Introducción

Un sistema de salud se define como la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos públicos y privados dirigidos a mejorar, mantener o restaurar la salud; esto incluye garantizar servicios tanto individuales como colectivos, así como actividades que influyan en las políticas y acciones de otros sectores para abordar determinantes políticos, sociales, ambientales y económicos relacionados con la salud¹. Esta definición involucra relaciones y mecanismos de interacción entre contextos sociales, políticos, económicos e históricos, definidos a partir de una concepción del proceso salud-enfermedad².

Tradicionalmente, el estudio de los sistemas de salud se ha adherido a una perspectiva hegemónica que lo reduce al análisis de las funciones operativas y a la gestión de servicios de salud; sin embargo, no se incluye el papel que los diversos actores tienen en la definición de los modelos del cuidado de la salud³. En los nuevos desafíos para los sistemas de salud, es inevitable situar los análisis en marcos más amplios, ya que estos cristalizan dinámicas discursivas, económicas y sociopolíticas cuya institucionalización se define en relaciones de poder que configuran los abordajes de intervención de la salud, la enfermedad y la población⁴. Desde un enfoque no hegemónico, la vida se entiende como incrustada en el significado social y cultural que se produce y se reproduce mediante prácticas discursivas que están fuera de elección o realización de los actores, ya que el mundo social no es fijo y objetivo, sino que se enmarca a través de los discursos⁵. Los discursos son esencialmente sistemas de significados, conjuntos de ideas, conceptos y categorizaciones a través de los cuales se asigna un significado a un fenómeno social y físico⁶.

De esta manera, abordar discursos relacionados con los sistemas de salud comprende todas las prácticas y significados conformados por una comunidad de actores sociales y políticos que se revelan como narrativas, estrategias retóricas, tradiciones, argumentos y marcos normativos y cognitivos⁷. Un abordaje alternativo para el estudio de los sistemas de salud comprendería el análisis del discurso (AD) como metodología y sustento teórico, ya que permite indagar aspectos ideológicos, culturales y el uso del lenguaje hablado y escrito en tanto práctica discursiva⁸.

Como enfoque de investigación, el AD incluye diferentes disciplinas y perspectivas; se le considera una actividad científica fuertemente anclada en la teoría que describe y explica el uso del lenguaje en la comunicación⁹. El análisis implica identificar los discursos socialmente disponibles en torno a los cuales se organiza el lenguaje como un conjunto de significados, imágenes y declaraciones que trabajan juntos para construir un objeto¹⁰. El fin del AD no es garantizar las condiciones metodológicas para el descubrimiento de la verdad, sino comprender las condiciones en que se producen conceptos y teorías y cómo el significado es producido a partir de estas¹¹.

El AD surge como consecuencia del debilitamiento de la confianza en las formas tradicionales de explicar los fenómenos de estudio, y debido a la mercantilización del lenguaje a través de los medios de comunicación¹². Como enfoque de investigación, cuenta con diferentes perspectivas; el enfoque constructivista, por ejemplo, parte de una visión del conocimiento como una construcción histórica, cultural y social en la que el conocimiento no depende fundamentalmente de una validez empírica, en cambio se sustenta en procesos sociales de construcción¹³. Por su parte, el análisis crítico del discurso (ACD) plantea cómo los discursos están mediados por relaciones de poder y constituidos por instituciones sociales y sus prácticas, indaga cómo funciona la ideología en las instituciones sociales y cómo las personas obtienen y mantienen el poder dentro de una comunidad determinada¹⁴. Desde la perspectiva foucaultiana del análisis del discurso (ADF), la verdad y los diferentes regímenes de conocimiento establecen lo que es verdadero y lo que es falso, el objetivo es aclarar las estructuras de esos regímenes de conocimiento y establecer cómo opera el ejercicio del poder¹⁵.

Como se mencionó anteriormente, el análisis del discurso está fuertemente anclado en la teoría, y de ahí deriva su validez científica, lo cual lo convierte en una posibilidad práctica de utilización como herramienta de investigación en salud pública, y, en particular, aplicable al análisis y estudio de los sistemas de salud. El propósito de esta investigación fue describir la producción científica que aborda el estudio de los sistemas de salud utilizando el análisis del discurso como perspectiva teórica y metodológica.

Metodología

Revisión sistemática exploratoria de literatura que incluyó la búsqueda de textos en inglés y español, en cinco bases de datos (SciELO, MEDLINE, PubMed, EBSCO y Science Direct.). Se utilizaron los descriptores "sistema OR salud" and "análisis OR discurso" y sus traducciones al inglés. Los criterios de inclusión fueron artículos originales con metodología cualitativa, revisiones sistemáticas exploratorias de literatura, ensayos y tesis doctorales, cuya metodología o tema de revisión fuese expresamente descrita como análisis de discurso de sistemas de salud, de sus funciones o estructura organizativa, publicados en el periodo entre enero de 1994 a diciembre de 2019; se excluyeron textos con metodología cuantitativa, estudios mixtos y metaanálisis.

La revisión contó con tres fases, la primera para la aplicación de descriptores de búsqueda y lectura de resúmenes, en la segunda etapa se aplicaron criterios de inclusión y exclusión y en la tercera etapa se evaluó la calidad de las investigaciones cualitativas utilizando la herramienta Critical Appraisal Skills Programme (CASPe) ⁽¹⁶. Esta herramienta es una lista de chequeo de diez preguntas, divididas en tres secciones que evalúan, en primer lugar, la validez y rigor metodológico; en segundo lugar, la credibilidad y aplicabilidad de los resultados, y por último, si estos resultados contribuyen al conocimiento o identifican nuevas áreas de investigación. Posteriormente, se realizó un análisis descriptivo de los textos, según país, idioma y tipo de enfoque de análisis del discurso utilizado. Finalmente, se elaboró una síntesis de evidencia y extracción de datos cualitativos que fueron agrupados en categorías de análisis, según los aspectos o componentes de los sistemas de salud abordados por las investigaciones. En los aspectos éticos se tuvo en cuenta el adecuado manejo de las fuentes de información.

Resultados

La primera etapa de revisión y aplicación de descriptores en las cinco bases de datos arrojó un total de 1547 textos; tras la lectura previa de los resúmenes, se excluyeron 1467 por estar repetidos o porque no cumplían con los descriptores de búsqueda; en la segunda etapa, se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión a 80 textos, tras lo cual quedaron un total de 46 referencias para la tercera etapa de evaluación de la calidad con la herramienta CASPe, de los cuales 19 fueron excluidos porque no cumplieron con al menos 8 de los 10 criterios sugeridos por la herramienta. De esta manera, 27 textos conforman la muestra final (Figura 1).

Fuente. Elaboración propia.

Figura 1 Flujograma de selección de artículos incluidos en la revisión.  

Según la perspectiva de análisis del discurso, se identificaron 16 trabajos que incluyeron en su metodología el ACD, 6 textos utilizaron AD sin mencionar un enfoque específico, 3 trabajos utilizaron el ADF y 2 trabajos utilizaron ADC. Según el origen continental de los artículos, la mayoría de los textos incluidos en la presente revisión (13 textos) se ubican en Europa (Reino Unido, Suecia y España); 7 textos se ubican en el continente americano (Estados Unidos, México y Argentina); y 7 textos se ubican en Oceanía (Nueza Zelanda y Australia). En cuanto al idioma de los artículos incluidos en la revisión, 5 están escritos en español y 22 en inglés. En cuanto al componente o aspecto de los sistemas de salud abordados en los trabajos incluidos, se destaca que 9 textos abordaron el análisis discursivo sobre las concepciones de la salud y la enfermedad de los sistemas de salud, 11 textos abordaron aspectos relacionados con los principios de los actores de los sistemas (usuarios y personal de salud), 3 textos abordaron aspectos discursivos relacionados con la gestión de los sistemas de salud y finalmente 8 textos abordaron el análisis del discurso de los sistemas de salud como política pública (Tabla 1).

A continuación, se presenta una síntesis de los elementos más importante identificados en la revisión; estos elementos se agrupan en las cuatro categorías descritas en el párrafo anterior.

Discusión

Varios elementos se extraen de la presente revisión en relación con las posibilidades analíticas que podría aportar el análisis del discurso en el estudio de los sistemas de salud. En primer lugar, los mecanismos por los cuales los discursos que emergen de la praxis de los sistemas de salud construyen sujetos o subjetividades. Dichos mecanismos surgen, según Foucault^44,45, de la interacción entre diferentes formas de tecnologías de poder que actúan en la configuración de sujetos y saberes involucrados en el cuidado de la salud. En segundo lugar, los discursos normativos y las políticas en salud se configuran en la praxis de los sistemas de salud, como dispositivos de poder que determinan los objetos de conocimiento (la salud, la enfermedad, las políticas, etc) y la forma como se definen y delimitan las acciones o intervenciones dirigidas al cuidado de la salud.

En cuanto a la construcción de sujetos, los sistemas de salud cuentan con un arsenal normativo y publicitario de discursos que son utilizados para reconfigurar las necesidades de salud de un sujeto activo de la biomedicalización e instrumentalización de la vida, convirtiéndolo en un sujeto pasivo de un sistema de consumo³, es decir, una voluntad de medicalizar y ser medicalizado⁴⁶. El sujeto que provee servicios de salud también se encuentra a merced de un sistema que reproduce discursos mercadotécnicos e instrumentales, que luego se convierten en la voluntad de verdad requerida por la biomedicalización de la salud y la enfermedad.

Comprender estos mecanismos y relaciones de poder, así como la forma en que se ejerce este último, es una posibilidad que ofrece el empleo del análisis del discurso como estrategia teórica y metodológica, en particular el análisis crítico del discurso y la perspectiva foucaultiana. Un ejemplo de dicho aporte a la comprensión del funcionamiento de los sistemas de salud lo podemos encontrar a partir de la identificación de una práctica discursiva que se asume por parte de los hacedores de política públicas como una voluntad de verdad que insta un discurso instrumental y objetivo acerca de la salud y la enfermedad, entendiéndolas como un conjunto de conocimientos que legitima ciertas formas de actuar, y que explica a su vez las acciones sociales que proveen la base para lo que se reconoce como conocimiento; es decir, qué puede ser dicho, pensado y hecho, quién puede hablar, cuándo y con qué autoridad²⁰.

Esta forma de voluntad de verdad utilizada como dispositivo de poder^3,4 la encontramos en la manera como se configuran las intervenciones en salud en el marco de las funciones del sistema de salud colombiano, el cual instrumentaliza y biomedicaliza la salud de las personas, desde la función de financiamiento, mecanismos coherentes con un discurso de bienes comercializables, es decir, las intervenciones en salud con un enfoque que, antes que sujetos sanos, requiere para su posicionamiento un sujeto enfermo para mantener su voluntad de verdad. Estos mecanismos se configuran en tecnologías de poder en un campo discursivo que determina la acción individual y colectiva frente a la salud de sí mismo y de su comunidad, y convierten a los sistemas de salud en un campo perfecto para ejercer relaciones de poder, en un marco de relaciones claramente asimétricas respecto de quienes ostentan ese poder; el sujeto que necesita del cuidado de la salud es subyugado por discursos dominantes y hegemónicos⁴⁷, que, según Laurel⁴⁸, han confundido la discusión sobre las políticas y requieren un esfuerzo sostenido de vigilancia epistemológica para develar a fondo sus implicaciones.

Sobre la configuración de identidades de los profesionales de la salud, esta revisión analiza de qué manera el discurso es utilizado como un dispositivo de poder que limita la praxis disciplinar del profesional de salud y, en consecuencia, las acciones que están incluidas en la función de prestación de servicios de los sistemas de salud. Puesto que estamos hablando de discursos que se replican y construyen nuevos discursos, este uso asimétrico de las relaciones de poder configura las identidades de profesionales de la salud que deben ejercer la praxis disciplinar en el marco de un discurso regulatorio, que es impuesto por modelos de atención que limitan la autonomía del ejercicio profesional. Indirectamente, estas relaciones de poder limitan otros principios éticos en el cuidado de la salud volviendo a subjetivar un sujeto que no es garante de una perspectiva autónoma del derecho a la salud, y sí de una perspectiva instrumental y mercadotécnica de las intervenciones; en suma, un sujeto neoliberal tal como lo describe Águila et al. ⁽⁴⁹ y Houghton⁵⁰.

Sobre la estructura de los sistemas de salud, este trabajo de revisión sistemática de literatura muestra cómo estos responden a la configuración de una serie de funciones reguladas normativamente desde las políticas públicas, un sistema construido sobre la base de un discurso económico, el cual requiere de otras unidades discursivas coherentes con el mercado de la salud y la enfermedad, y no de unidades discursivas relacionadas con el derecho y la dignidad humana. Finalmente, esta revisión encuentra que el análisis del discurso como metodología y sustento teórico para el análisis de los sistemas de salud aporta nuevas perspectivas de comprensión de los sistemas de salud en su estructura conceptual y programática; de igual manera, aporta nuevas perspectivas de investigación que incluyen la participación del sujeto (trabajador de salud y usuario que recibe intervenciones), el reconocimiento de las relaciones de poder que se ejercen en la configuración y organización de las funciones de los sistemas de salud y abordajes más holísticos acerca de la concepción de la salud y la enfermedad a la hora de garantizar el cuidado de la salud de las personas en su ámbito individual y colectivo.

Conclusiones

Esta revisión agrupa los resultados en cuatro categorías en las que el análisis del discurso como enfoque metodológico y teórico puede abordar el estudio de los sistemas de salud, su estructura, sus funciones y todas las relaciones que se establecen en un marco completamente discursivo susceptible de análisis, ofreciendo así una posibilidad teórico-metodológica para el estudio de los sistemas de salud. Se identificó una serie de relaciones de poder asimétricas, que habrá que tener en cuenta en la configuración y estudio de los sistemas de salud. Quien ostenta el poder regulatorio en materia de salud habrá de pensar en las posibilidades de involucrar a los actores del sistema de salud, tanto a los profesionales de salud como al sujeto que recibe las intervenciones, con el fin de reivindicar el papel del sujeto en la construcción del cuidado de la salud, y convertirlo en un sujeto activo del cuidado de sí mismo. Desde la praxis de la salud pública, el análisis del discurso ofrece posibilidades analíticas que pueden dar soporte a la configuración de políticas públicas y procesos de reforma de los sistemas de salud como conjunto de relaciones e interacciones entre contextos sociales, políticos y económicos, y con unos objetivos conducentes al cuidado de la salud de las personas.