Introducción

Los eventos adversos pueden originarse en diferentes procesos de la institución como, por ejemplo, el área administrativa, en donde se gestionan y coordinan los recursos y el talento humano. En el área asistencial se encuentran los relacionados con el trabajo en equipo y la comunicación¹, el registro de historias clínicas, la administración de medicamentos o hemocomponentes, la recepción y análisis de muestras de laboratorio o patología, procedimientos quirúrgicos y la anestesia², las infecciones nosocomiales, el transporte intrahospitalario de pacientes³-⁴, los errores ocasionados por equipos o insumos biomédicos, los relacionados con la infraestructura de la institución, o los que son proporcionales al estado clínico del paciente, sus comportamientos o creencias⁵. Estudios recientes demuestran que las diferentes áreas, tanto asistenciales o administrativas, pueden afectar de manera directa o indirecta al paciente, y la probabilidad de presentarse un evento adverso es elevada si no se cumple con las normas y protocolos estandarizados por la institución.

En los servicios quirúrgicos se presenta una gran cantidad de eventos adversos, la mitad de ellos son considerados prevenibles⁶. Dentro de sus principios, la mayoría de las instituciones quirúrgicas buscan dirigir, mejorar y evaluar el desempeño de sus intervenciones, enfocados en un modelo de calidad, atención integral y aptitudes desarrolladas en el marco del ejercicio ético profesional, para lograr la satisfacción de sus usuarios y una evolución quirúrgica favorable⁷-⁸. De tal modo podrán proporcionar a la población una atención centrada en sus principales necesidades de salud, basada en criterios de mejora continua y fomentar un trato humanístico en un entorno de confianza y seguridad⁹-¹⁰.

El servicio de quirófanos proporciona una atención altamente compleja, en este entorno, existen mayores posibilidades de que se generen acciones inseguras que contribuyen a la ocurrencia de eventos adversos graves que aumentan los costos de no calidad, la probabilidad de muerte o secuelas permanentes y la afectación de la credibilidad de las instituciones². Estas situaciones aumentan cuando no se cuenta con un sistema de calidad fortalecido. En este sentido, las organizaciones de salud deben comprometerse a implementar procesos y acciones encaminadas a reducir la incidencia de eventos adversos e integrar a sus colaboradores al plan de mejoramiento continuo institucional con acciones que consolidan la cultura de la seguridad¹¹-¹³. Existen pocos estudios enfocados en medir la percepción del clima de seguridad del paciente en las unidades quirúrgicas¹⁴.

Se considera que el clima de seguridad permite, a través de la medición de actitudes y percepciones individuales de los colaboradores, evaluar la cultura de seguridad del paciente. La medición periódica de la percepción de clima de seguridad, permite monitorizar la trazabilidad de los indicadores de calidad implementados en cada institución¹⁵. Así mismo, un aumento en las percepciones positivas sobre el clima de seguridad, permite evidenciar la eficacia de las acciones implementadas para consolidar una cultura de seguridad del paciente.

La escasa disponibilidad de evidencia en la región sobre la percepción del clima de seguridad del paciente en el personal de las unidades quirúrgicas y la necesidad de implementar estrategias que fortalezcan la gestión y las buenas prácticas en estos servicios, justificó la realización de este estudio, que tuvo como objetivo caracterizar la percepción del clima de seguridad del paciente en los servicios quirúrgicos aplicando el instrumento “Hospital Survey on Patient Safety”¹⁶, validado en Colombia para unidades quirúrgicas¹⁷.

Material y métodos

Estudio observacional de corte transversal con interés analítico. Se aplicó la encuesta Hospital Survey on Patient Safety desarrollado por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)¹⁶, validada para servicios quirúrgicos en Colombia¹⁷. Esta encuesta se aplica de manera auto administrada y consta de 60 ítems relativos al clima de seguridad los cuales están agrupados en 10 dimensiones. Las preguntas tienen cinco opciones de respuesta, organizadas en una escala tipo Likert: de 1 (muy en desacuerdo o nunca) a 5 (muy de acuerdo o siempre); estas respuestas se organizan en tres categorías: negativo, neutral o positivo, de acuerdo con la guía del desarrollador del instrumento¹⁸.

Se incluyó a todo el personal asistencial y administrativo de cuatro instituciones de salud de mediana y alta complejidad de atención de la ciudad de Bucaramanga y su área Metropolitana que se desarrollaban actividades relacionadas con el funcionamiento operativo de la unidad quirúrgica y con tiempo de permanencia en el servicio mayor a tres meses. Se excluyó al personal que trabajaba específicamente en el área de calidad y aquellos que no desarrollaban actividades relacionadas con el funcionamiento operativo del área quirúrgica de la institución (mantenimiento), y los que no deseaban participar en la investigación. Se incluyeron instituciones con volúmenes de cirugía mayores a 200 procedimientos por mes. No se incluyeron instituciones que atendían una sola especialidad quirúrgica (ej. obstétrica, oftalmológica).

Se solicitó autorización a los desarrolladores del instrumento para su uso. El estudio fue aprobado por los Comités de Ética de Investigación de las cuatro instituciones de salud participantes. Se obtuvo consentimiento por escrito de los participantes. Para la descripción de las características de las unidades quirúrgicas se presentan frecuencias absolutas y relativas, las variables cualitativas y mediana con rango intercuartílico y las variables cuantitativas.

Para el análisis de las variables del instrumento que mide cultura de la seguridad se realizó una descripción de las respuestas a los ítems en frecuencias absolutas y relativas, las categorías se agruparon en: “Negativo”, “Neutral” y “Positivo” como se describió anteriormente. Para cada dimensión, se calculó el porcentaje promedio de respuestas positivas de los ítems que componen la dimensión, los estimadores fueron calculados con su intervalo de confianza del 95 %.

Para analizar las dimensiones con oportunidades de mejora, se calculó el porcentaje promedio de respuestas negativas. Se compararon las características sociodemográficas y laborales entre quienes tenías más de 50 % y menos de 50 % de respuestas negativas, se utilizó prueba de Chi² para variables cualitativas y U de Mann Whitney para variables cuantitativas. Se consideró significativo un valor de p menor o igual a 0,05.

Se analizó la asociación de las características del personal con la percepción negativa (trabajadores de las unidades con más de 50 % de respuesta negativas) utilizando la Razón de Prevalencias la cual se reporta con su intervalo de confianza (IC) 95 %. Para los análisis se utilizó el software Stata® versión 12 (StataCorp).

Resultados

Tres instituciones eran de carácter privado y una pública. Dos instituciones participantes estaban acreditadas y tres prestan servicios de salud de III nivel de atención. Con una tasa de respuesta del 56,5 % a la encuesta. Las características de las instituciones participantes se presentan en la (Tabla 1).

Tabla 1 Características de las instituciones 

Fuente: Elaboración de los autores.

Se obtuvo respuesta de 164 participantes. Se contó con mayor participación de auxiliares de enfermería, instrumentación quirúrgica, enfermería y anestesiología; en su mayoría, población femenina. Se identificó que la mayor parte de los encuestados están contratados como planta de cargo o término indefinido. Algunas de las instituciones estudiadas tienen mayor capacidad de respuesta ante la demanda quirúrgica de pacientes, además, de la capacidad de talento humano contratado para prestar adecuadamente el servicio (Tabla 2).

La institución C, cuenta con mayor permanencia de los colaboradores en la institución y en el servicio de cirugía. La mayoría de los participantes tenían relación directa con el paciente. El 50 % de los colaboradores que están contratados a término indefinido laboran 48 horas semanales o menos; el trabajo lo realizan en turnos rotativos de 8 a 12 horas. (Tabla 2).

Tabla 2 Características de los participantes 

Fuente: Elaboración de los autores.

Puntaje de respuestas positivas por dimensión: Entre las instituciones se observaron diferencias en los puntajes para todas las dimensiones evaluadas con porcentaje de respuesta positiva (≥75 %). Las dimensiones con la mayor percepción positiva fueron, prácticas seguras 84 % (IC95 %: 78,4-89,6), insumos, equipos y dispositivos 83,2 % (IC95 %: 77,5-88,9) y aprendizaje organizacional 78,4 % (IC 95 %: 72,1-84,7).

La institución A, fue quien más tuvo fortalezas dentro las dimensiones evaluadas, seguido de la institución C y B, respectivamente. Por otra parte, se evidencia que las instituciones A, B y C comparten la fortaleza de contar con la suficiencia de insumos, equipos y dispositivos médicos para realizar intervenciones seguras (Tabla 3).

Tabla 3 Respuestas positivas por dimensión 

Fuente: Elaboración de los autores.

Porcentaje de respuestas negativas: Entre las dimensiones con mayor número de percepciones nega-tivas (≥50 %), están: Carga de trabajo 51,7 % (IC95 %: 44,1-59,3), Comunicación abierta y retroalimentación 54,3 % (IC95 %: 44,7-61,9), Transiciones y transferencias entre servicios 58,1 % (IC95 %: 50,5-65,7), y Respuesta no punitiva al error 40,2 % (IC95 %: 32,7-44,7), esta última con mayor representación. La institución D tiene el mayor número de percepciones negativas según los resultados obtenidos en cada dimensión (Tabla 4).

Tabla 4 Percepción de dimensiones con respuestas negativas oportunidad de mejora 

Fuente: Elaboración de los autores.

Análisis de asociación: La categoría de asociación gremial tiene mayor percepción negativa en las dimensiones aprendizaje organizacional y mejora-miento continuo (RP: 5,96, IC95 %: 1,03-22,4), expectativas y acciones del supervisor o del administrador que promueven la seguridad (RP: 2,9, IC95 %: 1,02-6,35), comunicación abierta y retroalimentación (RP: 5,96, IC95 %: 1,83-13,35), frecuencia de reporte de eventos (RP: 3.19 IC95 %: 1.24-5.99), transiciones y transferencias entre servicios (RP: 2,44 IC95 %: 0,7-6,16), e insumos, equipos y dispositivos médicos (RP: 2,86, IC95 %: 1,41-3,13); así mismo, en transiciones y transferencias entre servicios se encontró, además, una asociación en la percepción negativa en los colaboradores contratados por prestación de servicios (RP: 3,25 IC95 %: 1.1-6,96). No obstante, cabe resaltar que el 100 % de las personas con tipo de contrato asociación gremial hacen parte de la institución D, que a su vez fue la institución con menor porcentaje de respuestas positivas (Tabla 5).

Tabla 5 Razón de Prevalencia. 

Fuente: Elaboración de los autores.

Tabla 5 (cont.) 

Fuente: Elaboración de los autores.

En la dimensión Transiciones y transferencias entre servicios, se encontró asociación de respuestas negativas con el cargo, en las categorías de Médico especialista (RP: 9, IC95 %: 2,42-13,82) y Anestesiología (RP: 5,45, IC95 %: 1,56-11,06), cuando se compara con el personal Auxiliar de enfermería. Para algunas categorías de cargo, no se pudo calcular asociación por la baja cantidad de muestra en la categoría, lo que generó ceros en las casillas de las tablas cruzadas (Tabla 5).

Discusión

Las mediciones de clima de seguridad del paciente son importantes teniendo en cuenta que permiten una aproximación cuantitativa a la cultura de la seguridad. Esta información se convierte en un insumo importante para el desarrollo de las políticas de seguridad del paciente encaminadas a disminuir la frecuencia de eventos adversos¹⁹. Mediante la aplicación de la encuesta AHRQ validada para Colombia, este estudio logró identificar la percepción sobre el clima de seguridad en el área de cirugía de cuatro instituciones de Bucaramanga y su área Metropolitana.

Se identificó que la percepción sobre el clima de seguridad varía entre las instituciones participantes, lo que sugiere fases diferentes de consolidación de la cultura de la seguridad, esto implica que las mediciones siempre deberían analizarse para cada institución e incluso, para cada servicio y así evitar las mediciones agrupadas, que no permitirían identificar tales diferencias.

En general las dimensiones Aprendizaje organizacional y mejoramiento continuo, Insumos equipos y dispositivos médicos y Prácticas seguras fueron calificadas como fortalezas con porcentajes de respuesta positiva 78,4 %, 83,2 % y 84 %, respectiva-mente. La dimensión carga de trabajo, fue valorada como debilidad, dando referencia a la existencia de sobrecarga laboral, lo que puede provocar un incremento en la probabilidad de presentarse un evento adverso. Las dimensiones restantes fueron catalogadas, de manera general, como debilidad. Los puntajes más bajos los tienen respuesta no punitiva al error con un 40,2 %, carga de trabajo con un 51,7 %, comunicación abierta y retroalimentación con un 54,3 % y transiciones con un 58,1 %. Se evidenció además que los trabajadores asistenciales tuvieron una percepción más negativa. Estos resultados coinciden con los reportados en Brasil²⁰, que evaluaron el clima de seguridad en tres instituciones de alta complejidad, encontrando que la dimensión de Respuestas no punitivas al error tenía un porcentaje de repuesta positiva del 21,9 % catalogándola como una debilidad; Por el contrario, las dimensiones trabajo en equipo dentro de las unidades hospitalarias, expectativas y acciones para promover la seguridad y aprendizaje organizacional fueron catalogadas como fortalezas.

Así mismo, en Teresina, estado do Piauí (Brasil)²¹, se realizó un estudio de tipo corte transversal en miembros del equipo de enfermería de un centro quirúrgico, para analizar la cultura de la seguridad del paciente. En dicho estudio, las dimensiones con los porcentajes más altos de respuesta positiva fue aprendizaje organizacional y mejora continua (58,7 %) y la percepción general de seguridad del paciente (47,1 %). La dimensión de comunicación abierta y retroalimentación, y respuesta punitiva al error, obtuvieron la percepción más negativa (32,3 %) y (37 %).

Una revisión sistemática realizada en Irán²² evaluó trabajos científicos realizados en diferentes hospitales iraníes donde se aplicó la encuesta “Hospital Survey on Patient Safety” (HSOPSC); en total los investigadores encontraron 27 estudios. Se encontró que las calificaciones de las respuestas para las diferentes dimensiones de la encuesta oscilaron entre 37,79 % y 65,43 %. En términos generales, la dimensión con calificación más baja fue la de respuesta no punitiva al error con una media de 37,79 %; mientras que la dimensión con puntaje más alto fue aprendizaje organizacional y mejora continua (65,43 %). Como conclusión, los resultados mostraron un clima de seguridad del paciente bajo que requiere una intervención rápida por parte de los diferentes directivos de las instituciones.

En Almería (España)²³, un estudio sobre “Percepción de la cultura de seguridad del paciente en enfermeros de atención primaria” aplicó la encuesta de la AHRQ a 201 enfermeros. Para la interpretación de los resultados tomaron las puntuaciones mayores a tres como percepción positiva y mayor a cuatro como percepción claramente positiva. La calificación global sobre la calidad tuvo una puntuación de 3,4 y seguridad del paciente de manera global de 2,97. La dimensión con mejor puntuación fue la categoría de aspectos relacionados con la seguridad del paciente y calidad (4,13), seguida de intercambio de la información con otros servicios asistenciales (4,18) y trabajo en equipo (4,01). La encueta aplicada no consideraba la dimensión respuesta punitiva ante el error, por lo cual no se pudo realizar un comparativo en esta categoría.

Un estudio realizado en el Hospital Universitario en Alicante²⁴, evidenció que ninguna de las dimensiones fue catalogada, en general, como fortaleza. Lo que contrasta con los resultados obtenidos en este estudio, en el que se identificaron percepciones positivas en algunas dimensiones. Las dimensiones que obtuvieron un mayor porcentaje de respuesta positiva son las expectativas y acciones de la dirección/supervisión que favorecen la seguridad (67 %), y trabajo en equipo dentro de la unidad/servicio (64,6 %). Los resultados obtenidos en ese estudio reportaron una tasa de respuesta del 35,36 %, muy baja en relación con la media esperada (50 %) y a la obtenida en este proyecto de investigación, lo cual podría estar relacionado con diferencias en las características de la y cultura de seguridad implementadas por la institución. En otro estudio realizado en Zaragoza (España)²⁵, con tasa de respuesta de 84,6 %, la dimensión con mayor percepción positiva fue trabajo en equipo (64,7 %); las demás dimensiones fueron catalogadas como percepción desfavorable, entre estas, percepción de seguridad, trabajo en equipo y Transiciones entre servicios/unidades.

Cuando se revisa investigaciones locales, los resultados fueron similares. Una investigación realizada en Bogotá²⁶, reportó que la percepción de seguridad del paciente fue catalogada como favorable por el 75 % de los trabajadores evaluados, el 23 % piensa que el nivel de seguridad del paciente es adecuado y el 2 % lo cataloga como oportunidad de mejora. Las dimensiones percibidas como fortaleza fueron Aprendizaje organizacional/mejoras continuas (75 %) y comunicación e información sobre errores (77 %); la dimensión catalogada como oportunidad de mejora fue respuesta no punitiva al error (44 %).

En Colombia la normatividad regula y obliga a las instituciones de salud a mejorar sus procesos en relación con la calidad y prevención de eventos adversos²⁷. Dentro de las actividades de mejoramiento de la calidad, en Colombia permanentemente se capacita al personal en temas relacionados con calidad y seguridad del paciente, lo que constituye una línea de base mínima para estructurar los programas de seguridad, que permiten a la organización avanzar en procesos como acreditación, en el que la seguridad del paciente es el tema central.

Los diferentes estudios publicados ponen al descubierto el temor de los trabajadores de salud al reporte de los eventos adversos, lo que evidencia que la búsqueda de culpables no ha favorecido la disminución de los errores y que, por el contrario, ha socavado la cultura del registro y la comunicación de los eventos adversos. Un estudio realizado en los Estados Unidos²⁸ encontró que las restricciones a la libre expresión del personal de salud, se reducen a la creencia de que los errores que se cometen y se reportan, se mantienen vigentes en sus registros profesionales personales y esto afecta de alguna manera su hoja de vida; así mismo, el personal cree que pueden estar en riesgo de algún castigo si informan de algún evento adverso durante la atención de salud del paciente. Por tal razón, se debe trabajar para crear una cultura justa y adecuada en las diferentes instituciones, que aliente a todos los trabajadores de la salud a informar los incidentes, eventos y errores presentados.

La dimensión comunicación abierta y retroalimentación también es considerada como debilidad en los estudios publicados. Las instituciones deben incluir dentro de sus estrategias el fortalecimiento de la comunicación y el trabajo en equipo, ya que se ha documentado que los colaboradores se ven muy afectados tanto física como psicológicamente al presentarse un evento adverso, debido a la ausencia de estrategias para el afrontamiento de la situación, además de un sentimiento de incompetencia, insuficiencia o culpabilidad y la ausencia de apoyo por parte de su equipo de trabajo o la institución.

El presente estudio tiene algunas limitaciones, como, los resultados del estudio evidencian la percepción del personal de las unidades quirúrgicas la cual puede estar influenciada por aspectos propios del sujeto como motivación, sentido de pertenencia e incluso el estado emocional los cuales, pueden influir al momento de responder el cuestionario; además, el personal que no participó podría tener una percepción diferente de clima de seguridad. También es necesario reconocer que los puntajes bajos de clima de seguridad no representan necesariamente instituciones menos seguras. Se requieren estudios que correlacionen estas mediciones con indicadores como la frecuencia o la severidad de los eventos adversos.

Conclusiones

El presente estudio reportó una medición de clima de seguridad del paciente con una encuesta validada para Colombia en las unidades quirúrgicas, esta es una oportunidad que ayuda a las instituciones a la obtención de información con mayor confiabilidad para la toma de decisiones.

Los trabajadores percibían como positivo el proceso de mejoramiento continuo del programa de seguridad, pero sienten que son juzgados al momento de reportar algún evento adverso; esto probablemente esté relacionado con los resultados de la percepción negativa de la dimensión respuesta no punitiva al error. Los eventos adversos deben ser vistos desde una perspectiva sistémica mas no individual. Los colaboradores sienten que las estrategias implementadas por las instituciones son punitivas; otra de las sensaciones que queda en el trabajador es la de no recibir el apoyo suficiente y sentirse señalados por su equipo de trabajo.

Los trabajadores relacionan la sobrecarga laboral con el aumento de incidentes o eventos adversos al calificar esta dimensión negativamente. Por tal razón, es importante que las instituciones busquen estrategias para optimizar los procesos asistenciales y administrativos, y de esta manera fortalecer la política de seguridad. La ausencia de una comunicación eficaz y efectiva pone en riesgo las practicas seguras implementadas por las instituciones. Además, socializar oportunamente los errores y eventos adversos ocurridos a cada equipo de salud involucrado, facilita la percepción de una cultura justa, y el equilibrio entre la actuación profesional y lo no punitivo. Los factores como el tipo de contratación y el cargo se asocian más a la percepción negativa en las dimensiones comunicación abierta y retroalimentación, transiciones y transferencias entre servicios, y respuesta no punitiva al error.

La existencia de una reglamentación en salud en Colombia es una fortaleza para el desarrollo de una cultura de la seguridad, lo que permitirá evidenciar precepciones de clima de seguridad más positivas.