Percepciones sobre sexualidad y salud de los adultos mayores

Un elemento en común de los cinco grupos focales fue el rechazo de los proveedores a la negación social de la sexualidad en las personas mayores. Aunque mencionen que las personas mayores de 60 años no son una población que use con alta frecuencia los servicios de la IPS, los proveedores reconocen la invisibilidad que experimentan los mayores en relación con sus necesidades de salud sexual, tanto en el sistema de salud, como en la sociedad en general, y se reivindica la importancia de abordar y desarrollar el tema en la institución, como una forma de contribuir al déficit en la garantía de los derechos sexuales que reporta esta población. Pertenecer a una institución especializada en salud sexual y reproductiva, permite que los proveedores tengan una actitud positiva hacía la prestación de servicios para este grupo particular, como una forma de extender la sexualidad más allá del periodo reproductivo. Lo cual se refleja en las intervenciones de algunos participantes del grupo:

"lamentablemente, cuando hablamos de sexualidad es inexplorada y con un alto desconocimiento. Pareciera que cumplida esa edad o al iniciar esa fase final de las historias de vida de cada persona no se pudiera hablar de la sexualidad, o como que la sexualidad finalizara, como que la sexualidad fuera solo derecho o bienestar para el adulto joven y solo fuera parte de la vida realmente reproductiva y no se asociara que la sexualidad no es sólo reproducción y que, en esa etapa, entonces, no se pudiera vivir" (GF Medellín).

"creo que estamos como aquí que estamos con esa deuda social con estas personas porque realmente los hemos anulado" (GF Cali)

Además de reconocer a las personas mayores como sujetos sexuados, la mayoría de los proveedores conciben la sexualidad desde una lectura del curso de vida. Resaltan las particularidades de esta, según la edad y la interacción de elementos biológicos vinculados con el proceso de envejecimiento, así como con aspectos sociales derivados de las construcciones culturales alrededor del placer, el cuerpo y el erotismo. Desde dichas percepciones se ubicaron dos tipos de valoraciones, unas "positivas" que exaltan los elementos favorables de la vejez para la sexualidad, y otras de tipo "neutral", que tienden a describir este proceso como un proceso adaptativo en donde la ecuación agrega elementos que suman y otros que restan. Las valoraciones positivas resaltan el mayor autoconocimiento con el paso de los años, sobre el cuerpo, los gustos y los placeres, lo cual desemboca en relaciones más placenteras. De esta manera, se reconoce la vejez como una etapa en donde la sexualidad se desgenitaliza parcialmente, para dar apertura a formas de placer menos centrada en la actividad penetrativa. Tal como lo dice uno de los proveedores,

"a medida que va cambiando la edad se van incorporando diversos elementos o hay necesidad de incorporar diversos elementos porque pues en algún momento la monotonía de la pareja de muchos años puede llegar a acabar con la genitalidad rápidamente y si no se incorporan estos nuevos elementos pues no va a haber una relación de pareja exitosa." (GF Bogotá A)

Por su parte, las valoraciones "neutrales" destacan los cambios en las funciones hormonales, corporales y mentales de las personas mayores, ante lo cual, la sexualidad también se transforma, en el marco de un proceso de adaptación ante el proceso de envejecimiento, que, en el caso de los individuos con pareja, también incluyen los cambios de esta. Es de destacar la alta frecuencia con la que se menciona a la menopausia como un marcador clave en este proceso para las mujeres, el cual no solo determinaría ajustes en la sexualidad de ella, sino también genera desafíos para la dinámica de pareja, en relación con el manejo del deseo y las relaciones sexuales. En contraste, para los hombres no se mencionaron cambios equivalentes, sino una multiplicidad de formas en que se expresaría dicho proceso, así como lo menciona este participante:

"mire entonces el esposo de todas formas también él tiene unas necesidades porque esposo todavía no está en un proceso de climaterio, "usted tiene que estar siempre encima, deje de ser tan cansón" "ay entonces me voy a conseguir otra", entonces empiezan como-, con la balanza de la ayuda como de poder brindar tanto a la mujer como hombre y como instruir, por el proceso ya de una adultez de una persona adulta mayor. No quiere decir que no sientan el deseo, sino que está cambiando su cuerpo, hormonalmente, su sentir, sus órganos genitales" (GF Cali).

Entre las formas adaptativas de la sexualidad, las y los proveedores subrayaron que las personas mayores deben pensar en elementos "adicionales" que no se consideran en la juventud, como el uso de lubricantes o fármacos para apoyar la función sexual. Sin embargo, también destacan que, a pesar de dichos complementos, las necesidades o la capacidad de sentir placer no cambian. En este sentido, la función de los proveedores de salud es acompañar dichos procesos de ajuste, los cuales no son exclusivos de las personas mayores, sino también, se podrían encontrar en personas jóvenes con patologías específicas, tal como se indica a continuación:

"yo creo que las necesidades son las mismas: el sentir placer, de sentirte bien, de sentirte a gusto, que te guste, que la otra persona también se sienta bien al momento de la actividad. Lo que cambia son las condiciones de esas necesidades, entonces de pronto la de catorce años no va a necesitar un lubricante como la de sesenta años, pero la necesidad de ella va a ser el mismo placer que de pronto pueda experimentar la señora de sesenta años" (GF Barranquilla).

Agregando a lo anterior, no solo se deben tener en cuenta los cambios hormonales, corporales o mentales que las personas mayores puedan tener, sino también los miedos que determinadas condiciones crónicas o eventos de salud específicos puedan generar en relación con la propia salud o la de la pareja, y los impactos que pueden tener en la sexualidad. Uno de los proveedores mencionó al respecto que:

"pero sí tiene que haber más erotismo, tiene que evaluarse cómo una pareja, por ejemplo, te pongo un ejemplo, una mujer postmenopáusica, eh, sin un reemplazo hormonal, por ejemplo, es un poco más difícil llevar la genitalidad si no se asesora médicamente y si su pareja por ejemplo es un paciente ya tenía dos o tres infartos y no ha tenido una rehabilitación cardíaca adecuada pues obviamente va a ser muy difícil y van a haber miedos" (GF Bogotá A).

Experiencias en el abordaje de la sexualidad en la atención en salud

Los hallazgos de las experiencias sobre la sexualidad se presentarán en dos subapartados: la salud sexual en las personas mayores y la interacción con los pacientes para hablar de sexualidad.

i. La salud sexual de las personas mayores a partir de la experiencia de los proveedores

En general, los proveedores de salud reconocen el poco conocimiento que el personal de salud tiene sobre la sexualidad de las personas mayores. Esta limitación se inscribe en la ausencia de contenidos sobre la salud sexual, adicionales a los aspectos fisiológicos recibidos en su formación profesional. Si bien no todos los participantes de los grupos focales se dedicaban a la parte asistencial o habían tenido experiencias atendiendo personas mayores, las respuestas de quienes sí lo habían hecho permiten identificar una distinción entre los motivos de consulta de hombres y de mujeres. En el caso de los varones, lo más frecuente es la disfunción eréctil y la eyaculación precoz. En el caso de las mujeres, la pérdida del interés sexual aparece como un motivo frecuente de consulta, tanto por ellas mismas, como por los varones. Así lo comentan algunos participantes:

"pero los hombres que tienen una salud, un índice de funcionalidad de calidad de vida aceptable esos hombres usualmente siempre quieren tener relaciones y la mayoría se quejan de que la pareja, cuando tienen pareja de la misma edad, que la pareja no tiene interés y ellos dicen que además la pareja toda la vida ha sido así" (GF Bogotá A).

"un motivo de consulta muy frecuente es el deseo sexual hipoactivo y es que las pacientes dicen que ellas perdieron todo interés en la actividad sexual y que la libido dice "eso ya para mí no existe" (GF Bogotá A).

Sin embargo, tanto en hombres como mujeres, los motivos alrededor de esos temas muestran una lectura más compleja por parte de los proveedores. En el caso de la disfunción eréctil, las personas que buscan atención médica lo hacen motivados por el deseo de mantener la actividad sexual penetrativa, en quienes aparece la "urgencia" por recuperarlo pronto, a través de la demanda de soluciones clínicas, como por ejemplo la inyección intracavernosa para la disfunción eréctil. Esta fuerte demanda de los varones contrasta con las percepciones de sus parejas mujeres, las cuales son heterogéneas en función del tipo de relación establecida con ellos. Si el paciente ha establecido una nueva relación de pareja, tiende a buscar ayuda de este tipo, especialmente si la pareja es menor. Por el contrario, en relaciones de larga duración, algunas mujeres manifiestan mayor aceptación de la disfunción de su pareja, incluso por encima de la aceptación del propio varón. Hay una percepción generalizada de que en los varones la sexualidad se asocia fuertemente con la genitalidad, la penetración y las erecciones, por tanto, la pérdida o disminución de estas, son interpretadas por los pacientes como una anulación de la sexualidad, así como lo manifiestan dos participantes:

"y cuando entonces el señor se metía al baño a cambiarse, la señora me decía: "yo soy feliz porque él esté vivo, yo no quiero a mí no me interesa tener relaciones, lo que me interesa es que él no se me muera, a mí no me importa"; pero él sí estaba muy preocupado, a ella no le importaba" (GF Bogotá A).

"los hombres no contemplan la sexualidad sin la erección, o sea, casi que es una relación de es o no es, o sea, casi que se quedaría anulada la sexualidad cuando el hombre empieza a perder la erección" (GF Barranquilla).

En el caso de las mujeres, el deseo sexual hipoactivo es explicado por los proveedores desde su componente biológico asociado a la transición climatérica, pero también, desde su componente social, vinculado a situaciones de violencia de pareja. Dichas situaciones de violencia constante, especialmente de tipo psicológico, podría contribuir a entender por qué un grupo importante de mujeres que consulta los servicios de salud percibe el desinterés sexual como una ganancia de los cambios en esta edad. En palabras de dos intervenciones del grupo focal:

"Pero muchas veces uno lo que ve ahí detrás es la forma de escapar en parte de una relación que estuvo basada en relación de poder y en algo de violencia. No digamos violencia física claramente, sino una violencia tácita, crónica, tónica, que ahí hace que la mujer obviamente pierda el interés y yo me doy cuenta también, muchas pacientes uno les hace una cirugía y: "doctor, y cuándo puedo volver a tener relaciones?", "no por ahí en dos semanas", "ay no no, diga que seis"" (GF Bogotá A).

"tampoco voy a decir que todas, pero hay un porcentaje que yo podría decir más o menos entre un sesenta por ciento ven el deseo sexual hipoactivo como una ganancia porque se pueden retirar del ejercicio de la sexualidad" (GF Bogotá A).

En relación con las comorbilidades, los proveedores tienen un alto conocimiento sobre la interacción de éstas con la sexualidad. Por un lado, se identifica el impacto que estas condiciones pueden tener para la sexualidad, especialmente la obesidad, hipertensión e hipertiroidismo mal controlados, así como la artritis, el dolor crónico, los infartos y la cirugía del cáncer de próstata. En las dos últimas situaciones, se mencionó la importancia de considerar las relaciones sexuales de manera progresiva, como parte de los procesos de rehabilitación, especialmente en las enfermedades cardiacas. Por ello, un abordaje de la sexualidad debe tener en cuentas las comorbilidades a nivel individual y de la pareja (cuando existe), que incluya la orientación del personal de salud para tratar cualquier necesidad de los pacientes, pero también, para ofrecer información adecuada que deshaga cualquier mito o prevención que limite la sexualidad ante la presencia de las comorbilidades. Así como lo expresa un integrante del grupo:

"se empiezan a dar para mujeres o hombres, o personas que empiezan a tener comorbilidades van a empezar a tener más miedo de tener su sexualidad, pero yo estoy convencido de que más que nunca es importante porque es el momento en que ese grupo de edad vuelve a tener un novio porque ya no están pensando en los hijos, los hijos ya se fueron, ya están solos otra vez con su pareja, es tiempo de dedicarse otra vez a la pareja" (GF Bogotá A).

Por otro lado, las y los participantes de los grupos focales también destacaron los beneficios que tiene abordar la salud sexual de las personas mayores para el tratamiento de las comorbilidades. Atender la disfunción eréctil, por una motivación de salud sexual, puede ayudar a detectar alteraciones cardiacas o problemas de hipertensión. Algo similar ocurre con las condiciones crónicas de la salud mental, las cuales a su vez pueden desencadenar en enfermedades físicas. Como se indica a continuación:

"que finalmente va a impactar en el sistema de salud [la salud sexual] porque vamos a tener menos gente propensa a afectaciones mentales porque entra en depresión, en muchas cosas que conlleva una diabetes y nosotros podríamos apoyar en eso" (GF Bogotá B).

ii. Los desafíos para hablar de sexualidad en la consulta

Hablar de sexualidad en la consulta no es sencillo. Dependiendo del tipo de paciente, la conversación sobre estos temas puede ser difícil de abordar, pese a la actitud positiva que muestre el proveedor de salud. En ocasiones, las preguntas que este último hace, pueden generar incomodidad en la persona que recibe la atención, haciendo que el personal de salud deba adoptar una actitud exploratoria, de lectura constante y cautelosa ante el grado de apertura que el paciente va mostrando. Esta actitud reservada, es más frecuente en las mujeres, y se puede agudizar cuando son personas mayores. De acuerdo con las respuestas de los proveedores, son pocas las pacientes que formulan preguntas relacionadas con su sexualidad de forma explícita:

"porque hay usuarios que son muy recatados entonces, por ejemplo, eh, no lo vamos a negar, hay usuarios que cuando uno les pregunta ¿a qué edad iniciaron su vida sexual? de una se cohíben y dicen como "¿esa pregunta es importante que te la responda?"; entonces esto empieza a generar de pronto ciertas barreras a la hora de tener una consulta con las usuarias, ¿cierto?" (GF Medellín).

"son muy pocas de pronto las que te dicen: "vengo porque no siento nada" o "vengo porque tengo disminución del deseo sexual y mi marido es un hombre activo todavía y entonces yo quiero complacerlo"; es muy pocas las pacientes que puntual vienen por esa necesidad." (GF Barranquilla).

Una de las barreras para que los pacientes planteen temas de sexualidad al personal de salud, es la no correspondencia de género en la relación médico-paciente. Aún persiste la preferencia por proveedores del mismo género, con quienes se podría generar mayor confianza para hablar de temas íntimos. Así lo comentó una médica:

"había pacientes que les daba pena hablar conmigo por ser mujer. Yo creo que eso en el transcurso de estos veinte años ha cambiado, pero todavía pasa, los pacientes a veces, no sé si será porque soy mujer" (GF Bogotá A).

Además de la vergüenza para hablar de sexo con el proveedor o de la preferencia por una persona del mismo sexo, hay situaciones de violencia que viven los pacientes que dificultan abordar la cuestión de la sexualidad, por lo que se evita hablar en estos contextos sobre este tema. Estos casos son identificados por los proveedores, quienes han aprendido a detectar ciertas señales de alerta ante pacientes que podrían vivir en contexto de agresión:

"uno ve unos maridos controladores que llegan y uno no sabe si es que, o le da celos que vayan a examinar a la mujer, que le vayan a ver los genitales a su esposa, o si le preocupa que ella de pronto vaya a dictar alguna queja de él. Pero uno los ve que entran en una actitud francamente controladora en la consulta y cuando ella dice: "no es que yo me tomo el losartán a las ocho de la mañana" y el otro le dice "No, a las ocho y media "; ahí se da uno cuenta que es un hombre completamente controlador, que es una forma de ejercer violencia sobre ella" (GF Bogotá A).

Entre las recomendaciones dadas por los proveedores para abordar la sexualidad con los pacientes, se destacan tener una actitud de escucha, sin juzgar al paciente y educativa, con el fin de derrumbar mitos alrededor de la sexualidad. Adicionalmente, se debe evitar entrar en detalles que surjan de manera espontánea por el paciente y atender las inquietudes en cualquier momento de la consulta. Es común que las dudas sobre salud sexual únicamente se propongan al final de la cita médica, por lo que se recomienda ofrecer algún apoyo en ese momento. También se sugiere estar atento a los "disparadores" o esas aperturas del paciente a hablar de temas de sexualidad que, en las consultas de rutina como citologías, o citas de control, permiten abordar las necesidades de salud sexual pero que los pacientes no se atreven conversar, o no lo consideran como algo importante.

Elementos por considerar en la oferta de servicios para la atención de la salud sexual de las personas adultas mayores

Finalmente, en esta última sección se recopilan las recomendaciones de los proveedores de salud de la IPS donde se realizó el estudio, sobre los aspectos centrales a considerar en la oferta de servicios para la población mayor. En términos programáticos, se debe visibilizar la sexualidad y las necesidades de salud de las personas mayores. Tal como lo mencionó un participante del grupo focal de Barranquilla, hay que "ponerlos en el radar", en el sentido de priorizarlos en los planes, programas y proyectos. Una forma de hacerlo es hablando en los espacios públicos sobre la sexualidad de esta población, de politizar su experiencia sexual, para que se pueda visibilizar el placer, el cuerpo y el erotismo en esta edad. Así lo señala un participante:

"Hay que empezar a mostrarles como cuando se inició con el movimiento feminista de las mujeres. También son sexuales, y empezar a empoderarse de su sexualidad de manera pública, por llamarlo así. Lo mismo se debería hacer con el adulto mayor" (GF Medellín).

Respecto a la atención médica, la consulta con los hombres mayores debe descartar problemas orgánicos de base, al mismo tiempo que se abordan los aspectos psicológicos y sociales de la experiencia sexual. En el caso de las mujeres, se destaca la importancia de los proveedores para la "reactivación" de la sexualidad, en el marco de un proceso integral, más allá del tratamiento de la enfermedad y apostándole al ejercicio de sus derechos sexuales, como una forma de visibilizar aquello que la sociedad les ha negado en términos de su placer y su erotismo individual. En este sentido, la consulta puede representar una "oportunidad" única para invitar a las pacientes a pensar en su propia sexualidad y ofrecerles el apoyo que requieran para volver a conectar con esta dimensión, incluso en mujeres adultas. Así lo mencionan:

"Entonces yo pienso que esto es un esquema mental de la mujer que hay que ir sacando desde la consulta.

Irlo cuestionando desde la consulta porque muchas veces llegan aquí mujeres jóvenes, de mi misma edad, diciéndome "no doctora, es que yo ya estoy es premenopáusica, ya de aquí en adelante ya uno no empieza a sentir igual doctora" (GF Medellín).

Además de la atención individual, la oferta de servicios debe considerar asesorías y consultas en pareja, para abordar las condiciones de salud física y mental de ambas personas. Esto con el fin de implementar un programa de intervención que articule los elementos individuales, en pro de relaciones sexuales placenteras como resultados de la "armonización" de las expectativas y necesidades de placer subjetiva:

"las pacientes le dicen a uno "no doctor, lo que pasa es que mi esposo lo que quiere es rápido porque no aguanta porque no resiste mucho tiempo", entonces ahí es donde se ve la necesidad del trabajo en pareja porque si ellas prefieren eso, que al ser así tan rápido entonces ellas no alcanzan a tener un buen nivel de lubricación y con lo cual les produce dolor las relaciones" (GF Bogotá A).

Dada la diversidad de experiencias y condiciones en que las personas mayores de 50 años viven su sexualidad, las instituciones y profesionales que proveen servicios de salud, deben tener un repertorio amplio de herramientas y elementos que les permitan abordar las necesidades de los múltiples casos particulares e individuales que se les puedan presentar. La atención deberá superar el dualismo entre "prohibir", en términos de tener actitudes negativas o que invisibilizan la sexualidad de este grupo, o por el contrario, "obligar" a que las personas mayores tengan una forma particular de práctica sexual. Se trata de ofrecer información, conocimientos, alternativas y condiciones para el ejercicio de la sexualidad bajo un principio de libertad, en el que las personas tomen sus propias decisiones en el contexto de sus condiciones, preferencias, su biografía sexual, afectiva y social.