Introducción

El cáncer de pulmón (CP) es la principal causa de muerte por cáncer en el mundo (18% de las muertes por cáncer), y representa el 11,4% del total de cánceres con más de 2.206.000 casos nuevos¹. En América Central y del Sur, el CP es uno de los cánceres más frecuentes y la principal causa de muerte por cáncer en ambos sexos^2,3. En Colombia, el Eje Cafetero y Antioquia son las regiones que reportan mortalidad superior al promedio del país⁴. Para el quinquenio 2008-2012, la incidencia de CP en Manizales fue de 10,3 y 6,4 casos nuevos por 100.000 personas-año en hombres y mujeres, respectivamente⁵. Entre los años 2013 y 2017, el CP en Manizales ocupó el tercer lugar en incidencia en hombres y el octavo en mujeres, con tasas de 14,7 y 7,3, respectivamente. La mortalidad por CP en la ciudad fue de 15,5 y 7,9 defunciones por cada 100.000 personas-año en hombres y mujeres, respectivamente, sin variaciones significativas en la tendencia entre 2008 y 2017⁶.

Estudios en diferentes países han documentado menores tasas de supervivencia al CP atribuibles al nivel socioeconómico bajo, a esquemas de seguro de salud "públicos" o a la falta de seguro, a la residencia en zonas rurales, a la edad avanzada, a la persistencia del hábito tabáquico, y al sexo masculino^7-15. En Colombia, una serie de casos hospitalaria reportó supervivencia a 12 meses de 26% para pacientes con tumores de célula no pequeña¹⁶. El conocimiento sobre las posibles brechas de inequidad en la supervivencia al CP es escaso, tampoco se conocen estudios de base poblacional que aborden las posibles diferencias en la supervivencia de pacientes con CP que nunca han fumado. El estudio de Carvajal-Fierro y Cols abordó únicamente pacientes con cáncer de pulmón de célula no pequeña (CPCNP) y su enfoque es de base hospitalaria, pues incluyó pacientes tratados en el Instituto Nacional de Cancerología y excluyó pacientes con historias clínicas incompletas¹⁷; aunque este estudio comparó la supervivencia según antecedente de tabaquismo, la definición de la variable tabaquismo no discrimina entre fumadores, exfumadores y nunca fumadores, además el seguimiento de las cohorte no supera los 36 meses. Por su parte, el estudio de Guevara Parody y Aguirre analizó la razón costo-efectividad de dos alternativas quirúrgicas del CPCNP en pacientes en estadio I pero no estimó directamente la supervivencia ni la relación con el antecedente de tabaquismo¹⁸. Otra serie de casos de base hospitalaria estimó la supervivencia global y libre de enfermedad a tres años en pacientes con CPCNP tratados quirúrgicamente en Bogotá, y si bien describe la prevalencia del antecedente de tabaquismo, no muestra estimaciones de supervivencia en función de esta exposición¹⁹.

Ninguno de los anteriores estudios es de base poblacional y todos están enfocados en subconjuntos de pacientes con cáncer de pulmón según su tipo histológico, su estadificación o el tratamiento quirúrgico; adicionalmente ninguno se ocupa de analizar las posibles inequidades en la supervivencia. El objetivo de esta investigación fue estimar la supervivencia al CP en función del nivel socioeconómico, el aseguramiento en salud, la zona de residencia, y la exposición a tabaco ajustada por variables del paciente y del tumor a partir de datos de base poblacional de casos incidentes 2008-2018 en el municipio de Manizales (Colombia).

Metodología

Resultados

Se observaron 595 casos incidentes, con mediana de edad al diagnóstico de 70 años (RIQ: 17 años), y 57,3% de los casos en hombres. Más del 90% de los casos residían en zona urbana, un tercio pertenecieron al NSE medio y dos tercios estaban afiliados al RAS contributivo. Se encontraron datos sobre exposición a tabaco en dos tercios de los casos (n=400); de estos, el 13,0% (n = 52) fueron pacientes nunca fumadores, el 61,7% (n = 247) exfumadores y el 25,2% (n=101) fumadores activos; el grado de tabaquismo fue muy grave en el 59,9% de los casos (n=18I de 302 casos con dato sobre severidad del tabaquismo). Se encontraron 18 casos DCO (3,02% del total de casos) que fueron excluidos de los análisis de supervivencia. Las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes con CP se detallan en la Tabla 1.

Se exploraron las posibles asociaciones entre el RAS y la estadificación y el NSE bajo la premisa que los pacientes del esquema subsidiado y de bajo NSE enfrentan mayores dificultades para lograr un diagnóstico oportuno. La proporción de diagnósticos en los estadios III y IV fue 10 puntos porcentuales mayor en el RAS subsidiado-no afiliado que en el RAS contributivo-especial-excepción; sin embargo, esta diferencia no alcanzó significancia estadística (X ²= 9,11; p = 0,058; Gamma de Goodman-Kruskal =0,158; ASE = 0,07). Por su parte, el 27,5% de los pacientes de NSE alto fueron diagnosticados en estadios I y II, mientras que el en NSE medio y bajo, este porcentaje fue del 19,7% y 18,I%, respectivamente (X ²=15,77; p = 0,046; Tau de Kendal = 0,073, ASE = 0,04). El porcentaje de casos en estadio IV entre los nunca fumadores fue 10 puntos porcentuales superior al de los fumadores y exfumadores, pero esta diferencia no es estadísticamente significativa (X ²=15,28; p = 0,054; Gamma de Goodman-Kruskal= 0,023, ASE = 0,07). No se observaron diferencias en la estadificación según ZR (X ²=3,85; p=0,427; Gamma de Goodman-Kruskal= -0,115, ASE=0,14).

La mediana de seguimiento fue de 4,6 meses. El 15,0% de los pacientes (n=89) tuvieron seguimiento de 36 o más meses, y el 10,8% (n=64) completaron seguimiento de 60 o más meses. La SG a 12, 36 y 60 meses fue de 34,4%, 15,6% y 11,4%, respectivamente (sin los 18 casos diagnosticados por DCO), con una mediana de tiempo de supervivencia de 5,0 meses (IC95%=4,1 a 5,8). La media restringida del tiempo de supervivencia fue de 23 meses.

La SG a 5 años fue superior en las mujeres que en los hombres (Wilcoxon, X² = 3,62; p = 0,025), y en los de 35 a 64 años fue el doble que en el grupo de 65 y más años (Log-rank, X ² =18,1; p<0,0001). La SG a 5 años fue menor en pacientes diagnosticados en estadios tardíos (7,3% y 5,3% estadios III y IV vs. 59,0% y 15,2% estadios I y II, respectivamente; Log-rank, X² = 62,8; p<0,0001) (verTabla 2).

Discusión

Este trabajo presenta los efectos del régimen de aseguramiento en salud, del nivel socioeconómico, del área de residencia y de la exposición a tabaco sobre la supervivencia al CP en una población colombiana.

El estudio CONCORD-3 reportó supervivencia neta que oscila entre 10 y 20% en la mayoría de los países, con solo 13 países de altos ingresos que reportaron tasas de sobrevida superiores al 20%; la supervivencia fue menor al 10% en países en desarrollo como Brasil, Bulgaria, India y Tailandia²⁴. En Manizales, aproximadamente 9 de cada 10 pacientes han fallecido a los cinco años del diagnóstico (SG 11,4% a 5 años), cifra consistente con lo reportado en CONCORD-3. Un estudio español sobre el CP de célula no pequeña estadio III reportó una supervivencia de 33% y 20% a 1 y 5 años, respectivamente, y tiempos de sobrevida con mediana entre 9 y 34 meses; mientras que en Brasil, las cifras fueron de 65% a un año y 32% a 3 años, con mediana de tiempo de sobrevida de 9 meses²⁵. En comparación con estos estudios, la supervivencia para los pacientes en estadio III en Manizales fue de cerca de la mitad a un año, y cerca de una cuarta parte a 5 años; esta discrepancia puede deberse a que en este estudio se incluyen los casos de todos los tipos histológicos.

En comparación con el estudio de base hospitalaria del Instituto Nacional de Cancerología (INC) que reporta una supervivencia del 35% a 3 años para los pacientes con CPCNP, la supervivencia a 36 meses es menor en Manizales. Esto podría explicarse por las diferencias existentes entre estudios de base hospitalaria y estudios de base poblacional, pues estos últimos incluyen la totalidad de pacientes tratados en diferentes instituciones con diferentes capacidades instaladas, mientras que el estudio del INC incluye pacientes de un centro de referencia nacional con la más alta tecnología. No obstante, se encontraron similitudes con el estudio de Carvajal-Fierro y cols en términos de la peor supervivencia para los hombres, del estadio avanzado en cerca de dos tercios de los pacientes, y del antecedente de exposición a tabaco en más de la mitad de los casos¹⁷. El estudio del INC no analizó variables de inequidad en la supervivencia.

Otro estudio realizado en Bogotá analizó la supervivencia en pacientes con diagnóstico en estadios tempranos y que recibieron tratamiento quirúrgico, y mostró supervivencias muy superiores a las reportadas en este estudio¹⁹. No obstante, ambos estudios no son directamente comparables por sus diferencias metodológicas y por los criterios de selección propios de los estudios de base hospitalaria con enfoque clínico. Con respecto al efecto de los esquemas de aseguramiento en salud, un estudio en Nueva Jersey-EE.UU reportó que los pacientes con seguro de salud privado tuvieron supervivencia a 5 años de 21,5% frente a 13,6% en pacientes con seguro subsidiado (Medicaid) y II,4% en pacientes sin seguro médico²⁶. En Manizales, la brecha identificada entre pacientes del RAS subsidiado frente a los pacientes con capacidad de pago es similar, con casi la mitad de la probabilidad de supervivencia de los primeros frente a los segundos (SG a 5 años: 6,7% vs. 13,7%, respectivamente); estas diferencias se observaron también a los 12 y a los 36 meses de seguimiento.

En el análisis multivariado, el efecto del RAS se conserva al ajustar por otras variables pronósticas, lo que indica un efecto independiente de pertenecer al régimen subsidiado como predictor de peor pronóstico. Así mismo, la inclusión de un término de interacción entre el RAS y la estadificación clínica amplificó la magnitud del efecto del régimen subsidiado (modificación de efecto sinérgica), es decir, que la respuesta del sistema de salud varía según el RAS y que existen barreras en la atención que afectan de manera diferencial a los pacientes del esquema subsidiado, tanto en el acceso al diagnóstico (mayor frecuencia de diagnósticos tardíos) como al tratamiento oportuno (menor supervivencia). Hallazgos similares han sido observados en estudios sobre inequidades en la supervivencia para otros cánceres en Colombia^27-29. Estas brechas podrían explicarse porque los pacientes del régimen subsidiado presentan menores condiciones socioeconómicas que dificultan su acceso a los servicios de salud (incapacidad para cubrir gastos de bolsillo como transporte, por ejemplo); menores niveles de educación en salud que impiden el reconocimiento temprano de signos y síntomas; mayor frecuencia de co-morbilidades; menor nivel de educación formal; y mayores demoras administrativas en la autorización de servicios de salud²⁷.

La mayor supervivencia observada en los pacientes sin afiliación al sistema general de seguridad social puede explicarse por errores de clasificación en esta variable. Es posible que algunos pacientes clasificados en la categoría "sin afiliación" hayan accedido sistema de salud a través de gasto de bolsillo y no a través de su asegurador. Es sabido que en Colombia el servicio "particular" o a través de pólizas adicionales al seguro de salud obligatorio tienen privilegios en la oportunidad de citas médicas y procedimientos. Con relación al NSE, esta investigación encontró que los pacientes del NSE bajo tuvieron la mitad de probabilidad de sobrevivir que los pacientes de NSE alto (SG a 5 años: 15,8% vs. 7,5%, respectivamente), pero este efecto no fue significativo en los modelos multivariados, lo que contrasta con la revisión publicada por Redondo-Sánchez y colaboradores, en la que se identificó que el ingreso económico bajo se asocia con una menor supervivencia (HR: 1,13; IC95%=1,08 a 1,19)⁷, diferencia que se explica parcialmente porque esta población pobre experimenta menor probabilidad de recibir tratamientos convencionales (cirugía, radioterapia) y de nueva generación (terapia biológica y de precisión), y presenta mayor comorbilidad^8-10.

Esta investigación evidenció una menor supervivencia en pacientes del régimen subsidiado y con bajo nivel socioeconómico, lo que refleja inequidades en el acceso y la calidad del diagnóstico y tratamiento del cáncer de pulmón en Manizales. De manera similar, en Estados Unidos se ha planteado que las desigualdades socioeconómicas y estructurales influyen negativamente en los resultados clínicos, especialmente en poblaciones marginadas, como lo señala Hartley-Blossom et al., quienes proponen integrar enfoques centrados en la persona (como el modelo de "humanomics") para reducir las barreras al tamizaje y mejorar la equidad en salud. Esta situación puede ser comparable en el contexto colombiano, donde los determinantes sociales podrían limitar el acceso oportuno a la atención oncológica, especialmente en personas sin capacidad de pago o con afiliación al régimen subsidiado³⁰.

No se encontraron diferencias en la supervivencia según residencia urbana o rural; sin embargo, este resultado puede deberse al bajo número de casos procedentes de áreas rurales de acuerdo con el alto grado de urbanización (>90%) de la población de Manizales³¹. En EEUU y en Canadá, se ha documentado que el acceso al diagnóstico oportuno está determinado por la baja disponibilidad de proveedores de servicios de salud en entornos rurales^11,12, situación que puede ser similar en Colombia. Adicionalmente, en otro estudio realizado con 69.168 pacientes con cáncer de pulmón no microcítico estadio I, encontraron que la residencia rural, seguro Medicaid o estar sin seguro, y bajo nivel socioeconómico se asociaron con peor supervivencia a 5 años (71,8% tras cirugía versus 22% sin cirugía o con tratamiento no estándar).

Se ha descrito que los pacientes con CP que son fumadores activos presentan peores desenlaces asociados a incremento de la toxicidad asociada al tratamiento, mayor riesgo de neoplasias secundarias, calidad de vida disminuida, y menor supervivencia¹⁵. Una revisión sistemática identificó que la SG es entre 34 y 37 puntos porcentuales mayor en los pacientes que suprimen el consumo en comparación con quienes no lo hacen³². En Manizales, la SG a 5 años de los nunca fumadores fue I3,5 y 14,8 puntos porcentuales mayor que en los exfumadores y fumadores activos, respectivamente, pero esta diferencia no alcanzo significancia estadística (logrank, X* = 5,35; p = 0,069).

En Manizales se observó una diferencia en la SG a 5 años a favor de las mujeres en el análisis bivariado, pero este efecto desapareció al ajustar modelos multivariados. Hallazgo similar fue reportado en Noruega, donde la supervivencia a 5 años fue menor en hombres (21,4%; IC95%=18,2 a 24,8) que en mujeres (27,4%; IC95%=23,7 a 31,2), pero sin diferencias al ajustar por otros factores pronósticos¹³. Con relación al efecto de la edad sobre la supervivencia, un estudio Neozelandés reportó una mayor supervivencia en los pacientes menores de 70 años, especialmente entre las mujeres con tumores localizados o regionales¹⁴, lo cual es consistente con la mayor supervivencia en mujeres y en pacientes menores de 65 años que se encontró en Manizales.

En relación con el efecto del estadio sobre la supervivencia, llama la atención que se encontró una supervivencia a 5 años del 15% en pacientes diagnosticados en estadio II, cifra cercana al 22% reportado para pacientes en este mismo estadio en un estudio de base poblacional en Taiwán a mediados de la década de los años 2000, recién iniciados los programas para el control de este cáncer basados en cesación tabáquica, tamización con TAC de baja dosis y terapia de precisión en dicho país³³; en Colombia esos programas no existen aún y ello explicaría al menos parcialmente la baja supervivencia de los pacientes en estadio II. En el contexto colombiano, el CP es un evento que impone una carga económica significativa al sistema de salud, incluso mayor que en países desarrollados, debido principalmente al diagnóstico en estadios más avanzadas. A pesar de que el país cuenta con cobertura casi universal de aseguramiento en salud, muchos de los costos sanitarios asociados al CP corresponden a servicios que no están cubiertos por el plan de beneficios básico (Plan Básico en Salud) y deben ser financiados con recursos de "segundo piso" (presupuestos máximos financiados con recursos fiscales). Además, existen diferencias en los costos de atención según el régimen de afiliación en salud, con menor gasto en los pacientes del régimen subsidiado que en los del contributivo, lo cual también puede explicar en parte las diferencias en la supervivencia³⁴.

Pese a que Colombia cuenta con cobertura casi universal en el aseguramiento en salud con un plan de beneficios básico que aplica tanto al esquema contributivo como al subsidiado, y que este plan en teoría garantiza el acceso a atención en salud especializada para enfermedades de alto costo como el CP, este estudio evidencia que las brechas entre población con capacidad de pago y población pobre persisten aun después de avances normativos tan destacados como la Ley Estatutaria de Salud que consagra la salud como un derecho fundamental autónomo.

Una de las limitaciones de esta investigación radica en la proporción de casos con dato perdido para exposición a tabaco y su severidad, histología no especificada y estadio al diagnóstico, lo cual puede sesgar los resultados. Con respecto a la confirmación histológica, es preciso anotar que, en el caso de los tumores de pulmón, es frecuente que en los registros de cáncer de base poblacional en países en desarrollo se reporten porcentajes de verificación morfológica entre el 50 y el 70%, incluso en registros tan experimentados como el de Cali³⁵. Cuando no se encuentran datos sobre las pruebas de confirmación histológica o cuando las pruebas histológicas no son concluyentes, es deber de los registros respetar la información consignada por los médicos en los expedientes clínicos y asumir el diagnóstico como cierto, aún en ausencia de datos histopatológicos confirmatorios, con el fin de no sesgar la incidencia hacia la subestimación. De allí se desprende que en los análisis de supervivencia de base poblacional se deben incluir todos los casos, incluso aquellos que no lograron estudios diagnósticos confirmatorios. No obstante, algunos de los casos registrados como cáncer de pulmón podrían corresponder a tumores metastásicos de otros primarios, por lo que los resultados deben interpretarse con esta consideración. De acuerdo con Hussein, la presencia de casos DCO y de casos con información incompleta en los registros de cáncer puede sesgar los cálculos de supervivencia en direcciones opuestas³⁶, es decir, la inclusión de casos DCO sesgaría hacia la subestimación, mientras que la inclusión de los casos con datos incompletos podría llevar a sobre-estimaciones de la supervivencia.

También cabe mencionar que las estimaciones de este estudio corresponden a supervivencia global por todas las causas de muerte en lugar de supervivencia causa-específica, lo que podría llevar a una posible infraestimación de la supervivencia asociada a la enfermedad, dada la edad y las comorbilidades que pueden presentar los pacientes; esto es particularmente relevante toda vez que los resultados se comparan con otros estudios que han reportado supervivencia causa-específica y supervivencia neta. El seguimiento realizado fue pasivo, por lo cual tampoco fue posible contar con otras variables sobre condiciones clínicas para estimar supervivencia libre de enfermedad. Una limitación adicional es no contar con información sobre el tratamiento recibido por los pacientes, puesto que el tratamiento es otro de los factores pronósticos determinantes de la supervivencia. El estudio tiene varias fortalezas que hacen útiles y valiosos sus resultados.

En primer lugar, este estudio incluye casi 600 casos de cáncer de pulmón, lo que lo hace el estudio con más casos de cáncer de pulmón en el país a la fecha. En segundo lugar, la naturaleza poblacional del RPCa-M hace que se obtenga un panorama completo del desempeño del sistema de salud en su conjunto y no solamente de algunas instituciones o subgrupos de la población. En tercer lugar, se ha logrado recopilar los datos de estadificación en cerca del 90% de los casos, lo cual hace que los resultados con respecto a las inequidades en salud sean más fácilmente interpretables, toda vez que la estadificación explica parcialmente las diferencias encontradas al ser una variable pronóstica fuerte. En cuarto lugar, la calidad del seguimiento a los pacientes es alta y las pérdidas de seguimiento fueron inferiores al I% de los casos; esto es de especial relevancia si se considera que en tumores de mal pronóstico en poblaciones pequeñas las estimaciones de sobrevida a partir de datos poblacionales tienden a estar sesgadas hacia la sobreestimación a medida que aumenta el porcentaje de casos censurados por pérdidas de seguimiento³⁷.

Estos resultados contribuyen a la evaluación de las políticas para el control del cáncer en Colombia, cuantifican la magnitud de las inequidades, y aportan evidencia para la acción. No obstante, es necesario realizar más estudios para avanzar y fortalecer esta línea de investigación en el municipio y en Colombia, incluyendo otras variables como la exposición a contaminantes ambientales u ocupacionales. Es importante crear una cultura en el registro de la historia clínica sobre el consumo de tabaco en cumplimiento de la Resolución 202 de 2021 del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia.

Conclusión

La SG al CP en Manizales sigue siendo muy baja con cerca de 9 de cada 10 pacientes fallecidos antes de los 5 años, principalmente debido al diagnóstico en estadio avanzado, la edad mayor a 65 años, el sexo masculino, y el NSE bajo. Los pacientes pertenecientes al RAS subsidiado tienen mayor riesgo de morir en comparación con los pacientes con capacidad de pago, independientemente del nivel socioeconómico, el sexo, la edad y la estadificación clínica. La brecha en la supervivencia al CP según aseguramiento en salud evidencia la necesidad de realizar acciones para lograr la equidad en el sistema de salud colombiano.