Introducción

Colombia ha mejorado sus indicadores de salud en los últimos años. La esperanza de vida al nacimiento en 1953 era de 52 años, no obstante, un colombiano nacido en 2015 vivirá alrededor de 74 años en promedio^1,2. Estos cambios significativos son el reflejo de mejoramiento en la política pública en salud, acceso a tecnologías sanitarias, menor exposición a riesgos, incremento en el nivel educativo y mayor cobertura de servicios públicos, entre otros^1-3.

Junto con las mejoras en los indicadores de salud, el envejecimiento poblacional y la carga epidemiológica de enfermedades no trasmisibles han tomado importante participación⁴. Estos cambios demográficos y epidemiológicos tienen implicaciones económicas y sociales que impactan a diversos sectores, en particular al sector salud. En el ámbito económico, impacta principalmente las desigualdades e inequidad entre los diversos grupos poblacionales, por lo tanto, la consecuencia, la forma de enfermar y de morir de la población ha sufrido variaciones que de una u otra forma afectan la demanda de servicios de salud^5,6.

Colombia experimenta un aumento gradual del envejecimiento y de la prevalencia de patologías no transmisibles, etapa característica de sociedades en proceso de transición demográfica y epidemiológica^7,8. El comportamiento de la tasa de mortalidad presenta tendencia negativa, acompañado de una disminución de los años de vida perdidos por causas evitables, lo que da cuenta del mejoramiento de la calidad de vida y el acceso a nuevas tecnologías sanitarias^9-13.

El escenario demográfico actual indica que se llegará a niveles de envejecimiento parecido a los países desarrollados, lo que tendrá importantes implicaciones para la salud, sociedad, economía y epidemiología¹⁴. Con estos procesos, la población adulta mayor tiende a estar fuertemente expuesta. Biológicamente, hay patologías que ocurren casi que exclusivamente a edad avanzada, de igual forma, hay afecciones que se generan a edad temprana y tienen complicaciones al final del ciclo vital. Estos procesos desencadenan una serie de comorbilidades que hacen que esta población esté en mayor riesgo de deterioro físico y cognitivo, con discapacidad de distintos tipos, enfermedades mentales e incluso la muerte^14,15.

La naturaleza de los problemas de salud de la población adulta mayor plantea retos; una población envejecida trae consigo una mayor carga al sistema de salud, por tanto, se necesita un sistema, con estructura y organización, ajustado a las condiciones de esta población¹⁴. Colombia, al igual que otros países en desarrollo, han avanzado en el acceso y la utilización de servicios médicos, consignados en la planificación de la asignación de recursos de este sector¹⁶. Estos procesos han estado insertados como parte de la política de cumplimiento internacional¹⁷, y enfatizan en que el principal problema de la creciente demanda de servicios médicos por parte de las personas adultas mayores es la falta de oferta¹⁸. No obstante, dejan de lado el patrón de utilización de los servicios de salud relacionados con la demanda, por lo cual es necesario conocer los factores asociados con la demanda, los cuales podrán servir de insumo para mejorar el enfoque de atención a las necesidades médicas y de atención preventiva de esta población⁴.

Los determinantes de la demanda de salud de la población adulta mayor van desde factores sociales, psicosociales, nutricionales, psicoemocionales, culturales, y económicos hasta biológicos, dichos factores impactan significativamente en la calidad de vida de esta población⁴. La demanda insatisfecha en salud y la progresiva prevalencia de enfermedades crónicas contribuyen al aumento de la brecha social y económica entre países, e incluso a nivel interno, entre sectores y entre niveles socioeconómicos¹⁵.

En consideración a lo anterior, el objetivo de la presente investigación es analizar los determinantes de la demanda de servicios de salud del adulto mayor entre los segmentos más pobres y vulnerables de Colombia. La relevancia de este estudio radica en que los resultados de este estudio son insumos que se requieren en la planificación de programas y estrategias que conlleven a replantear la organización del sistema, de tal manera que se pueda provisionar de salud de calidad actualmente, para que posteriormente no sea un problema más costoso y sea posible satisfacer la demanda futura^4,15.

Materiales y métodos

Método de estimación

Se realizaron dos ejercicios estadísticos que consisten en estimar funciones de demanda de servicios de salud. En primer lugar, una función de demanda derivada de las decisiones del médico o especialista (apoyo diagnóstico, medicamentos, terapias, procedimientos, remisión, servicios domiciliarios, insumos, etc). En segunda instancia, se estimó la función de demanda generada por decisiones del afiliado (consultas, urgencias, hospitalización y ambulancias).

Específicamente, se construyeron modelos de efectos aleatorios para establecer la relación entre la frecuencia de uso de servicios (y) y variables relacionadas con la vivienda y el entorno (p), características del hogar (x), y factores demográficos y de riesgos para la salud de la persona (z), denotado como:

Donde el subíndice i representa al afiliado que accede a los servicios de salud y t hace referencia al tiempo. Por su parte, α _i . es el vector de parámetros que recoge los efectos individuales y µ _it contiene las perturbaciones aleatorias de cada individuo.

Dentro del vector p se consideraron factores como material del piso, servicio de gas y el tipo de vivienda. Dentro del vector x se tuvieron en cuenta factores como hacinamiento (medido en número de personas por habitación), estrato socioeconómico¹, exposición al humo y a roedores. El vector z contiene la edad, sexo, años de escolaridad, ocupación, actividad física y consumo de alcohol.

Se emplearon modelos de efectos aleatorios que suponen que las diferencias entre los individuos pueden captarse mediante diferencias en cada uno de los términos incluidos en la regresión. Los modelos se estimaron con errores estándar robustos agrupados a nivel individual, con el objetivo de destacar la diferenciación que existe en el stock de salud de cada uno. Con este tipo de ejercicio, se considera que las variables explicativas afectan por igual a las unidades de corte transversal y que estas se diferencian por características propias de cada individuo, es decir, los efectos individuales son aleatorios. La ventaja de esta modelación está en que captura efectos dinámicos entre las unidades de análisis transversal, así como variaciones que se producen a través del tiempo.

Resultados

La Tabla 1 muestra las principales características de la muestra. De un total de 192 095 individuos mayores a 50 años, el 60,4 % resultó ser mujer y un 39,6 % corresponde a hombres, con una edad promedio de 60,2 años, y con un promedio de 3,5 años de escolaridad. Por cada persona en nivel medio, hay 4 personas en nivel bajo y 51 en nivel alto. Haciendo referencia a las características de la unidad doméstica, se observa la presencia de roedores en aproximadamente el 40 % de los hogares. Respecto a los factores de riesgos para la salud, el 57 % no realiza actividad física adecuada y un 12,5 % no consume adecuadamente las porciones necesarias de frutas y verduras.

Tabla 1 Estadísticas descriptivas de la muestra de estudio 

Fuente: elaboración propia, con base en información de la base de datos de Facturación y Tamizaje de la EPS.

La tasa de utilización de servicios por enfermedades agudas es mayor a la tasa de utilización por enfermedades crónicas. En la Figura 1, se observa que durante 2014-2015 hubo un fuerte incremento de la utilización de servicios derivados de enfermedades agudas, principalmente por traumas y enfermedades osteomusculares. Por su parte, la tasa de utilización de servicios crónicos es explicado fundamentalmente por la enfermedad cardiovascular.

Figura 1 Tasa de utilización de servicios por grupo de enfermedades (para 1000 personas) 

Por otro lado, la tasa de hospitalización calculada en días de estancia (Figura 2), indica que la enfermedad crónica genera mayor hospitalización en el adulto mayor, resultado contrario al obtenido en la tasa de utilización de servicios generales. La tasa total presenta una tendencia creciente en el tiempo a partir del 2011, sin embargo, la pendiente va en disminución. Se concluye que las enfermedades agudas generan más utilización de servicios, pero las enfermedades crónicas mayor hospitalización.

Figura 2 Tasa de hospitalización (días de estancia) por grupo de enfermedades (para 1000 personas). 

Los resultados del ejercicio estadístico en cuestión muestran dos bloques de coeficientes (Tabla 2). Cada apartado puede ser considerado como un modelo independiente que contiene los determinantes de la demanda de servicios de salud de las personas mayores a 50 años. Los hallazgos obtenidos con base en el coeficiente y su significancia de las variables en el primer escenario -demanda de salud para los servicios que son generados por el médico-, sugieren que, el tipo y calidad de la vivienda, así como el acceso al servicio de gas natural, influyen significativamente en la demanda de servicios de salud. En cuanto a las variables de la unidad doméstica, el hacinamiento, la exposición al humo y a roedores incrementan significativamente la demanda.

Tabla 2 Coeficientes de los determinantes de la demanda de servicios de salud 

*** p < 0,01, ** p < 0,05, * p < 0,1. Errores estándares se muestran en los paréntesis.

Fuente: elaboración propia con base en la información de facturación y tamizaje de la EPS

Los coeficientes y significancia de la escolaridad señalan que a mayor número de años de educación se incrementa la frecuencia de uso de servicios de salud en 0,004 puntos. Por su parte, el estar ocupado disminuye la demanda significativamente (-0,06). Los resultados de este ejercicio señalan también que el estrato socioeconómico no es una variable estadísticamente significativa en la demanda de servicios de salud desde la perspectiva médica.

Dentro del grupo de factores demográficos y de riesgos para la salud, la edad muestra una relación importante. Cuanto mayor es la edad, mayor es la frecuencia de uso de servicios de salud. El coeficiente de la variable sexo resultó significativo, señalando que las mujeres tienen una mayor frecuencia de uso de servicios de salud que los hombres. De igual forma, los hábitos evidencian que son fundamentales a la hora de determinar la demanda, por lo que hacer suficiente actividad física y no consumir bebidas alcohólicas disminuyen la frecuencia de uso de servicios de salud.

En el segundo escenario, demanda de servicios por parte de los afiliados, los resultados establecen que vivir en una vivienda distinta a una casa o habitación incrementa significativamente la demanda. En este mismo sentido, se observa un gradiente negativo entre el estrato socioeconómico y la demanda de servicios, es decir, entre más alto el origen social menor es la frecuencia de servicios. Esta misma dirección se puede observar para la situación laboral, los individuos que tienen un empleo presentan una menor demanda de servicios de salud. Los factores sociodemográficos determinan significativamente la demanda de salud. La tasa de afectación o depreciación es mayor a medida que incrementa la edad. Por su parte, las mujeres tienen una mayor frecuencia de utilización de servicios que los hombres. Los resultados y significancia del coeficiente de la educación señalan que a mayor educación la demanda de servicios médicos aumenta.

Discusión

Este estudio es una aproximación a los determinantes de la demanda de servicios de salud por parte de la población adulta mayor afiliada al régimen subsidiado de salud en Colombia. Conocer los factores que inducen en dicha demanda resulta relevante para los principales actores del sistema de salud, puesto que brinda herramientas para enfocar las políticas y acciones necesarias para garantizar el acceso efectivo y la sostenibilidad de un sistema de salud que con el paso del tiempo presenta fuertes riesgos de sostenibilidad financiera.

El proceso de transición demográfica que está experimentando Colombia se caracteriza por el aumento del envejecimiento poblacional y con ello el incremento de enfermedades no trasmisibles, lo cual representa un gran reto en materia de salud pública por las consecuencias económicas y sociales que tienen estos fenómenos demográficos. La alta prevalencia de comorbilidad, diagnóstico temprano y producción de discapacidades de distintos tipos, son entre otros los principales retos en salud que se están presentando y seguirán aumentando su nivel en la población adulta mayor colombiana, lo que conlleva a replantear la organización del sistema de salud actual en tal sentido que se pueda satisfacer la demanda futura de servicios de salud¹⁹.

Los resultados de este estudio arrojan evidencia de que la tasa de utilización de servicios de los pacientes con enfermedades crónicas es menor a la tasa de utilización de quienes consultan por algún tipo de enfermedad aguda. A su vez, la tasa de hospitalización de pacientes con enfermedades crónicas resultó ser mayor a la tasa de hospitalización por enfermedades agudas. Estos hallazgos ponen de manifiesto que el modelo de atención en salud en Colombia es curativo, mas no preventivo, lo que da cuenta que estas hospitalizaciones en pacientes crónicos se podrían evitar si accedieran de forma oportuna y de calidad en los primeros niveles de atención²⁰.

Factores relacionados con las condiciones de la vivienda y la unidad domestica como acceso el material del piso, servicio de gas natural, hacinamiento, exposición al humo y a roedores resultaron no significativas a la hora de explicar los determinantes de la demanda de servicios de salud desde el enfoque del paciente. No obstante, en el modelo desde el enfoque médico, estos factores sí resultaron significativos. Una posible explicación a este resultado es que los individuos normalizan las condiciones de vida y a pesar de que estas afectan directamente su estado de salud, aprenden a convivir bajo estas exposiciones.

Los resultados exponen que las características socioeconómicas determinan significativamente la demanda de servicios de salud en la población adulta mayor. La educación resultó ser una variable importante, lo que indica que los retornos de la educación en esta población se traducen en buena salud, lo cual coincide con otros estudios empíricos que demuestran que la educación genera mayor conciencia acerca del cuidado oportuno^18-24.

Respecto a la condición laboral, los resultados de este estudio señalan que los ocupados tienen menor frecuencia de uso de servicios de salud que los desocupados, lo cual contradice los hallazgos de un estudio que informa que la participación en el mercado laboral impacta positivamente la demanda de servicios de salud²⁵. En cuanto al estrato socioeconómico, en el modelo que explica la demanda desde los servicios generados por el médico se evidencia que no influye; probablemente el médico, independientemente del nivel socioeconómico, genera los servicios necesarios para el tratamiento del paciente. Adicionalmente, puede ser explicado porque la población de estudio es homogéneamente más pobre que el resto del país, por tanto, el estrato determinado a partir del Sisbén puede no distinguir claramente la estratificación de riqueza en esta población¹⁶.

En el modelo que expone los servicios a partir del paciente, el estrato tiene un efecto importante. Entre mayor es el nivel socioeconómico, la frecuencia de uso disminuye, concordando con hallazgos previos^22,23,26, pero difiere de otro estudio que establece que el estrato va a influir dependiendo del tipo de demanda de servicios. Otro estudio estipula que la situación de pobreza tendería a limitar el tipo de atención médica por el consumo de otros bienes que maximicen la utilidad^18,27.

Dentro del grupo de factores demográficos, el sexo muestra un efecto relevante. Las mujeres tienen una propensión mayor al uso de servicios de salud que los hombres. Este resultado difiere del obtenido en otros estudios, que estipulan que en la población adulta mayor no existe evidencia que un género demande más que otro^18,19. Por su parte, la edad resultó ser una variable importante en los dos modelos estimados, coincidiendo con otros estudios realizados en el país e internacionalmente^23,24. Sin embargo, difieren de otro estudio que estipula que la relación edad y demanda de servicios de salud no es lineal²⁸. Finalmente, las variables relacionadas con los hábitos de salud como realizar suficiente actividad física y consumo bajo de alcohol influyen sustancialmente en la disminución de demanda de salud, los cuales son factores importantes de prevenir y controlar para brindar la atención médica necesaria¹⁵.

La principal limitación del presente estudio es que la muestra incluida pertenece a una EPS del régimen subsidiado, por ello, solo se tiene información para personas de estratos bajo y medio, por lo que se deja el camino abierto a futuras investigaciones que puedan considerar todos los niveles socioeconómicos. El aporte principal del estudio es que el sesgo de selección es mínimo. La representatividad de la muestra es del 100 %, correspondiente a todas las personas que demandaron servicios de salud en el periodo de tiempo analizado.

En conclusión, se evidenció que el modelo de atención enfoca su interés en la curación más no en la prevención, al mostrar que el uso de servicios por parte de los pacientes con enfermedades agudas es mayor al uso de servicios por parte de los pacientes con enfermedades crónicas, tendencia que se hace contraria al evaluar la tasa de hospitalización. También es importante concluir que los determinantes de la demanda de salud en la población adulta en Colombia ponen de manifiesto los retos que tiene el país en materia de salud pública y envejecimiento.