ARTÍCULOS ORIGINALES DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN

SISTEMA DE IMPLANTES CORTOS. PARTE II: ESTABILIDAD DE TEJIDOS BLANDOS¹

¹ Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de especialista clínico en Odontología Integral del Adulto, énfasis en Periodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia ² Odontólogo, especialista en Odontología Integral del Adulto, profesor asociado, Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. manecabrales@gmail.com ³ Odontólogo, especialista en Odontología Integral del Adulto, profesor titular, grupo POPCAD, Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia ⁴ Odontólogos, residentes Especialidad Clínica en Odontología Integral del Adulto énfasis en Periodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia

RECIBIDO: MAYO 24/2011-ACEPTADO: OCTUBRE 23/2012

Cabrales M, Arismendi JA, Zapata A, Gómez JC. Sistema de implantes cortos. Parte II: estabilidad de tejidos blandos. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2013; 24(2): 202-213.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: el propósito de este estudio fue evaluar la variación en la posición de los tejidos blandos alrededor de implantes cortos de doble fase quirúrgica, seis meses posterior a la restauración con coronas individuales cementadas extraoralmente. MÉTODOS:se hicieron mediciones clínicas y radiográficas sobre restauraciones individuales metal-cerámicas en 22 pacientes, soportadas por implantes cortos Bicon® (30 implantes), al momento de instalar la restauración y a los 6 meses poscarga. Las mediciones clínicas hechas fueron: distancia margen gingival-borde incisal (MG-BI), distancia vértice de papila-punto de contacto mesial (VP-PCM), distancia vértice de papila-punto de contacto distal (VP-PCD), distancia vértice de papila-ángulo incisomesial (VP-AIM), distancia vértice de papila-ángulo incisodistal (VP-AID), distancia margen gingival-línea mucogingival (MG-LMG), y las mediciones radiográficas hechas fueron: distancia cresta ósea-punto de contacto mesial (CO-PCM), distancia cresta ósea-punto de contacto distal (CO-PCD). RESULTADOS: no se encontraron cambios estadísticamente significativos en las variables enunciadas, a excepción de la distancia VP-PCD que registró la medida de 2,55 mm al momento de la carga y de 1,49 mm a los 6 meses poscarga, y se reportó como una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,003). CONCLUSIONES: los resultados muestran un comportamiento estable del tejido blando y del soporte óseo alrededor de los implantes, con un cambio favorable en la posición de las papilas y leve modificación hacia apical en la posición del margen gingival.

Palabras clave: estabilidad de tejidos blandos, implante corto, restauración de diente único, cementación extraoral.

INTRODUCCIÓN

Los procedimientos restauradores actuales brindan al paciente múltiples opciones para el reemplazo de los dientes perdidos. Desde el desarrollo del concepto de oseointegración para la rehabilitación de pacientes edéntulos totales en el arco inferior, propuesto por Brånemark, fue posible la utilización de los implantes con resultados predecibles en cuanto a la cicatrización del tejido óseo, obteniéndose la fijación del implante de titanio en íntimo contacto con la superficie ósea.¹ Los implantes han mostrado clínicamente un comportamiento predecible a largo plazo con tasas de supervivencia a 15 años de 78% en el maxilar y de 86% en la mandíbula, por lo que se presentan como alternativa atractiva de tratamiento para pacientes parcial o totalmente edéntulos.^{1, 2} Estos procedimientos de rehabilitación evolucionaron con mejorías notables en el diseño de los implantes y de los aditamentos protésicos. Buscando mejor respuesta del tejido blando alrededor de los implantes, algunos autores han sugerido diferentes diseños de los componentes transmucosos. Así, mientras algunos autores estudiaron la reacción de los tejidos duros y blandos alrededor de un implante tipo tornillo con paredes paralelas,³ el desarrollo de implantes ahusados propuesto posteriormente facilitaba la colocación de estos y hacía predecible la preservación de la estructura ósea alrededor del sitio de extracción, en conjunción con el uso de dispositivos especiales de cicatrización que contribuían significativamente a la preservación de los tejidos blandos supracrestales, incluyendo la papila.⁴ Otros autores propusieron el uso de un implante con hombro parabólico, armónico con el espacio biológico de los tejidos periimplantares.⁵ Se ha planteado el uso de pilares cóncavos con perfil convergente para mejorar la estabilidad vertical del tejido blando en el aspecto facial principalmente, evidenciando mayor preocupación por el manejo de los tejidos periodontales de soporte relacionados con el implante más allá de su oseointegración.⁶

La estabilidad del tejido blando alrededor del implante se convierte en uno de los principales objetivos porque permite la apariencia estética y natural al final del proceso restaurativo y, más importante aún, que se conserve a través del tiempo. Algunos estudios se han enfocado en el análisis del aspecto estético del tejido blando que rodea El implante en dientes del sector anterior, tanto en su porción marginal bucal como en cuanto al tejido papilar, por el gran impacto que este tiene en la apariencia estética de las restauraciones definitivas.^{7, 8}

En el análisis de estos tejidos se han propuesto igualmente índices como el contorno papilar interproximal, la distancia de la cresta ósea al punto de contacto y vértice de la papila, distancia del borde marginal vestibular y tope de la papila al borde incisal de la corona y de dientes adyacentes. El propósito de estos índices es permitir la valoración del comportamiento y regeneración del tejido blando luego de la rehabilitación protésica.^9-11 Una vez llevado a cabo el procedimiento quirúrgico con el adecuado manejo de los tejidos blandos y posteriormente ubicada la restauración implanto-soportada, es imperioso el mantenimiento de la arquitectura lograda del tejido blando.¹² Al respecto, se pueden mencionar las mediciones efectuadas por dos estudios, encontró el primero la ganancia en altura papilar de 0,37 mm, mientras que el segundo reporta la ganancia de 0,65 mm en la papila mesial y 0,62 mm en la papila distal; se reporta además una contracción en la posición del margen de 0,6 mm un año después de la inserción de la prótesis.^{8, 13} Varios autores concluyeron además que la presencia de esa papila estaba relacionada con un adecuado grosor del tejido blando, la apariencia estética de la restauración y no con el nivel óseo del implante, sino con el nivel óseo del diente adyacente.^13-16 Se reporta un hallazgo similar en 45 coronas implanto-soportadas en el maxilar anterior, con un periodo de seguimiento promedio de 32,5 meses;¹⁷ adicionalmente se observó mayor dimensión de la mucosa periimplantar en biotipos gruesos.¹⁸

En cuanto al comportamiento de la papila en los meses siguientes a la ubicación de la restauración, se ha encontrado la regeneración del tejido, sugiriendo incluso que la acumulación natural de placa y posterior inflamación e hiperplasia papilar, puede llegar a ser un factor a favor en el desarrollo y reorganización de la papila.¹⁰ Una evaluación clínica y radiográfica retrospectiva de implantes únicos en la parte anterosuperior, en 26 pacientes y 27 implantes con su respectivo diente natural control, indica que la medida del contacto proximal a la cresta ósea de 5 mm o menos favorecía la presencia de la papila en casi el 100% de los casos; cuando la distancia fue mayor o igual a 6 mm la papila se presentó en el 50% de los casos.¹⁹ Lo anterior permite concluir que la cresta ósea influye en la presencia o ausencia de papila entre implantes y dientes adyacentes.^{20, 21}

Cabe destacar el comportamiento del tejido blando en las primeras semanas luego de la conexión del pilar protésico, mostrando leve inflamación en la primera semana y posteriormente la clara tendencia hacia la recesión en la gran mayoría de sitios bucales dentro de los primeros 3 meses.^{7, 22} Se concluye que, como regla general, aproximadamente 1 mm de recesión puede ser anticipado desde el tiempo de la cirugía de conexión del pilar.⁷ La estabilidad del tejido blando dependerá en gran medida del control de factores bacterianos que pueden llevar al establecimiento de una lesión inflamatoria. El selle dado por el diseño de la conexión ahusada ha demostrado ser hermético con respecto a la invasión bacteriana in vitro.²³

En la actualidad no existen medidas precisas acerca del comportamiento que tendrá este tejido en el tiempo, para tener como referencia en el desarrollo de protocolos de manejo de los tejidos blandos y establecer un pronóstico más predecible. Con este proyecto se pretende evaluar la variación en la posición de los tejidos blandos alrededor de implantes cortos de dos fases que no utilizan tornillo protésico, posterior a la restauración con coronas individuales cementadas extraoralmente, con un seguimiento a seis meses después de la restauración protésica.

MÉTODOS

Diseño del estudio y muestra

El proyecto parte de la muestra obtenida del estudio "Implantes cortos. Reporte de 30 implantes. Parte I: oseointegración",²⁴ en el cual se instalaron 30 implantes cortos Bicon® (Boston MA) con restauraciones individuales metal-cerámicas cementadas extraoralmente; distribuidos por sexo, ubicación y zona anatómica como se muestra en la tabla 1. Estos implantes no utilizan tornillo protésico sino un sistema de ajuste por interferencia cónica en la conexión implante-pilar. El tratamiento con este tipo de implantes se hizo con la técnica quirúrgica a dos fases. En la primera fase quirúrgica se colocó el implante; en la segunda fase se expuso el implante con técnica de sacabocado, se retiró el tapón de cicatrización y seguidamente se instaló un pilar de cicatrización cuatro semanas logrando la cicatrización y maduración del tejido blando alrededor del implante. La restauración final se hizo de forma indirecta, luego de la toma de impresión con el elemento de transferencia al nivel del implante, para luego hacer la restauración, la cementación extraoral y el asentamiento definitivo de la corona.

Recolección de datos

Todos los pacientes fueron informados sobre las condiciones del estudio, llenaron el formato de la historia médica y firmaron la hoja de consentimiento. Se hicieron mediciones clínicas con calibrador milimetrado electrónico, al momento de la instalación de la restauración y a los seis meses. El registro al momento de la instalación de la restauración se consideró como el punto de partida y nos permitió evaluar los cambios clínicos posteriores a la carga del implante. Los resultados fueron expresados en décimas de milímetro, basado en las siguientes mediciones:¹³ (figura 1)

Distancia en milímetros desde el punto más alto del tejido blando marginal (cenit gingival) al borde incisal de la corona del implante (MG-BI).

Distancia en milímetros desde el vértice de la papila al ángulo mesioincisal (VP-AIM) y distoincisal de la corona del implante (VP-AID). Cabe anotar que las coronas fueron marcadas sutilmente con una fresa de tal forma que no se viera afectada la estética, y que a su vez dicha marcación permitiera tener un punto de referencia constante para hacer las mediciones.

Distancia desde el vértice de la papila al punto de contacto mesial (VP-PCM) y distal (VP-PCD).

Amplitud en milímetros de la banda de encía queratinizada (MG-LMG).

Además, se tomó una radiografía periapical a cada uno de los implantes involucrados, inmediatamente después de instalada la restauración definitiva y a los 6 meses, necesaria para evaluar la anatomía y altura de los tejidos óseos adyacentes al implante y establecer los cambios durante el periodo de observación. La radiografía al momento de la instalación de la restauración se consideró como el punto de partida y permitió evaluar los cambios radiográficos posteriores a la carga del implante. La evaluación radiográfica se hizo con la técnica paralela, utilizando un posicionador Rinn® (XCP® Instruments, Elgin, IL) junto con un equipo de rayos X (Trophy CCX Digital®) (f = 3, 70 kV, 8 mA) y se hizo el proceso en un revelador automático (Air Techniques®-Melville, NY). Se utilizó el sofware Axiovision® (Wright, Toronto Canadá) para la evaluación digital de las radiografías donde se estableció la distancia desde la cresta ósea hasta el punto de contacto mesial (CO-PCM) y distal (CO-PCD) (figura 2). Todas las radiografías fueron estandarizadas en cuanto angulación, para lo cual se confeccionó una férula para cada paciente.

Para evitar sesgos en la recolección de la información se utilizaron aparatos previamente calibrados y la lectura de las medidas tomadas fue hecha por un solo examinador. La información recolectada fue ingresada en una base de datos en Excel®, procesada y analizada con el programa SPSS®, versión 17.

Análisis de datos

Inicialmente se hizo el análisis exploratorio de las variables cuantitativas que involucraron medidas de tendencia central y de dispersión. De acuerdo con la naturaleza de la variable, se evaluó el cumplimento de los supuestos de normalidad y de homogeneidad de varianzas. Para este propósito se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk. Debido a que no se cumplió con el supuesto de normalidad, se utilizaron pruebas no paramétricas, empezando con la prueba de Friedman, con la cual se compararon las medias en los diferentes momentos de medición. Posteriormente se aplicó la prueba de Wilcoxon, con la cual se comparó la mediana entre dos momentos relacionados con el fin de identificar el momento en el cual aparecen las diferencias estadísticamente significativas. En este estudio se utilizó para todas las pruebas un nivel de significancia de 5%.

RESULTADOS

El grupo poblacional se conformó con 16 mujeres y 6 hombres, con un rango de edad entre 17 y 65 años (promedio: 36 años). Los 30 implantes cortos Bicon® (Boston, MA) colocados en este estudio se encontraron oseointegrados al hacer la cirugía de destape y durante los seis meses de seguimiento después de la restauración protésica, de acuerdo con los parámetros clínicos y radiográficos reportados en la primera parte.

Como evento adverso se registró el desalojo del pilar protésico en tres implantes, y mostró en uno de ellos la presencia de tracto fistuloso vestibular marginal. En estos casos se procedió a la reubicación del aditamento protésico sin complicaciones posteriores y el evento de la fístula se resolvió con irrigación local con agua destilada, sin afectar la integridad del tejido blando, por lo cual, se siguieron teniendo en cuenta como parte de la muestra.

Los resultados promedio encontrados en este estudio para cada una de las variables clínicas y radiográficas al inicio (t_o) y al final (t₆) del tiempo de revisión se presentan en la tabla 2.

Al aplicar la prueba Shapiro-Wilk todas las variables presentaron distribución normal, a excepción de la medida MG-LMG (p = 0,036). Debido a que esta variable no cumplió con el supuesto de normalidad, se utilizaron pruebas no paramétricas para determinar la diferencia entre los valores promedio registrados por las variables. La prueba de Friedman solo encontró diferencia significativa en la medición VP-PCD entre el tiempo inicial (t₀) y final (t₆) (p = 0,016).

DISCUSIÓN

La oseointegración y su permanencia, posterior a la carga protésica, es el objetivo final cuando se trabaja con implantes en odontología. En este estudio se reporta 100% de oseointegración con 30 implantes Bicon® en un periodo de seguimiento de seis meses posterior a la colocación de la restauración protésica, sin eventos adversos clínicos o radiográficos. Este sistema de implantes tiene un protocolo quirúrgico y protésico con variaciones al protocolo Brånemark, evidenciándose su éxito en este estudio y otros en la literatura. Se reporta 100% de éxito y menos de 1 mm de pérdida ósea con 62 implantes Bicon® en seguimiento a cinco años.²⁵ Otro estudio nos reporta 273 implantes con menos de 10 mm de longitud, con seguimiento de 18-60 meses y tasa de supervivencia de 92,82%.²⁶

El sistema Bicon® no utiliza tornillo protésico para la fijación de la restauración protésica. El sistema de conexión implante-pilar se basa en la retención por fricción de dos superficies que adaptan perfectamente en un ángulo de 1,5° creando un selle hermético en la interfase de la conexión. El seguimiento a la parte protésica en este estudio reporta el desprendimiento de tres restauraciones protésicas (10%) en un periodo de seis meses. Las complicaciones reportadas por la literatura con los sistemas que utilizan tornillo protésico en la conexión del implante con el pilar están en 6-48%.²⁷ El seguimiento a 22 meses reporta la incidencia de aflojamiento del tornillo protésico del 27%²⁸ y en un estudio similar se reportó incidencia de aflojamiento del tornillo del 16%.²⁹ Más recientemente, tras cambios hechos en la conexión pero sin abandonar el uso del tornillo protésico, se reportó 9% de aflojamiento del tornillo después de 3 años.³⁰

La rehabilitación de la zona estética anterior genera expectativas en el paciente con respecto a un resultado estable en cuanto a la apariencia de la restauración protésica y de los tejidos blandos relacionados con ella. Nuestro estudio utilizó un sistema de rehabilitación que permite la restauración "amigable" con el tejido porque en el protocolo, la cementación de la corona definitiva se hace de forma extraoral, lo que evita llevar cemento hacia los tejidos blandos en su aspecto profundo, disminuyendo al máximo su irritación y posterior inflamación, favoreciendo la estabilidad de los tejidos blandos (figura 3); un estudio reciente reporta 81% de periimplantitis asociada a excesos de cemento.³¹

El análisis del comportamiento del tejido papilar registró la altura de la papila, mesial y distal, y la distancia de ellas al punto de contacto y al ángulo incisomesial e incisodistal. Lo observado muestra comportamiento compatible con la estabilidad del tejido blando registrándose crecimiento papilar de 0,59 mm en mesial y 1,06 mm en la papila distal, con variación estadísticamente significativa en esta última. Con respecto a la cresta ósea, se observó crecimiento de 0,04 mm en la mesial y 0,14 mm en la distal. Varios estudios hacen énfasis en la importancia de la altura de la cresta ósea del diente adyacente al implante más que la altura de la cresta del implante para condicionar la presencia de papila.^13-16 Lo anterior es coherente con los hallazgos del presente estudio donde los resultados mostraron comportamiento favorable del tejido papilar en mesial y distal, independiente de la ubicación subcrestal del implante de acuerdo con el protocolo quirúrgico del sistema Bicon®.

En la evaluación de la estabilidad de los tejidos se encontró mínima variación en la longitud de la corona clínica en sentido ápico-coronal en las restauraciones presentes; se registró la recesión promedio de 0,5 mm a los seis meses, medida similar a la reportada con implantes de conexión externa, doble fase quirúrgica y seguimientos a seis⁸ y doce meses (0,6 mm).¹³ En el análisis del comportamiento del tejido blando periimplantar, en los seis meses de duración de este estudio, hay que registrar la presencia de una banda de encía queratinizada en los diferentes tiempos de medición, con medida final promedio de 3,50 mm; este hallazgo guarda relación con los estudios que hablan del beneficio de la presencia de una banda de encía queratinizada para favorecer la estabilidad del tejido blando periimplantar.^32-34

Los resultados finales de este estudio a seis meses muestran el comportamiento estable del tejido blando y del soporte óseo alrededor de los implantes, con cambio favorable en la posición de las papilas y la leve modificación hacia apical en la posición del margen gingival y no difieren de lo encontrado en publicaciones preliminares que hacen mención de la estabilidad del tejido blando marginal y papilar alrededor de restauraciones implantosoportadas. ^{8, 11, 13}

CORRESPONDENCIA

Manuel Cabrales

Facultad de Odontología

Universidad de Antioquia

Medellín, Colombia

Correo electrónico: manecabrales@gmail.com

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