ARTÍCULOS ORIGINALES DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN

IMPACTO DE LAS PRÓTESIS REMOVIBLES EN LA POSICIÓN LINGUAL, PATRÓN DE DEGLUCIÓN Y CALIBRE SAGITAL DE LA VÍA AÉREA OROFARÍNGEA

¹ Cirujano dentista, becado de Cirugía Bucal, docente de Medicina Estomatológica y Clínica del Dolor, Facultad de Odontología, Universidad Finis Terrae, Santiago, Chile ² Especialista en Cirugía Máxilofacial, Director del Departamento de Cirugía Bucal y Máxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad Finis Terrae, Santiago, Chile ³ Especialista en Rehabilitación Oral, docente de la Clínica del Adulto Mayor y el Senescente, Facultad de Odontología, Universidad Finis Terrae, Santiago, Chile ⁴ Ph.D. en Ciencias Biológicas, docente de Metodología Científica y Bioestadística, Universidad Finis Terrae, Santiago, Chile

RECIBIDO: MAYO 8/2012-OCTUBRE 9/2012

Gahona O, Argandoña J, Pizarro A, Díaz V. Impacto de las prótesis removibles en la posición lingual, patrón de deglución y calibre sagital de la vía aérea orofaríngea. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2013; 24(2): 243-257.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: las prótesis dentales removibles y su influencia en las praxis linguales, no han sido analizadas clínica y radiográficamente. El objetivo fue determinar si las prótesis removibles causan modificaciones clínicas en la posición lingual y en el patrón de deglución; y cambios radiográficos en el calibre sagital de la vía aérea orofaríngea en pacientes con pérdida de mesa molar. MÉTODOS: mediante un diseño preexperimental preprueba posprueba en un solo grupo, se evaluaron 15 pacientes en tres tiempos distintos: pretratamiento (T1), inmediatamente al insertar las prótesis (T2) y a los 6 meses posteriores (T3). La posición lingual se evaluó según Kotsiomiti. El patrón de deglución se evaluó según Bossart. Se hizo el análisis cefalométrico basado en Delaire y Argandoña para medir la vía área orofaríngea. Los datos clínicos fueron analizados estadísticamente con la prueba de Friedman, para la cefalometría se usó el análisis de varianza (ANOVA) y la prueba de Duncan. (p > 0,05) RESULTADOS: se encontraron diferencias altamente significativas en la posición lingual, variando desde la posición anormal superior a la normal inferior. En el patrón de deglución se encontraron diferencias significativas, variando del linguo-mandibular al linguo-dentario. El calibre sagital de la vía aérea orofaríngea disminuyó significativamente entre T1 y T2. CONCLUSIONES: clínicamente ocurren cambios positivos en la posición lingual en reposo y en el patrón de deglución. Los cambios negativos que ocurren en la vía aérea orofaríngea al insertar las prótesis tienden a revertirse a los 6 meses de uso, producto de la acomodación estructural y funcional del macizo lingual.

Palabras clave: dentadura completa, dentadura parcial removible, lengua, orofarínge, cefalometría.

INTRODUCCIÓN

La posición de la cabeza y su relación con el sistema estomatognático para desarrollar las funciones vitales, ha sido de interés tanto para la antropología como para las distintas especialidades odontológicas y médicas. La bipedestación en la filogénesis del hombre se caracteriza por el enderezamiento cefálico que ocurre producto de la tensión de estructuras y órganos, generando modificaciones en la musculatura craneocervical y la posición del macizo lingual, el que adquiere una porción horizontal (oral) y otra vertical (faríngea).^1-5

La lengua es primordial en la ejecución de las funciones de la cavidad oral. Por su musculatura, mantiene estrecha relación anatómica con la mandíbula y el hioides. La posición de reposo mandibular tiene relación con la postura de la lengua durante la respiración, al formar la pared anterior de la faringe. El calibre de la vía aérea orofaríngea, está íntimamente relacionado con la posición que adopte el paladar blando y la base lingual.^6,7

La deglución salival espontánea es la función más frecuente que hace el sistema estomatognático; al deglutir, la lengua parte de una posición de reposo. Producto del envejecimiento y desdentamiento, ocurren modificaciones en la posición de reposo lingual, cambiando el patrón de deglución.^8,9

La deglución salival espontánea es la función más frecuente que hace el sistema estomatognático; al deglutir, la lengua parte de una posición de reposo. Producto del envejecimiento y desdentamiento, ocurren modificaciones en la posición de reposo lingual, cambiando el patrón de deglución.¹⁰

La lengua, modifica su tamaño y posición invadiendo los vanos desdentados, ya sea durante las funciones orales o por hipotonicidades asociadas al envejecimiento. Estos cambios son paulatinos en el tiempo y proporcionales a la edad y data del desdentamiento. Según Kotsiomiti, a mayor número de piezas perdidas, más retraída es la posición de la lengua, dificultando la estabilidad y retención protésica.¹¹

El 13% de la población chilena es mayor de 60 años. De estos, el 25% son desdentados totales, y el 18,6% no cuenta con prótesis. El 77,8% de los adultos mayores chilenos se atienden en los servicios públicos de salud. La rehabilitación oral incluye para ellos la confección de prótesis dentales removibles, parciales o totales, ya sea para reemplazar prótesis en malas condiciones o para sustituir las piezas dentarias perdidas.^12,13

En general, la técnica protésica removible de extensión distal ocupa un área mayor dentro de la cavidad bucal que el destinado a las piezas perdidas, buscando mejorar la retención y la estabilidad del aparato protésico. Efectuar la rehabilitación protésica removible en un paciente desdentado parcial o total, implica introducir un cuerpo extraño dentro de la cavidad bucal para ocupar el espacio en el que anteriormente se encontraban tejidos blandos y duros modificados por la función, envejecimiento y data del desdentamiento.^10-14,15

El objetivo de este trabajo es verificar si el desplazamiento posterior que experimenta un complejo lingual previamente modificado, al insertar y usar prótesis dentales removibles, produce cambios en la posición de reposo, deglución salival del macizo lingual y en el calibre sagital de la vía aérea orofaríngea.

MÉTODOS

Se hizo un estudio con un diseño preexperimental, de preprueba y posprueba, en un solo grupo. La muestra fue seleccionada mediante muestreo no probabilístico, por conveniencia, entre 40 pacientes que iniciaron y finalizaron el tratamiento rehabilitador en la Clínica de quinto año del adulto mayor y senescente de la Facultad de Odontología de la Universidad Finis Terrae, Santiago, Chile, durante el año 2010.¹⁶

Solo 15 pacientes entre 37 y 90 años (n = 15) cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: a) pérdida de mesa molar (ausencia total de piezas antagonistas en el sector posterior); b) ausencia de patología muscular craneocervicofacial; c) ausencia de patología neurológica; d) ausencia de anomalías y alteraciones craneocervicales y e) Ausencia de trastornos auditivos. La totalidad de los sujetos estudiados accedieron a contestar los instrumentos administrados en forma voluntaria y con consentimiento informado en concordancia con las normas de Helsinski.¹⁷

La posición lingual en reposo, el patrón de deglución salival y el calibre sagital de la vía aérea orofaríngea fueron evaluados en tres tiempos distintos: pretratamiento (T1), inmediatamente al insertar las prótesis (T2) y a los 6 meses posteriores (T3).

La posición lingual se evaluó según los criterios clínicos de Kotsiomiti,¹¹ y se estableció luego de varias observaciones y con el paciente en estado de reposo. Cuando se halló una posición de reposo lingual anormal, se ordenó al paciente deglutir y se volvió a observar, ya que inmediatamente luego de la deglución, la lengua se sitúa de forma normal y natural en la cavidad bucal (tabla 1).

El patrón de deglución salival fue evaluado según los comportamientos clínicos propuestos por Bossart en el modelo SIDES y luego de varias observaciones (tabla 2).^8-18

Para el estudio de la vía aérea orofaríngea, los pacientes se sometieron a tres telerradiografías de perfil en un equipo Soredex CRANEX® Tome Ceph, usando radiografías AV (anterior-vertical) 24 x 30 cm, a distancia de 1,60 m. Con abertura del filtro para tejidos blandos de 4 puntos de un total de 5. A 70 kV y un rango de entre 1,2 -1,6 mA (según la contextura del paciente). Se hizo la estandarización de la toma radiográfica basada en: a) posición postural natural de la cabeza determinada por autobalance, obtenida al caminar por al menos 2 minutos, elevando y descendiendo los hombros a modo de relajación; b) piernas levemente separadas; c) musculatura perioral relajada; d) posición postural de la mandíbula; e) toma radiográfica no coincidente con la deglución y f) uso de olivas auriculares para disminuir inclinaciones laterales de la cabeza.^1-19

El análisis cefalométrico para la vía aérea orofaríngea se hizo tomando como base la horizontal propia del paciente, permitiendo reproductibilidad en el tiempo al ser trazada a partir de puntos fijos intracraneanos (C1 del análisis arquitectural y estructural de Delaire). Según lo propuesto por Argandoña en este estudio, se trazaron líneas paralelas a C1 a nivel de la vía aérea retropalatina, retroglótica y epiglótica. Los trazados fueron hechos por un solo operador calificado. Se consideraron los siguientes puntos y planos referenciales (tabla 3, figura 1).

Todas las variables estudiadas fueron sometidas a la prueba de normalidad de Shapiro-Wilk con el objeto de comprobar el tipo de distribución de los datos de acuerdo con los criterios de Ostle y Díaz. Además se estimó la igualdad de varianzas mediante la prueba de Levene.^{16-21, 22}

Para las variables clínicas posición lingual en reposo y patrón de deglución salival, se compararon los valores obtenidos en cada uno de los tres momentos estudiados mediante la prueba de Friedman.¹⁶

Para las variables cefalométricas, se estimaron los estadígrafos descriptivos en cada grupo de datos de cada variable examinada, en cada uno de los momentos en que fue medida. Las comparaciones entre cada uno de los momentos medidos en cada variable se hizo mediante análisis de varianza (ANOVA), modelo I o efectos fijos. Se estimó además la existencia de diferencias entre los grupos en cada variable mediante la prueba de Duncan, que es más potente que el ANOVA. El nivel de significación utilizado en todos los casos fue de Α ≤ 0,05.¹⁶

RESULTADOS

En la tabla 4 se observan los resultados de la estimación de los estadígrafos de la posición lingual en reposo. Como se trata de una distribución no normal al resultar significativa la prueba normalidad Shapiro-Wilk (p < 0,05), el estadígrafo principal de ellos es la mediana y se observa que T1 (pretratamiento) tiene valor diferente al de los otros tiempos comparados, predominando la posición anormal superior.

En la tabla 5 se muestran los resultados de la estimación de los rangos y de la prueba estadística asociada al diseño de Friedman. La prueba de X² fue altamente significativa (p < 0,005), lo cual indica que el valor de la mediana entre los grupos comparados es diferente entre sí, variando desde la condición anormal superior a la normal inferior.

En la tabla 6 se observan los resultados de la estimación de los estadígrafos del patrón lingual de deglución salival. Como se trata de una distribución no normal (p < 0,05), el principal de ellos es la mediana y se observa que T1 tiene valor de mediana diferente al de las otras tomas comparadas, predominando la condición patrón linguomandibular.

En la tabla 7 se muestran los resultados de la estimación de los rangos y de la prueba estadística asociada al diseño de Friedman. La prueba de X² fue significativa (p < 0,05), lo cual indica que el valor de la mediana entre las tomas comparadas es diferente entre sí, variando desde la condición antes señalada, hasta la condición patrón linguo-dental.

Respecto a las variables cefalométricas, se observó que la prueba de normalidad Shapiro-Wilk no fue significativa en ninguno de los momentos estudiados en cada variable (p > 0,05). Lo mismo ocurrió con la prueba de igualdad de varianzas (p > 0,05), indicando que todos los datos cefalométricos se distribuyen en forma normal y existe homocedasticidad entre las tomas de medición de cada variable.

En la tabla 8 se muestran los resultados del ANOVA. Se observó que solo la variable vía aérea retroglótica fue significativa (p < 0,05), indicando que existen diferencias entre las diferentes tomas hechas en esta variable.

Al aplicar la prueba de Duncan a las medias de los datos de los tres tiempos de la variable vía aérea retropalatina, se encontraron diferencias significativas (p < 0,05) entre las medias de T1 (pretratamiento) y T2 (al momento de la inserción del juego protésico), ocurriendo la disminución significativa de su calibre sagital.

No fueron halladas diferencias significativas entre las medias de T2 y T3 (6 meses posteriores a su uso). Entre las medias de T1 y T3 no existieron diferencias significativas entre ellas, indicando tendencia a volver a los valores obtenidos pretratamiento (T1) (p > 0,05) (figura 5).

El mismo comportamiento estadístico fue observado en la variable vía aérea retroglótica (figura 6) y vía aérea epiglótica (figura 7).

DISCUSIÓN

Al rehabilitar a un paciente mediante un juego protésico removible, inmediatamente se aprecian cambios significativos en la posición espacial del macizo lingual.

Según los estudios de Kotsiomiti y colaboradores, clínicamente la posición de reposo anormal de la lengua, ya sea inferior o superior, se relaciona con la falta de piezas dentarias. En esta investigación, se observó que en la condición pretratamiento predominaba la posición anormal superior, concordando con el autor. Al insertar un juego protésico removible y usarlo por 6 meses, la posición en reposo del macizo lingual se vio asociada a una posición normal inferior.

Estableciendo que al rehabilitar con piezas dentarias artificiales, ocurren cambios positivos en la posición de reposo lingual.^9-11 Respecto al patrón de deglución salival, tras insertar un juego protésico removible, ocurren cambios positivos y significativos en el tiempo al reponer las piezas dentarias, pasando de un patrón linguo-mandibular pretratamiento, a uno linguo-dentario, liberando la sobrecarga que sufría la musculatura perioral y la mandíbula, contribuyendo a mejorar la formación de subcavidades selladas y separadas del resto según requerimientos funcionales.^8-18

Al insertar las prótesis removibles, inmediatamente el área que ocupa la lengua disminuye, desplazándose hacia la faringe, hecho evidenciado en la reducción en el calibre sagital de la vía aérea orofaríngea medida según el método cefalométrico propuesto en esta investigación. Al cabo de 6 meses, se observó que la permeabilidad de la vía aérea orofaríngea tiende a volver a su condición preinserción protésica.

La lengua y la vía aérea superior poseen una distribución en los tres planos del espacio; la telerradiografía de perfil nos ofrece una imagen plana bidimensional, donde las modificaciones transversales que pudiesen ocurrir no son pesquisables. Por esto, se está replicando este trabajo usando Cone beam, haciendo reconstrucciones en tres dimensiones.²³

Kollias y Krogstad han evidenciado que con el envejecimiento, tanto el paladar blando como la lengua experimentan aumento en su volumen, afectándose las estructuras faríngeas. Según nuestro estudio, tales cambios, en los pacientes adultos y adultos mayores, contribuirían a facilitar el colapso inmediato de la vía aérea retroglótica al insertar un juego protésico.²⁴

Respecto a la relación entre la vía aérea superior y la pérdida de piezas dentarias, Ivanhoe y Bucca han establecido que durante el sueño el edentulismo favorece el colapso de la vía aérea orofaríngea, lo que es ocasionado por la pérdida de la altura facial y el deterioro tanto en la propiocepción como en la actividad neuromuscular, al perderse piezas dentarias o retirarse elementos protésicos que contribuyan a la estabilidad de la cavidad oral. En nuestra investigación, se encontró que a los 6 meses posuso del juego protésico, hay tendencia a recuperar el calibre sagital de la vía aérea pretratamiento, posiblemente por la acomodación sensorial y neuromuscular que sufre el macizo lingual en el tiempo, sumado a la estabilidad que encuentra la lengua al recuperar soporte en las piezas dentarias artificiales.^25,26

Bucca y colaboradores demostraron los cambios que se producen en pacientes portadores de prótesis removibles en posición supina al retirárselas. Con prótesis existe un estado de equilibrio entre las estructuras que conforman la vía aérea orofaríngea y que a su vez tienen directa relación con las prótesis; sin prótesis ocurre el colapso de la vía aérea orofaríngea. Aunque parezca contradictorio con nuestros resultados, existe directa relación, ya que con el tiempo se manifiesta una neuroadaptación que influye en la función muscular favoreciendo la adaptación a las prótesis removibles, por lo que al retirarlas, inmediatamente se pierden referencias anatómicas y espaciales que contribuyen a la tonicidad lingual tanto en su posición de reposo como patrón de deglución, derivando en su colapso.^26,27

Con estos datos es interesante discutir la posibilidad del uso protésico nocturno en pacientes adultos y adultos mayores con condiciones especiales. Pese a que en la literatura se ha estudiado ampliamente su relación con infecciones micóticas y reabsorción ósea, si se llevan a cabo medidas de higiene y descanso protésico apropiadas, en aquellos pacientes desdentados con calidad de sueño lábil (medicados con benzodiazepinas, obesos, con alteraciones anatómicas y posturales o trastornos hormonales que causen episodios de apnea del sueño), el uso nocturno de las prótesis removibles contribuirían a estabilizar la posición mandibular y lingual, mejorando el flujo aéreo y la calidad de vida, al tener un sueño reparador.^28-32

CONCLUSIONES

El uso de un juego protésico removible por parte de pacientes desdentados, contribuye de forma altamente significativa a mejorar la posición espacial de la lengua en la cavidad oral cuando esta se encuentra en reposo, estableciendo puntos de partida y término que son fijos y estables para hacer las praxis linguales involucradas en las acciones del sistema estomatognático.

El juego protésico removible mejoró significativamente el patrón de deglución salival al cabo de 6 meses, traspasando la sobrecarga que sufría la musculatura perioral y la mandíbula, hacia la lengua y las piezas dentarias artificiales.

La inserción de un juego protésico removible inmediatamente genera la disminución del calibre sagital de la vía aérea orofaríngea, especialmente a nivel retroglótico, producto del desplazamiento posterior que experimenta un complejo lingual previamente modificado por la pérdida progresiva de piezas dentarias. Al cabo de 6 meses este calibre vuelve a su condición preprotésica producto de la acomodación estructural y funcional de la lengua al encontrar apoyos estables en las piezas dentarias artificiales.

CORRESPONDENCIA

Osvaldo Gahona

Av. Pedro de Valdivia 1509

Universidad Finis Terrae

Facultad de Odontología

Providencia, Santiago de Chile. Chile

Teléfono: (09) 873 99 881

Correo electrónico: osvo.gahona@gmail.com

REFERENCIAS

1. Solow B, Tallgren A. Natural head position in standing subjects. Acta Odont Scand 1971; 29: 591-607.         [ Links ]

2. Gea J. The Evolution of the Human species: a long journey for the respiratory system. Arch Bronconeumol 2008; 44: 263-270.         [ Links ]

3. Dambricourt A, Deshayes M. Modeling of the craniofacial architecture during ontogenesis and phylogenesis. En: Berthoz A, Vidal P, Graf W. The head-neck sensory-motor system. New York: Oxford University Press; 1992. p. 37-46.         [ Links ]

4. Phillip T. The upright head in hominid evolution. En: Berthoz A, Vidal P, Graf W. The head-neck sensory-motor system. New York, USA: Oxford University Press; 1992. p. 5-13.         [ Links ]

5. Moss L. The functional matrix hypothesis revisited. The role of mechanotransduction. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997; 112: 8-11.         [ Links ]

6. Villanueva P, Valenzuela S, Santander H, Zúñiga C, Ravera M, Miralles R. Efecto de la postura de la cabeza en mediciones de la vía aérea. Rev CEFAC 2004; 6: 44-48.         [ Links ]

7. Ono T, Otsuka R, Honda E, Sasaki T. Effects of head and body position on two and three dimensional configurations of the upper airway. J Dent Res 2000; 79: 1879-1884.         [ Links ]

8. Bossart B. Comportamiento Oral en la deglución. En: Bossart B. Comportamiento oral y postura. Santiago: Universidad Metropolitana de Ciencias de la Educación; 2003. p. 53-62.         [ Links ]

9. Kotsiomiti E, Kapari D. Resting tongue position and its relation to the state of the dentition: Pilot study. J Oral Rehabil 2000; 27: 349-354.         [ Links ]

10. McComas AJ. Oro-facial muscles: internal structure, function and ageing. Gerodontology 1998; 15: 3-14.         [ Links ]

11. Kotsiomiti E, Farmakis N, Kapari D. Factors related to the resting tongue position among partially and completely edentulous subjects. J Oral Rehabil 2005; 32: 397-402.         [ Links ]

12. Pennacchiotti G, Misrachi C, Espinoza I. Factores que influyen en el uso de prótesis removible en adultos mayores recién rehabilitados [Trabajo de grado cirujano-dentista]. Santiago: Universidad de Chile; 2006.         [ Links ]

13. Misrachi C, Lamadrid S. Salud oral y conductas asociadas en adultos mayores de bajos recursos. Cuad Med Soc 1997; 4: 79-86.         [ Links ]

14. Preston KP. The bilateral distal extension removable partial denture: mechanical problems and solutions. Eur J Prosthodont Restor Dent 2007; 15: 115-121.         [ Links ]

15. Parra N. Dimensión vertical. En: Parra N. Prótesis completas: principios fundamentales. Santiago, Chile: Editorial Universitaria; 1969. p. 87-103.         [ Links ]

16. Díaz Narváez VP. Metodología de la investigación científica y bioestadística para profesionales y estudiantes de Ciencias de la Salud. Santiago: RIL; 2009.         [ Links ]

17. Zion D, Gillam L, Loff B. The Declaration of Helsinki, CIOMS and the ethics of research on vulnerable populations. Nat Med 2000; 6: 615-617.         [ Links ]

18. Bossart B. Sistema integral de deglución salival: SIDES. Rev Chil Ortod 2000; 17: 37-46.         [ Links ]

19. Solow B, Sandham A. Cranio-cervical posture: a factor in the development and function of the dentofacial structures. Eur J Orthod 2002; 24: 447-456.         [ Links ]

20. Delaire J, Schendel SA, Tulasne JF. An architectural and structural craniofacial analysis: a new lateral cephalometric analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1981; 52: 226-238.         [ Links ]

21. Shapiro S, Wilk M. An analysis of variance test for normality (complete samples). Biometrika 1965; 52: 591-611.         [ Links ]

22. Ostle B. Estadística aplicada. La Habana: Editorial Científico-Técnica; 1980. p. 311-320.         [ Links ]

23. Lenza MG, Lenza MM, Dalstra M, Melsen B, Cattaneo PM. An analysis of different approaches to the assessment of upper airway morphology: a CBCT study. Orthod Craniofac Res 2010; 13: 96-105.         [ Links ]

24. Kollias I, Krogstad O. Adult craneocervical and pharyngeal changes-longitudinal cephalometric study between 22 y 42 years old. Part. II: morphological uvulo-glossopharyngeal changes. Eur J Orthod 1999; 21: 345-355.         [ Links ]

25. Ivanhoe JR, Cibirka RM, Lefebvre CA, Parr GR. Dental considerations in upper airway disorders: a review of the literature. J Prosthet Dent 1999; 82: 685-698.         [ Links ]

26. Bucca C, Cicolin A, Brussino L, Arienti A, Graziano A, Erovigni F et al. Tooth loss and obstructive sleep apnea. Respir Res 2006; 7(8): 1-6.         [ Links ]

27. Bucca CB, Carossa S, Colagrande P, Brussino L, Chiavassa G, Pera P et al. Effect of edentulism on spirometric tests. Am J Respir Crit Care Med 2001; 162: 1018-1020.         [ Links ]

28. Kulak-Ozkan Y, Kazazoglu E, Arikan A. Oral hygiene habits, denture cleanliness, presence of yeasts and stomatitis in elderly people. J Oral Rehabil 2002; 29: 300-304.         [ Links ]

29. Tallgren A, Lang BR, Walker GF, Ash MM. Changes in jaw relations, hyoid position, and head posture in complete denture wearers. J Prosthet Dent 1983; 50: 148-156.         [ Links ]

30. Drummond GB. Comparison of sedation with midazolam and ketamine: effects on airway muscle activity. Br J Anaesth 1996; 76: 663-667.         [ Links ]

31. Leiter JC, Knuth SL, Krol RC, Bartlett D Jr. The effect of diazepam on genioglossal muscle activity in normal human subjects. Am Rev Respir Dis 1985; 132: 216-219.         [ Links ]

32. Martins AB, Tufik S, Moura SM. Physiopathology of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. J Bras Pneumol 2007; 33: 93-100.         [ Links ]