ARTÍCULOS ORIGINALES DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN

VALIDACIÓN DE LA PANORÁMICA TOMOGRÁFICA COMO HERRAMIENTA DIAGNÓSTICA PARA PATOLOGÍA DEL SENO MAXILAR¹

¹ Artículo derivado de la investigación hecha como requisito parcial para optar al título de especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial de dos de los coautores ² Odontólogo, cirujano oral y maxilofacial, especialista en Ciencias Básicas Biomédicas, Universidad de Antioquia, profesor medio tiempo, Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia ³ Odontólogo, Universidad CES, radiólogo oral y maxilofacial, Universidad de Chile, docente cátedra Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia ⁴ Médico, Universidad Pontificia Bolivariana, otorrinolaringólogo, Universidad de Antioquia, docente posgrado, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia ⁵ Odontóloga, Universidad Cooperativa de Colombia, cirujana oral y maxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia ⁶ Odontóloga, Universidad Cooperativa de Colombia, cirujana oral y maxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia

RECIBIDO: JUNIO 5/2012-ACEPTADO: OCTUBRE 23/2012

Domínguez JS, Aguilar G, Guerra L, Contreras N, Aristizábal AM. Validación de la panorámica tomográfica como herramienta diagnóstica para patología del seno maxilar. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2013; 24(2): 232-242.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: la imaginología es importante en la valoración diagnóstica y una herramienta útil para la selección de procedimientos en pacientes de los que se sospecha patología maxilofacial. Entre las diferentes modalidades imaginológicas maxilofaciales se encuentran la radiografía panorámica y la tomografía computarizada Cone beam, desarrollada como alternativa a la tomografía convencional, actualmente descrita como Gold standard para imaginología del área oral y maxilofacial. MÉTODOS:observación por dos evaluadores previamente calibrados de 100 tomografías Cone beam y 100 panorámicas tomográficas de pacientes seleccionados aleatoriamente; aplicación de análisis univariado, medidas de tendencia central, y definición de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo en tablas específicas de 2 x 2 aplicando el estudio prueba de una prueba. RESULTADOS: los resultados obtenidos muestran que la panorámica tomográfica tipo Cone beam como prueba diagnóstica frente a la tomografía computarizada Cone beam para evaluar imágenes compatibles con patología sinusal (pólipo, quiste y engrosamiento mucoso) tiene sensibilidad y especificidad variable dependiendo del tipo de patología sinusal, con nivel de confianza del 95% y con coeficiente de kappa con valor de 1 para las tomografías axiales computarizadas y de 0,94-1,0 para la panorámica tomográfica tipo Cone beam. CONCLUSIONES: la panorámica tomográfica Cone beam es lo suficientemente sensible y específica para ser utilizada como herramienta diagnóstica en patología de seno maxilar.

Palabras clave: radiografía panorámica, tomografía computarizada Cone beam, seno maxilar.

INTRODUCCIÓN

La imaginología es una poderosa herramienta diagnóstica y terapéutica en cualquier práctica médica u odontológica.^1,2 Entre las diferentes modalidades disponibles, se encuentra la tomografía computarizada, usada extensamente en diagnóstico médico, permitiendo evaluar las cavidades sinusales, proporcionando la valoración exacta de los senos paranasales y huesos craneofaciales tanto como la extensión de la neumatización sinusal y las diferentes alteraciones que se puedan presentar.³

Su aplicación en odontología ha sido limitada debido al costo, acceso y consideraciones de dosis de radiación. Una modalidad reciente es la tomografía computarizada tipo Cone beam, introducida para su uso en la región oral y maxilofacial en los años noventa por Arai y colaboradores⁴ y desarrollada como alternativa a la tomografía helicoidal convencional^1,2,5proporcionando los mismos beneficios con ventajas adicionales.

La tomografía computarizada Cone beam (CBCT) posee características particulares que le dan ventajas sobre la tomografía helicoida^6-12 como la alta calidad de la imagen por la forma como los datos volumétricos son comprimidos, ⁷ tiempo de escaneo rápido,¹³ con una dosis efectiva de radiación mucho más baja,^14-16 es de fácil acceso, menos costosa y de fácil manejo,¹ mejorando el proceso diagnóstico y la planeación quirúrgica de ser requerida, llevando por lo tanto a mejores resultados de tratamiento para el paciente y permitiendo amplia variedad de aplicaciones clínicas no solo odontológicas y maxilofaciales sino también médicas.¹⁷

Sus principales desventajas están relacionadas con la geometría proyeccional Cone beam, que genera imágenes con capacidad limitada para diferenciar tejidos blandos internos, el contraste no es adecuado para demostrar diferencias en la musculatura o grasa,¹² y al igual que la tomografía convencional, puede ser afectada por artefactos metálicos degradando la calidad de la imagen.^{1, 2}

Desafortunadamente, en la literatura especializada las aplicaciones descritas son de tipo odontológico, principalmente en patología dentoalveolar,^{18, 19} cirugía maxilofacial, ^{20, 21} ortodoncia,^{22, 23} implantología,^{24, 25} endodoncia,²⁶ periodoncia²⁷ y odontología forense,²⁸ descartando la gran variedad de opciones que se pueden obtener en diferentes especialidades médicas, como otorrinolaringología, cirugía plástica y oftalmología, entre otras.^{7, 17}

Para la valoración de patologías sinusales como sinusitis crónica,^{29, 30} quistes de retención^{31, 32} y pólipos,³³ la tomografía computarizada convencional es considerada como la herramienta imaginológica Gold standard;³ no se ha reportado hasta el momento la eficacia de la CBCT ni de la radiografía panorámica ya sea convencional o tomográfica como herramientas diagnósticas para la valoración de las características anatómicas normales³⁴ y las alteraciones presentes en el seno maxilar.^{35, 36}

Sin embargo, este tipo de patologías se observan con mucha frecuencia como hallazgos ocasionales en las radiografías panorámicas y sería interesante poderlas comparar con tomografías helicoidales convencionales, pero eso implicaría sobreexponer innecesariamente a los pacientes a altas dosis de radiación sin otro objetivo que el puramente experimental.

Los software de los equipos tomográficos con tecnología Cone beam permiten en una única exposición a radiación ionizante obtener ambas imágenes en forma simultánea y de este modo hacer comparaciones de forma segura. Partiendo de esta ventaja y con el concepto previamente sustentado que la CBCT posee características imaginológicas muy similares a la tomografía convencional, para propósitos experimentales, podemos utilizar la CBCT como herramienta Gold standard para el diagnóstico de imágenes patológicas sinusales y compararla con la panorámica tomográfica.

Se pretende, entonces, validar la panorámica tomográfica comparándola con la CBCT determinando su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo como herramienta diagnóstica de patología de seno maxilar con el fin de obtener imágenes que requieran menos radiación y sean más económicas y accesibles para el diagnóstico y tratamiento oportuno.

MÉTODOS

Para el desarrollo del proyecto se contó con la previa aprobación por el Centro de Investigaciones y Comité de Ética de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia, y dando cumplimiento a las recomendaciones para investigación biomédica de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial de 1964 y de las Normas Científico-Técnicas y Administrativas para la Investigación en Salud, resolución N.° 008430 de 1993 emanada del Ministerio de Salud, en su título II, capítulo 1 sobre los aspectos éticos de la investigación en humanos, artículos 5.°, 8.°, 11 y título III, capítulo 1 sobre las investigaciones de nuevos recursos de diagnóstico.

Para el estudio se hizo la obtención aleatoria mediante de una muestra no probabilística a conveniencia de 100 registros mediante muestreo aleatorio simple con base en los registros totales de 100 CBCT que cumplieran con los siguientes criterios de selección:

Criterios de inclusión: registros de tomografías de pacientes entre los 16 y 75 años entre octubre de 2007 y noviembre de 2009 y que fueron tomados con el equipo New Tom 3G Cone beam Volumetric Tomographic Scanner (Verona, Italia).

Criterios de exclusión: registros de tomografías de pacientes que presentaban artefactos metálicos que impedían su lectura y registros de tomografías con hallazgos sinusales distintos a los descritos en este estudio (ausente, engrosamiento mucoso, pólipo, quiste).

Se hizo la conversión de las 100 tomografías a vistas de panorámicas tomográficas mediante el software específico del equipo Newtom 3G con las siguientes características: espesor de 30, 40 y 50 mm con una ventana de 9" que permite un campo visual del complejo maxilomandibular y el seno maxilar. Luego de la conversión se obtuvo el total de 200 registros así: 100 tomografías y 100 panorámicas, los cuales fueron todos vistos y analizados sobre imágenes tipo DICOM (imaginología y comunicación digital en medicina, por sus siglas en inglés).

Para la lectura de las imágenes, dos evaluadores previamente calibrados de manera independiente, en dos tiempos diferentes y sin saber a quién correspondía el registro, analizaron las 100 imágenes de panorámica tomográfica (cada uno con tres espesores diferentes) y las 100 imágenes de CBCT. Para determinar la confiabilidad de los datos intra- e interobservador se hicieron análisis de concordancia kappa.

La información obtenida mediante los registros tomográficos fue recopilada en una base de datos en Excel®, posteriormente se analizó y tabuló en el programa SPSS® versión 17.0 con nivel de significancia estadística del 5%. Se hizo el análisis univariado de acuerdo con las alteraciones presentes y al sexo de los pacientes; a la edad se le aplicó medidas de tendencia central como la media y desviación estándar y para determinar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de las imágenes de panorámica tomográfica se analizaron los resultados en tablas específicas de 2 x 2 aplicando el estudio prueba de una prueba.

RESULTADOS

De acuerdo con los registros obtenidos para la descripción sociodemográfica, se encontró que la edad osciló entre los 16 y 74 años con una media de 45,3 años ± 15,8 años; el 50% de las edades estuvieron entre 33 y 59 años con predominio del sexo femenino en el 57% de los casos.

Con relación a los hallazgos en la CBCT compatibles con patología del seno maxilar, de los 100 registros de pacientes evaluados (200 senos maxilares) se encontró que 14 pacientes se encontraban sanos en ambos senos maxilares y 61 pacientes presentaban al menos uno de los senos maxilares sanos; en el porcentaje restante se encontró prevalencia de quiste del 8,5% (10 imágenes en el lado izquierdo y 7 en el lado derecho), prevalencia de pólipo 9,5% (9 imágenes en el lado izquierdo, 10 en el lado derecho y 3 pacientes de forma bilateral), prevalencia del 46,5% para engrosamientos mucosos (48 imágenes derechas, 45 izquierdas y 28 bilaterales), y en 8 pacientes (4%), se presentaron diagnósticos mixtos (tabla 1).

Para la confiabilidad y exactitud de los datos recolectados por los evaluadores se hizo concordancia intraoperador (dos momentos de lectura diferentes por un mismo evaluador, JD) e interoperador (entre los dos evaluadores exper tos JD y GA), evaluados ambos mediante el coeficiente de kappa con valor de 1 para las tomografías axiales computarizadas tanto la concordancia intercomo intraoperador y de 0,96-0,98 para la concordancia interoperador y 0,94-1,0 intraoperador de la panorámica tomográfica tipo Cone beam.

Con relación a la validación de la panorámica como prueba diagnóstica frente a la CBCT para evaluar imágenes compatibles con patología sinusal (pólipo, quiste y engrosamiento mucoso) se tuvo nivel de confianza del 95% que mostró sensibilidad y especificidad variable dependiente del tipo de lesión, por ejemplo la panorámica tomográfica es mucho más sensible para el diagnóstico de quistes, seguido por engrosamientos mucosos y menos sensible para diagnosticar pólipos, pero es más específica de manera inversa, es decir para el diagnóstico de pólipos seguido por los quistes y finalmente los engrosamientos mucosos; lo cual es reproducible tanto en el lado derecho como en el lado izquierdo. Por lo tanto, la panorámica tomográfica muestra buena sensibilidad y especificidad para hacer diagnóstico de patología en el seno maxilar (tabla 2).

Finalmente de acuerdo con el diagnóstico hecho por la panorámica tomográfica según el espesor del corte, se encontró que es mucho más exacta para hacer diagnóstico el espesor de 30 mm con exactitud diagnóstica del 39,77% (frecuencia de diagnóstico en 70 casos) seguido por el espesor de 40 mm con 35,23% (62 casos) y por último el espesor de 50 mm con 25% (44 casos).

DISCUSIÓN

La CBCT fue específicamente diseñada para observar imágenes de tejidos duros de la región maxilofacial, con ventajas y desventajas con respecto a la tomografía computarizada convencional.³⁷ Entre sus principales ventajas está la menor dosis de radiación con muy buena calidad y la posibilidad de obtener diferentes tipos de imágenes con una sola exposición dependiendo de cada caso en particular.³⁸

Un ejemplo aplicado a esta investigación es que se puede obtener una panorámica tomográfica o una imagen de tomografía computarizada o ambas con una única exposición del paciente a radiación ionizante.

Su principal desventaja radica es su resolución espacial menor, por lo que los detalles anatómicos son insuficientes para permitir la adecuada visualización en algunos casos clínicos.^37,38

Específicamente la panorámica tomográfica se diferencia de la panorámica tradicional en la posibilidad de observar las imágenes con diferentes espesores de corte sin cambios dimensionales. Mientras que la panorámica convencional tiene un plano focal estándar y magnifica la imagen, la panorámica tomográfica permite cambiar este plano focal a diferentes grosores de corte según cada caso en particular, de este modo, disminuyendo el plano focal se determinan exactamente los límites de las diferentes estructuras, y se eliminan imágenes fantasma.¹

En la actualidad, la CBCT se ha convertido en una herramienta muy útil para las diferentes áreas de la odontología, pues su versatilidad es innegable; sin embargo, en el campo médico su uso es mínimo, principalmente por el desconocimiento de sus ventajas.

Se han hecho estudios comparativos de otras ayudas diagnósticas con la tomografía computarizada convencional, como radiografías planas, ecografías y resonancia magnética nuclear con resultados variables y ventajas y desventajas específicas para cada uno de los métodos de examen hechos,^39-42 sin embargo en literatura científica no hay hasta el momento una comparación de CBCT con tomografía computarizada convencional y menos con panorámica tomográfica en patología sinusal.

Es muy frecuente que durante el estudio de imágenes generadas por esta tecnología para cualquier uso odontológico, se encuentren de manera casual lesiones radiográficas compatibles con patología sinusal, de hecho, está reportada en tomografía médica convencional la aparición de hasta 30% de imágenes patológicas sinusales en pacientes asintomáticos, sin embargo en la literatura disponible no existen datos que nos permitan comparar la eficacia y eficiencia de la panorámica tomográfica con los métodos tradicionales de diagnóstico imaginológico.⁴³

La etiología de las lesiones sinusales es incierta, normalmente se asocia a rinosinusitis crónica, pero es frecuente encontrar pacientes sintomáticos sin imágenes patológicas en senos maxilares, y mucho más frecuente aun lo contrario, por tal razón las imágenes logradas con cualquier ayuda diagnóstica, deben siempre interpretarse dentro del contexto de la historia clínica y el examen físico.⁴⁴

La investigación de Harar y colaboradores mostró las imágenes tipo quistes como la más común de las imágenes solitarias encontradas en imaginología, con porcentaje del 22%.⁴⁴ Al compararlo con el nuestro del 8,5% resulta en mayor frecuencia de hallazgos; sin embargo, debe tenerse presente que esa investigación se basó en pacientes con síntomas de rinosinusitis, mientras que la nuestra fue obtenida por muestreo de tomografías hechas para tratamientos odontológicos que como hallazgo ocasional presentaron esta entidad. Con este dato podemos confirmar que los quistes pueden presentarse tanto en ausencia como en presencia de enfermedad, o incluso reforzar el concepto de que los problemas dentales son un factor etiológico mucho más importante para tener en cuenta.

Los pólipos sinusales son un hallazgo muy común en imaginología, presentándose entre el 2 y el 16% de los casos.⁴² Esta investigación muestra frecuencia de 9,5%, correspondiéndose con lo reportado en literatura.

Los engrosamientos mucosos pueden estar presentes de 30 a 50%⁴² como hallazgos incidentales; nuestra investigación mostró frecuencia del 46,5% corroborando tal afirmación.

En general, podemos afirmar que los datos de patologías reportadas en esta investigación presentan los mismos porcentajes de frecuencia que los encontrados en la literatura médica.

CONCLUSIONES

Comparando los resultados obtenidos con esta investigación con lo reportado en la literatura, podemos afirmar que la CBCT presenta resultados muy similares al ser comparada con la tomografía computarizada convencional en la observación de patologías sinusales, lo que la acerca mucho al concepto de Gold standard, al menos para los propósitos de esta investigación.

Por consiguiente, dados los datos previamente expuestos de especificidad y sensibilidad, es factible validar la panorámica tomográfica como herramienta diagnóstica útil, económica y de fácil acceso en el diagnóstico presuntivo de patologías del seno maxilar además de sus innegables aplicaciones en el campo de la odontología.

Se hacen necesarias investigaciones adicionales que permitan equiparar en forma definitiva la tomografía computarizada helicoidal con la tipo Cone beam para poder confirmar si nuestras observaciones basadas en un principio teórico son exactas.

La versatilidad de esta tecnología hace que poco a poco tenga mayor acogida como herramienta en la imaginología de cabeza y cuello, no solo para la odontología sino para las especialidades médicas que tengan relación directa con esta área corporal.

CORRESPONDENCIA

José Domínguez Mejía

Correo electrónico: josedominguezmejia@yahoo.com

Calle 64 N.° 52-59

Medellín, Colombia

Teléfono: (57-4) 219 67 72

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