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Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia

Print version ISSN 0121-246X

Rev Fac Odontol Univ Antioq vol.24 no.1 Medellín July/Dec. 2012

 

ARTÍCULOS ORIGINALES DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN

 

Diferencias sociodemográficas relacionadas con la historia y la prevalencia de caries de usuarios de una red de salud pública

 

 

Jairo Corchuelo Ojeda1

 

1 Profesor, Escuela de Odontología Universidad del Valle, Cali, Colombia; Programa Doctorado Ciencias de la Salud Pública, Universidad de Guadalajara, México

 

RECIBIDO: NOVIEMBRE 22/2011-ACEPTADO: JULIO 12/2012

 

Corchuelo J. Diferencias sociodemográficas relacionadas con la historia y la prevalencia de caries de usuarios de una red de salud pública. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2012; 24(1): 96-109.

 


RESUMEN

INTRODUCCIÓN: la caries dental se ha considerado un problema de salud pública y en los últimos estudios nacionales muestran una reducción de las caries pero en forma desigual en algunas regiones. Este estudio explora la historia de la caries y sus posibles asociaciones con factores sociales y prácticas en salud oral de usuarios asistentes al servicio de odontología de 40 instituciones de la Red Pública departamental en el Valle del Cauca, Colombia.
MÉTODOS: se hizo un estudio transversal analítico en 1.566 usuarios; se registró el índice COP clásico (cariados, obturados y perdidos) y COP modificado; se determinaron mediciones de historia de caries, prevalencia, nivel de COP. Los usuarios autodiligenciaron una encuesta estructurada que incluían variables sociodemográficas y prácticas en salud bucodental. Los estimadores fueron calculados teniendo en cuenta el diseño, utilizando el programa estadístico SPSS® versión 17 y Epi Info 3.5.1.
RESULTADOS: la historia de caries no presentó diferencias significativas por sexo y se observó mayor proporción de hombres con historia de caries que mujeres entre los doce y veinticinco años de edad. La proporción de personas con menor historia de caries según tipo de seguridad social se encontraba en el régimen contributivo aunque después de los 34 años todos tenían historia de caries. Se encontró prevalencia de caries de 64,3% (IC 95%: 62-66%).
CONCLUSIONES: tanto la historia de caries como la prevalencia de caries resultaron asociadas a la edad, la seguridad social, la pertenencia a un grupo poblacional vulnerable.

Palabras clave: caries dental, prevalencia, índice CPO, desigualdades de la salud, salud pública.


 

 

INTRODUCCIÓN

La salud bucodental sigue siendo una faceta crucial de las condiciones generales de salud en América Latina y el Caribe por la importancia que reviste como parte de la carga mundial de morbilidad bucodental, los costos relacionados con el tratamiento y la posibilidad de aplicar medidas eficaces de prevención. La estrategia presentada al Consejo Directivo de la OPS en 19971 hacía hincapié en la prevención de las enfermedades bucodentales mediante el establecimiento de programas integrales de salud bucodental, el fortalecimiento de la capacidad nacional y la promoción de intervenciones de salud bucodental sostenibles para casi todos los 38 Estados miembros.

Desde 1995, se han hecho cuarenta encuestas nacionales de salud bucodental en la región. Estos datos indican disminución notable, de entre 35 y 85%, en la prevalencia de la caries dental.2 Sin embargo, la carga de las enfermedades bucodentales es grave y sigue siendo alta en comparación con otras regiones del mundo. La atención de salud deficiente y desigual, las tendencias cambiantes de las enfermedades bucodentales, el aumento en los costos y la reducción de la inversión en programas de salud pública bucodental son signos prominentes de la crisis sanitaria actual en las Américas. Se ha observado en estudios llevados a cabo en América Latina un incremento del nivel de caries medida a través del COP (dientes cariados, obturados y perdidos) y relacionado con la edad.3-7 En el estudio de Carosella y colaboradores8 el análisis multivariado de regresión logística encontró que solo la técnica de higiene bucal y el nivel socioeconómico estarían asociados en forma significativa para predecir riesgo de caries.

El Ministerio de Protección Social de Colombia presentó en 2009 un informe sobre línea base para el seguimiento a metas de salud bucal en el Plan Nacional de Salud Pública.9 Se solicitaba a las direcciones territoriales el levantamiento de información sobre el estado del COP para dar cuenta de la evolución de las metas que para el Plan Nacional de Salud Pública fueron definidas. Para tal efecto la línea de base, se construye a partir de un registro prospectivo de información recolectada mediante valoración directa a la población objeto.

La caries dental se ha considerado un problema de salud pública y en los últimos estudios nacionales muestran una reducción de las caries pero en forma desigual en algunas regiones.

En el Estudio Nacional de Salud Bucal hecho en 1998, el índice COP-D promedio nacional fue de 2,3 para la edad de doce años y de 2,5 para la región donde se ubica la población objeto de estudio; sin embargo dado que este es un valor promedio, es clara la existencia de diferencias de este indicador de acuerdo con el desarrollo de las diversas regiones, ciudades, zonas y condiciones de vida de las poblaciones, por lo que es importante precisar estas diferencias entre municipios y departamentos a partir del levantamiento de la línea de base. Por otro lado, no hay reportes de factores asociados que se aproximen al entendimiento de un modelo de riesgo.10

Este estudio incluye la identificación de la prevalencia de caries teniendo en cuenta las lesiones de caries con cavitación y sin ella. No se han hecho estudios en esta región del país que permitan conocer el estado actual de la caries, la historia de caries y los posibles factores asociados.

El objetivo del estudio fue explorar la historia de la caries y sus posibles asociaciones con factores sociales y prácticas en salud oral de usuarios asistentes al servicio de odontología de las instituciones de la Red Pública Departamental en el Valle del Cauca, Colombia.

 

MÉTODOS

Para este diseño de corte transversal analítico se efectuó un muestreo aleatorio simple. Para definir la muestra poblacional se tuvo en cuenta el total de la población atendida en los servicios de odontología, nivel de confianza del 95%, precisión 0,10 (Epidat 3.1) dando como resultado una muestra inicial de 1.424 y se sobrestimó el 10% por posibles pérdidas, resultando en 1.566 la muestra definitiva. La evaluación se hizo previo consentimiento informado y cuando eran menores de edad previa aceptación de los padres del menor. Se utilizó un cuestionario para medir las variables sociales y un instrumento clínico para la valoración del evento caries y placa bacteriana.

Se cualificó a un odontólogo en cada una de las instituciones participantes en el levantamiento de la línea base salud oral en cuarenta municipios del Valle del Cauca siguiendo los lineamientos del Ministerio de Protección Social para COP clásico y COP modificado; se estandarizó en el registro de variables de interés como el índice de placa comunitario11 y registro de variables sociodemográficas.

La estandarización del instrumento clínico suministrado por el Ministerio de Protección Social tuvo una discrepancia interexaminador del 9%. En la estandarización en el índice de placa bacteriana comunitario la concordancia con valores kappa obtenida fue de 80%. Las variables incluidas en el formato diligenciado por el odontólogo examinador fueron edad, grupo poblacional, tipo de seguridad social, sexo, zona geográfica, número de dientes objetivo, dientes cariados con cavitación, dientes cariados sin cavitación, dientes obturados, dientes perdidos por caries, dientes perdidos por otras causas y dientes sanos. Se utilizaron los criterios diagnósticos de caries (ICDAS II).12 Para estandarizar este instrumento se hizo una prueba piloto con el fin de evaluar las diferencias intrae interexaminador. Para el formato de autodiligenciamiento por el usuario se incluyeron variables sobre rutinas y prácticas relacionadas con dieta, prácticas de higiene, estado civil, escolaridad, ocupación, uso del servicio odontológico. Posteriormente en una prueba piloto se verificó la validez de encuesta estructurada, aplicando el cuestionario a 48 usuarios de una población con características similares, para determinar dificultades y si estas medían lo que realmente se quería medir.

Previamente se diligenció un formato de consentimiento informado, conforme a lo estipulado en la Resolución 8430 de 1993 Ministerio de Salud.13 Este proyecto fue avalado por el comité de ética del hospital de Cartago responsable de la ejecución del proyecto para el departamento.

Para el examen clínico los criterios de exclusión fueron: alteración sistémica con salud general (leucemias, cáncer, infección respiratoria u otros); lesiones agudas en cavidad bucal (abscesos, dolor dental, herpes, etc.); durante el examen clínico los terceros molares no fueron incluidos en el registro al momento de la valoración clínica.

Durante dieciséis semanas se tomaron los registros clínicos, todos los días laborables de lunes a viernes; en los hospitales donde aceptaron la ejecución del estudio una vez por semana por disponibilidad del recurso humano, se intercaló sistemáticamente el día de evaluación por semana de lunes a viernes con el fin de contar con el acceso a la evaluación de pacientes en iguales condiciones. El componente del instrumento para autodiligenciamiento fue entregado antes de ingresar a la valoración dental, obteniéndose respuesta del 70%.

El registro de placa bacteriana fue la última actividad de revisión clínica y se solicitó al paciente hacer buches con enjuague preparado con una sustancia reveladora por 30 s, posteriormente se examinaba las superficies en los dientes presentes según lo establecido para el índice de placa comunitario.

Análisis estadístico. Se estimó la frecuencia de COP y de factores asociados. Los estimadores fueron calculados teniendo en cuenta el diseño, utilizando el programa estadístico SPSS® versión 17 y Epi info 3.5.1. La fuerza de asociación fue calculada por medio de razones de disparidad (OR), con intervalos de confianza del 95%, efectuando los correspondientes ajustes derivados del diseño. Por último, se hizo un análisis multivariado mediante regresión logística, teniendo en cuenta estimadores crudos y ajustados por regresión.14

 

RESULTADOS

Se evaluaron 1.566 usuarios de los cuales 61% eran mujeres. La población de doce años de edad con 31,5% y la población de veinticinco años con 25,9% fueron los de mayor frecuencia. Se encontró prevalencia de caries de 64,3% (IC 95%: 62-66%), presentándose la prevalencia más baja a la edad de doce y dieciocho años; 68,8% de los niños de doce años tenían historia de caries (proporción de personas con uno o más dientes cariados, obturados o perdido por caries) y se observó incremento significativo con la edad (tabla 1).

Se encontró un COP clásico (dientes cariado, obturados y perdidos desarrollado por Klein, Palmer y Knutson en 1935) de 8,6; el COP modificado (incluye caries sin cavitación) fue de 10,1 (tabla 2). En análisis de regresión simple, el tipo de seguridad social, el grupo poblacional, la escolaridad, la cantidad de placa bacteriana en superficies dentales, el consumir caramelos y la edad se correlacionaron con el de COP. El COP a los doce años de edad fue de 2,8 en mujeres y de 2,5 en hombres sin diferencias significativas (p < 0,05).

La historia de caries no presentó diferencias significativas por sexo y se observó mayor proporción de hombres con historia de caries que mujeres entre los doce y veinticinco años de edad.

La proporción de personas con menor historia de caries según tipo de seguridad social se encontraba en el régimen contributivo aunque después de los treinta y cuatro años todos tenían historia de caries (tabla 3).

El COP presentó distribución desigual por tipo de aseguramiento con menor COP en los afiliados al régimen contributivo que a la edad de doce años fue 1,2 a COP de 3,3 y 5,0 en los afiliados al régimen subsidiado y los no asegurados, respectivamente.

Entre los factores sociales que a la exploración estadística resultaron asociados con la historia de caries se encontraron la escolaridad, el tipo de seguridad social, la ocupación, fumar y los factores biológicos como haber presentado algún dolor dental en los últimos seis meses y la edad (tabla 4). El nivel de COP en cambio resultó asociado con otros dos factores como el grupo poblacional y la cantidad de placa presente en las superficies dentales (tabla 5). El mayor COP a la edad de doce años estaba relacionado con los grupos poblacionales indígenas, afrodescendiente y desplazados; a los veinticinco años además de los grupos indígenas y afrocolombianos también se asoció con el tipo de seguridad social; en los grupos de treinta y cinco y más años no se encontró relación del COP con ninguna variable social.

En cuanto al análisis multivariado a través de la regresión logística, el mejor modelo mostró asociaciones estadísticamente significativas que explican la historia de caries (p < 0,05) entre dos factores: la edad y el tipo de seguridad social (tabla 4). Se presentaron interacciones entre placa y tipo de aseguramiento con relación a la historia de caries (p < 0,05) y entre la edad y tipo aseguramiento con relación a la historia de caries OR de 1,13 (IC: 1,00-1,27).

Las interacciones del tipo de aseguramiento con escolaridad, el no consumo de caramelos, el no fumar, el grupo poblacional y placa, teniendo como variable dependiente bajo nivel de COP (COP menor a 3), disminuyeron la asociación con escolaridad, placa, consumos de caramelos y fumar, dejándose solo en el modelo final las variables tipo de seguridad social en salud (aseguramiento), población vulnerable (tipo de población) y la edad.

 

DISCUSIÓN

La historia de caries y la prevalencia medida a través del COP clásico y COP modificado en hospitales de la red pública de salud en el Valle del Cauca presentó distribución desigual según la edad, la escolaridad, el tipo de aseguramiento, la ocupación y ciertos comportamientos como fumar, higiene oral y haber tenido un dolor dental en los últimos seis meses. Las políticas de salud oral deben hacer énfasis en las acciones de promoción y prevención desde los primeros años de vida y buscar estrategias que cierren las brechas de desigualdad en la atención en salud oral.

La prevalencia de caries observada en esta población ubicada en la región occidental del país fue de 64,3% con diferencia de prevalencia de -0,6% comparada con la prevalencia para la región con el tercer estudio nacional de salud bucal hecho en 1998. La prevalencia de caries a nivel nacional para los niños de doce años en dicho estudio fue de 57% y en este estudio se encontró prevalencia del 49%, observando diferencia de prevalencias del 8%. Sin embargo, el nivel de COP en este estudio resultó incrementado en 7,6%, de los cuales el incremento mayor se presentó en el número de obturaciones que crecieron 62,5% y número de dientes cariados que creció en 8,3%, mientras se observó disminución del 10% en el número de dientes perdidos por caries. Esto señala que se ha prestado mayor atención, en los servicios de odontología, al componente de tratamiento oportuno y limitación del daño, pero faltarían más acciones de tipo preventivo. Este estudio valoró tanto las caries con cavitación como sin ella, encontrándose incremento del 72% en el COP cuando se tiene en cuenta esta variable.

La historia y la prevalencia de caries se ven afectadas por la edad, pero el porcentaje de personas con historia de caries es mayor alcanzando niveles superiores al 90% después de los veinticinco años. Esto es debido probablemente a la exposición a las caries a muy temprana edad.

Para analizar la situación de la dentición permanente en Colombia, el tercer Estudio Nacional de Salud Bucal utilizó la historia de caries, la prevalencia de caries y el COP12. Este estudio midió también otro indicador como el nivel de COP estableciendo como estándar aceptable COP menor a tres para aquellas personas que a 2010 tuvieran alrededor de veintidós años de edad (la meta para el año 2000 fue el COP aceptable menor a 3). Es así como resulta alto el nivel de COP en este estudio, pues solo el 59,4% a los doce años de edad y el 35,1% a los 18 años lograron niveles de COP por debajo de 3.

En la población menor a diecinueve años se encontró que aquellos que al momento del examen clínico no tenían caries, presentaron un nivel de COP menor a 3 con respecto a los que tenían caries (OR 0,22 IC 95% 0,01-0,45). Este grupo de adolescentes estaba de acuerdo con la afirmación que los problemas dentales están relacionados con problemas de salud en general (p < 0,01).

La medición mediante el nivel de COP resulta en un indicador complementario para analizar el perfil de caries. Se debe tener en cuenta el estándar establecido para cada edad pues el COP es afectado proporcionalmente en forma directa por la edad.

La inclusión de variables sociales en los problemas de salud permite visibilizar elementos relacionados con desigualdades en la atención de servicios en odontología y el acceso a condiciones necesarias para tener buena salud oral. La simple diferencia entre individuos o grupos que tienen mayor historia de la enfermedad reflejan la heterogeneidad, la variación, la diferencia, la distribución, la desproporción y la desigualdad.15

En el análisis de regresión simple tomando como variables dependientes la historia de caries y el nivel de COP se encontraron asociaciones relacionadas con variables de tipo sociodemográfico como la edad, el grupo de población a la que pertenece, el municipio; de tipo económico como el tener determinado seguro de atención en salud.

A pesar de que la mayoría de la población contaba con un seguro y estaba adscrita al régimen subsidiado como estrategia de equidad, las barreras de la población pobre para acceder a otros elementos claves para el bienestar como la atención oportuna, la disponibilidad de recursos tanto de los usuarios como de los prestadores de servicios de salud, la poca capacidad de compra y otros aspectos de orden estructural deben orientar a los tomadores de decisión en salud a abordar los determinantes sociales que están afectando la salud por la ausencia sistemática (y potencialmente remediables) de las diferencias en uno o más aspectos del estado de salud entre las poblaciones definidas social y demográficamente o de otros grupos de población o zonas geográficas.16

La simple diferencia entre individuos o grupos como muestra el presente estudio, de contar con mayor historia de caries, dos de los grupos considerados vulnerables como los indígenas y los desplazados, además de la mayor prevalencia de caries en población pobre atendida a través del régimen subsidiado y no asegurados, reflejan las desigualdades sociales existentes. El aporte del sector salud relacionado con la equidad debe tener como objetivo disminuir las desigualdades existentes consideradas socialmente injustas; el sector salud ha adoptado el concepto de igualdad de oportunidades en el uso de servicios de salud, incorporando la igualdad en el acceso y la igualdad en el tratamiento necesario como la calidad de este.17

En estudio hecho por Powell18 a través de una revisión sistemática de varios modelos predictores de caries encontró que la experiencia pasada de caries en dentición decidua es uno de los mejores indicadores del riesgo. En este aspecto se sabe que una lesión con cavitación ofrece un ambiente favorable para que se retenga la placa bacteriana. Otros estudios se refieren a la obtención de un modelo de riesgo; los factores asociados de mayor coincidencia con la literatura fueron el consumo de golosinas y bebidas azucaradas y la presencia de placa visible, debido a que los azúcares tienen un papel trascendental en la velocidad de progresión de la desmineralización, acentuándose cuando hay presencia de placa patológica sin disturbio durante los primeros ocho días.19-21

Con respecto al consumo de dulces diariamente, los estimadores de asociación se presentaron en la primera fase de análisis. Algunos estudios22 han profundizado en este aspecto y han encontrado que los niños que ingieren bocadillos más de dos veces por día entre las comidas tienen 1,3 veces más probabilidad de desarrollar caries.

El hallazgo de la presencia de placa y consumo de alimentos ricos en carbohidratos no tuvieron significancia individual y poco poder cuando interactuaron con el tipo de aseguramiento como variable que refleja un determinante estructural. Estas variables deben ser tenidas en cuenta, pues estudios hechos por González-Martínez y colaboradores19 evidenciaron aumento en la asociación en la dupla placa-consumo de dulces. Evidencia similar encontró Dos Santos23 en el que al relacionar estas dos variables concluyen que la experiencia de azúcar en la dieta y los cambios bioquímicos y microbiológicos en la composición de la placa dental podrían explicar en parte las diferentes tipos de caries observadas en dentición temporal.

Entre las limitaciones de este estudio está que solo se tomó en cuenta la población que acude a los servicios de odontología, excluyendo población que no asiste por múltiples motivos. A pesar de esto, los hallazgos generan una línea base para los tomadores de decisiones para hacer los planes pertinentes.

Este estudio corrobora cómo el tener en cuenta la lesión cariosa sin cavitación afecta la medición de la prevalencia.

Se concluye que las discrepancias encontradas en la prevalencia y la historia de caries al explorar variables sociodemográficas de interés ponen en evidencia las desigualdades sociales con relación a la edad, al tipo de seguridad social y al tipo de población al que pertenecen los pacientes atendidos en la red pública del departamento donde se hizo el estudio.

 

AGRADECIMIENTOS

A la doctora Hepzy Lizeth Ospina de la Secretaría de Salud Departamental del Valle del Cauca, al Hospital Departamental de Cartago y la Fundación CEGES por la logística que hizo viable el estudio; a todos los hospitales de la Red Pública Departamental del Valle del Cauca.

 

REFERENCIAS

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CORRESPONDENCIA

Jairo Corchuelo Ojeda
Universidad del Valle, Cali. Valle. Colombia
Correo electrónico: jairocorcho@yahoo.es