ARTÍCULOS ORIGINALES DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN

EL ARCO FACIAL EN LA ELABORACIÓN DE LAS FÉRULAS OCLUSALES TIPO MÍCHIGAN¹

¹ Licenciado en Estomatología, DDS, Benemérita Universidad Autónoma de Puebla (BUAP), Puebla, México. Residente de la especialidad en Prótesis Bucal e Implantología, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Correo electrónico: jgamcal@gmail.com

² Maestría en Ciencias Médicas e Investigación y Especialista en Odontología Integral, DDS, MS, docente de la Facultad de Estomatología, Benemérita Universidad Autónoma de Puebla (BUAP), Puebla, México. Correo electrónico: adibk@unidentis.com

³ Ph.D. en Ciencias Médicas y especialista en Cirugía Maxilofacial, DDS, MS, docente de la Facultad de Estomatología, Benemérita Universidad Autónoma de Puebla (BUAP), Puebla, México. Correo electrónico: ireneesp@buffalo.edu

RECIBIDO: FEBRERO 19/2013-ACEPTADO: JULIO 30/2013

Gámez J, Dib A, Espinosa IA. Face bows in the development of Michigan occlusal splints. Rev Fac Odontol Univ Antioquia 2013; 25(1): 117-131.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: la férula oclusal tipo Míchigan (FOM) es un dispositivo usado frecuentemente para el manejo de pacientes con bruxismo. La literatura menciona el uso del arco facial para el montaje de modelos en el articulador semiajustable, sin embargo el beneficio de este en la elaboración de las FOM aún es controvertido. Por lo tanto el objetivo de esta investigación fue comparar el registro de número de puntos de contacto y el tiempo de ajuste entre las FOM elaboradas con y sin el uso del arco facial en pacientes con diagnóstico de bruxismo. MÉTODOS: se elaboraron 90 férulas entregadas a 45 pacientes de la Clínica de Rehabilitación Benemérita Universidad Autónoma de Puebla (BUAP), previo diagnóstico de bruxismo. Las dos férulas elaboradas (una con modelos montados con arco facial y otra sin él), se compararon en el articulador y clínicamente. Se registró el número de puntos de contacto obtenidos en ambas férulas y el tiempo de ajuste requerido. Las comparaciones se hicieron con la prueba estadística de Wilcoxon y significancia menor a 0,05. RESULTADOS:la media de puntos de contacto en boca de las férulas con el uso del arco fue superior (11,67) a la de sin uso del arco (11,58) sin diferencias significativas (p = 0,799). El tiempo de ajuste fue superior en las férulas elaboradas sin arco (51 s) que con arco (33 s), sin diferencias significativas (p = 0,332). CONCLUSIONES: no existen diferencias significativas con el uso del arco facial o sin él para la elaboración de las FOM en pacientes bruxómanos.

INTRODUCCIÓN

El bruxismo es un trastorno caracterizado por el apretamiento y rechinamiento de los dientes inconsciente y parafuncional.¹ Aproximadamente del 85 al 90% de la población ha apretado sus dientes en algún momento de su vida.² Aunque la etiología del bruxismo es atribuida a factores periféricos, como las interferencias oclusales, y a factores centrales, como los procesos neurofisiopatológicos, la personalidad y el estrés, es ampliamente aceptado asumir que la génesis de esta parafunción es multifactorial.³ El tratamiento para los pacientes bruxómanos, por lo tanto, es muy variado. Entre los tratamientos propuestos para el control del bruxismo, se ha sugerido la terapia oclusal reversible e irreversible, considerada como cualquier tratamiento que altera directamente la posición mandibular, el patrón oclusal o ambas.¹ La terapia oclusal reversible, con uso de férulas oclusales (FO), fue introducida por Karolyi en 1901 para el tratamiento del bruxismo. El desarrollo de la FOM se llevó a cabo en la Universidad de Míchigan entre los años 50 y 60.⁴ Sin embargo, los autores nunca sugieren el uso del arco facial para montar el modelo superior en el articulador.⁵

El arco facial fue introducido por Snow en 1900, con la idea de localizar el eje de rotación de bisagra de la mandíbula. El arco facial es un instrumento similar a un calibre utilizado para registrar la relación espacial de la arcada superior con algún punto o puntos tomados de referencia anatómica y para transferir posteriormente esta relación a un articulador. Orienta el modelo dental en la misma relación respecto al eje de apertura y cierre del articulador. Las referencias anatómicas clásicas son el eje horizontal transversal de los cóndilos mandibulares y otro punto anterior seleccionado.^6,7 Rosenstiel y colaboradores afirman que para tener una exactitud razonable en la reproducción de los movimientos del paciente es necesario transferir el modelo superior mediante el arco facial, el registro interoclusal en relación céntrica para la articulación del modelo inferior y los elementos condilares ajustados de forma apropiada (registros interoclusales en movimientos de protrusión y lateralidad).⁷

Los arcos faciales arbitrarios son menos exactos que los cinemáticos, aunque son suficientes para ser empleados en la mayoría de los tratamientos dentales rutinarios. Se fundamentan en valores anatómicos promedio que nos aproximan al eje transverso horizontal. Los fabricantes han diseñado estos arcos faciales de tal forma que su relación con el verdadero eje presente un error aceptable. De forma típica se sirven de una referencia fácilmente identificable, como el meato auditivo externo, para estabilizar el arco, por lo que llevan unas piezas intraauriculares. Se puede esperar un error mínimo de 5 mm en la localización del eje, así como dar lugar a una falta de inclinación en el plano oclusal.⁷

En estudios en los que se evalúa la eficacia de las FO mencionan en sus procedimientos para elaborar una FO el uso del arco facial para el montaje de modelos en el articulador.^{3, 8-11} Sin embargo, hay estudios de la misma índole que no mencionan haber usado el arco facial para montar los modelos en el articulador.^12-16 Incluso hay investigaciones que evalúan directamente el uso del arco facial para la elaboración de FO y de prótesis totales y afirman que no brinda ningún beneficio clínico.^17-20

Por lo tanto el objetivo de la presente investigación fue comparar el número de puntos de contacto y el tiempo usado en ajustar FOM elaboradas con y sin el arco facial para pacientes con diagnóstico de bruxismo.

MÉTODOS

Inicialmente, se hizo un estudio piloto ex profeso para identificar la diferencia entre la cantidad de puntos de contacto obtenidos en las férulas elaboradas con el arco facial y sin él (media de 0,8 puntos de contacto). Con base a dicha diferencia y con una confianza del 95% y una potencia del 80%, se calculó un tamaño de muestra de 47 unidades por grupo. Por lo que se elaboraron un total de 94 férulas oclusales tipo Michigan, dos para cada paciente (una con cada método). Se incluyeron pacientes que acudieron a la consulta externa de la Maestría en Ciencias Estomatológicas en Rehabilitación Oral de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla (BUAP), que leyeron y firmaron voluntariamente el consentimiento informado y cumplieron con los siguientes criterios de inclusión y exclusión:

Criterios de inclusión:

• De 18 a 70 años de edad.
• De cualquier sexo.
• Que aceptaron participar voluntariamente en el estudio y firmaron el consentimiento informado.

Criterios de exclusión

• Pacientes que presentaron más de 8 órganos dentarios perdidos sin remplazo (excepto terceros molares).

A cada paciente, se le entregó un cuestionario de tamizaje basado en la presencia de signos y síntomas de bruxismo, el cual constó de diez preguntas (tabla 1). Posteriormente, se hizo un examen clínico para corroborar el diagnóstico de bruxismo. Dicha evaluación incluyó: el registro de la presencia y el tipo de desgaste dental en el que se utilizó la clasificación de desgastes de Pergamalian,²¹ así como de la presencia de hipertrofia muscular del masetero por medio de la palpación indolora estandarizada superior a 2 libras, con base en los criterios de Dworkin en 1992,²² que consideran que en un paciente sano, 2 libras de presión ejercida sobre el músculo debe ser indolora. Por lo tanto si la presión ejercida es mayor y no hay respuesta dolorosa, puede considerarse hipertrofia maseterina.

El diagnóstico de bruxismo se confirmó al analizar tanto el cuestionario de tamizaje como las evaluaciones clínicas. Si el paciente contestó a por lo menos una de las primeras cinco preguntas positivamente o tres de las últimas cinco preguntas, y además presentó; ya sea un desgaste dental o hipertrofia maseterina, entonces dicho paciente se consideró como bruxómano.

Se incluyeron 47 pacientes, de los cuales se obtuvieron los modelos de ambas arcadas; 4 impresiones de trabajo con hidrocoloide irreversible (Alginoplast, Heraeus Kulzer; Hanau, Alemania) dos superiores y dos inferiores, para posteriormente obtener los modelos con yeso tipo IV (Elite rock, Zhermack; Rovigo, Italia), con un tiempo aproximado de diez minutos. A cada paciente se le elaboraron dos FO tipo Míchigan, una con el registro y la transferencia con el arco facial y otra con el uso de un dispositivo para plano oclusal.^{17, 20} Para montar los modelos en ambas técnicas se utilizó un articulador semiajustable ''Whip Mix 8500'' (Whip Mix; Kentucky, Estados Unidos), el cual contiene el arco facial ''Quick Mount #8645''. El registro interoclusal fue hecho en oclusión céntrica o máxima intercuspidación,^{4, 10}con un material de impresión de mordida (Imprint Bite, 3M ESPE; Seefeld, Alemania). Para obtener el registro del arco facial se siguieron las instrucciones del fabricante descritas en el manual de uso para este modelo de arco facial.

Las FO tipo Míchigan fueron elaboradas con acrílico autocurable transparente (Opti-Cryl, New Stetic; Antioquia, Colombia) y confeccionadas de acuerdo con las especificaciones de Ramfjord y Ash, con una superficie oclusal plana, con contacto oclusal para todos los dientes antagonistas, y completamente libres de interferencias en cualquier excursión mandibular.^{4, 5}

De los 47 pacientes inicialmente incluidos, dos fueron eliminados; uno por no acudir a su segunda cita (bajo el argumento de falta de tiempo) y otro más por presentar cambios sustanciales en su condición dental que impidió la colocación de la férula.

Una vez hechas las FO se observaron y se registraron los puntos de contacto de las cúspides de trabajo de la arcada inferior, libres de interferencias obtenidas en el articulador con el papel para articular (Articulating Paper 200 µ Bausch; Nashua NH, Estados Unidos). También se observaron los movimientos excéntricos y se evaluó la desoclusión de los órganos posteriores al hacer movimiento de protrusión y lateralidad. Adicionalmente, se tomó una fotografía de los puntos de contacto obtenidos. Posteriormente, se colocó la férula en el paciente y se observaron los puntos contactos, obtenidos con el papel de articular y se compararon con los de la fotografía. En caso de haber diferencias en el número de puntos de contacto, se registró el tiempo de ajuste para igualar la cantidad de puntos que se obtuvieron en el paciente y en el articulador. Los ajustes fueron hechos con una fresa de carburo (NTI-Kahla GmbH Rotary Dental Instruments; Kahla, Alemania) colocada en una pieza de mano de baja velocidad. El investigador que registró las diferencias en los puntos de contacto y el tiempo requerido para el ajuste de las mismas se mantuvo cegado al grupo de elaboración de las férulas para evitar sesgos. Se hizo una base de datos en el programa estadístico SPSS 19 y se manejó estadística descriptiva e inferencial. La comparación de las variables; puntos de contacto y el tiempo de ajuste de ambos procedimientos, se hicieron con prueba estadística de Wilcoxon, dada la distribución de la variable, con significancia menor a 0,05.

RESULTADOS

Los resultados del tamizaje se muestran en la figura 1 , donde se aprecia que tanto el apretamiento nocturno como el estrés se presentaron en casi la mayoría de la población independientemente del sexo. En la figura 2 se ven los resultados observados en la exploración clínica; la hipertrofia del músculo masetero fue el signo que se presentó con mayor frecuencia, consistente con el reporte de apretamiento nocturno, en más del 80% de los pacientes y más de la tercera parte de estos presentó restauraciones fracturadas. Los órganos dentarios más severamente desgastados fueron los caninos (superiores e inferiores), los cuales presentaron los mayores porcentajes de notable aplanamiento y exposición de dentina y pérdida de contorno, seguidos por los incisivos superiores e inferiores derechos (tabla 2).

Los resultados de los puntos de contacto obtenidos y el tiempo de ajuste con ambos métodos se muestran en la (tabla 3) . La elaboración de las dos férulas oclusales tipo Míchigan mostraron similitud en la cantidad de puntos de contacto registrados (11 puntos). No se encontraron diferencias significativas en la comparación entre los métodos, tanto en el articulador (p = 0,124) como en la boca (p = 0,799), así como en la comparación de la diferencia de los mismos entre ambos métodos (p = 0,101). Similarmente el tiempo de ajuste fue similar entre los dos métodos utilizados (< 1 min). El análisis estadístico no arrojó diferencias significativas (p = 0,330).

Posteriormente se hizo la comparación intragrupo (puntos de contacto en boca vs. puntos de contacto en articulador) de cada uno de los grupos (férulas elaboradas con el arco facial (p = 0,462) y del grupo de las férulas elaboradas sin el mismo (p = 0,078), sin encontrarse diferencias significativas en ambos grupos, aunque en el grupo de las férulas elaboradas sin arco facial se aprecia una tendencia (tabla 4) .

DISCUSIÓN

Los resultados de la presente investigación demostraron que el uso del arco facial en la elaboración de FO tipo Míchigan no brinda beneficio clínico. Los análisis estadísticos, denotaron que no existen diferencias significativas entre las férulas elaboradas con el uso del arco facial y sin él, tanto en los puntos de contacto obtenidos en el articulador como en la boca del paciente. Similarmente, el tiempo de ajuste requerido en el sillón dental con el paciente para su ajuste, no mostró diferencias.

La presente investigación coincide con el estudio de Shodadai y colaboradores, quienes tampoco encontraron diferencias con y sin el uso del arco facial, tanto en los puntos de contacto como en el tiempo requerido de ajuste en cada uno de los métodos utilizados,¹⁷ a pesar de que ellos solo hicieron un estudio piloto y su análisis estadístico fue en una sola dirección.

En una investigación similar pero con tres diferentes técnicas de montaje de modelos para elaborar las FO: con el arco facial, con el plano de Camper y con un plano paralelo al piso, Cunha y colaboradores no encontraron diferencias entre los tres métodos. De igual forma, los investigadores usaron la prueba de Wilcoxon y no encontraron diferencias (p = 0,2580 en puntos de contacto en el articulador y p = 0,640 en los puntos obtenidos después de tres ajustes) en sus análisis estadísticos.²⁰

El uso del arco facial ha sido cuestionado no solamente para la elaboración de las FO. En 2004 Fernandes y colaboradores compararon las prótesis totales hechas con dos técnicas distintas, con y sin el arco facial. Ambos grupos presentaron prótesis balanceadas, pero la técnica que no usó el arco facial presentó mejores resultados estéticos, de confort y de estabilidad, además de obtener una oclusión balanceada aun sin usar el arco facial.¹⁸ De igual forma Heydecke y colaboradores, determinaron diferencias entre las prótesis totales elaboradas con y sin arco facial. Los pacientes calificaron de mejor forma a las prótesis sin el uso de arco facial en estética (p = 0,026), estabilidad (p = 0,021) y en satisfacción general (p = 0,044). Los anteriores resultados, demostraron que en otros campos es también cuestionable el uso del arco facial ya que no mejora las condiciones de satisfacción, estabilidad y masticación de una prótesis total.¹⁹

Ni en la presente investigación ni en los artículos antes mencionados se encontraron diferencias relevantes entre usar y no el arco facial; sin embargo, es complicado determinar con exactitud los resultados. Para Shodadai y colaboradores, el no encontrar diferencias se debe a una combinación de varios factores: cambio de la dimensión vertical por el registro oclusal de mordida; pobre evidencia de una rotación condilar pura y la existencia de un eje de rotación de bisagra condilar en la apertura mandibular; movimientos impredecibles y variables del cóndilo en apertura mandibular; uso de un eje de rotación de bisagra fijo en los articuladores y la presencia de dolor temporomandibular.¹⁷

Incluso en cirugía maxilofacial se suele usar el arco facial convencional para montar modelos cuando se va a hacer una cirugía ortognática la efectividad del uso del arco facial por su pobre reproducibilidad y precisión, es cuestionable. Además de todos los factores que pueden estar presentes en el laboratorio y pudieran afectar su desempeño.²³

La presente investigación permitió detectar que una de las diferencias más significativas entre los modelos montados con arco facial y los modelos montados con el plano oclusal paralelo al piso, es simplemente la inclinación del plano oclusal. En todas las demás características que comprende la elaboración de FO tipo Míchigan, no se observó ninguna otra diferencia. Por lo tanto, al no haber encontrado diferencias estadísticamente significativas en puntos de contacto y en tiempo entre las FO elaboradas con y sin arco facial, se puede inferir que esta diferencia en la inclinación del plano oclusal no afecta dichas variables.

El hecho de que la inclinación del plano oclusal no afecte en la obtención de puntos de contacto, lo confirman Adrien y Shouver, quienes examinaron los errores que ocurren al montar el modelo mandibular. La localización del error fue calculada por cuatro planos oclusales que estuvieron a 0, 10, 20 y 30° con un grosor de 1, 2, y 3 mm de cera. Encontraron que un error en la orientación del plano oclusal tiene una pequeña incidencia en la localización del modelo mandibular ya que por cada 10° de diferencia el error se puede incrementar a 0,0730 mm como máximo con un grosor de cera de 3 mm, y este error disminuye a 0,0235 mm con una cera de 1 mm de grosor. Por lo tanto concluyen que el plano oclusal tiene relativamente poca influencia en la localización del error.²⁴ Gateno y colaboradores, también compararon la inclinación del plano oclusal de modelos montados, pero lo hicieron con tres diferentes sistemas de arco facial con el plano oclusal medido con un cefalograma, para cirugía ortognática. Dichos autores encontraron gran diferencia al comparar la inclinación de los modelos montados con el arco facial convencional con la medición obtenida en el cefalograma. Este resultado que encontraron se debe a la diferencia que existe entre el plano eje-orbital y el plano de Frankfort, puesto que el arco facial convencional tiene como referencia el plano eje-orbital y no el plano de Frankfort como se creía. Por lo tanto los arcos faciales que sí tienen como referencia el plano de Frankfort obtuvieron mejores resultados al compararlos con las medidas del cefalograma. Por lo que concluyen que el arco facial convencional no reproduce con precisión la inclinación del plano oclusal.²⁵

De tal manera, conforme a lo observado en la literatura y en la presente investigación, se puede concluir que hay tres factores principales que determinan que el usar un arco facial arbitrario no brinda ningún beneficio clínico en la elaboración de FO tipo Míchigan. El primero es el eje de rotación de bisagra de la mandíbula, ya que el arco facial arbitrario no puede transferir de manera precisa la localización de este eje de rotación, además de que el articulador semiajustable tiene un eje de rotación fijo. Por lo consiguiente, no se puede reproducir exactamente el movimiento de apertura mandibular, puesto que dicho movimiento comprende un movimiento de rotación y traslación del cóndilo, por lo tanto el eje de rotación de la mandíbula cambia de posición impredeciblemente. Esta variación en la posición del eje de rotación puede traer como consecuencia que sea cual sea la técnica para montar los modelos en el articulador, en boca se tenga que ajustar para tener el mismo resultado que se obtuvo en el articulador.^{17, 24} El segundo factor es la inclinación del plano oclusal, que es la diferencia más fácil de apreciar entre los modelos montados con y sin el arco facial. Esta inclinación del plano oclusal puede variar de 0 hasta 30° y tener un mínimo de diferencia aproximadamente 0,0730 mm cuando mucho, lo cual clínicamente es irrelevante.²⁴ Por eso probablemente no hubo diferencia estadísticamente significativa entre las FO elaboradas sin arco facial con una inclinación de 0° y las que estaban montadas con arco facial que podían tener grado de inclinación variable de acuerdo con cada paciente. El último factor es la relación que tiene el arco facial con el plano de Frankfort y el plano ejeorbital. Ambos comparten un punto que es el punto más inferior de la órbita, la discrepancia radica en el segundo punto, puesto que el plano de Frankfort va al porion y el eje-orbital va al eje de rotación de bisagra de la mandíbula. Debido a que la parte posterior de los brazos del arco facial van al conducto auditivo externo, dichos brazos estarían pasando sobre el eje de rotación de bisagra de la mandíbula y no sobre el porion. Por lo tanto es un error afirmar que el arco facial arbitrario tiene como referencia el plano de Frankfort. Incluso si la inclinación del plano oclusal fuera fundamental, el arco facial arbitrario no reproduciría con precisión dicha inclinación.^{25, 26}

Sin embargo, esto no significa que el arco facial arbitrario no sea útil, al contrario es un instrumento, que como ya se ha mencionado, transfiere la relación espacial de la arcada superior al articulador de gran forma, es excelente opción para el diagnóstico y como método de enseñanza en las universidades. El problema estriba en que no es un mecanismo reproducible y preciso. Sustituir su uso por otro mecanismo más simple no genera ningún inconveniente de trascendencia, por lo menos para la elaboración de FO tipo Míchigan. Esto quiere decir que es igual usar el arco facial o no hacerlo, o visto de otro modo, las FO tienen los mismos errores tanto las elaboradas con arco facial como sin él, y al final en algunos casos, ambas deben ser ajustadas en boca. La sugerencia ahora es hacer una investigación con el uso del arco facial cinemático, el cual es mucho más exacto. De esta manera se podría determinar si realmente el uso del arco facial brinda beneficios.

De acuerdo con los resultados obtenidos, se concluye que el arco facial arbitrario para el articulador Whip Mix 8500 no brinda ningún beneficio clínico relevante ni en número de puntos de contacto ni en el tiempo de ajuste en la clínica, es decir, no hay diferencias significativas entre usar o no el arco facial arbitrario para la elaboración de FO tipo Michigan en pacientes con diagnóstico de bruxismo.

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