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INTRODUCCIÓN
Desde hace varios decenios, la región formada por las zonas de Urabá Antioqueño-Cuencas altas de los ríos Sinú y San Jorge en Córdoba-Bajo Cauca Antioqueño (en adelante, La Región) (Figura 1) genera 60% de casos anuales de malaria en Colombia. No obstante, La Región no es tratada de manera específica en los informes gubernamentales y oficiales y ni siquiera los investigadores de malaria la tratan en forma precisa. Por ello, este escrito tiene como objetivo principal describir en forma argumentada qué es La Región referida. Para lograr la meta, se buscó en diversas fuentes (bases bibliográficas electrónicas, Google, Google Scholar, bibliotecas, archivos de entidades) la información requerida. Se trata de un estudio teórico, descriptivo, que usa información secundaria.
Fuente: elaboración nuestra con datos de DSSA, Secretaria Departamental de Salud de Córdoba y BES para Córdoba; Dane para población.
FIGURA 1 La Región Urabá Antioqueño-Altos Sinú y San Jorge-Bajo Cauca Antioqueño.
Aunque todo un territorio sea apropiado para que la malaria se transmita (hay Plasmodium, hay humanos y hay vectores anofelinos susceptibles a la infección), esta no ocurre en la misma cantidad en todo el, sino que se concentra en ciertos lugares de mucha menor extensión; esos son los “puntos calientes” (hotspots), que traducimos como “guarida”. La heterogeneidad de la transmisión malárica está comprobada a escala global, regional y en escala fina en, por ejemplo, Mali, Ghana, Etiopía, Kenia y Tanzania1,2,3,4,5,6,7,8,9. No conocemos estudios de puntos calientes/guaridas en Colombia pero sí sabemos de datos que indican, con claridad, que esto sucede también en el país. Lo primero que señalamos es que 85% del territorio colombiano es apto para la transmisión10, por reunir los requisitos de temperatura, humedad, criaderos de anofeles, presencia de vectores eficaces, presencia de especies de Plasmodium y presencia de humanos susceptibles. No obstante, la transmisión del paludismo no es ni ha sido nunca homogénea en todo el territorio. Siempre han existido y aún hay zonas con muy alta, moderada y baja endemia. En segundo lugar, sabemos que, inclusive en una misma región (como la Costa Pacífica), en un mismo departamento (como Antioquia), en un mismo municipio (Turbo, por ejemplo), hay lugares donde el problema es mucho más intenso que en el resto. Esta situación se ha mantenido por decenios en Colombia, en cada región, departamento, municipio y veredas, pero debe quedar claro, que no se trata de que el nivel de transmisión y de incidencia sea el mismo en esos lugares calientes; ellos varían, sin embargo,siempre han sido y son esos lugares los que han concentrado y concentran la malaria colombiana.
¿Qué implica la presencia de guaridas en la malaria en todo país y región endémicos? La transmisión de la malaria es heterogénea desde el punto de vista del espacio y esto reduce la eficacia de las estrategias de control, pero, como contrapartida benéfica, el enfoque de las estrategias de control en los puntos calientes de la transmisión puede ser muy eficaz”1.
La existencia de tales guaridas no debe ser examinada únicamente como resultado de condiciones naturales “puras” (orografía, hidrografía, sistema clima, fauna, flora y similares), pues la presencia de la salud-enfermedad es mucho más que eso y es, sobre todo, resultado de complejos e históricos procesos de determinación social. Por razones de extensión, este escrito se centra, no obstante, en examinar las condiciones naturales, a sabiendas de que lo clave queda por fuera. Se anota, solamente, que Urabá y Bajo Cauca en Antioquia, así como el sur de Córdoba, comparten en esencia los procesos económicos, ideopolíticos y socio-culturales que determinan la salud-enfermedad. La revisión tiene como objetivo describir en forma argumentada qué es La Región y lo hace mediante un estudio teórico descriptivo, con información proveniente de diversas fuentes.
Urabá Antioqueño-Altos Sinú y San Jorge-Bajo Cauca Antioqueño: guarida mayor
Esta región no es una de las cinco que se conocen como regiones naturales colombianas (Costa Pacífica, Costa Atlántica, Andina, Orinoquía, Amazonia); tampoco es una región o zona político-administrativa expresamente definida y delimitada; no pertenece a un solo departamento, sino que al menos pertenece a dos (si se decide que el Urabá Chocoano no la integre).
En Colombia hay tres grandes zonas importantes de producción y dispersión de la infección por Plasmodium: La Región; la Costa Pacífica y la zona de transición de la Orinoquía-Amazonia. Allí, la transmisión se concentra en el área rural de alrededor de 100 municipios, que generan 95% de la carga palúdica11,12,13,14. Pero ¿qué es rural? En Colombia, el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) dice que “área rural o resto municipal”, a diferencia de “área urbana”, es la que “se caracteriza por la disposición dispersa de viviendas y explotaciones agropecuarias existentes en ella. No cuenta con un trazado o nomenclatura de calles, carreteras, avenidas, y demás. Tampoco dispone, por lo general, de servicios públicos y otro tipo de facilidades propias de las áreas urbanas”15. “Centro poblado” es un “concepto creado por el DANE para fines estadísticos, útil para la identificación de núcleos de población. La revisión retrospectiva del sistema de información epidemiológica (Sivigila), entre 2008 y 2012, permitió identificar 17 municipios con “informes consistentes y persistentes de malaria urbana y periurbana”, así: 13 en la Región del Pacífico, otros cuatro dispersos, y Puerto Nariño, Amazonas16. Según los autores, a pesar de que se trata de informes persistentes y consistentes, “los análisis no permiten asegurar el origen presumible de casos ocurridos en la zona urbana debido a la falta de consenso sobre la definición de los límites de urbano, periurbano y rural y la falta de verificación apropiada de la fuente geográfica de la infección”16). Técnicamente puede ser correcta tal apreciación (los límites no están ni estarán definidos, porque son cambiantes), pero no me quedan dudas sobre la existencia de malaria urbana-periurbana en esos y otros municipios del país, con base en el citado estudio y en otros informes17,18,19,20).
Las mayores endemias palúdicas de Antioquia están en Urabá y Bajo Cauca, que generan 90% en este departamento, mientras los municipios de Valencia, Tierralta, Puerto Libertador y Montelíbano (sur de Córdoba) ocasionan 90% en ese departamento.
1- Extensión de La Región . La Región es formada por áreas de los departamentos de Antioquia (Urabá y Bajo Cauca) y Córdoba (cuencas altas de los ríos Sinú y San Jorge, al sur de Córdoba). Los municipios integrantes de La Región son 25: 4 en el sur de Córdoba y 21 en Antioquia. Además de los municipios de Antioquia que administrativamente (no en sentido epidemiológico) integran la región del Bajo Cauca, nosotros agregamos a La Región otros cuatro: Valdivia, Anorí, Remedios y Segovia; ellos son considerados por Antioquia como parte de sus regiones Norte (a Valdivia) y Nordeste (los otros tres). Con base en criterios epidemiológicos, esos cuatro municipios pueden considerarse en el Bajo Cauca Antioqueño, pues sus territorios se funden con los del Bajo Cauca; esos cuatro municipios tienen alta endemia de paludismo y Remedios y Segovia fueron incluidos por el Proyecto Malaria Colombia PMC como parte de los 19 municipios antioqueños para intervenir. Anorí no se incluyó en tal proyecto, pero tiene IPA mucho mayor que el de los dos incluidos. Tabla 1. Los 21 municipios que integran La Región son: Urabá: 11 municipios, desde Vigía del Fuerte al suroeste hasta Arboletes al noroeste, incluyendo a Murindó, Mutatá, Chigorodó, Carepa, Apartadó, Turbo, Necoclí, San Juan de Urabá y San Pedro de Urabá. Bajo Cauca: seis municipios: Tarazá, Cáceres, Caucasia, Nechí, El Bagre y Zaragoza. Nordeste: tres municipios: Remedios, Segovia y Anorí. Norte: un municipio: Valdivia.
TABLA 1 Malaria: casos e IPA por mil expuestos en cuatro municipios de Antioquia con mayoría de territorio en el Bajo Cauca pero tratados político-administrativamente como de otras subregiones; 2000-2010.
Fuente: elaboración propia con datos de Sivigila DSSA.
Así, el “Nuevo” Bajo Cauca resulta integrado epidemiológicamente por estos 10 municipios: Valencia, Tierralta, Montelíbano y Puerto Libertador, en Córdoba, integran también La Región, junto con los 21 de Antioquia, para un gran total de 25 municipios. El área de La Región es de 34.848 km2. Tabla 2.
TABLA 2 Conformación territorial y área de La Región.
a Valdivia es de la región Norte de Antioquia pero casi todo su territorio está en zona del Bajo Cauca. Fuente: elaboración propia a partir de datos de:
http://es.wikipedia.org/wiki/Anexo:Municipios_de_Antioquia; http://es.wikipedia.org/wiki/Anexo:Municipios_de_Cordoba http://www.valencia-cordoba.gov.co/informacion_general.shtml#geografia http://www.puertolibertador-cordoba.gov.co/informacion_general. shtml#geografia
2- La población expuesta a paludismo . La población de La Región en 2015, fueron 1.339.297 personas, todos expuestos a malaria, excepto los 6.000-7.000 que residen en zona urbana de Anorí (temperatura anual promedio de 21°C, 1.535 masnm).
Tabla 3 21. En 2005, 16 de los 25 municipios (64%) de La Región tenían entre 53 y 78% de su población en zona rural, definida así por el Dane y de 1.544.352 habitantes, 1.068.536 (69%) eran rurales22.
TABLA 3 Población de La Región en 2015.
Fuente: construcción nuestra con datos de Colombia-Dane proyecciones 1985-2005 (21).
En el centro de La Región está el Nudo de Paramillo, en territorios de Peque e Ituango en Antioquia y de Tierralta, Montelíbano y Puerto Libertador en Córdoba. En el Nudo, la Cordillera Occidental colombiana se divide en tres serranías: Abibe (rama oeste, dirigida al noroeste; marca límites Antioquia-Córdoba), San Jerónimo (rama central, dirigida al norte; casi toda en territorio cordobés) y Ayapel (rama este, dirigida al noreste; marca límites Antioquia-Córdoba). El río Sinú recorre entre las serranías de Abibe y San Jerónimo y desemboca al mar Caribe; el río San Jorge recorre entre San Jerónimo y Ayapel; desemboca al río Cauca. Córdoba tiene un área de 24.290 km2 (2,13% del total colombiano de 1.138.355). Antioquia tiene 65.810 kms2 (5,78% de Colombia). La Región tiene clima cálido y húmedo; alrededor de 98% del piso térmico es cálido.
Geografía y clima. Excepto las zonas montañosas en el Nudo de Paramillo y las serranías, La Región tiene grandes planicies en Urabá y el Bajo Cauca, mientras que en el sur de Córdoba predominan las montañas de poca altura; esta parte montañosa representa 40% del territorio cordobés. Tiene abundancia de aguas en arroyos, quebradas y ríos. En la parte más occidental del Urabá Antioqueño y en la parte norteña del sur de Córdoba abundan las lagunas y ciénagas naturales23. En el centro de las llanuras del Caribe, la Depresión Momposina se extiende desde la Ciénaga de Ayapel hasta el pie de la Sierra Nevada de Santa Marta y desde las primeras alturas de Zaragoza (Antioquia) y Simití (Bolívar) hasta el pie de las altiplanicies de las sabanas del Caribe; tiene 600.00 hectáreas y es la mayor depresión cenagosa del país24. En el Bajo Cauca, incluidos los municipios que sumamos procedentes del Nordeste, hay abundancia de pozos y lagos artificiales asociados con minería artesanal y más recientemente con minería en gran escala basada en retroexcavadoras, producto de la actividad de narcotraficantes y otros actores ilegales.
La provincia húmeda a super-húmeda abarca 79,5% del territorio colombiano. Los pisos térmicos cálido y medio comprenden 91% del territorio del país: 82% a cargo del piso cálido y 9% por parte del medio. El estrato provincia húmeda súper-húmeda con pisos cálido-medio representa 80.891.924 hectáreas, que corresponden a 71% del total del país10 Allí está el territorio más favorable para el paludismo, según humedad y temperatura. Si sólo se atiende a la humedad, ese terreno favorable es 79,5% del total; si considera únicamente el piso térmico, ese territorio es 91%, pero si se consideran simultáneamente las dos variables, como debe ser, el área es 71% del total. La Región hace parte de la provincia húmeda a super-húmeda y está en el piso térmico cálido.
En La Región hay al menos cuatro niveles de intensidad pluviométrica: 1) en la parte sur del golfo de Urabá se presentan 2.500-3000 mm3/año; 2) al oriente del Golfo, hacia Turbo y Apartadó, caen 2.0002.500 mm3/año; 3) en una faja desde el norte de Turbo, en Necoclí, San Juan y San Pedro de Urabá, Arboletes, pasando por Valencia, Tierralta, Puerto Libertador y Montelíbano, hasta llegar al Bajo Cauca Antioqueño y seguir al oriente hacia las sabanas del sur de Bolívar y más allá, las lluvias son de 1.500-2.000 mm3/año; 4) más al norte, en zonas de los valles medios del Sinú y del San Jorge, la precipitación se reduce a 1.0001.5000 mm3/año. En La Región hay, claramente, una reducción de las lluvias en dirección sur-norte, pero siempre existen al menos 1.000 mm3/año, lo que garantiza ambiente propicio para los anofelinos. Un fenómeno hidroclimático de importancia en las sabanas de Córdoba es el de las inundaciones provocadas por los ríos Sinú y San Jorge25, del cual no conozco estudios que exploren su relación con el paludismo, pero es esperable que la tenga.
El paludismo en La Región: incidencia y anofelinos . La transmisión es estable, sin marcadas fluctuaciones en el número de casos de malaria durante el año. Desde el decenio 1950-1959, La Región ha tenido alta incidencia palúdica (IPA> 25 por 1.000 expuestos) y predominio de P. vivax (6070% del total)12,14,26.
La incidencia de paludismo en 2000-2016 en cada zona de La Región aparece en la Tabla 4 (Córdoba) y en la Tabla 5 (Urabá y Bajo Cauca). En Córdoba es clara la tendencia decreciente de la incidencia; la tendencia incluye el efecto del PMC en los años 2010 a 2012, pero es claro que la reducción venía desde mucho antes. En Bajo Cauca hay relativa estabilidad de la incidencia; en Urabá hay tendencia a la disminución, pero con estabilidad en los últimos cinco años; en estas dos zonas no se ve un efecto claro del PMC.
TABLA 4 Paludismo en Córdoba a , 2000-2016
a En Córdoba, 90% de los casos se originan en los 4 municipios del sur, que integran La Región.
b IFA, IVA, IPX, IPA: índices parasitarios anuales para P. falciparum, P. vivax, malaria mixta y global (todas las especies), respectivamente.
Fuente: elaboración nuestra a partir de los datos de casos palúdicos obtenidos en Secretaria Departamental de Salud de Córdoba y en Boletín Epidemiológico Semanal (BES) 52 de 2010 y 50 de 2011; la población se obtuvo en Colombia-Dane proyecciones 1985-2025.
TABLA 5 Tasa (IPA ajustado por 1.000 expuestos) de paludismo en Antioquia y municipios de Urabá y Bajo Cauca (6 municipios), 2000-2016
Fuente: construcción nuestra con datos de la DSSA.
En Colombia hay diez especies de Anopheles como vectoras reconocidas de malaria27; los tres vectores primarios son An. (Nyssorhynchus) albimanus Wiedemann, An. (Nys.) darlingi Root y An. (Nys.) nuneztovari s.l Gabaldón; los siete vectores secundarios son An. calderoni Wilkerson28, An. (K.) neivai, An. oswaldoi (Peryassu)29,30, An. (Kertezsia) pholidotus (no An. (Kertezsia) lepidotus Zavortink), An. (An.) pseudopunctipennis Theobald, An. (Anopheles) puntimacula Dyar & Knab, y An. rangeli Gabaldon, Cova, et al.29,30. A esta lista, otros autores agregan An. neomaculipalpus Curry31. Estos son algunos datos sobre distribución y antropofilia o zoofilia de esas especies13, la mayoría presentes en La Región:
An. albimanus: Costa Pacífica, Costa Atlántica - incluida La Región- y en San Andrés, Providencia y Santa Catalina; por debajo de 500 masnm. En 2007, fue reportada por primera vez en el interior del país, en la vereda Bocas, municipio Aguadas, Caldas. Se alimenta del hombre y sobre todo de animales
An. darlingi: Amazonia, Orinoquía, Llanos Orientales, Magdalena Medio, La Región; en general por debajo de 500 masnm, en regiones de alta pluviosidad. Altamente antropofílico. En La Región, en Puerto Libertador, se ha encontrado An. darlingi infectado en forma natural con P. vivax VK24732.
An. nuñeztovari: en La Región, en Sarare (confluyen los departamentos de Norte de Santander, Boyacá y Arauca), Catatumbo (Norte de Santander), Magdalena Medio (extenso valle interandino en la parte central de Colombia, formado por el río Magdalena entre los rápidos circundantes con la ciudad tolimense de Honda y la entrada del río a las llanuras costeras del Mar Caribe); hasta 900 masnm, en selvas y bosques con alta pluviosidad. En Montelíbano y Tierralta hay An. nuñeztovari infectado en forma natural con P. vivax VK24732.
An. punctimacula: hasta máximo 1.600 masnm, a lo largo y ancho del país, incluida La Región, pero no en Putumayo, Caquetá, Guaviare, Guainía, Vichada, Casanare, Boyacá y San Andrés, Providencia y Santa Catalina.
An. pseudopunctipennis: en casi todos los departamentos, incluida La Región, entre 150 y 2.000 masnm, pero no en Putumayo, Amazonas, Guaviare, Vaupés, Guainía, Vichada, Atlántico, Sucre y San Andrés, Providencia y Santa Catalina.
An. neivai: se ha registrado en La Región, Bolívar, toda la Costa Pacífica, Casanare, Cundinamarca y Caquetá. Altamente antropofílica.
An. pholidotus: en Caquetá, Tolima, Cundinamarca y Magdalena. En Tolima fue incriminado como posible vector de malaria. Se alimenta sobre el humano. El nombre de An. lepidotus, históricamente dado a un posible vector primario de malaria en Cunday, municipio de Villarrica, Tolima, es incorrecto y debe ser cambiado a An. Pholidotus( 33,34,35. Es decir, en Colombia no se ha demostrado la presencia de An. lepidotus: “Dada la ausencia de An. lepidotus, incluso en los últimos años, consideramos que las especies de mosquitos que fueron previamente incriminadas como el vector de la malaria durante el brote (de Cunday, Villarrica, Tolima) fueron, en efecto, An. pholidotus…”34.
An. neomaculipalpus: desde México hasta Argentina; en Colombia se vio infectado en forma natural con P. falciparum( 36. De las especies estudiadas por estos autores, An.albimanus, An.darlingi, An.alloph y An. neomaculipalpus mostraron infección por P. falciparum y solo las dos primeras habían sido incriminadas antes como vectoras; además, An. albimanus fue el único positivo para P. vivax. Se tiene informe de dos especímenes positivos, en forma natural, para P. falciparum in Turbo, Urabá32.
An. calderoni: está probada su presencia en el país37,38,39, incluyendo localidades costeras y de alturas hasta de 1.113 metros de elevación, como Tumaco, Nariño (Costa Pacífica), El Otoño, Candelaria, y Guadalajara y la Laguna de Sonso, Buga, ambas en el Valle del Cauca39,40,41,42. Fue detectado en Nariño con infección natural por P. falciparum, pero su importancia epidemiológica aún debe ser confirmada42.
An. rangeli: hallado en siete localidades de los municipios de Puerto Asís y Puerto Leguízamo en Putumayo, junto con An. oswaldoi; ambos se hallaron naturalmente infectados con P. vivax; las dos especies son incriminadas como vectores en este departamento29. Hay otros informes sobre la presencia de esta especie en Putumayo43,44. También se ha encontrado en Cimitarra, Santander30. En 1983, en Córdoba, corregimiento de Buenaventura (Valle), se reconocieron nueve especies y de ellas cuatro (A. oswaldoi, A. rangeli, A. evansi, A. strodei) constituyeron nuevos registros para el Valle del Cauca. Está en La Región45.
An. oswaldoi: hallado infectado en forma natural con P. vivax en Puerto Asís y Puerto Leguízamo en Putumayo, junto con An.rangeli( 29; existen otros informes sobre su presencia en Puerto Asís y en Puerto Leguízamo, departamento de Putumayo43,44; también se halla en Córdoba, corregimiento de Buenaventura (Valle)45. Ha sido encontrado en Puerto Libertador y Montelíbano, Córdoba32.
Todos esos vectores exhiben tendencia a picar más en el exterior y a reposar también allí. Hay que tener presente que ahora las más importantes medidas de control palúdico están dirigidas a los mosquitos dentro de las viviendas27.
En Antioquia y Córdoba las 19 especies encontradas a 2007 son46:
a) En Antioquia y en Córdoba: 16 especies: An. albimanus Wiedemann, An. apicimacula Dyar & Knab, An. argyritarsis Robineau-Desvoidy, An. braziliensis (Chagas), An. costai Fonseca & Ramos, An. darlingi Root, An. eiseni Coquillett, An. marajoara Galvão & Damasceno, An. neomaculipalpus Curry, An. nuneztovari Gabaldon, An. oswaldoi (Peryassu), An. pseudopunctipennis Theobald, An. punctimacula Dyar & Knab, An. rangeli Gabaldon, Cova Garcia & Lopez, An. strodei Root y An. triannulatus Neiva & Pinto.
b) En Antioquia solamente: dos especies: An. malefactor Dyar & Knab y An. neivai Howard Dyar & Knab.
c) En Córdoba solamente: una especie: An. aquasalis Curry.
Varias de las especies listadas, incluyendo An. albimanus, An. darlingi y An. nuneztovari s.l., son vectores primarios de paludismo en otras regiones de Colombia; An. rangeli, An. oswaldoi s.l., An. neivai y
An. marajoara son de importancia regional/local, dicen González, et al. y citan varios autores29,32,36,47.
Las principales especies vectoras en la zona noroccidental del país son An. darlingi y An. Albimanus( 47. An. nuneztovari es un importante vector palúdico disperso a ambos lados de las cordilleras andinas48. En 2016 se anotó que en Colombia hay 40 a 47 especies de Anopheles informadas y ocho especies de complejos (C) se identificaron en 2005-2015. En las áreas más endémicas del país, 13 especies de Anopheles y cuatro nuevos linajes se hallaron en 2016. En el noroeste colombiano, An. nuneztovari C, An. albimanus y An. darlingi están presentes en municipios con IPA mayor de >35 cases/1000 habitantes49.
Diez especies de Anopheles se capturaron asentadas en humano y en sitios de cría revisados en 27 lugares de los cuatro municipios del sur de Córdoba; las más frecuentes, según la captura sobre humanos fueron, en orden decreciente, fueron An. nuneztivari, An. albimanus. An. darlingi y An. Triannulatus( 49).
La infección natural de Anopheles con Plasmodium spp. fue detectada en cuatro de 12.027 mosquitos (0,03 %) en las 70 localidades colombianas de la región del Pacífico y de los cuatro municipios de alta endemia en el sur de Córdoba. De los cuatro mosquitos positivos, dos fueron An. nuneztovari C de Córdoba infectado con P. falciparum( 49 ..
En Nuevo Tay, en Tierralta (sur de Córdoba) se han registrado An. darlingi, An. albimanus, An. nuneztovari s.l., y An. triannulatus s.l.50. Se ha demostrado alto flujo de genes entre las poblaciones de An. punctimacula s.l. de los municipios de Nechí (Bajo Cauca) y Montería (centro de Córdoba)51.
5- Ausencia de resistencias a medicamentos y a insecticidas en La Región
La resistencia plasmodial a los medicamentos (RPM) y la resistencia vectorial a los insecticidas (RVI) se han señalado en Colombia para “explicar” la persistencia y la esencia de la tendencia casi siempre creciente de la morbilidad malárica en el país. Contra la primera falacia, desde 1986 se ha denunciado la inexistencia de la RPM como factor que afecte de manera importante la epidemiología de la malaria por P. falciparum en Colombia52,58. El tratamiento oficial para malaria-P. vivax siempre ha sido cloroquina más primaquina para la enfermedad no complicada. Todos los datos indican que, ahora mismo, ese tratamiento es completamente eficaz para curar el ataque agudo54,59,62. Así, pues, la RPM nunca ha sido ni es importante en el mantenimiento e incremento del paludismo entre nosotros ni, en forma específica, en La Región, donde se han realizado la mayoría de estudios de eficacia antimalárica en Colombia siguiendo los protocolos de OMS.
Lo mismo puede decirse, en forma categórica, sobre el embuste de la RVI. Se ha informado en muy escasos y aislados tiempos y puntos, focalizada (probablemente debida al uso en la agricultura)63,64,65,66,67 y de muy baja magnitud frente a los insecticidas de uso común en la lucha antimalárica65,67; no obstante su escasez, esos datos siempre deben usarse para crear, desarrollar y operar sistemas de alerta temprana para evaluar el comportamiento de las casi cincuenta especies anofelinas en Colombia, de las cuales siete son consideradas vectores de Plasmodium,65,66 como debe hacerse también con la vigilancia de la resistencia a los medicamentos.
Fuente: elaboración propia basada en mapa del Instituto Nacional de Vías-Invías de Colombia
FIGURA 2. Delimitada por la línea punteada está La Región, en el noroeste de Colombia. La integran 25 municipios: 11 del Urabá Antioqueño, 4 del sur de Córdoba y 10 del Bajo Cauca Antioqueño. Se trata de una región plana excepto por las altas montañas del Nudo de Paramillo, al norte de Antioquia y al sur de Córdoba, donde nacen los ríos Sinú y San Jorge. Son 34.848 km2.
DISCUSIÓN
Un asunto de máximo interés es preguntar por qué los países y los organismos sanitarios nacionales e internacionales no presentan la información sobre malaria en función de criterios epidemiológicos sino de criterios político-administrativos. Todos afirman, con base en los hechos, que el paludismo se presenta en focos (guaridas, hotspots, cluster o agrupamientos espacio-temporales, etc.), pero la información regular que ofrecen sobre ellos es nula. Véanse, por ejemplo, los informes epidemiológicos semanales de Colombia (en el Boletín Epidemiológico Semanal) y se constatará lo dicho: todo se presenta en función de departamentos, muy rara vez de algunos pocos municipios y nunca por focos o zonas de intensa actividad, como La Región. Una de las muchas maneras de empezar a corregir esta falla es definir con claridad y precisión las regiones endémicas, como puede ser el caso de La Región. Pienso que esta debe conformarse por 25 municipios, agregando a los 21 que usualmente se incluyen en el Bajo Cauca, otros cuatro municipios de Antioquia (Valdivia, Anorí, Remedios, Segovia), porque tienen las mismas condiciones ecoepidemiológicas y similar nivel de endemia palúdica. El Instituto Nacional de Salud y su Boletín Epidemiológico Semanal debieran ofrecer información regular y específica para La Región, así como para otras.
Con base en los datos aquí presentados y otros revisados, puede demostrarse que la cantidad de casos de paludismo en La Región en los últimos veinte años es la más alta del país y que el riesgo palúdico, expresado con el índice parasitario anual, ocupa siempre uno de los dos primeros lugares, alternando con la Costa Pacífica, entendida como la integrada por los municipios asentados en la llanura del Pacífico. Su IPA en 2000-2016 ha sido, en promedio, 35 casos por mil expuestos (mediana 33 casos por mil).
Se concluye que existen argumentos ecológicos y epidemiológicos abundantes y sólidos para proponer que La Región se integre por los 25 municipios referidos y que las autoridades sanitarias colombianas, tanto nacionales como departamentales, entreguen información periódica sobre ella, para uso de investigadores, profesionales, estudiantes y otros interesados nacionales e internacionales.
