Introducción

En la sociedad actual, la muerte es interpretada como un evento lejano, misterioso e impersonal; es así como existe mayor ansiedad por el proceso de morir, que por la muerte misma^1,2. La preocupación por la muerte se ha reconocido como la contemplación consciente de la realidad del deceso, junto con una valoración negativa de esa realidad. Esta genera incertidumbre y ansiedad que pueden ser reforzadas por la cultura y la religión. El temor asociado a la muerte se expresa en el miedo al proceso de la agonía en sí, a perder el control de la situación, a lo que acontecerá con los suyos tras su muerte, al miedo de los demás, al aislamiento, a la soledad, a lo desconocido y a la duda de si su vida tuvo sentido³.

Si bien, el contacto frecuente con el dolor, el sufrimiento, la muerte y el duelo hacen parte de la cotidianidad de los profesionales de la salud, las carencias en la formación para afrontar el fallecimiento de sus pacientes suele generar experiencias de miedo y angustia^3-5. Sumado a esto, el contexto sociocultural puede aportar negativamente al promover no asumir la muerte como un proceso natural e incluso como un fracaso del actuar médico⁶.

En el personal asistencial de Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y Urgencias se agrega, además, la presión y exigencia por la alta carga asistencial, la complejidad y gravedad de sus pacientes, produciéndoles ansiedad y depresión por agotamiento personal, laboral y familiar⁷. Apoyados en la idea que ha promovido la ciencia y la bio-tecnología por alargar la vida a toda costa⁶, la formación del personal en salud lidia con enfrentar los dilemas de hasta dónde desplegar los esfuerzos terapéuticos, al punto que el 70 % de las muertes en las Unidades de Cuidado Intensivo Pediátrico (UCIP) de Estados Unidos se dan en entornos de retiro de terapias de sostenimiento de la vida⁸.

Lo anterior, refuerza la importancia de investigar el Miedo a la Muerte (MM) y al proceso de morir en personal de servicios pediátricos de alta complejidad, específicamente por las consecuencias que puede generar sobre la atención de los pacientes¹, reconociendo que desde su formación, el personal médico y de enfermería experimentan el miedo a la muerte^9-11. Estudios previos evidencian el uso de instrumentos validados como la Escala de Ansiedad ante la Muerte de Templer¹² y la Escala de Miedo a la Muerte de Collett-Lester (EMMCL), ⁽¹³ entre otras, incluso en el escenario actual de la pandemia por COVID-19, aplicadas en personal médico¹⁴. Para la fecha no se encontró reporte en la literatura científica de que la EMMCL haya sido validada en Colombia, aunque si ha sido usada previamente en población adulta mayor y en población penitenciaria^15,16. Encontramos reportes de su validación en población argentina y mexicana^17,18.

La atención crítica de pacientes pediátricos genera mayor ansiedad por la presión de la familia y del mismo equipo de salud, por evitar la muerte de niños. Dado que se cuenta con insuficientes estudios en el mundo sobre el MM del personal de Pediatría de alta complejidad¹⁹, el objetivo del presente trabajo fue caracterizar el MM y al proceso de morir propio y de otros en personal asistencial que comprende médicos, enfermeras profesionales, auxiliares de enfermería y de terapia respiratoria del Departamento de Pediatría del Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, Colombia, en el escenario de la pandemia por COVID-19.

Metodología

Escenario: el Hospital Pablo Tobón Uribe es una institución de alto nivel de complejidad y centro de referencia de una región de Colombia. Cuenta con un servicio de Pediatría con 60 camas de hospitalización general para niños hasta los 16 años y una Unidad de Cuidado Crítico Pediátrico con 27 camas: 9 de neonatos, 4 en Unidad de Cuidados Especiales (UCE) y 14 en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Cuenta con 68 médicos pediatras, entre generales y subespecialistas, 151 entre enfermeras profesionales y auxiliares, y 9 terapeutas respiratorios.

Tipo de estudio: estudio analítico transversal en el que se aplicó la Escala de Miedo a la Muerte de Collett-Lester, instrumento multidimensional fundamentado en que la ansiedad ante la muerte tiene múltiples causas, por lo que las personas reaccionan de manera diferente ante la idea de la muerte. La escala contiene 4 dimensiones y 28 ítems (7 ítems por cada una). Tiene respuestas tipo Likert de 1 (nada) a 5 (mucho) ⁽¹³. La versión española de la escala Collet-Lester reportó un coeficiente alpha de: 0,83; 0,89; 0,79 y 0,86 para el miedo a la propia muerte, miedo al propio proceso de morir, MM de otros y miedo al proceso de morir de otros, respectivamente. Los coeficientes test-retest a las dos semanas se mantuvieron entre 0,72 y 0,82 para las 4 sub-escalas, por lo que los investigadores consideran que tiene buenas características psicométricas¹³. Estudios más recientes corroboran la validez del instrumento en población argentina con parámetros de consistencia interna Omega de McDonald con valores aceptables para el MM propia muerte (ra = 0,88), al proceso de morir propio (ra = 0,81), a la muerte de otros (ra = 0,84) y al proceso de morir de otros (ra = 0,89), y mexicana con una fiabilidad de 0,95^17,18.

Población: se invitó a diligenciar la encuesta entre junio y septiembre de 2021 a las 228 personas del departamento de Pediatría del hospital, compuestas en un 30 % por médicos pediatras generales y subespecialistas, un 66 % profesionales de enfermería y auxiliares, y un 4 % terapeutas respiratorios. Del total de personas del departamento un 90 % son mujeres.

Variables: se consideraron los ítems de la escala anunciada, además de edad, sexo, estado civil, religión, si tiene hijos y cuántos, cargo en el hospital, servicio en el que trabaja, antigüedad de laborar en el hospital, fallecimiento de familiares o de un ser querido en el último año, si labora en otra institución y cual, horas semanales dedicadas a laborar tanto en el Hospital Pablo Tobón Uribe como en otras instituciones y que expresaran su nivel de fatiga según esas horas laboradas en alto, medio o bajo. Además, si consideran tener creencia religiosa, considerarse espiritual, si aplica esto en su vida, si realiza actividades como: meditación, mindfulness, yoga, y con qué frecuencia.

Plan e instrumentos de recolección de la información: durante dos meses los investigadores invitaron por correo electrónico a los participantes a responder la escala EMMCL en la versión adaptada al español para su auto diligenciamiento, previa firma del consentimiento informado.

Plan de análisis y de procesamiento de datos: se utilizaron frecuencias y proporciones para variables cualitativas y medidas de tendencia central como media y desviaciones estándar o medianas y rangos, para variables cuantitativas, de acuerdo con su distribución. Se elaboraron gráficos circulares y de barras para su visualización. La variable MM se analizó como variable cualitativa y cuantitativa.

Como variable cualitativa se analizó así: "bajo" MM 0 a 1, "bajo-moderado" entre 1 y 2, "moderado" entre 2 y 3, "moderado-alto" entre 3 y 4 y "alto" entre 4 y 5. Las categorías se obtuvieron por el promedio de cada dimensión del MM y en general. Como variable cuantitativa, la variable MM se obtuvo a partir de la suma de los puntajes de cada una de las dimensiones y el cálculo de media y sus medidas de dispersión.

Se usaron pruebas de Chi² para comparar las variables: dicotómicas, politómicas y discretas, y la U de Mann-Whitney para la asociación entre la variable ordinal MM agrupada y variables cualitativas nominales dicotómicas. Para la variable MM expresada como variable cuantitativa se aplicó la T de Student, se hizo análisis de varianza (ANOVA) para comparar las medias de MM, y se calculó el coeficiente de fiabilidad con el Alfa de Cronbach.

Los análisis estadísticos fueron realizados en el IBM SPSS Statistics 22.

Resultados

En el estudio se incluyeron las respuestas de 143 personas, de las cuales un 25,2 % correspondieron a pediatras generales y subespecialistas, un 70,6 % fueron profesionales de enfermería y auxiliares, y un 4,2 % terapeutas respiratorios. Siendo estos, porcentajes que se corresponden proporcionalmente con su equivalente en la población objetivo a encuestar. Se desconocen las razones que llevaron a que el 37 % de los invitados a participar no lo hicieran. La Tabla 1 muestra las características generales de los participantes.

En general, es menor el miedo a la propia muerte comparado con el MM de otros (p = 0,000) y no existe diferencia entre el miedo al propio proceso de morir en comparación con el de otros (p = 0,317), Tabla 2. Al desagregar por cargo se observa que las profesionales de enfermería seguidas de las auxiliares tienen un mayor MM comparado con los pediatras, siendo estadísticamente significativa la diferencia entre pediatras subespecialistas con enfermeras profesionales (p = 0,000), y pediatras subespecialistas con auxiliares de enfermería (p = 0,002), Tabla 3. Cerca de la mitad de los encuestados presentaron un "moderado alto" MM, y en casi una tercera parte fue "alto". Se encontró que entre las mujeres el 45,5 % y el 32,6 % tenían MM "moderado alto" y "alto", respectivamente. Los análisis reportaron una asociación entre el MM y el sexo (U de Mann-Whitney: p = 0,000). En variables como estado civil, tener o no hijos, antigüedad laboral, horas de trabajo y grado de fatiga, la espiritualidad, la oración, la práctica de meditación, mindfulness y el ejercicio físico no se encontró relación con el MM.

Se encontró una asociación entre el cargo desempeñado y el MM (Razón de verosimilitud: p = 0,007). Al observar al interior del cargo, más de la mitad de los pediatras subespecialistas presentaron "moderado alto" MM. Situación parecida ocurrió entre enfermeras profesionales y auxiliares quienes presentaron una proporción cercana a la mitad de "moderado alto" MM. Entre los pediatras generales el MM "moderado" predominó, Figura 1. Cuando se analizó la asociación entre el cargo y el MM para hombres y mujeres de manera independiente, se observó que dicha asociación es real y no se debe a la influencia del sexo (Razón de verosimilitud: en hombres p = 0,175 y en mujeres p = 0,073).

Fuente: autores.

Figura 1 Cargo en el hospital y miedo a la muerte en personal de pediatría.  

En la población analizada se encontró una asociación entre el servicio en el cual se desempeña el profesional y el MM (Razón de verosimilitud: p = 0,004). En el servicio de hospitalización UCI-UCE, el porcentaje mayor lo representa el "alto" MM, seguido muy de cerca por "moderado alto". Para la hospitalización general, más de la mitad de los profesionales consideran el MM "moderado alto", mientras en el servicio de urgencias más de dos tercios presentaron "moderado" MM, Figura 2. Cuando se analizó de manera independiente la relación entre el servicio y el MM, se observó que dicha asociación no era real, ya que estaba influenciada por el sexo (Razón de verosimilitud: en hombres p = 0,299 y en mujeres p = 0,023).

Fuente: autores.

Figura 2 Servicio donde trabaja y miedo a la muerte en personal de pediatría.  

Los análisis reportaron una asociación entre el MM y tener una creencia religiosa (U de Mann-Whitney: p = 0,048). Entre los que si tienen creencia religiosa el mayor porcentaje fue representado por "moderado alto" MM, seguido en una tercera parte por "alto" MM. Entre quienes expresaron no tener creencia religiosa, la categoría "moderado" MM reflejó la mitad de ellos, Figura 3. Cuando se analizó la asociación entre tener creencia religiosa y el MM en forma separada por sexo, se corroboró que dicha asociación es real y no se debía a la influencia del sexo (Razón de verosimilitud: en hombres p = 0,247 y en mujeres p = 0,464).

Fuente: autores.

Figura 3 Tener creencia religiosa y miedo a la muerte en personal de pediatría.  

Al comparar la media del MM entre los servicios de UCI-UCE (media: 3,53 DS: 0,88) y hospitalización (media: 3,41 DS: 0,83) se observó que no hay diferencia estadísticamente significativa (T de Student p = 0,728). Entre los servicios de UCI-UCE (media: 3,53 DS: 0,88) y urgencias (media: 2,66 DS: 0,59) si existe una diferencia estadísticamente significativa entre las medias del MM (T de Student p = 0,040). La escala tuvo muy alta fiabilidad (Alfa de Cronbach: 0,95).

Discusión

La muerte propia y la de otros tiene su diferencial explicación a través de la historia de la humanidad. En la antigüedad, la forma de asumir la muerte era como designio del destino colectivo de la especie. Desde el siglo XII se reconoce la propia muerte al ser conscientes de la propia existencia. En el siglo XVIII, se da un nuevo sentido al exaltarla y dramatizarla, pero centrada en la muerte del otro, de ahí su retórica y romanticismo, con la concepción intrínseca de ruptura. En el siglo XIX, importa más socialmente la muerte del otro, expresado en el luto exagerado y en el culto a las tumbas y cementerios. Todo ello llevó al gran rechazo a la muerte del siglo XX, al punto que se desplaza el lugar donde se muere, al pasar de la casa al hospital y lejos de la familia, convirtiéndose en un fenómeno técnico bajo responsabilidad del personal asistencial. La figura de la tumba se va reemplazando por la incineración, como forma diferente de cierre.

Actualmente la muerte se asume en forma ambivalente, como tabú por muchos para preservar la felicidad y como expresión natural por otros, atravesada por el mercado suscitado por la muerte².

Como se mencionó, este estudio fue realizado durante la pandemia por COVID-19, en un momento en que, a pesar del alto número de casos y fallecidos, ya había pasado la expectativa y el temor del primer año de la pandemia al contar con mayor conocimiento de la enfermedad y su tratamiento, además del positivo impacto de la vacunación. En un estudio sobre el MM realizado en los primeros meses de la pandemia, con médicos de varios países latinoamericanos en el cual participaron 20 pediatras que correspondían al 9,13 % del total, se evidenció que el 56,2 % de los médicos tenía miedo a su propia muerte y 79,5 % al propio proceso de morir. Ese estudio, a diferencia del nuestro, fue sólo en personal médico, entre los cuales un 68 % atendían pacientes con COVID-19 y el 48 % del total eran mujeres. En ellos el MM de otros y al proceso de morir de otros, superó el 90 %¹⁴.

Así, nuestro estudio no aportó información en ese sentido, existe evidencia que muestra que el MM del personal de salud es menor comparado con la población general²⁰, explicado por el aprendizaje que se logra ante la mayor exposición y estar habituados al sufrimiento, el dolor y la muerte de sus pacientes. Contrariamente, otros estudios argumentan que el MM del personal sanitario es mayor que el de sus pacientes³, asunto que puede explicarse justamente por la alta exposición a la muerte sin la suficiente preparación para su afrontamiento. La preparación del personal de salud principalmente en el afrontamiento de la muerte influye claramente sobre la ansiedad ante la muerte. Nuestro estudio demostró que el personal con mayor formación expresó menor temor a la muerte. La insipiente capacidad al enfrentar la muerte se expresa en el hecho de evitar nombrarla, evadir mirar a la cara al paciente moribundo y su contacto, además del frecuente despliegue de atención tecnológica y encarnizamiento terapéutico³.

La actitud asumida frente a la muerte se relaciona con diversos factores sociodemográficos y culturales²¹. Específicamente en personal de salud se encuentran variaciones según la edad, el sexo y las creencias religiosas²⁰, algunas de las cuales se evidenciaron en nuestro estudio. Tener hijos no estuvo asociado con el MM en nuestro estudio, contrario a lo encontrado en otros trabajos, explicado por la ansiedad que implica no saber qué pasará con los hijos tras su muerte²⁰. A pesar de que la mayoría de las personas que respondieron la encuesta eran de género femenino, ser mujer se asoció con mayor temor ante la muerte en nuestro análisis, lo cual respalda lo encontrado por otros estudios²², y se explica por la mayor facilidad atribuida a ellas para admitir y expresar emociones asociadas a la muerte. Tener una mejor percepción e imagen de lo que representa la muerte, suele asociarse con una mejor aceptación de esta²¹, un aspecto importante, aunque no haya sido explorado en nuestro estudio.

Existe evidencia que muestra una correlación directa entre una mejor actitud ante la muerte y los años de trabajo en el servicio, explicado por la mayor exposición a situaciones estresantes²³, aunque nuestro estudio no mostró diferencias del MM según el tiempo de vinculación con el Hospital. Las diferencias mostradas del cargo y el servicio en el cual se labora pueden deberse a la exigencia de atender las necesidades de niños, padres, familiares, según la gravedad en el servicio específico, como se observó también en otras investigaciones⁸. Lo anterior es explicado en otros estudios por aspectos relacionados con el clima ético, el malestar moral y la intención de dejar el trabajo, aspectos no captados en nuestro trabajo²⁴.

Como preocupación humana, el enfrentarse a la muerte está influenciado por la experiencia de vida y las creencias que se posea, en la medida que pueden generar en las personas la aceptación de la muerte como parte integral de la vida, o, por el contrario, al creer que existe vida más allá de la muerte, generarse angustia por la incertidumbre por venir. A pesar de que nuestro estudió mostró asociación entre tener una creencia religiosa y el miedo a la muerte, la evidencia científica según otros estudios es ambivalente^5,11,20.

Entre las limitaciones del presente trabajo se reconoce que la encuesta fue respondida por el 62 % de los invitados a participar y la baja proporción de hombres que integró la muestra. En este estudio aplicamos la escala validada al español en otros países latinoamericanos, pero no hicimos como tal un ejercicio de validación de esta, pues implicaría otro tipo de estudio que no fue del interés primario de los autores. Reconocemos que usar una escala no validada propiamente en el país, genera un posible error de medición que puede afectar la confianza de que su resultado corresponda con la realidad del fenómeno que se está midiendo en el contexto específico. Es claro también que cuando no se hacen cambios sustanciales en el formato del instrumento, modo de aplicación, idioma o contenido, como fue en este caso, pudiera asumirse como válida la escala en este contexto muy similar a donde se validó, o tener argumentos que apoyen que no es necesaria una validación adicional²⁵.

Conclusiones

Se evidencia como el mayor miedo a la muerte se asoció en nuestra población estudiada de un servicio de Pediatría de un hospital de alta complejidad en un contexto de pandemia, con ser mujer, tener creencia religiosa, y laborar en UCI-UCE comparado con Urgencias.

Se recomienda favorecer las capacidades del personal de salud que labora en los servicios de Pediatría, para el adecuado afrontamiento de la muerte, desde su formación hasta el ejercicio profesional, que les permita hacer su propia reflexión personal sobre el significado de la muerte y este derive en mejor acompañamiento a pacientes y familias.