Introducción

Los nódulos tiroideos son un crecimiento localizado en el tejido tiroideo (nódulo único) acompañado o no del crecimiento del resto de la tiroides. En la ecografía son lesiones intratiroideas radiológicamente distintas al parénquima que las rodea, su prevalencia depende del método que se utilice¹, por medio de palpación está entre 4 y el 7 % y por ecografía entre el 20 al 76 %, el cáncer de tiroides cada vez tiene una incidencia más elevada, aproximadamente el 4 al 8 % de los nódulos son cancerígenos². La ecografía es el instrumento de elección para estudio de los nódulos tiroideos, no obstante, no proporciona suficiente información para la confirmación de malignidad del nódulo; debido a que es un examen operador dependiente, la descripción por radiólogos no es la misma y la clasificación Tirads³ no siempre es reportada. Por lo tanto, la Biopsia por Aspiración Con Aguja Fina (BACAF) se ha considerado como necesaria para establecer la malignidad del Nódulo^4,5, a pesar de su eficacia, no es fácil ni oportuno obtener un procedimiento mínimamente invasivo como este, en la menor brevedad posible evitando morbilidad y mortalidad. Por consiguiente, el siguiente trabajo tiene como objetivo establecer la sensibilidad y especificidad de los hallazgos ecográficos para la determinación de la malignidad de los nódulos tiroideos en una institución prestadora de salud ubicada en el municipio de Neiva con el fin de mejorar el enfoque diagnóstico y de tratamiento en pacientes con nódulo tiroideo en nuestra región.

Metodología

En el presente estudio se revisaron historias clínicas de pacientes mayores de edad sin diagnóstico previo de cáncer de tiroides, que consultaron a la entidad prestadora de servicio de salud de Neiva, durante el periodo 20142019 a quienes se les realizó ecografía por sospecha de nódulo tiroideo, y que posteriormente se confirmó mediante BACAF. Para determinar la efectividad de los hallazgos ecográficos, se calculó la sensibilidad, especificidad, Valor Predictivo Positivo (VPP) y Valor Predictivo Negativo (VPN) de las características ecográficas que sugieren malignidad (vascularidad central aumentada, microcalcificación, adenopatías, hipoecogenicidad, componente sólido(nódulo quístico con componente sólido), bordes irregulares, diámetro anteroposterior mayor que el transverso y tamaño del nódulo mayor a 1 cm) , establecidas por la Asociación Americana de Tiroides (ATA) ⁽⁶. El resultado de la biopsia es categorizado con el sistema de Bethesda, que tiene 6 categorías: I no diagnostica, II benigna, III atipia/lesión folicular de significado indeterminado, IV neoplasia folicular/sospecha de neoplasia folicular, V sospecha de malignidad, VI maligna⁷.

La caracterización de los pacientes y de los hallazgos ecográficos se realizó con el total de los pacientes, que cumplieron los criterios de inclusión siendo estos: pacientes con diagnóstico de nódulo tiroideo (CIE -10 E041) encontrados en la base de datos de la IPS y pacientes mayores de 18 años y criterios de exclusión: pacientes con diagnóstico previo de cáncer de tiroides, pacientes que no contaran con la información completa en la historia clínica, como lo son el reporte de la ecografía y el reporte de la biopsia. Para la determinación de la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN, solo se realizó en los pacientes con nódulos benignos (Bethesda II) y malignos (Bethesda VI). Los datos fueron registrados y procesados en el software STATA versión 13.

Este trabajo fue previamente evaluado y aprobado por el comité de ética de la universidad Surcolombiana mediante sesión ordinaria del 13 de febrero del 2020 y según consta en acta No.001.

Resultados

Se revisaron 85 historias clínicas, de las cuales se excluyeron 22, por información incompleta: falta de reporte ecográfico o de biopsia, o que no cumplían con criterios de inclusión, por lo que finalmente se evaluaron 63 pacientes, con un promedio de edad de 52 años, y un índice de masa corporal promedio de 26 (kg/m²), con respecto al sexo el 95 % fueron femeninos y el 5 % masculinos. Según el sitio de procedencia el 58% de ellos pertenecen a la ciudad donde se ubica la institución prestadora de salud. Se observó que el 71 % de los pacientes con diagnóstico mediante BACAF, corresponden a nódulos tiroideos benignos, el 10 % a nódulos malignos y el 19 % corresponden a los grupos I, III, IV y V respectivamente, según el sistema de clasificación Bethesda como se evidencia en la tabla 1.

Tabla 1 Características sociodemográficas y clasificación Bethesda. 

^a SD: desviación estándar.

^b IMC: índice de masa corporal.

^c F: femenino.

^d M: masculino.

Fuente propia.

Al evaluar los hallazgos durante la ecografía, en la tabla 2, se observa que el 89% de los pacientes presentaban tamaño del nódulo tiroideo mayor a 1 cm. Respecto a los parámetros ecográficos asociados a malignidad el más frecuente fue la hipoecogenicidad en el 40 %, seguido por componente sólido en el 38 %, el 35 % presentó bordes irregulares, vascularidad aumentada en el 32 %, el 24 % presentaba microcalcificaciones, adenopatías en el 22 % , y en menor frecuencia el diámetro anteroposterior (AP) mayor transverso que correspondió al 14 %.

Tabla 2 Hallazgos ecográficos de los pacientes tiroideo. 

Fuente propia.

Se realizó la comparación de las características sociodemográficas y los hallazgos ecográficos entre los pacientes que presentaron una clasiicación Bethesda II (benigno) y VI (maligno), evidentes en la tabla 3. En los pacientes con nódulos tiroideos benignos se encontró que el 93 % eran de sexo femenino y el % masculino, esto evidencia el predominio de esta patología en el género femenino tanto en nódulos benignos como en malignos. Se encontró una mediana para la edad de 55,1 y 49,3 respectivamente en nódulos benignos y malignos. Con respecto al IMC se encontró una mediana de 25,54 (kg/m²) en nódulos benignos y de 27,57 (kg/m²) en nódulos malignos. El tamaño del nódulo mayor a 1 cm fue del 93 % y 67 %, respectivamente. En el 100 % de los nódulos tiroideos malignos se encontró vascularidad aumentada, micro calcificaciones, adenopatías asociadas, bordes irregulares o microlobulados y componente sólido. Los hallazgos con respecto a hipoecogenicidad y diámetro AP mayor al transverso, se encontraron en el 83 %, siendo estadísticamente significativos.

Tabla 3 Hallazgos Ecográficos en nódulos benignos (II) y malignos (VI). 

^a Comparación con t student y las p de las variables categóricas con test exacto de Fisher.

^b SD: desviación estándar.

^c IMC: índice de masa corporal.

^d ap: anteroposterior.

Fuente propia.

Se evidenció que la sensibilidad de los hallazgos ecográficos supera el 80 %, con intervalos de confianza 95 % entre 91 y 100, con especificidad superior al 68 %, con intervalos de confianza 95 % entre 61 y 100, excepto la variable "tamaño del nódulo mayor a 1 cm", que tiene una sensibilidad del 66,7 % y una especificidad muy inferior en comparación con los otros hallazgos. Se encontró que la mayor parte de los valores predictivos positivos (VPP) fueron bajos, a diferencia de las microcalcificaciones, adenopatías y diámetro AP mayor al transverso que presentaron VPP altos, los demás hallazgos presentaron VPN mayor a 96 % con intervalos de confianza 95 % entre 89 y 100, como se logran apreciar en la tabla 4. Dentro de los hallazgos se puede sugerir que las adenopatías y el diámetro AP mayor al transverso son las variables de mejor rendimiento diagnóstico para la confirmación de nódulos malignos mediante BACAF debido a su VPP superior y especificidad.

Tabla 4 Sensibilidad y especificidad de hallazgos ecográficos según el reporte de BACAF en nódulos malignos. 

^a VPP: valor predictivo positivo.

^b VPN: valor predictivo negativo.

^c ap: anteroposterior.

Fuente propia.

Discusión

Se evaluó los hallazgos ecográficos para la determinación de la malignidad de los nódulos tiroideos, y se encontró una sensibilidad del 83 % al 100 % y especificidad del 68 % al 97 %, muy similar a la de otros estudios⁸. Sin embargo, los VPP son significativamente más bajos que los reportados en la literatura científica, esto puede explicarse debido a que la prevalencia de nódulos tiroideos malignos en la población estudiada fue muy baja. Según este estudio el tamaño de los nódulos no fue útil para distinguir entre nódulos benignos y malignos, fue el hallazgo de menor sensibilidad y especificidad ya que el tamaño en la mayoría, tanto de los benignos como de los malignos, fue mayor a 1 cm, de hecho, se ha encontrado controversia sobre si realmente este sea un hallazgo predictor de malignidad ya que muchos pacientes con cáncer de tiroides, inician con un nódulo incidental menor a 1 centímetro^9,10, algunos investigadores han sugerido una relación positiva entre el tamaño y el riesgo de malignidad^11,12 pero otros han informado que el tamaño del nódulo no es predictivo de ésta^13,14. Debido al tamaño de la muestra en nuestro estudio no es posible generalizar el tamaño como un factor determinante para la realización de biopsia, de hecho se sugiere que esta se realice solo en nódulos que tengan riesgo alto de malignidad, según sus patrones ecográficos.

La hipoecogenicidad del nódulo descrita por múltiples autores como uno de los factores de riesgo más importante de asociación con cáncer¹⁵ fue estadísticamente significativa, sin embargo, presenta un valor predictivo positivo bajo. Al igual que lo encontrado por otros grupos, la vascularidad aumentada, fue mucho mayor en el nódulo maligno y muy ocasional en los benignos¹⁶ en el presente trabajo 100 % de los nódulos malignos la presentaban. Similar a la mayoría de los estudios los bordes irregulares o microlobulados, componente sólido y microcalcificaciones sugieren neoplasia maligna, en esta investigación fueron significativos, no obstante, Chala, et al. ⁽¹⁷ encontraron que las microcalcificaciones fueron estadísticamente significativas y tuvieron un nivel moderado de concordancia, solo al asociarlas con el componente sólido y la vascularidad aumentada. En otros estudios se evidenció que la detección de calcificaciones en la ecografía aumenta el índice clínico de sospecha de carcinoma de tiroides y tiene una especificidad muy alta para predecirlo, particularmente para aquellos pacientes menores de 45 años o con ganglios linfáticos regionales calcificados¹⁸, esta relación es importante debido a que en este trabajo las microcalciicaciones y las adenopatías mostraban una especificidad de 91,1 % y 97,8 % respectivamente, lo que permiten un mejor rendimiento diagnóstico.

En este estudio se presentaron dos hallazgos como los mejores predictores de malignidad, el primero: las adenopatías asociadas al igual que el estudio realizado por Oliveira, et al. ⁽¹⁹ Según autores las metástasis ganglionares regionales del cuello están presentes hasta en el 50-70 % de los casos de malignidad, incluidas aquellas metástasis microscópicas halladas en la histología, por lo tanto, puede considerarse como una situación frecuente. Según Mac Dermott, et al. el compromiso ganglionar no es considerado un factor de riesgo importante de mortalidad, excepto en pacientes mayores de 45 años, en quienes su presencia sí modifica la estatificación de riesgo de mortalidad, tratamiento y seguimiento²⁰. Y el segundo es el diámetro AP mayor al transverso, con alta sensibilidad, especificidad del 97,8 % y altos valores predictivos, muy similar a como se describe en otros estudios donde esta asociación alcanza el 97 %^21,22. Ren, et al. informaron que un diámetro AP mayor al transverso fue la característica ecográfica más precisa para predecir carcinoma papilar de tiroides en nódulos pequeños y si se asocia a otra característica ecográfica se logra mayor precisión diagnóstica²³.

En cuanto a las limitaciones del estudio fueron algunos datos incompletos en las historias clínicas, por lo cual se tuvieron que excluir algunos pacientes y así disminuir el número de la muestra, además es probable un sesgo de información secundario a un probable mal diligenciamiento en la historia clínica o por falta de datos confiables y el sesgo de centro de referencia por ser la única institución de la que se obtuvo la información. Sin embargo, a nivel regional y local, es el primer estudio realizado, lo que aporta una información valiosa sobre nuestra población. Este estudio servirá como un marco referencial para generar nuevas investigaciones y estudios multicéntricos, sin embargo, debido a que el tamaño de la muestra fue pequeño, se sugiere realizar un estudio de cohorte o controlado aleatorizado para mejorar la hipótesis y realizar un seguimiento de los pacientes a través del tiempo en cuanto a su evolución y las ayudas diagnósticas.

Conclusiones

La caracterización sociodemográfica de los pacientes con nódulos tiroideos, comparte características descritas en la literatura, siendo más común en las mujeres y predomina en la cuarta y quinta década de la vida, en pacientes con sobrepeso. La clasificación Bethesda más frecuente sigue siendo la benigna, los nódulos malignos fueron encontrados en un 10 %, un poco más elevado que en la población general.

La sensibilidad y especificidad de los hallazgos ecográficos supera el 80 % y el 68 % respectivamente, a excepción del tamaño mayor a 1 cm. Las adenopatías y el diámetro AP mayor al transverso son indicadores potenciales de nódulos tiroideos malignos, el tamaño mayor a un centímetro no siempre es predictor de malignidad, sin embargo, debido al tamaño de la muestra en nuestro estudio no es posible generalizarlo como un factor determinante para la realización de biopsia por aspiración con aguja fina. Por ende, se recomienda el seguimiento de los nódulos teniendo en cuenta los criterios ecográficos de malignidad y la clasificación TIRADS para tomar decisiones con respecto a las biopsias tiroideas.