ARTÍCULOS ORIGINALES DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN

Penetración de tres adhesivos en lesiones interproximales de caries de mancha blanca: estudio in vitro

Olga Lucía Zarta¹; Alba Lucía Zuluaga Valencia²; María Cristina Huertas Díaz³; Juan Sebastián Lara⁴; Ingrid Katherine Quintero⁵; Marisol Téllez⁶; Margarita Úsuga⁷; Stefanía Martignon⁸

¹ Odontóloga, Universidad Javeriana, Bogotá, especialista en Prostodoncia, Universidad El Bosque, Bogotá. Profesora asociada, Directora de Posgrado de Operatoria Dental, Estética y Materiales Dentales, Universidad El Bosque, Bogotá. Miembro de UNICA (Unidad de Investigación en Caries)
² Odontóloga, Colegio Odontológico Colombiano, Cali, especialista en Odontología Pediátrica, Universidad El Bosque, Bogotá. Relaciones Profesionales con Colgate Palmolive, Cali
³ Odontóloga, Universidad Cooperativa de Colombia, Pasto, especialista en Odontología Pediátrica, Universidad El Bosque, Bogotá, especialista en Ortopedia Funcional y Ortodoncia, Universidad Cooperativa de Colombia, Bogotá. Docente Universidad Cooperativa de Colombia, Pasto
⁴ Odontólogo, Universidad El Bosque, Bogotá. Miembro de UNICA, Universidad El Bosque. Candidato a MSc Odontopediatría, Universidad de Sao Paulo, Brasil
⁵ Odontóloga, Universidad El Bosque, Bogotá, residente de Posgrado de Ortodoncia, Universidad El Bosque, Bogotá
⁶ Odontóloga, Universidad El Bosque, Bogotá. MSc en Salud Pública y Ph. D. en Epidemiología Clínica, University of Michigan, Ann Arbor, EEUU. Profesor Asociado, Dental Public Health Sciences, Maurice H. Kornberg School of Dentistry, Temple University, Philadelphia, EEUU
⁷ Odontóloga, Universidad de Antioquia, Bogotá, Especialista en Odontopediatría, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá. Candidata a MSc en Odontología, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá. Profesora Asociada, UNICA, Facultad de Odontología, Universidad El Bosque, Bogotá
⁸ Odontóloga, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, especialista en Odontología Pediátrica y en Docencia Universitaria, Universidad El Bosque, Bogotá. Ph. D. Ciencias en Salud, University of Copenhagen, Copenhagen, Dinamarca. Profesora Asociada y Directora de UNICA, Universidad El Bosque, Bogotá

RECIBIDO: DICIEMBRE 6/2011-ACEPTADO: MARZO 27/2012

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: el tratamiento de lesiones interproximales de caries temprana representa un reto en la concepción moderna de la cariología y la operatoria. Como respuesta, además del diagnóstico temprano, emergen nuevos materiales para controlar la progresión de la caries temprana. El objetivo de este estudio fue evaluar in vitro el grado de penetración de tres adhesivos: Excite (Ivoclar-Vivadent), Prime & Bond NT (Dentsply) y Single Bond (3M-ESPE), en el sellado de lesiones interproximales no cavitacionales de mancha blanca.
MÉTODOS: 117 premolares humanos extraídos con lesión interproximal de mancha blanca Icdas-II 2 montados en yeso, simulando la situación en cavidad oral, fueron asignados aleatoriamente a uno de los tres grupos; se sellaron las lesiones con cada material previamente mezclado con azul de metileno; se obtuvieron secciones longitudinales de 250 µm y se analizaron en fotografías obtenidas bajo estereomicroscopía. Se valoró cubrimiento total de la lesión, profundidad histológica de la lesión en zonas y en micrómetros y, penetración máxima del adhesivo.
RESULTADOS: se analizaron 116 dientes. Se encontró cubrimiento total de la lesión en 52,5%; 75% se ubicaron en la mitad interna del esmalte, con profundidad promedio de 854 ± 493 µm. La máxima penetración promedio del adhesivo en la lesión fue de 697 ± 412 µm. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre grupos para las variables (Kruskal Wallis y correlación de Spearman; p > 0,05).
CONCLUSIONES: estos tres adhesivos de baja viscosidad, con alto contenido de TEGDMA y HEMA, lograron el cubrimiento y la penetración de material para el sellado de lesiones tempranas de caries interproximal.

Palabras clave: manchas blancas dentales, caries dental, recubrimiento dental adhesivo.

INTRODUCCIÓN

La caries dental se define como un desequilibrio entre la estructura dental y el fluido de la placa circundante, que desencadena en la pérdida de minerales y puede llevar a la pérdida de estructura dental.^{1, 2} La caries interproximal se presenta del punto de contacto interdental en dirección al margen gingival, sitio de fácil retención para la biopelícula y de difícil acceso para su remoción mecánica.³

Las lesiones de caries en superficies interproximales representan un problema, tanto en países industrializados, como en vía de desarrollo.^{4, 5} El reto clínico, entonces, es detectar este tipo de lesiones en sus estadíos iniciales y tratarlas de manera no operatoria o preventivamente, para así evitar su progreso en severidad a una cavidad que haga necesario el tratamiento operatorio.⁶

Gracias a los principios de la odontología moderna y, más puntualmente a la cariología, hoy se aceptan los tratamientos mínimamente invasivos y el uso de materiales restauradores adhesivos, con los cuales se busca la protección de la mayor cantidad de estructura dental posible, la detención de las lesiones y la viabilidad de la limpieza dental.² El concepto de odontología de mínima intervención incluye cinco principios generales: 1) el diagnóstico de caries inicial científicamente orientado, usando medios diagnósticos adecuados; 2) el control de la enfermedad por medio de la educación al paciente y la reducción de la biopelícula; 3) la remineralización de las lesiones tempranas; 4) la mínima intervención operatoria y 5) el favorecimiento de la reparación frente al reemplazo de restauraciones defectuosas^{.6, 7}

En los últimos aáos, con el objetivo de ocluir las lesiones iniciales de caries en el esmalte dental, se ha propuesto un enfoque de manejo conservador mediante la detención, el control y el monitoreo de la mismas, utilizando para tal fin, técnicas y materiales como sellantes,⁸ adhesivos,⁹ parches con adhesivo¹⁰ y más recientemente, infiltrantes.^{11, 12} A la fecha, tanto el sellado como el infiltrado de las lesiones interproximales, han mostrado eficacia clínica después de más de 18 meses de uso.^{9, 11, 12} Aún se desconoce el material dental más efectivo y menos sensible a la técnica de aplicación en el control del progreso de las lesiones tempranas de caries.

Para el sellado de lesiones interproximales de caries el uso de los adhesivos muestra mayores ventajas que el de los sellantes de fosas y fisuras,¹³ por poseer baja viscosidad, mayor facilidad para acceder a la zona interproximal, menor sensibilidad a la técnica y mayor retención.¹⁴ La obturación de los poros desmineralizados del esmalte constituye un tema emergente de investigación, sustentado por estudios que muestran la penetración del material dentro de la lesión, favoreciendo la detención de su progreso.^15-18

El propósito de este estudio fue evaluar in vitro la penetración de tres sistemas adhesivos: Excite (Ivoclar Vivadent), Prime & Bond NT (Dentsply) y Single Bond (3M ESPE) en el sellado de lesiones naturales de caries interproximal no cavitacional en dientes humanos.

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio se hizo en la Universidad El Bosque, Bogotá. Para valorar el grado de penetración de los diferentes adhesivos dentro de la lesión se utilizó la metodología reportada por Martignon en 2005.¹³

Muestra

El estudio se planeó en dientes naturales extraídos (premolares) con presencia de lesión de caries interproximal de mancha blanca Icdas código 2 blancas.

Para establecer las proporciones que permitieran calcular el tamaáo de muestra se hizo una prueba piloto con la técnica citada¹³ en nueve muestras, tres para cada sistema adhesivo: Excite (Ivoclar Vivadent), Prime & Bond NT (Dentsply) y Single Bond (3M ESPE), evaluándose estereomicroscópicamente la profundidad de penetración del material en proporción a la profundidad de la lesión. Se aplicó la fórmula de arcoseno para comparación de prueba de hipótesis de proporciones, con alfa de 0,05 y poder del 80%. Con base en lo anterior se determinó un tamaáo muestral n = 117 lesiones, 39 en cada grupo.

Dos examinadores entrenados (ALZ, MCH) recolectaron 420 premolares humanos extraídos por indicaciones ortodóncicas, provenientes de un banco de dientes almacenados en solución acuosa de timol. Un examinador calibrado en criterios visuales de diagnóstico de caries dental Icdas (SM) examinó las muestras con ayuda de una sonda de punta redonda (WHO), seleccionando aquellas que presentaran lesiones interproximales de caries no cavitacional, con diagnóstico visual Icdas-II 2 color blanco.¹⁹ Se excluyeron dientes que presentaran hipoplasias, fracturas, líneas de fractura, fluorosis y cualquier otro defecto del desarrollo del esmalte. Se tomaron fotografías de todas lesiones.

Preparación de la muestra

Los 117 dientes seleccionados se codificaron y se asignaron aleatoriamente, con una tabla de números aleatorios²⁰ a cada uno de los tres grupos de adhesivos: 1) Excite (Ivoclar Vivadent) (E), 2) Prime & Bond NT (Dentsply) (PB), 3) Single Bond (3M ESPE) (SB). Los dientes se retiraron temporalmente del medio de conservación y se hicieron tres marcaciones con tinta indeleble en la superficie oclusal, determinando los límites vestibular y lingual/palatino de la lesión interproximal, dejando una guía para el posterior corte de las secciones longitudinales. Luego se montaron en bloques de yeso, imitando la situación en boca, representando su ubicación en el hueso alveolar, con la corona libre. Para simular el espacio interproximal logrado después de dos días de utilización de separadores ortodóncicos durante el procedimiento de sellado de una lesión interproximal en la clínica,⁸ se ubicó un diente vecino a una distancia equivalente a la anchura de un palillo de madera (0,8 mm de diámetro).¹³

Posterior al montaje, la muestra se sumergió nuevamente en solución de timol hasta el momento de la realización del sellado.

Sellado de las lesiones

Cada uno de los adhesivos se mezcló previamente con azul de metileno 5% en etanol 100%, tinción utilizada para coloraciones in vitro. Dos gotas de cada adhesivo se mezclaron con una gota de la tinción. Para cada lesión interproximal uno de los autores (OLZ), previamente entrenado, hizo el siguiente procedimiento (figura 1):¹³

1. Limpieza del diente que se va a sellar con crema dental convencional y cepillo profiláctico.
2. Aislamiento del diente adyacente con cinta de teflón.
3. Previo secado, grabado de la superficie de la lesión interproximal con ácido fosfórico a 37% durante 15 s.
4. Lavado con agua por 30 s y secado sin deshidratar el diente.
5. Recambio de la cinta de teflón.
6. Previo secado, aplicación del adhesivo (mezclado con azul de metileno) en la lesión con microcepillo, explorador y seda dental, para acceder a la lesión y para retirar excesos.
7. Aireado suave.
8. Fotopolimerización del adhesivo, según recomendaciones del fabricante.
9. Pulido de la superficie sellada con lija de poliéster.

Cortes histológicos

Después del sellado, las muestras se retiraron del bloque de yeso y se introdujeron en frascos precodificados. Se obtuvieron secciones longitudinales de 250 µm usando el micrótomo (Isomet, Buehler) de baja velocidad a 500 rpm, teniendo como referencia las marcaciones para incluir en cada caso la lesión interproximal. Los cortes se hicieron en el laboratorio del Centro de Investigación y Desarrollo Tecnológico de la Universidad Nacional de Colombia, Bogotá.

Análisis de cortes histológicos

Cada sección obtenida de tejido dental se posicionó en el estereomicroscopio (60 amplificaciones) con cámara digital incorporada. Se tomaron fotografías de los cortes y se archivaron de forma independiente en el computador para su posterior análisis. Los siguientes aspectos se valoraron en cada sección (figura 2):

1. Cubrimiento total de la lesión por el adhesivo: sí; no.
2. Profundidad histológica de la lesión: ½ externa del esmalte; ½ interna del esmalte; unión amelodentinal- UAD, 1/3 externo de dentina.
3. Profundidad de la lesión en µm.
4. Penetración máxima (profundidad) del adhesivo en la lesión en µm.

En las fotografías se valoró el cubrimiento de la lesión por material resinoso (criterio 1) y la profundidad histológica de las lesiones por zona (criterio 2). Los demás criterios se evaluaron con el software Dpx View Pro EE EF^®, previa marcación de los siguientes puntos de referencia: —sitio externo en la superficie del esmalte correspondiente al punto medio de la lesión, —punto más profundo de la lesión interproximal— sitio más profundo de penetración del material marcado con la tinción. El software calculaba la profundidad de la lesión en µm (criterio 3) y la máxima penetración del adhesivo en µm (criterio 4).

Estas valoraciones fueron hechas por dos examinadores (JSL, IQ), previamente entrenados y calibrados por un experto (valoración interreproducibilidad Kappa = 0,81) en el Departamento de Cariología y Endodoncia de la Universidad de Copenhague, Dinamarca. Los datos obtenidos fueron registrados directamente en una base de datos de Excel.

Análisis estadístico

Los resultados se analizaron mediante estadística descriptiva (MT). Se hicieron pruebas de H. Kruskal-Wallis para ver diferencias de penetración entre los tres grupos de adhesivos.

Cuando se encontraron diferencias se utilizó el test no paramétrico Mann-Whitney. Adicionalmente, se utilizó la prueba de correlación de Spearman para establecer correlación entre la penetración de los adhesivos y la profundidad de las lesiones.

RESULTADOS

El total de la muestra para análisis fue de 116 dientes con lesiones interproximales selladas, distribuidos en tres grupos así: PB: n = 39, E: n = 39 y SB: n = 38; uno de los dientes que hacía parte de la muestra se perdió durante el proceso de corte.

Cubrimiento de la lesión por el adhesivo

En el 52,5% de los dientes sellados el adhesivo cubrió la totalidad de la lesión, con porcentajes según grupo de 66,7% (E), 43,6% (PB) y 47,4% (SB), sin diferencias estadísticamente significativas entre grupos (p > 0,05).

Profundidad histológica de las lesiones

El análisis de la profundidad histológica de las lesiones interproximales mostró que la mayoría (75%) se ubicó en la mitad interna del esmalte, siguiendo la misma tendencia para cada grupo (tabla 1). Alrededor de 1/5 de las lesiones (19%) estaba ubicada en la mitad externa del esmalte y solo el 6% en dentina.

Profundidad de la lesión en micrómetros

La tabla 2 muestra la profundidad promedio de las lesiones en µm (854 ± 493 µm) y los promedios por grupo de 761 ± 415 µm (SB), 889,5 ± 499,5 µm (E) y 911 ± 308,5 µm (PB) y, la correlación entre grupos, sin diferencias significativas encontradas (p > 0,05).

Penetración máxima (profundidad) del adhesivo en la lesión en micrómetros

La máxima penetración promedio del adhesivo en la lesión fue de 697 ± 412 µm, con valores promedio según grupo de 612,5 ± 354 µm (SB), 693,3 ± 471,6 µm (PB) y 786 ± 393,5 µm (E), sin diferencias significativas entre los grupos (p > 0,05).

DISCUSIÓN

En este estudio se encontró que los adhesivos utilizados fueron capaces de sellar y penetrar las lesiones interproximales de mancha blanca. En 1975, Dávila y colaboradores¹⁵ reportaron que los adhesivos de bajo peso molecular podían fluir a través de las lesiones y rellenar parcial o completamente los microespacios. En estudios in vitro en lesiones artificiales de caries, Robinson y colaboradores (2001)¹⁶ y Gray y colaborador (2002)¹⁷ mostraron la efectividad de un material con el cual se logró sellar y además, obturar parcialmente los espacios intercristalinos desmineralizados de lesiones artificiales.

En este estudio se decidió utilizar adhesivos, debido a que tienen mayor capacidad de retención que los sellantes¹⁴ y, a que in vitro en un estudio piloto mostraron sellar y penetrar las lesiones mejor que los sellantes.¹³

El sellado de lesiones interproximales de caries de mancha blanca con tres adhesivos dentinales, arrojó una penetración cercana al 80% de la profundidad de la lesión, similar en los tres grupos.

Paris y colaboradores (2007),¹⁸ estudiaron la capacidad de penetración de cinco adhesivos dentinales y selladores de fosas y fisuras también comercialmente disponibles, en lesiones iniciales artificiales en esmalte de bovinos, encontrando mayor coeficiente de penetración en los materiales con etanol (20%) como vehículo, además de TEGDMA y HEMA, lo que se correlaciona con los componentes de los adhesivos utilizados en este estudio.

La efectividad del material sellador depende de su capacidad de penetración, de su resistencia al desgaste, de la técnica y de la insolubilidad en el medio oral.^{6, 17} Histológicamente, la zona superficial de las lesiones no cavitadas del esmalte tiene un volumen poroso que oscila entre 1 y 5%, es decir, de 10 a 50 veces mayor que el del esmalte sano.²¹ Goepferd y Olberding en 1989 reportaron la presencia de tags de resina después de sellar lesiones de mancha blanca con un sellante sin relleno y no encontraron progresión de la lesión debajo del material; lo anterior se evaluó mediante microscopía de luz polarizada.²²

En este estudio, para evaluar la penetración del material en la lesión se adicionó tinción de azul de metileno para la posterior valoración estereomicroscópica de la penetración de material en los cortes histológicos. Tyler y colaboradores utilizaron esta técnica, mezclando tinción azul de metileno al 1% en 100% de etanol con un adhesivo determinado, buscando evaluar estereomicroscópicamente, después de hacer hemisección de los dientes y de tomar fotografías, el desplazamiento del adhesivo dentinal aplicado debajo de obturaciones en amalgama, con la condensación de las mismas. De acuerdo con los autores, la inclusión del azul de metileno en el material permite su observación visual y fotográfica, sin producirle alteraciones fisicoquímicas.²³ En este estudio, se utilizó azul de metileno 5% en etanol absoluto, como se hizo en el estudio reportado por Martignon y colaboradores¹³ sobre el mismo tema, después de probar diferentes pigmentos. La preparación del adhesivo con la tinción se hizo como Tyler y colaboradores lo refieren.²³ Sin embargo, pueden presentarse cambios en la viscosidad y tensión superficial del adhesivo, aspectos que deben valorarse.

Los resultados arrojados por un estudio hecho por Martignon en 2006,⁹ en el que se valoraba la eficacia del sellado de lesiones interproximales en pacientes adultos, fueron positivos.

No obstante, el 43,5% de las lesiones progresó después de la valoración con substracción radiográfica. El procedimiento sellador, más que detener la lesión, reduce su tasa de progresión, como se sugiere en otros estudios in vitro en este campo²⁴ y en los estudios clínicos más recientes, con resultados prometedores, que han utilizado el sellado de lesiones interproximales de caries no cavitacional, también en dentición primaria²⁵ y los infiltrantes en dentición permanente11 y primaria.¹²

CONCLUSIONES

De acuerdo con los resultados encontrados en este estudio in vitro se puede concluir que:

• Adhesivos de baja viscosidad, con alto contenido de TEGDMA y HEMA, como los utilizados en este estudio, son efectivos en el sellado de lesiones tempranas de caries interproximal.


• No hay diferencias estadísticamente significativas en la profundidad de penetración entre los adhesivos Excite (Ivoclar Vivadent), Single Bond (3M ESPE) y Prime & Bond NT (Dentsply), al utilizarse como selladores de lesiones tempranas de caries proximal.


• Se recomienda ahondar a largo plazo en el comportamiento de estos materiales para el sellado/infiltrado de las lesiones.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece al doctor Lars Björndal por su valiosa participación y orientación en el desarrollo de esta investigación.

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Stefania Martignon
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