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Introducción
Desarrollar modos alternativos de entender y experimentar el mundo y de comunicar esas comprensiones a otras personas requiere formas de investigación que amplíen el alcance de las entrevistas estándar, las técnicas de observación participante y los grupos focales1,2; más allá de las técnicas convencionales, aparecen las técnicas visuales como otra forma de abordar la realidad, la cual permite diferentes acercamientos a los fenómenos sociales y a los participantes3.
El uso del cine y la fotografía en investigación tiene sus orígenes en la antropología y la sociología; en sus primeros tiempos, proporcionaba información que permitía describir y clasificar las formas de organización social y la vida cotidiana de las sociedades primitivas. Hasta finales de 1960, el uso de la fotografía por los antropólogos tenía un propósito ilustrativo en espacios académicos buscando mostrar las imágenes de lugares y comunidades lejanas a aquellos que no tendrían la posibilidad de visitar. A partir de esta década también tomó fuerza el uso del cine y se produjo un viraje hacia enfoques interpretativos en contraste con la intencionalidad positivista que había imperado hasta entonces4, en la que se utilizaban las imágenes como reflejo de la realidad y su función era netamente ilustrativa y de evidencia5.
Lo visual y lo verbal no son formas diferentes de comunicar lo mismo, sino que son lenguajes que comunican información diferente; su articulación puede complejizar la comprensión de los fenómenos sociales. Palabra e imagen, entonces, son independientes y complementarias, y más que ilustrar textos con imágenes o utilizar textos para explicar imágenes, lo ideal es que se enriquezcan recíprocamente6.
La digitalización de las cámaras y la reducción de sus precios promovió el uso de estos medios en múltiples disciplinas sociales, lo que dio lugar también a otras modalidades visuales tales como los videos, diagramas, mapas y medios interactivos. El término "técnicas visuales" abarca una amplia gama que incluye la foto-elucidación, foto-voz, fotografía, fotos familiares, mapeo mental o cognitivo, entrevistas complementarias con video o fotografía, mapeo de teoría fundamentada, mapeo de grupos sociales relevantes, creación artística, atención a la cultura material, grafiti y análisis de contenido etnográfico7; también se incluyen mapas, obras de arte, collage y postales5.
Lo visual puede ser tomado como dato en sí mismo o como fuente de datos, esto es, puede ser descrito en sus características o puede contribuir a la comprensión de otros fenómenos sociales que se estén estudiando; así mismo, puede ser utilizado como herramienta para generar información o como forma de registro del trabajo de campo7. Cuando es considerado como fuente de información y herramienta para la investigación, este material puede existir de manera independiente a la investigación pero retomado en el proceso, puede ser producido por el investigador para el estudio o ser elaborado de manera participativa con los sujetos del proceso, quienes asumen un papel protagónico en la creación del material4,5; estas categorías responden a un ordenamiento conceptual, pues en la práctica una foto preexistente, que no fue creada por el investigador ni por los participantes, puede movilizar procesos participativos, y de la misma manera, la creación de material por parte de los sujetos no necesariamente implica un proceso participativo en todo el rigor del término5.
El abordaje interpretativo y participativo de lo visual permite ver lo cotidiano de una forma desconocida y construir frente a ello otras interpretaciones; así mismo, posibilita para los participantes el extrañamiento de lo familiar y tiene el poder de crear una disrupción en las formas convencionales de contemplar del investigador, situándole de manera más firme frente a los mundos y espacios vitales de los participantes5. Las fotografías, por tanto, no son simplemente representaciones de la realidad, sino más bien "representaciones expresivas de la vida cotidiana"2.
En esta perspectiva, dichas técnicas abren rutas de indagación acordes con diseños emergentes y permiten un acercamiento a los fenómenos contemporáneos de una sociedad en la que hay multiplicidad de narradores y productores de contenido audiovisual a través del cual expresan sus formas de construir el mundo, de modo que las imágenes toman protagonismo respecto a las palabras8. Desde las cámaras de última tecnología hasta los celulares, tanto niños, jóvenes y adultos pueden registrar lo inmediato, captar lo imprevisible, percibir lo cotidiano y registrar los rostros o comportamientos cotidianos9.
Las técnicas visuales tienen un uso reconocido desde el siglo XIX y se están convirtiendo cada vez más en parte de la práctica de la investigación en las ciencias sociales y las humanidades, pues ofrecen formas innovadoras de desarrollar comprensiones e intervenciones para el cambio2; sin embargo, su aplicación en la exploración de experiencias y representaciones frente a la salud y la enfermedad es aún escasa y sigue en crecimiento10. Actualmente, estas técnicas se están utilizando y aceptando cada vez más en las ciencias sociales, la investigación organizacional y los contextos de salud pública. Se utilizan a menudo en la investigación de estudios de caso, etnografías y la investigación de las experiencias de enfermedad; así mismo, son una forma de generar comprensión del contexto más amplio y desarrollar un cuerpo de conocimiento compartido que, idealmente, integra el conocimiento de los científicos sociales y el conocimiento cotidiano de los participantes sobre su salud11.
Por esto, el presente artículo tiene como objetivo analizar los usos, retos y perspectivas de las técnicas visuales en el campo de la salud pública; se busca aportar al enriquecimiento de las opciones metodológicas y a la ampliación del repertorio investigativo utilizado para la comprensión de los procesos de salud y de enfermedad en las poblaciones.
Elementos conceptuales de las técnicas visuales
La entrevista fotográfica es aquella técnica que incluye material gráfico en una entrevista abierta, para identificar cómo se configuran los discursos a partir de las imágenes y cómo estas condensan la experiencia de los participantes; estas imágenes pueden ser presentadas a los sujetos o creadas por ellos mismos, y están acompañadas de un discurso verbal que favorece su interpretación12. Al principio, esta tenía un sentido extractivista de la información, pero en la medida en que se han ampliado sus propósitos, ha variado en el uso que se le da a la fotografía y la postura epistemológica que lo soporta; así, la foto-provocación habla de imágenes que son aportadas por los investigadores, mientras que la foto-elicitación pone un acento mayor en la construcción de las fotos por los participantes a partir de propuestas temáticas del equipo de investigación; por su parte, en la fotografía autodirigida los participantes proponen, crean y seleccionan las imágenes, y la foto-voz, que es vista como la técnica más participativa de este espectro, trasciende la generación de información para aspirar, desde miradas críticas y participativas, a la reflexión y la transformación social12. En la foto-voz los participantes toman fotografías y las discuten para comprender los aspectos positivos y negativos de una situación y realizan actividades de divulgación para fines de educación o promoción, por ejemplo, realizar exhibiciones, publicar fotografías y narrativas de los participantes en internet y presentarlas en conferencias médicas11. Esta aproximación es flexible pues permite a los participantes fotografiar los problemas de la comunidad que más les preocupan o identificar temas específicos sobre los cuales enfocarse13.
El uso de estas técnicas ha ganado un progresivo reconocimiento, por sus posibilidades técnico-metodológicas y por las nuevas maneras de relacionamiento entre investigadores y participantes3. La investigación con fotografías permite una profundidad especial en la interacción con el otro, ya que favorece el desciframiento conjunto de significados3. En este sentido, las imágenes permiten acercarse a información que podría no emerger en entrevistas verbales y cerrar la brecha con los participantes a quienes por algún motivo se les dificultan las palabras11.
De otro lado, se encuentran las técnicas de elucidación o elicitación gráfica, que han sido usadas durante años en psicología clínica y en disciplinas como la pedagogía, las ciencias de la salud o las ciencias ambientales. Estas técnicas tienen la intención, como otras técnicas de elucidación (ej. foto-elucidación, vídeo-elucidación o elucidación musical), de ser el detonante de narraciones, recuerdos, ideas y emociones desde medios no únicamente verbales, con el objetivo de enriquecer la información recabada. Se pide a las personas participantes del estudio que desarrollen e interpreten representaciones gráficas concernientes con temas de interés para la investigación durante los momentos de interacción con el equipo investigador; estas representaciones pueden ser dibujos, caricaturas, mapas, líneas temporales y diagramas. Independiente de las representaciones con las que se trabaje, la elucidación gráfica busca ser un medio para la emergencia de pensamientos y emociones que de otro modo, probablemente, permanecerían silenciados14,15
Una de estas formas es el dibujo participativo, que, debido a su naturaleza coconstruida y lúdica, surge como una estrategia de investigación altamente eficiente y éticamente sólida, adecuada para trabajar con niños y jóvenes en una variedad de contextos culturales; el análisis de imágenes dibujadas, complementado con una discusión posterior de estos dibujos en el contexto de su producción, tiene el potencial de revelar una representación más matizada de conceptos, emociones e información de una manera expresiva, empoderada y personalmente relevante16, por tanto, puede ayudar a las personas a describir conceptos complejos17. Otra técnica de este tipo es el mapeo corporal, en el que se les pide a los participantes que dibujen, escriban, pinten o usen otros medios artísticos para responder a las indicaciones, que corresponden a diferentes partes del cuerpo, para explorar sus vidas. El proceso de mapeo corporal se destaca como un enfoque innovador para reconocer e incorporar la naturaleza multifacética de la vida de las personas, y reconoce las limitaciones de los métodos y enfoques de investigación tradicionales para evaluar y abordar las inequidades en salud. Una ventaja significativa del mapeo corporal es que requiere solo suministros básicos que son de costo relativamente bajo18.
Acerca del análisis de la producción visual
Dado que los datos visuales tienen la intencionalidad de ampliar los horizontes de comprensión de los fenómenos estudiados7, el análisis está orientado por el uso y el sentido que se le da en el proceso de investigación: si esta se usa de manera ilustrativa de lo presentado a través de las palabras, su papel es secundario y prima el análisis de los textos o la producción verbal; por el contrario, si a la información visual se le otorga un papel fundamental, es necesario considerar tanto su forma como su contenido4.
Un aspecto fundamental para tener en cuenta está relacionado con lo que no se muestra, lo que queda por fuera de la producción, así como los aspectos sociales y contextuales que dan a la información sus características. Esto, en palabras de Banks, se refiere a la narrativa interna y externa de la imagen: la primera responde a "¿qué aparece en esta imagen?" y la segunda, a preguntas como "¿quién? ¿cuándo, por qué?", y más que la descripción, aporta la historia de la información4. El significado de la imagen y el contexto están en mutua relación, y la significación de la información visual afecta el contexto y se ve afectado por este, de modo que hay abierta una multiplicidad de opciones interpretativas.
Por tanto, no se debe limitar a una interpretación textual de estas, sino que se ha de enmarcar en los contextos sociales y políticos donde las imágenes fueron producidas y en los cuales circulan19. Se tiene en cuenta que estas son producciones con historia, que contienen conocimientos biográficos y sociales, que hablan de unas condiciones contextuales y de significatividad específicas, lo cual aplica tanto para la información visual preexistente que se toma en la investigación, como para la que se produce en su curso4. En este sentido, se deben considerar los distintos actores y situaciones que intervienen en su realización, lo que implica la necesidad de agudizar la relevancia del aprender a ver y a valorar la mirada, pues posibilita el fortalecimiento de la capacidad de observación visual, como lo ha señalado Bourdieu al considerarla como una "forma de intensificar la mirada"9.
Se plantea entonces la necesidad de emplear una "metodología visual crítica" en la que se preste atención a las circunstancias de su producción, circulación y consumo. En palabras de John Berger, cuando se decodifican imágenes visuales, "nunca miramos solo una cosa; siempre estamos mirando la relación entre las cosas y nosotros mismos"20. En este sentido, el investigador puede sentirse intrínsecamente, y tal vez sin darse cuenta, atraído por ciertas interpretaciones y conclusiones que son producto de su propia enculturación y de sus propias experiencias y percepciones con forma sociocultural16.
En coherencia con lo anterior, es necesario hacer preguntas sobre la posición, el estatus, el poder y los privilegios. La intención de la investigación al utilizar técnicas visuales no es revelar una "verdad" particular sobre las experiencias vividas de los sujetos, sino más bien resaltar cómo las imágenes ocupan un "espacio imaginativo" que permite múltiples verdades y múltiples perspectivas. Por tanto, el análisis visual promueve un proceso reflexivo de conciencia de posibles intenciones detrás del uso de fotografías para representar la "verdad"2. En este sentido, y en palabras de Bourdieu, "la fotografía más trivial expresa, aparte de las intenciones explícitas del fotógrafo, el sistema de esquemas de percepción, pensamiento y apreciación comunes a todo un grupo"21.
La búsqueda sistemática y reflexiva de patrones, ya sean internos o aquellos relacionados con el contexto histórico, es una clave; estas imágenes son, en muchos sentidos, simplemente otra forma de datos con la que interactuar7. Una estrategia complementaria es la generación de debates sumativos y reflexivos, que pueden ayudar a iluminar los aspectos más sutiles o ambiguos de las imágenes. Dejar que los participantes de la investigación interpreten sus propios dibujos e imágenes, no solo es más esclarecedor en términos de los resultados de la investigación, sino también más ético desde un punto de vista metodológico16. En esta interpretación y análisis con los participantes se ha propuesto un proceso guiado por el acrónimo SHOWeD, que involucra preguntas como: ¿qué ves aquí? ¿cómo se relaciona esto con nuestras vidas? ¿por qué existe este problema, preocupación o fortaleza? ¿qué hacemos al respecto?13. El análisis se ubica en el intersticio entre lo que la imagen muestra y lo que el sujeto mira y significa a partir de allí; en este sentido, su potencia es que permite poner en relación el contenido de la imagen con la perspectiva del actor y los vínculos que establece con su propia mirada de mundo22. Esto plantea la posibilidad de pensar en un ejercicio de coconstrucción que se da en la articulación y el diálogo entre investigador y participantes y las prácticas reflexivas que se generan de ambas partes, en las cuales pueden emerger temas analíticos o posibilidades de categorías construidas en esa interacción; estos aspectos son mostrados, entre otros, en la experiencia de Jenkings frente a cómo los participantes, cuando se usan técnicas visuales, también analizan reflexivamente la entrevista y emprenden su propia teorización23.
Otro elemento que se puede utilizar en el análisis de imágenes es el análisis de metáforas, que son una forma de comunicar un conjunto complejo de conceptos e información en un modelo de palabra que puede transmitirse de manera simple. Las metáforas visuales en fotografías, en lugar de palabras, pueden transmitir de manera similar grandes cantidades de información en un paquete compacto y comprensible, haciendo que las experiencias desconocidas sean más accesibles para el espectador. Por tanto, las fotografías pueden considerarse metáforas de la experiencia humana en lugar de simples representaciones de la realidad24.
En síntesis, las imágenes sirven para dar cuenta de la vida social, de lo subjetivo y lo cultural. El análisis de estas no tiene una ruta prefijada, sino que se construye en los marcos específicos de los diversos procesos de investigación, no obstante, es preciso tener en cuenta aspectos expresivos, históricos y culturales cuando se trata de imágenes preexistentes o producidas por los participantes; si estas son realizadas por quien investiga, es necesario tener mayores conocimientos visuales que permitan prestar atención a aquellas convenciones culturales del escenario y por tanto sus posibles consecuencias25.
Implicaciones éticas del uso de técnicas visuales
El uso de técnicas visuales plantea consideraciones éticas específicas que se relacionan con el anonimato de los sujetos fotografiados o grabados, la autoría, la autorización para el uso público de imágenes y las condiciones para su difusión, así como la preservación de espacios íntimos que puedan reflejar las imágenes12, lo cual entraña una pregunta por la responsabilidad sobre lo producido y por el límite entre lo público y lo privado25, aspecto que debe ser debatido y definido con quienes participen del estudio.
El análisis también comporta consideraciones éticas importantes porque plantea la cuestión de la interpretación y cómo los diferentes públicos interpretan lo interpretado, pues la función comunicativa de un mensaje visual, determina en gran medida su significación, y la forma como éste se ve condicionado por el contexto25, así que lo que se genera como resultado tiene un efecto social que implica la responsabilidad ética y política del saber científico.
Aunque el uso de técnicas visuales da una riqueza a los procesos de investigación, es necesaria la aplicación de un marco ético para guiarlo; en este sentido, es necesario contemplar medidas para salvaguardar las identidades de los participantes y a su vez tener una mayor transparencia y comunicación en torno a la confidencialidad26. Por su parte, Cox y sus colegas sugieren un marco para las implicaciones éticas de la investigación visual con seis aspectos por considerar27.
1. Confidencialidad: los métodos de investigación visual pueden crear retos para salvaguardar la confidencialidad de los participantes y el contexto en el cual se desarrolla la investigación, aspectos que son críticos con el uso de fotografías en investigaciones de corte personal o de historias de vida o aquellas con enfoque comunitario y participativo en las cuales se pretende denunciar asuntos de la realidad local. En este sentido, es importante que se planifique de manera conjunta con los participantes la difusión de productos de investigación, y que dichos productos velen por la dignidad de los sujetos participantes, mediante la presentación de una visión que no les degrade ni reduzca. En palabras de Langmann y Pick, es tener en cuenta la dignidad en el proceso y en el resultado de la elaboración de imágenes, para lo cual se puede utilizar estrategias como desenfocar caras, elegir el ángulo correcto para una imagen, el momento adecuado para capturar una imagen y la impresión que dará cuando se publique28.
2. Consentimiento: la cuestión del consentimiento informado es algo que, como en el resto de técnicas, debe ser resuelto, asegurando que los participantes efectivamente comprendan los propósitos de la investigación y las condiciones de su participación en esta; como dichas técnicas se utilizan con población vulnerable, excluida o en situación de discapacidad, hay una exigencia mayor para lograr un consentimiento entendible29. La investigación social con el uso de fotografías es un asunto que está en cambio constante y en este contexto se invita a una reconceptualización del consentimiento informado y a pensarlo como un mecanismo fluido y continuamente renegociado con los participantes en las diferentes etapas del proceso. Esto permite que investigador y participantes tengan la oportunidad de revisar las fotografías y sus interpretaciones en dos etapas separadas que pueden proporcionar información valiosa y retroalimentación al investigador sobre cómo los participantes desean que se vean sus imágenes, refinando su interpretación y presentación28.
Con respecto a otras personas que puedan aparecer en los datos visuales generados en el proceso de investigación, existen consideraciones tanto éticas como legales. Éticamente, siempre es apropiado buscar el permiso de terceros que puedan aparecer en fotografías, videos o cualquier tipo de material. Aunque no es ilegal filmar o tomar fotografías en público, la recopilación de imágenes en lugares públicos con fines de investigación puede plantear problemas éticos según el tema y el contexto.
3. Representaciones y públicos: en este punto se plantean las preguntas frente a qué tipo de productos se mostrarán al público, dónde, cuándo y en qué contextos, pues cada formato o artefacto requiere de un proceso específico y de una planificación con respecto a las implicaciones que se relacionan con los participantes de la investigación o la audiencia. Se deben establecer los parámetros bajo los cuales se difundirán los productos; en ocasiones se realizan exposiciones de fotografía, de arte o proyección de material audiovisual y para esto es necesario concertar con los participantes del estudio la manera como desean que aparezcan sus producciones.
4. Límites difusos: estos límites se plantean particularmente en proyectos en los que se cuenta con una participación de los sujetos de investigación que lleva a una coproducción de materiales, pues los participantes pueden crear imágenes o artefactos en un proceso que requiere una gran inversión personal más allá del rol normal de un participante de investigación. Esto plantea preguntas frente a quiénes son los propietarios de los productos visuales creados durante el proyecto y quién decide cómo se utilizarán y se representarán, lo cual se deberá articular con el consentimiento informado.
5. Autoría y propiedad: los asuntos de autoría y propiedad van más allá de a quiénes pertenecen los derechos de imágenes o artefactos producidos durante el proceso de investigación, pues aparecen temas como el almacenamiento y uso a largo plazo de dicho material, por ejemplo, algunos materiales pueden ser usados por la comunidad para fines específicos. Cada una de las partes podría utilizar el producto visual de diferentes formas. Los investigadores estarían regidos por un comité de ética, pero puede ser necesario establecer una guía o acuerdos con los participantes si se desea que tengan una copia del material visual producido dentro de un proyecto de investigación.
6. Minimizar el daño: este aspecto toma una dimensión particular cuando se utilizan métodos visuales para investigar temas delicados o para involucrar a las comunidades vulnerables en la narración de historias sobre sus vidas. Por ejemplo, al usar fotografías para mostrar asuntos privados, existe el riesgo de que los participantes puedan tener daños emocionales o tener incomodidad cuando se enfrentan a las imágenes que han producido, pues tener un registro visual de los sentimientos podría generar confrontación inesperada para algunos participantes. Esto genera retos para el equipo de investigación en términos de estar preparados para dar contención ante situaciones de crisis que puedan desencadenarse; en caso de no contar con dicha capacitación, se debe tener claridad frente a las rutas de atención psicosocial que se pueden brindar a los participantes, quienes pueden arrepentirse más adelante de compartir dicha información personal.
Finalmente, aprender a trabajar éticamente es un proceso continuo. No hay ningún método que sea una panacea y no siempre se podrán prever las consecuencias no intencionadas del trabajo de campo, pero, aceptando esto, es posible ir refinando el oficio e ir más allá de la "indignidad de hablar por los demás" para trabajar y hablar con los participantes30.
Usos y contextos de las técnicas visuales en la investigación en salud
A partir de la revisión realizada se identificaron las temáticas en el contexto de la salud pública en las cuales se aplican las técnicas visuales en temáticas como salud sexual y reproductiva, salud mental, inclusión social, atención en salud, entre otros.
El uso de técnicas visuales para el abordaje de la salud y la enfermedad mental permite indagar por aspectos que mediante técnicas verbales tradicionales no emergen fácilmente en razón a los imaginarios, estigmas y creencias asociadas a la enfermedad mental31; por tanto, se destaca su potencialidad para ampliar la mirada y acercarse a una comprensión más profunda sobre las lógicas de los diferentes grupos en relación con estos asuntos32.
En este sentido, es importante mencionar el uso de la foto-elicitación como una forma que permite acceder a un lenguaje alternativo para que las personas puedan, por ejemplo, describir sus experiencias de depresión, creando un contexto compartido e igualitario para hablar sobre un tema altamente estigmatizado24. Así mismo, las barreras del lenguaje que presentan algunas personas con enfermedad mental han generado como consecuencia que sean excluidos de muchos procesos de investigación; por tanto, se identifica cómo el uso de viñetas gráficas, dibujos, pinturas, imágenes, creación de obras artísticas, mándalas y fotografías contribuye a la superación de estos aspectos33. Finalmente, el uso de este tipo de técnicas permite no solamente acercarse a la comprensión de los fenómenos relacionados con la salud y la enfermedad mental, sino también convertirse en elementos de resistencia y activismo social para transformar las representaciones dominantes34 y, a su vez, ayudar a que las comunidades asuman una posición crítica frente a temas sensibles y personales tales como el abuso de sustancias; a la vez, favorece la exploración y discusión de aspectos de la comunidad31.
Las técnicas visuales y creativas también son frecuentemente utilizadas para el abordaje de temas relativos a la salud sexual y reproductiva; algunos estudios hacen uso de la foto-voz, los dibujos, el mapeo corporal (técnica basada en las artes en el que se les pide a los participantes que dibujen, escriban, pinten o usen otros medios artísticos para explorar sus vidas), entre otros, para acercarse a la comprensión de asuntos relacionados con la salud sexual y reproductiva. Este tipo de aproximaciones genera la posibilidad de plantear preguntas y problemas que los investigadores en ocasiones no hacen o tienen dificultades para plantear dados los tabúes relacionados con la sexualidad18. Por ejemplo, se identifica un estudio con jóvenes queer y transgénero quienes a través del foto-voz encuentran la oportunidad de elegir cómo representarse a sí mismos, lo cual favorece el empoderamiento y la expresión13.
De otro lado, en el ámbito de estudios relacionados con la atención en salud, el uso de métodos visuales modela formas innovadoras de hacer surgir problemas de salud y cuidado de la salud en la medida en que se relacionan con la vida real de los pacientes e involucran a los grupos vulnerables en el cambio de sistemas de atención, incluso en escenarios en los que expresar opiniones podría verse como algo arriesgado11.
En este contexto, también aparece la foto-voz como un método para identificar los elementos que afectan la atención en salud o que participan en los sistemas de prestación de servicios de salud. Asuntos como percepciones, barreras y facilitadores para la prestación de atención se han explorado a través de técnicas visuales porque, adicional a la riqueza de información que pueden proveer, tienen un potencial para la transformación o el mejoramiento de la atención35.
Otro de los escenarios relativos a la salud pública es el de la inclusión social, en el que el uso de técnicas visuales y creativas se reconoce como una posibilidad de "levantar la voz" de aquellas personas que son excluidas de escenarios de participación36. La foto-voz, por ejemplo, se identifica como un medio de expresión que puede ser usado en grupos sociales que no se encuentran tradicionalmente considerados ni en investigación ni en la toma de decisiones públicas, como niños, población indígena, personas con discapacidad, población rural, entre otros36,37,38. La investigación basada en lo visual puede ser más accesible a personas con diferentes tipos de discapacidad, y en el caso de que las personas no cuenten con un lenguaje articulado o un sistema de signos para la comunicación, es menester idear otras estrategias de comunicación e interpretación de la imagen29. Las apuestas por la investigación inclusiva o incluyente han permitido entre otras cosas reconocer la experiencia de las personas con discapacidad, pues se parte de la premisa de reconocer que son ellas mismas las expertas en sus propias vidas, necesidades y sentimientos; en este sentido, el uso de métodos visuales participativos posibilita la creación de nuevos espacios simbólicos: "la persona con discapacidad tiene su propio pensamiento, se sabe expresar"39, por tanto, el compromiso de la investigación reside en asegurar las condiciones adecuadas para que se garantice dicha expresión40.
Así mismo, el uso de técnicas visuales es muy útil para la investigación con poblaciones indígenas que tienen cosmovisiones diferentes frente a la salud y su atención31, lo cual es importante para llevar a cabo investigaciones en salud pública con enfoque diferencial; esto promueve el reconocimiento de las realidades de estas poblaciones y favorece su goce efectivo del derecho a la salud. En este sentido, este tipo de aproximaciones crea nuevas oportunidades para reflexionar y representar temas relevantes de la comunidad de una manera creativa, crítica y personal, denunciando situaciones de exclusión41.
Discusión
Las técnicas visuales tienen un potencial que trasciende lo técnico; no se trata tanto de saber cómo se aplica una determinada herramienta, sino de los efectos epistemológicos que trae decidirse por una u otra. Para la investigación en temas relativos a los procesos de salud y enfermedad, así como de atención y cuidado, estas técnicas contribuyen al desarrollo y consolidación de una comprensión específica de dichos procesos.
Desde la salud pública latinoamericana, se realizan críticas a lo que Granda42,43 denomina "enfermología pública"; con esta expresión se indica que las miradas hegemónicas sobre la salud privilegian el lugar de la medicina y la ciencia positivista, el análisis de las causas de enfermedad y muerte, el rol preponderante del Estado como regulador de lo ateniente a la salud y una mirada organicista y biologicista que no considera aspectos históricos y contextuales que le dan a la salud y la enfermedad el estatuto de producción social.
Desde esta perspectiva, la salud es una construcción que se da en la vida cotidiana y está atravesada por el poder de la vida, que resalta el papel de la cultura local y el protagonismo de las personas y las comunidades en su particularidad y diversidad; también está el poder del conocimiento, que busca la democratización del saber científico en beneficio del mejoramiento de las condiciones y determinaciones de la salud y la enfermedad, y, finalmente, entraña el poder político, desde el cual propone que el poder sea redistribuido y que en la salud pública tenga mayor cabida la voluntad popular, que el Estado tenga la fuerza suficiente para la garantía de los derechos y que los ciudadanos ejerzan el poder para el logro de formas de vida saludables. En síntesis, la salud pública se considera como resultado de una relación entre la ciencia, la ética y la política, por lo que la salud se define desde su construcción en la vida cotidiana de la personas, en sus relaciones y en sus modos de existencia44.
Desde esta perspectiva, el uso de las técnicas visuales en investigación favorece la construcción de una salud pública que cuente con los saberes cotidianos y construya a partir del diálogo. Lo visual no es estrictamente óptico; en la producción, selección y circulación de imágenes hay trazas subjetivas, sociales, políticas, económicas, de género, raza, etc., que hacen de las imágenes una construcción cultural:
Si admitimos que las imágenes ya no son lo que creíamos que eran (representación, goce estético, reflejo de la realidad, únicas, totalizadoras, etc.) y que parecen ser otra cosa (mixtas, producciones culturales, la realidad misma, armas políticas e ideológicas), se abre un universo de posibilidades45.
Estas posibilidades, en el caso de la investigación en salud pública, tienen que ver con el abordaje complejo de la realidad25 en el que se asume que "ni el objeto de estudio ni quien lo estudia es inocente o neutro en relación con el mundo en el que se constituye"45. Las imágenes ya no son solo concebidas como representación, sino como potenciales para la construcción de formas de ver el mundo25, en el caso de interés de este artículo, de los modos en los que cotidianamente se comprende y se produce la salud, la enfermedad, la atención y los cuidados.
El potencial transformador de las técnicas visuales participativas en la investigación en salud pública se demuestra a través de proyectos que involucran a las comunidades a lo largo del proceso de investigación y utilizan los productos visuales construidos colectivamente por los participantes para catalizar el cambio social en la sociedad. Es por esto que los profesionales de la salud pública pueden usar metodologías visuales participativas para contrarrestar los estigmas que rodean múltiples problemas relacionados con la salud y generar relaciones empáticas, recíprocas y afectuosas entre los trabajadores de la salud y las poblaciones históricamente marginadas46.
Con métodos y técnicas participativas, el proceso de investigación puede ser más abierto, democrático e incluyente1; en salud pública, estos abren posibilidades para enfoques colaborativos y fomentan el posicionamiento de los participantes como coproductores del conocimiento47. Estas aproximaciones, por tanto, permiten fortalecer el quehacer de la salud pública desde las corrientes alternativas que abogan por aproximaciones en que se reconocen los saberes de los otros, se busca su emancipación y la transformación de las condiciones de vida. En este sentido, Freire y sus premisas del "diálogo" y la "horizontalidad" en las relaciones de poder y de conocimiento y la necesidad de una participación "auténtica" dialogan de manera directa con las técnicas abordadas, pues estas técnicas desalientan el sentido de unajerarquía entre investigador e investigado, y es comparativamente más horizontal y ética que las estrategias textuales alternativas48.
En razón de lo anterior, la cuestión del poder no está ajena al análisis de la información derivada de las técnicas visuales, pues hay sujetos que miran y que son mirados, cosas que se pueden mirar y otras que no, así como conocimientos que se producen con el acto de mirar; en palabras de Mannay, "las imágenes producen sentidos, que están constantemente en circulación dentro de la formación social y la producción de estos es inseparable de la producción de poder"5. En la investigación con técnicas visuales, la relación asimétrica de poder se mantiene, sin embargo, el hecho de que la conversación se centre alrededor de las imágenes elaboradas, organizadas y seleccionadas por la persona participante o sujeto entrevistado, hace que se genere un nuevo contexto en el que las personas tienen mayores recursos para dirigir el diálogo que se establece12.
De otro lado, la producción colaborativa de imágenes puede apoyar el desarrollo de una relación constructiva en la que los actores involucrados puedan empoderarse, en el que se genera apoyo a cada sujeto para la construcción de su identidad mediante acciones colectivas concretas, pensando así la investigación como una forma de involucramiento48. Las metodologías visuales pueden ser una alternativa potente y contribuir a una ética de seguridad cultural cuando existen diferencias sociales y culturales entre el investigador y los participantes y ofrecen menos probabilidades de un desajuste entre significado intencionado y recibido17.
El solo hecho de proporcionar cámaras fotográficas a los participantes con la intencionalidad de generar procesos de autorrepresentación está transformando las relaciones históricas verticales de poder en el contexto de la investigación, por tanto, permite un reencuentro más igualitario donde las relaciones entre investigador-sujeto investigado o aquellas diferencias no son plasmadas tan explícitamente en el contexto de una estructura jerárquica. Las imágenes producidas por grupos subalternos, aunque también pueden contener visiones estereotipadas, habitualmente tienen una perspectiva diferente en relación a aquella de los grupos dominantes, pues dada la posición ocupada en el contexto histórico tienen un peso y por tanto un significado diferente que les permite desafiar las narrativas oficiales y por tanto proponer contranarrativas o contra-verdades48. Por esta razón, es importante hacer una reflexión en torno a los efectos de las imágenes para el proceso de generación de conocimiento tanto en términos teóricos como políticos dada la movilización social que se puede gestar a partir de su uso en diferentes escenarios, permitiendo que los grupos sociales puedan hacer visibles sus demandas políticas19.
