Introducción

Poner fin a las muertes neonatales (durante los primeros 28 días de vida) es una de las metas de la Agenda del Desarrollo Sostenible ¹. A nivel mundial entre 1990 y 2017 la mortalidad neonatal se redujo de 36,6 a 18,0 muertes por cada mil nacidos vivos (NV) ²; cerca del 40% de las muertes ocurren durante las primeras 48 horas de vida y el riesgo es significativamente mayor entre nacidos con bajo peso y pretérmino ^{3), (4}. Se estima que un 71% de las muertes neonatales son prevenibles por intervenciones durante el continuo de cuidado materno-infantil, particularmente por atención médica para el neonato pequeño o enfermo prestada en centros de salud, con un 80% del efecto de evitabilidad ⁵.

Pese a estos favorables logros en la disminución global de la mortalidad y la alta evitabilidad de la muerte neonatal, los avances no han sido homogéneos entre grupos sociales y geográficos. Resultados similares con favorables logros a nivel nacional y poca homogeneidad entre unidades subnacionales han sido reportados en diferentes países del mundo ⁶. Esta falta de consistencia en la reducción de la mortalidad neonatal excede lo netamente espacial. La variación geográfica suele expresarse en mayor mortalidad en territorios de baja densidad poblacional, donde habitan personas en situación socioeconómica desfavorable y que son remotos respecto a las grandes urbes que concentran los recursos de atención médica ⁷. Similares patrones de composición geográfica han sido reportados para diversos factores sociales y perinatales de riesgo de muerte neonatal ^{8), (9}.

En Colombia, un estudio ecológico transversal identificó un clúster geográfico de mayor mortalidad neonatal temprana en municipios de la costa pacífica del país, zona donde se identificó correlación entre alta mortalidad y baja accesibilidad geográfica a camas de atención obstétrica y neonatal ¹⁰. No obstante, no se cuenta con estudios que analicen en Colombia, de forma simultánea, el comportamiento temporal y la variación geográfica de la mortalidad neonatal y su diferencia según peso al nacer. Esta información contribuiría a contextualizar los resultados obtenidos a nivel nacional en el panorama de los logros alcanzados en las diferentes regiones del país, siendo un insumo relevante para la focalización de estrategias y la planeación de distribución de recursos de atención médica, orientados a reducir de forma equitativa la mortalidad neonatal en todo el territorio ¹¹.

El objetivo del estudio fue analizar la tendencia geográfica a nivel departamental del cambio en la mortalidad neonatal según bajo peso en Colombia entre 2008 y 2017.

Materiales y métodos

Este reporte sigue los lineamientos de la declaración RECORD (REporting of studies Conducted using Observational Routinely-collected Data) ¹².

Análisis estadístico

Se presentan las características de los nacidos vivos por cada periodo mediante frecuencias y porcentajes. Los análisis de mortalidad se realizaron mediante el modelo lineal generalizado con familia Poisson y enlace logarítmico ajustando por las covariables indicadas. Para cada territorio en los periodos 2008-2010 y 2015-2017 se estimaron a partir de los coeficientes de regresión las tasas de mortalidad neonatal y las diferencias absoluta y relativa de mortalidad. Las estimaciones de mortalidad, razón y diferencia de mortalidad se presentan de forma conjunta mediante la figura de tipología del cambio en la mortalidad propuesta por Blakely ¹³⁾ (Figura 1). El cambio entre periodos se estimó para la mortalidad (M) como, para la diferencia de mortalidad (A) como , y para la razón de mortalidad (R) como; los intervalos de confianza se estimaron mediante el método delta y se consideró significativo el cambio entre periodos cuando el valor p de segunda generación, el cual cuantifica la proporción de hipótesis soportadas por los datos que están a favor de la diferencia, fue mayor a 0,70 ¹⁴.

Figura 1 Magnitud del cambio en las tasas ajustadas de mortalidad neonatal y en las diferencias absoluta y relativa según bajo peso entre los periodos 2008-2010 y 2015-2017, Colombia por departamentos. DM: Diferencia absoluta, presentada en contornos. Verde: Escenario deseable o altamente deseable; Amarillo: Escenario ambiguo; Rojo: Escenario no deseable, según tipología de Blakely13. Mortalidad neonatal poblacional y diferencia absoluta de mortalidad (DM) expresadas por cada mil nacidos vivos. La línea gruesa representa el cambio a nivel país, las líneas delgadas el cambio en cada departamento. 

El análisis de magnitud de la variación geográfica en la mortalidad neonatal se realizó por periodo, introduciendo al modelo efecto aleatorio en el intercepto, tomando el departamento de residencia como variable de segundo nivel. La varianza del intercepto fue transformada en la mediana de razón de mortalidad (MRM) entre departamentos; esta medida se interpreta como el exceso relativo mediano de mortalidad de nacidos vivos residentes en departamentos de mayor mortalidad, comparado con nacidos vivos en departamentos de menor mortalidad ^{15), (16}; el intervalo de confianza para MRM se estimó mediante simulaciones de Monte Carlo. Los cambios entre periodos en la ubicación espacial de los departamentos de mayor mortalidad neonatal se presentan mediante mapas coropléticos de quintiles de mortalidad en los periodos 2008-2010 y 2015-2017.

Las tasas de mortalidad y las diferencias absolutas se presentan por cada mil nacidos vivos (NV). Los análisis fueron ejecutados en Stata versión 16.1 (College Station, Texas), ArcGIS Pro versión 10.7.1 (Redlands, California), MLWin versión 3.04 (University of Bristol, Bristol) y Ms Excel Professional Plus 2016 (Santa Rosa, California).

Resultados

Con relación a la distribución a nivel nacional de las características del recién nacido (Tabla 1), las prevalencias de bajo peso al nacer y parto pretérmino se han mantenido estables con un ligero aumento entre 2008-2010 y 2015-2017 pasando de 8,91% a 9,99% y de 18,32% a 20,06%, respectivamente; similar comportamiento muestra el porcentaje de hijos de mujeres con más de 35 años. El porcentaje de hijos de mujeres con nivel educativo igual o menor a bachillerato completo y el porcentaje de hijos de mujeres no aseguradas en los regímenes contributivo o subsidiado ha disminuido notablemente pasando de 82,18% a 75,46% y de 11,74% a 2,42%, respectivamente.

A nivel país (Figura 2, flecha gruesa verde) entre los periodos 2008-2010 y 2015-2017 la mortalidad neonatal ajustada (M) disminuyó de 5,73 a 5,06 muertes por cada mil NV, una diferencia de 0,67 (IC95% 0,52 - 0,81) muertes por cada mil NV. Comparado con nacidos vivos de más de 2.500 gr, el exceso de muertes entre nacidos de bajo peso fue de 43,80 muertes por cada mil NV en 2008-2010 y de 38,88 muertes por cada mil NV en 2015-2017, esto implica una disminución en la diferencia absoluta de mortalidad (A) de 4,92 (IC95% 3,52 - 6,33) muertes por cada mil NV. No obstante, la la mortalidad y las diferencias absoluta y relativa según razón de mortalidad según peso al nacer (R) no cambió bajo peso al nacer corresponde a un escenario altamente de forma relevante entre periodos (RRM = 1,03; IC95% deseable según tipología de Blakely “M↓ A↓ R─”. 0,97 - 1,09). Este patrón de cambio a nivel nacional en la mortalidad y las diferencias absoluta y relativa según bajo peso al nacer corresponde a un escenario altamente deseable según tipología de Blakely “M↓ A↓ R─”.

Figura 2 Tasas ajustadas de mortalidad neonatal a nivel departamental (quintiles), Colombia periodos 2008-2010 (a) y 2015-2017 (b). 

A nivel departamental el cambio observado entre periodos no fue homogéneo. Si bien en 23 departamentos el patrón de cambio ha sido deseable o altamente deseable (Figura 2, flechas verdes), en ocho departamentos el patrón de cambio no ha sido deseable (Figura 2, flechas rojas) bien sea por aumento en la mortalidad neonatal (Atlántico, Cesar, Choco, Valle del Cauca, Arauca, San Andrés) o por aumento en la diferencia absoluta y relativa de mortalidad según bajo peso sin cambio en la mortalidad entre todos los nacidos vivos del departamento (Guainía, Guaviare). Adicionalmente, en dos departamentos el patrón de cambio es clasificado como ambiguo (Figura 2, flechas amarillas): Risaralda por disminución de la diferencia de mortalidad según bajo peso sin disminución de la mortalidad entre todos los nacidos vivos (M─ A↓* R↓*), y Sucre, donde no ha habido cambios relevantes entre periodos (M─ A─ R─). Estos diez departamentos en los cuales no se observó patrón de cambio deseable registraron el 23% de los nacimientos del periodo 20152017. En la Tabla 2 se presentan para cada territorio los perfiles de cambio según tipología de Blakely.

Con relación a la ubicación espacial de los departamentos de mayor mortalidad neonatal se observó en 20082010 concentración en los departamentos periféricos (Figura 2a). Para el periodo 2015-2017, dadas las diferencias en el cambio de la mortalidad neonatal entre departamentos, el patrón espacial periférico es más débil, pero se mantiene mayor mortalidad estas zonas del país (Figura 2b).

La magnitud de la variación en mortalidad neonatal entre departamentos ajustada por características sociodemográficas y perinatales de la madre y del recién nacido se ha mantenido constante en los tres periodos (Tabla 3). Se estimó para el periodo 20082010 que la mortalidad neonatal de nacidos vivos residentes en departamentos de mayor mortalidad era como mediana 2,12 (IC95% 1,62 - 2,66) veces la de NV en departamentos de menor mortalidad; para el periodo 2015-2017 se obtuvo similar magnitud (MRM = 2,13; IC95% 1,63 - 2,64). Esta diferencia relativa de la mortalidad entre residentes en diferentes departamentos supera la fuerza de asociación de las características sociodemográficas: sexo del recién nacido (RM = 1,43; IC95% 1,37 - 1,49), educación de la madre (RM = 1,42; IC95% 1,34 - 1,50), madre no asegurada (RM = 1,42; IC95% 1,34 - 1,50) y madre mayor de 35 años (RM 1,31; IC95% 1,08 - 1,60).

Discusión

Este estudio encontró tendencia geográfica en el cambio en la mortalidad neonatal según bajo peso al nacer en Colombia. Entre los periodos 2008-2010 y 2015-2017 a nivel nacional y en 23 departamentos, incluyendo Bogotá D.C. la mortalidad neonatal disminuyó significativamente al igual que la diferencia de mortalidad según bajo peso al nacer. No obstante, diez departamentos que aportaron cerca de una cuarta parte de los nacimientos no lograron este perfil favorable. Adicionalmente, se identificó que no ha habido cambio relevante en la locación espacial ni, en la magnitud de la variación entre departamentos en mortalidad neonatal, siendo la fuerza de asociación de la variación geográfica mayor a la de características individuales sociodemográficas de la madre y del recién nacido.

La disminución observada en la mortalidad neonatal a nivel nacional, se explica principalmente por los esfuerzos de reducción de la mortalidad infantil, asociados a las estrategias de los objetivos del milenio (1990-2015), particularmente durante la segunda mitad del periodo⁷. Países como Brasil y Grecia han evidenciado disminución a tasas similares a las descritas en Colombia^17),(18. Pese a que esta tendencia nacional de reducción de la mortalidad neonatal es el escenario más frecuente a nivel global, una revisión sistemática reciente estableció la persistencia de importantes variaciones geográficas a nivel subnacional con territorios en situación más desfavorable que la descrita en promedio para el país ².

Nuestros resultados clarifican la magnitud y tipología de estas variaciones geográficas a nivel departamental en Colombia. El patrón espacial periférico a las ciudades principales y la magnitud de la variación entre departamentos en la mortalidad neonatal observados en Colombia son similares a los reportes realizados en diferentes partes del mundo. En Nigeria, por ejemplo, pese a una disminución relativa del 8% en la mortalidad neonatal a nivel nacional entre los años 2008 y 2013, la mortalidad se ha mantenido e incluso ha aumentado en regiones del sur lo cual conlleva desaceleración en la reducción de la mortalidad a nivel país ¹⁹; similares resultados se han observado en Brasil, India, Ghana y Estados Unidos, países donde se dan tendencias espaciales periféricas a las ciudades principales y donde se ha valorado la magnitud de la variación entre unidades geográficas como significativa y relevante ^{8), (20), (21), (22), (23}.

Más allá de las diferencias entre dichos países en perfil de mortalidad neonatal y condición socioeconómica, la explicación a la variación geográfica en mortalidad neonatal dada por los autores tiende a centrarse en la desigual distribución geográfica de recursos de atención obstétrica y neonatal ^{24), (25), (26}. Esta relación inversa entre necesidades de salud y disponibilidad de atención médica ha sido clásicamente estudiada desde el enfoque de la ley del cuidado inverso propuesto por Hart ²⁷. En Colombia hay evidencia transversal sobre la relación inversa entre accesibilidad a camas obstétricas y neonatales y mortalidad neonatal temprana ¹⁰. Pese a que esta hipótesis puede explicar nuestros hallazgos, es necesario verificar en Colombia mediante evidencia longitudinal la influencia del cambio en la distribución geográfica de recursos de atención obstétrica en la tendencia espacio temporal de la mortalidad neonatal.

Entre las limitaciones de nuestro estudio se debe considerar posible sesgo de medición por diferencias entre departamentos en calidad, cobertura y oportunidad de las estadísticas vitales ^{28), (29}, siendo el efecto más probable subestimación de la mortalidad neonatal particularmente en los departamentos en condición socioeconómica más desfavorable. Más allá de la pertenencia geográfica, estudios previos han identificado subrepresentación de grupos étnicoraciales en las estadísticas vitales colombianas ³⁰. Dado que estos registros son reportados por centenares de operadores, tanto personal médico como no médico, la calidad de las estadísticas vitales respecto a la clasificación de muerte fetal o muerte neonatal, y en variables como peso al nacer, edad gestacional o nivel educativo de la madre presentan errores que no pueden ser controlados ^{31), (32}. Un estudio realizado sobre los registros del sistema ecuatoriano de estadísticas vitales estableció que los errores de cobertura y calidad conllevan a la subestimación de las desigualdades geográficas en mortalidad ³³. Por similitud de contextos suponemos que un efecto similar puede esperarse en las estimaciones basadas en las estadísticas vitales colombianas.

Adicionalmente, nuestros análisis se basan en el reporte del lugar de residencia habitual registrado en el certificado de nacido vivo, razón por la cual no nos es posible determinar el tiempo de residencia en el departamento y las implicaciones que esto tiene en el acceso a recursos del continuo de cuidado maternoinfantil. Estas consideraciones limitan la generalización de los resultados obtenidos, el mejoramiento de la calidad de las estadísticas vitales logrado en Colombia en años recientes permitirá que la actualización de este estudio en fechas posteriores supere esta limitación propia de estudios basados en fuente secundaria.

La principal fortaleza de nuestro estudio radica en el análisis conjunto del patrón de cambio en la mortalidad poblacional y las diferencias según bajo peso al nacer siguiendo la tipología de Blakely ¹³. Esto nos permite presentar un panorama de variación entre departamentos en los logros en reducción tanto de la mortalidad poblacional como de la mortalidad entre nacidos vivos de alto riesgo. El aumento en las diferencias según bajo peso en mortalidad neonatal observado en algunos departamentos es un reflejo de la necesidad de combinar estrategias de prevención con enfoque poblacional junto con estrategias de prevención focalizadas en mujeres con alto riesgo de bajo peso de sus recién nacidos, y nuestros resultados ayudan a identificar a quiénes y en dónde se debe priorizar el esfuerzo preventivo ^{11), (27), (34}.

En conclusión, pese a los avances a nivel nacional en reducción de la mortalidad neonatal un tercio de los departamentos donde se registraron una cuarta parte de los nacimientos no mostró cambios deseables. La alta variabilidad territorial observada plantea la necesidad de implementar estrategias de vigilancia e intervención con foco tanto en factores perinatales como en locación geográfica para lograr disminuir brechas en supervivencia del recién nacido.