dolor, para así complementar el conocimiento que tienen los demás miembros del equipo de salud sobre el tema. Se trata de construir un espacio para el conocimiento en el que se respeten y se reconozcan los alcances y los límites de las diferentes profesiones, rescatando y comprendiendo las funciones de cada uno en el manejo interdisciplinario del paciente con dolor dentro de la UCI. Cada uno de los miembros del equipo se constituye como una fuente activa, propositiva y sistemática, de apoyo para el paciente y la familia y, por consiguiente, será fundamental que articulen esfuerzos para hacer de la estancia en UCI, la mejor posible (Figura 1).

Aun mas, para lograr un trabajo interdisciplinario, es condición que todos los miembros del equipo estén completamente educados respecto al manejo del dolor. Se ha reportado que algunas creencias actúan como barreras tanto para el paciente como para el profesional de la salud en la reducción y control del dolor en la UCI, como por ejemplo, que el paciente esté sedado, los deseos de la familia y las políticas del hospital^81),(82. Además, el conocimiento del personal de salud acerca de los procedimientos y enfermedades que producen dolor en la unidad y sus actitudes hacia el mismo, son componentes importantes que determinan sus comportamientos en relación con el manejo del dolor⁸⁴. Sin embargo, y a pesar de que ellos tienen un rol importante en el cuidado del dolor del paciente, varios estudios han demostrado que la información que manejan al respecto es inapropiada^32),(82, en específico en relación con los riesgos de la sedación, la depresión respiratoria y/o el poder adictivo de los opioides, lo que a menudo conduce a la administración inadecuada de medicamentos³². Las intervenciones basadas en la educación, como el uso de programas estructurados que proveen información acerca del dolor y los recursos y servicios disponibles para su evaluación y tratamiento adecuado⁸³, son una estrategia válida para mejorar el cuidado de los pacientes y sus respuestas al dolor, pues de acuerdo con Patiraki, et al., pueden mejorar el conocimiento del personal médico y sus actitudes hacia el dolor⁸⁴.