Nota editorial

La siguiente carta al editor se publica por la importancia que tiene para la política sanitaria colombiana. En ella varios colegas, incluyendo el editor de Salud UIS, discuten varios elementos científicos acerca de la vacunación de menores entre 3 y 11 años de edad contra COVID-19, que el gobierno colombiano inició desde el 31 de octubre de 2021. Dado el potencial conflicto del editor, la carta fue manejada por la editora asociada encargada de temas de sistemas de salud y políticas. Se invita a quienes no estén de acuerdo con lo aquí expresado a que envíen sus cartas a Salud UIS, para brindar un equilibrio basado en fundamentos científicos y de política pública; éstas serán publicadas con el objetivo de lograr una discusión académica seria, fundamentada y respetuosa.

Myriam Ruiz-Rodríguez PhD

Editora Asociada Salud UIS

En octubre 31 del 2021, Colombia inició la vacunación contra COVID-19 para niños de 3 a 11 años de edad, con la vacuna CoronaVac (Sinovac). Esta estrategia se implementó en ausencia de un informe técnico sobre la eficacia y seguridad de CoronaVac en niños, y sin una evaluación del costo-beneficio de esta, en comparación con otras estrategias. En este comentario se consideran aspectos fundamentales que debieron tomarse en cuenta al ponderar si los beneficios de esta estrategia eran mayores que sus riesgos. Específicamente, la eficacia y seguridad de CoronaVac en niños de 3 a 11 años, la relación riesgo/beneficio de la estrategia, el rol de los niños en la transmisión comunitaria de SARS-CoV-2, y las implicaciones éticas de la estrategia.

La eficacia de CoronaVac en adultos ha sido evaluada en tres ensayos clínicos en personas de 18 a 59 años^1,3. Los hallazgos de estos tres estudios no son aplicables a niños de 3-11 años, ya que ninguno incluyó participantes menores de 18 años. En síntesis, la capacidad de CoronaVac para prevenir casos graves y muertes por COVID-19 en niños de 3-11 años es desconocida.

La efectividad de una vacuna se evalúa al comparar la incidencia del desenlace de interés en personas que han sido vacunadas y que no han sido vacunadas, con el fin de corroborar los hallazgos de ensayos clínicos de eficacia. La efectividad de CoronaVac ha sido evaluada en tres estudios. En un pre-impreso, Ranzani et al.⁴ reportaron una efectividad de 41,6 % (IC95 %: 26,9 - 53,3) para prevenir infección sintomática por SARS-CoV-2, en mayores de 70 años. Jara et al.⁵ publicaron un estudio de cohorte retrospectivo en personas mayores de 16 años en el cual la efectividad fue de 65,9 % (IC 95 %: 65,2 - 66,6) para prevenir infección sintomática y 86,3 % (IC95 %: 84,5 - 87,9) para prevenir muertes asociadas a COVID-19. En otro pre-impreso, Arregocés et al.⁶ reportaron que una efectividad de 69,9 % (IC 95 %: 65,5 - 73,7) para reducir hospitalizaciones, 79,4 % (IC 95 %: 77,2 - 81,4) para prevenir muertes en personas hospitalizadas, y 74,5 % (IC 95 %: 71,1 - 77,5) para prevenir muertes en personas no hospitalizadas. En síntesis, ninguno de los estudios de efectividad de CoronaVac ha incluido una evaluación de efectividad de esta vacuna en niños.

Hasta el momento no se ha publicado ningún ensayo clínico de fase 3 en que se evalúe la seguridad de CoronaVac en niños. Sin embargo, resultados de dos ensayos fase 3 en adultos^1,2 y un ensayo fase 1/2 en niños⁷ se han tomado como evidencia de seguridad de esta vacuna. No obstante, los datos de seguridad en adultos^1,2 no pueden extrapolarse a niños. La compañía Sinovac realizó un ensayo clínico de fase 1 y 2 sobre la tolerabilidad, e inmunogenicidad de CoronaVac en niños de 3 a 17 años⁷. Esta clase de ensayos se realizan con el fin de observar si una vacuna es bien tolerada y tiene potencial para ser eficaz, caso en el cuál se justificaría realizar un ensayo fase 3, en un número grande de personas, para determinar la eficacia y la seguridad clínica de la vacuna. En síntesis, en la actualidad no se dispone de ensayos clínicos en los que se haya evaluado la eficacia y la seguridad clínica de CoronaVac en niños, y la evidencia de seguridad en adultos no es concluyente y no puede extrapolarse a niños⁸.

Datos sobre la seguridad de CoronaVac en niños provienen de informes de farmacovigilancia de eventos supuestamente asociados a la vacunación e inmunización (ESAVI) reportados por el Ministerio de Salud de Chile⁹ (6-11 años) y por Sinovac (3-17 años)¹⁰. El reporte de Chile se publicó en octubre 2021 e incluyó resultados en niños con una sola dosis de CoronaVac, seguidos por un promedio de 10,5 días. Los autores de este informe advierten que debido a la baja sensibilidad del sistema de vigilancia de ESAVI en Chile, la validez de cualquier inferencia sobre la seguridad de CoronaVac basada en datos de este es cuestionable. Por su parte, Sinovac reconoce en su informe²⁸ que la eficacia y la seguridad de CoronaVac necesitan confirmarse. Además, en ese informe se encuentran datos contradictorios sobre el periodo de reporte, primero menciona que cubre el periodo del 5 de febrero al 10 de octubre del 2021, y luego que cubre del 28 de mayo hasta el 10 de octubre de 2021. Por otra parte, de acuerdo con fuentes independientes, la vacunación de niños con CoronaVac en China debió iniciar en la semana del 17 al 23 de octubre^11,12. Adicionalmente, en ese informe la clasificación de ESAVI se aparta de la recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), incluyendo categorías vagas como "reacción anormal" que carecen de sentido clínico o epidemiológico. Así mimo, la falta de información sobre cómo y quiénes reportan ESAVI y sobre la sensibilidad y calidad de los datos del sistema hace imposible la interpretación de estos datos. Además, de acuerdo con el informe, el número de dosis aplicadas a niños de 3-5 años y a niños de 6-11 años fue exactamente 100 millones en cada grupo. Esto es algo extremadamente improbable, ya que la población de 6-11 años debe ser mayor que la población de 3-5 años. Por estas razones, la credibilidad de este informe es altamente cuestionable.

Una evaluación adecuada del riesgo-beneficio de administrar CoronaVac a niños de 3-11 años no es posible sin conocer la eficacia y la seguridad de esta vacuna en este grupo etario. Sin embargo, considerar la letalidad y la mortalidad por COVID-19 en niños, el beneficio incremental que resultaría de usar CoronaVac en adultos en lugar de niños, y el impacto que tienen las muertes de adultos en los niños, permite tener una idea de la racionalidad de usar CoronaVac en niños de 3-11 años. En cuanto a la mortalidad por COVID-19, ésta disminuye con la edad y alcanza su nivel más bajo en niños de 3-10 años para luego aumentar exponencialmente con la edad^13,14. No solo es el grupo de 3-10 años el de menor mortalidad por COVID-19 en todas las poblaciones, sino que niños de esta edad están mejor protegidos contra COVID-19 que contra otras enfermedades respiratorias, como influenza y neumonía¹³. De acuerdo con los datos del Instituto Nacional de Salud (https://www.ins.gov.co/Noticias/Paginas/Coronavirus.aspx), en Colombia al 15 de noviembre del 2021, 66 niños de 3-11 años habían fallecido por COVID-19, para una letalidad acumulada de 37,3 por 100 000 casos diagnosticados. En el 2020 la letalidad en niños disminuyó notablemente y se ha mantenido estable en el 2021, incluso durante el tercer y mayor pico epidémico de COVID-19 en el país, y la mortalidad por COVID-19 ha sido de 5,3 por millón de niños entre 3 y 11 años (6,6 en el 2020 y 5,0 en el 2021).

Aunque la expectativa de vida en niños de 3-11 años es de 71,3 años, la letalidad en este grupo es mucho menor que en adolescentes y adultos. Esto hace que los años de vida perdidos (AVP) debido a COVID-19 sean mucho mayor en adolescentes y adultos que en niños de 3-11 años. Por ejemplo, en niños de 3-11 años hubo 186 AVP por 10 mil casos antes de iniciarse la vacunación en este grupo. Si se hubiese usado una vacuna con una eficacia del 60 % los AVP se hubiesen reducido a 74 por 10 mil. Por el contrario, en adultos entre 20-29 años los AVP se hubieran reducido de 839 a 336 por 10 mil. Además, los AVP y el beneficio de la vacunación son aproximadamente 5, 12, y 25 veces mayores en personas de 20-29, 30-39, y 40-49 años que en niños de 3-11 años.

La orfandad resultante de la muerte de padres y cuidadores es una de las consecuencias más devastadoras para el bienestar y la vida de un niño¹⁵. De acuerdo con un estudio sobre la orfandad, hasta abril del 2021, 33 293 niños colombianos perdieron a sus padres o a la persona que los cuidaba a consecuencia de COVID-19¹⁵. Esto corresponde a 2,3 de cada 1000 niños, la quinta tasa más alta entre los países incluidos en el estudio. Tomando en cuenta que entre las personas de 20-49 años cerca de 16,3 millones no han sido vacunados y que la letalidad por COVID-19 en este grupo, antes de iniciar su vacunación, era de 3,23 por 1000, se esperaría que 52 754 de ellos murieran, dejando huérfanos a sus hijos. De esta forma, el número de casos nuevos de orfandad en niños de 3-11 años sería 799 veces mayor que el número de muertes ocurrido hasta noviembre. Estas cifras de orfandad muestran, por sí solas, y de manera convincente que para proteger la salud y bienestar de nuestros niños sería preferible, más beneficioso, concentrar los esfuerzos de vacunación en los grupos de edad de adultos jóvenes.

Por otra parte, se ha alegado que se debe vacunar a los niños de 3-11 años para evitar que los mismos transmitan SARS-CoV-2 a otros miembros de la comunidad. Sin embargo, hallazgos de 12 estudios de revisión, que incluían entre 14 y 97 estudios primarios, muestran que tanto en el entorno familiar, comunitario, como escolar la transmisión desde y hacia niños es menor que la transmisión desde y hacia adultos, y que la transmisión de niños a adultos es menor que la transmisión de adultos a niños^16-28. Además, en Colombia, luego del retorno a la presencialidad escolar en julio de este año, los casos diarios de infección continuaron descendiendo hasta finales de octubre. Como los niños de 3-11 años no juegan un papel fundamental en la transmisión de SARS-CoV-2, no se justifica vacunarlos con el objetivo de alterar el curso de la epidemia de COVID-19, ni para volver a la presencialidad escolar.

En cuanto a las implicaciones éticas de vacunar a niños de 3-11 años, se debe tener en cuenta la necesidad de un acceso equitativo a vacunas a nivel global y el riesgo que implica para Colombia la ocurrencia de decenas de millones de casos de infección por SARS-CoV-2 en otros países. Recientemente la OMS²⁹, teniendo en cuenta que COVID-19 es una enfermedad mucho menos severa en niños y adolescentes que en adultos, con excepción de los que pertenecen a un grupo de alto riesgo, declaró que es menos urgente vacunar a los niños que a los adultos, a las personas de alto riesgo, y a los trabajadores de la salud y que en términos de equidad global los países que hayan alcanzado altas coberturas en grupos de alto riesgo deberían priorizar compartir sus vacunas disponibles por medio del mecanismo COVAX²⁹. En Colombia, El 29 de octubre del 2021, el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) expidió la Resolución 1738 por la cual se introduce la vacunación en población de 3-11 años con el biológico Coronavac³⁰. Esta viene acompañada de dos anexos, modificados específicamente para el nuevo uso de Coronavac: la ficha técnica de la vacuna y el consentimiento informado para aplicar la vacuna. En la ficha técnica no se provee evidencia o referencia alguna de la eficacia, efectividad o de la seguridad de Coronavac en niños de 3 a 11 años. El consentimiento informado anexo a la Resolución 1738 tiene una redacción genérica, como si CoronaVac fuese una vacuna cuya seguridad y eficacia en niños han sido previamente evaluadas y consideradas adecuadas. De hecho, el consentimiento informado incluido en la Resolución 1738 no da a los padres detalles de los riesgos y beneficios individuales de CoronaVac para el niño que la va a recibir.

Luego de analizar los cuatro aspectos fundamentales presentados con respecto a la vacunación de niños colombianos de 3 a 11 años con CoronaVac, consideramos que esto no es una prioridad de salud pública, y que en su lugar se deberían hacer mayores esfuerzos para lograr mejores coberturas de vacunación en población adulta joven y en subgrupos de población con condiciones de riesgo para complicaciones y muerte por COVID-19. Esta estrategia sería de mayor beneficio para los niños, así como también para sus padres.