REVISIÓN DE TEMA

EL HIDRÓXIDO DE CALCIO, COMO PARADIGMA CLÍNICO, ES SUPERADO POR EL AGREGADO DE TRIÓXIDO MINERAL (MTA)

¹ Odontóloga, especialista en Odontología Integral del Adulto, magíster en Educación: Sociología de la Educación. Profesora titular e investigadora, Facultad de Odontología Universidad de Antioquia. Correo electrónico: faluyede@gmail.com

² Odontólogo, especialista clínico en Odontología Integral del Adulto con énfasis en Periodoncia. Investigador, Facultad de Odontología Universidad de Antioquia. Correo electrónico: cesarmadrid11@hotmail.com

RECIBIDO: FEBRERO 14/2012-ACEPTADO: ENERO 22/2013

Yepes FL y Castrillón CA. El hidróxido de calcio, como paradigma clínico, es superado por el agregado de trióxido mineral (MTA). Rev Fac Odontol Univ Antioq 2013; 25(1): 176-207.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: desde la investigación científica, el hidróxido de calcio (HC) se posicionó por varias décadas, como una elección con alta posibilidad predictiva en la terapia pulpar. Hoy en día, estamos frente a la ruptura de este paradigma, debido a que ha surgido el mineral trióxido agregado (MTA), con sus características de biocompatibilidad, habilidad para estimular la mineralización, poder antimicrobiano y otras que lo hacen más exitoso en la terapia endodóncica. El objetivo de esta revisión fue identificar los usos del HC y del MTA, desde 1995 hasta el presente, en diferentes condiciones clínicas odontológicas. MÉTODOS: se hizo una búsqueda detallada de la literatura en las bases de datos Medline, PubMed y SciELO, desde 1995 hasta el presente. Se revisaron los títulos, resúmenes, artículos completos, revisiones sistemáticas, y meta análisis, relacionadas con el HC y el MTA. RESULTADOS: basados en investigaciones científicas, muchos son los estudios que destacan las propiedades del HC en la terapia pulpar; sin embargo, se ha venido utilizando y estudiando el MTA, como material de reemplazo. CONCLUSIONES: con el MTA, estamos frente a un material, que según los resultados de las investigaciones, puede emplearse en las mismas situaciones indicadas para el uso del HC, con una mejor predecibilidad de éxito.

Palabras clave: terapia pulpar, recubrimiento pulpar, hidróxido de calcio, apexificación, pulpotomía, mineral trióxido agregado.

INTRODUCCIÓN

La investigación científica situó al hidróxido de calcio (HC), desde hace varias décadas, como elección de uso con alta posibilidad predictiva en la terapia pulpar para preservar su vitalidad y lograr la acción de estímulo en la remineralización de los tejidos dentales, en condiciones clínicas tales como: recubrimientos pulpares, apexificación, reabsorciones internas, entre otros. Sin embargo, en los últimos años se ha investigado el mineral trióxido agregado (MTA), en terapia pulpar, el cual, según la investigación científica, está rompiendo el paradigma clínico del HC, para imponerse, dados los resultados obtenidos con su utilización.

El HC es un material que se obtiene por calcinación del carbonato cálcico: Ca(OH)₂ + CO₂ __ CaCO₃ + H₂O. Además, este polvo granular, amorfo y fino posee marcadas propiedades básicas, como un pH alcalino aproximadamente de 12,4, lo cual le confiere un gran poder bactericida.^{1, 2} Al ser aplicado sobre una pulpa vital, su acción cáustica provoca una zona de necrosis estéril y superficial, con hemólisis y coagulación de las albúminas, quedando atenuada por la formación de una capa subyacente compacta, compuesta de carbonato de calcio debida al CO² de los tejidos y de proteínas, producto de la estimulación dentinaria.^{1, 2} Su densidad es de 2,1; puede disolverse ligeramente en agua y es insoluble en alcohol, con la particularidad de que al aumentar la temperatura disminuye su solubilidad.^{1, 3}

El primer medicamento a base de HC fue introducido en odontología por B. W. Hermann, en los años 1920 y fue denominado Calxyl.⁴ Desde entonces, el HC ha sido usado ampliamente en el tratamiento de las lesiones endodónticas.

En esta revisión se encontraron investigaciones que analizan un material con las funciones del HC, como es el MTA, convirtiéndose en el material de elección por haberse encontrado diferencias estadísticamente significativas respecto al HC.

El MTA fue desarrollado y reportado por primera vez en 1993 por Lee, Torabinejad y colaboradores;⁵ se aprobó su uso en odontología en 1998 por la FDA (Food and Drugs Administration) y fue lanzado comercialmente en 1999, con el nombre de ProRoot MTA (Dentsply), de color gris, hasta que en 2002 salió al mercado el MTA blanco, de igual composición.⁶

Este material se presenta como un polvo hidrofílico que fragua en presencia de agua.⁷ El MTA está compuesto de silicato tricálcico, óxido tricálcico, óxido de silicio y otros óxidos minerales responsables de sus propiedades, como el óxido de bismuto, responsable de su radiopacidad.^{8, 9} Posee elevada capacidad antimicrobiana, pues, el óxido de calcio, al mezclar el polvo de MTA con agua, reacciona con esta última, formando HC, que provoca aumento del pH por disociación de iones calcio e hidroxilo, creando un ambiente inadecuado para el desarrollo bacteriano y fúngico.¹⁰

El MTA es un material que ha sido usado internacionalmente, con aplicaciones clínicas tales como: apexificaciones, reparación de perforaciones radiculares, en obturaciones retrógradas y en recubrimiento pulpar directo e indirecto. Además, puede ser el único que consistentemente permite regeneración del ligamento periodontal, aposición de tejido parecido al cemento y formación ósea.¹¹

El propósito de este trabajo fue actualizar la revisión temática que sobre el HC se había hecho por Yepes.¹² debido a que aún se mantiene el interés por la investigación del HC, como material tradicionalmente utilizado en la terapia pulpar. Asimismo, se hace revisión del MTA, por ser el material que lo está sustituyendo, dadas las cualidades que lo hacen preferible al HC, con lo cual se evidencia que está ocurriendo según la investigación científica, la ruptura de un paradigma clínico, con el uso del MTA, remplazando al HC.

USOS CLÍNICOS DEL HIDRÓXIDO DE CALCIO

Recubrimiento pulpar directo y pulpotomía

El recubrimiento pulpar es un procedimiento que intenta preservar las funciones vitales de la pulpa, cuando no ha existido una historia de dolor persistente a los estímulos externos y cuando la pulpa ha sido expuesta al ambiente oral de manera accidental.^{13, 14} El recubrimiento y el sellado marginal que se obtiene al aplicar sobre el tejido pulpar un material, puede ser el factor clave que determine el resultado final de dicho procedimiento.¹⁵ Cox y colaboradores,¹⁶ ratificaron que la pulpa podría formar una barrera de tejido duro si fuera proporcionado un selle biológico adecuado, de manera que los microorganismos no tengan acceso al tejido pulpar. El material ideal para el recubrimiento pulpar directo debe controlar la infección, adherirse a la dentina para evitar la microfiltración, ser de manejo clínico simple y promover la formación de un puente dentinario.¹⁷ El material usado tradicionalmente en odontología, que cumple en parte con estas cualidades, es el HC.¹⁸ Sin embargo, los productos de autograbado han mostrado un buen desempeño en la prevención de la microfiltración¹⁹ que, junto con su considerable efecto antibacteriano²⁰ (los productos que contengan glutaraldehído o que tienen una propiedad ácida presentan algunos efectos antibacterianos), los hace agentes prometedores de recubrimiento pulpar directo. Estudios en animales han demostrado que estos materiales de restauración no causan inflamación pulpar o necrosis cuando se colocan directamente sobre la pulpa expuesta, si las bacterias han sido eliminadas de los márgenes.²¹ Algunas investigaciones reportan que el éxito clínico del HC, va del 31 al 100%, en una pulpotomía.^{22, 23} Otros investigadores no hablan de porcentajes, pero lo consideran muy exitoso para pulpotomía.^24-30 El pH alcalino inducido por el HC, no solo neutraliza el ácido láctico de los osteoclastos, evitando así la disolución de los componentes minerales de la dentina, sino que también puede activar las fosfatasas alcalinas, que desempeñan un papel importante en la formación de tejido duro.³¹

Aunque la toxicidad sistémica y local está ausente, se requiere el control de la hemorragia con el fin de permitir buen contacto entre el medicamento y el tejido pulpar.^{32, 23} Cuando no se controla la hemorragia, no está indicado el uso del HC.

Los principios de la odontología basada en la evidencia, se utilizaron para comparar el MTA, con el formocresol (FC), sulfato férrico (FS) y el HC como principales medicamentos en pulpotomía de molares. La evidencia disponible actualmente sugiere que el MTA en comparación con ellos, dio lugar a éxitos clínicos y radiográficos significativamente mayores en todos los periodos de tiempo comparados hasta la exfoliación.³³

Formación del puente dentinario

El procedimiento de recubrimiento pulpar se basa principalmente en la capacidad del tejido pulpar para repararse. Varios factores afectan este proceso, incluyendo la edad, la condición periodontal y el estadio de formación radicular y durante el procedimiento influye el tamaño de la exposición, su naturaleza (traumática, mecánica o bacteriana) y la contaminación microbiana del sitio, los cuales se han considerado determinantes en el éxito del recubrimiento pulpar.³⁴ El HC, con su pH básico (pH 12) lo convierte en un agente bactericida, pero además, permite la formación de un puente dentinario cuando es colocado directamente sobre la pulpa.²⁵

Estudios como el de Lu y colaboradores,³⁵ los cuales comparan los efectos de dos materiales colocados en forma directa sobre la pulpa, demuestran que el HC al inicio de la terapia produce inflamación leve, la cual se convierte en necrosis superficial, permitiendo la formación de un puente dentinario, mientras que con un agente adhesivo (Clearfill SE BOND), la formación de esta barrera fue significativamente menor.

El control de la hemorragia es un procedimiento que determina el éxito del recubrimiento pulpar directo. Según Schroder,³⁶ la falta de una hemostasia antes de la colocación del HC afecta el tratamiento, porque un coágulo puede formar una barrera que impida el contacto entre el material y la pulpa expuesta; además estos coágulos pueden actuar como un sustrato para los microorganismos, lo que conduce a la infección pulpar.³⁷

El hecho de que el MTA se endurezca en presencia de humedad, puede permitir mejor sellado de la cámara, y los resultados, en consecuencia, son mejores en comparación con el HC, el MTA se puede utilizar en áreas en las que es prácticamente imposible lograr un ambiente totalmente seco.³⁸

El recubrimiento pulpar con MTA produce cambios citológicos y funcionales de las células pulpares, resultando en la producción de dentina reparativa sobre la superficie de una pulpa expuesta mecánicamente. El MTA ofrece un sustrato biológicamente activo para las células pulpares, necesario para regular los eventos dentinogénicos. El efecto inicial del MTA sobre la superficie de la pulpa expuesta mecánicamente es la formación de una capa de estructuras cristalinas. Esta reacción inmediata indica la estimulación de la actividad biosintética de las células pulpares por el recubrimiento, pero no puede ser caracterizada como una inducción directa de la formación de dentina reparativa. Una nueva matriz de formas atubulares con inclusiones celulares se observan debajo del material a las dos semanas. Al evaluarlo bajo microscopio electrónico de barrido se encontraron fibras colágenas, contacto directo con la capa cristalina superficial. La dentinogénesis reparativa se obtiene claramente a las tres semanas del recubrimiento, asociada con una matriz fibrodentinal. Por lo tanto el MTA es un material efectivo para el recubrimiento pulpar directo, al favorecer la formación de un puente de tejido duro durante el proceso de reparación, si el procedimiento es hecho bajo asepsia.³⁹

Efectos del recubrimiento pulpar directo (RPD)

La terapia pulpar vital ha sido conocida como una de las opciones de tratamiento para conservar la pulpa después de ser expuesta por trauma o caries.

El tejido pulpar en contacto inmediato con el HC es completamente desorganizado y destruido por el efecto cáustico (una cauterización química), esta zona es llamada zona de obliteración, la cual consiste en escombros, fragmentos de dentina, hemorragia, coágulo de sangre, pigmentos de sangre y partículas de HC, formándose la zona momificada que es de necrosis por coagulación y trombosis capilar. Esta zona tiene un espesor entre 0,2 y 0,5 mm representado por un tejido desvitalizado sin pérdida completa de su arquitectura estructural y poco infiltrado inflamatorio. La zona momificada estimula el tejido pulpar subyacente para responder con todo su potencial de cicatrización y producir un puente dentinario.⁴⁰ La secuencia en la cicatrización del tejido es básicamente la normal de una herida del tejido conjuntivo. El proceso de reparación ocurre con la migración y la proliferación de células pulpares mesenquimatosas, endoteliales y formación de colágeno.⁴¹ Cuando la pulpa está protegida de irritación se produce la diferenciación de odontoblastos y la formación de tejido dentinario, por lo que la función de la pulpa es normalizada.⁴²

Se han empleado muchos materiales para el recubrimiento pulpar directo y tradicionalmente se aceptó el HC como el material de elección, debido a su capacidad comprobada para obtener altos porcentajes de éxito. Actualmente se está evaluando la posibilidad de la utilización de los adhesivos dentinarios como recubridores pulpares. Pero existen controversias por resultados poco favorables;43 otro material utilizado para el recubrimiento pulpar directo es el MTA, el cual ha demostrado que estimula la formación de puentes de dentina adyacentes a la pulpa dental. Esta formación de dentina puede ser debida a la capacidad de sellado, alcalinidad, biocompatibilidad y a otras propiedades remineralizantes del MTA.⁴⁴

Eskandarizadeh y colaboradores45 hicieron un estudio comparativo sobre la respuesta de la pulpa dental con HC y MTA como agentes de recubrimiento pulpar. Con base en el resultado de este estudio, se puede sugerir al MTA como material de elección para el recubrimiento pulpar directo.

Leye Benoist y colaboradores,⁴⁶ en un estudio controlado aleatorio en dientes humanos, compararon el HC con MTA: el espesor de la dentina recién formada se midió a intervalos de 3 y 6 meses; la formación de la dentina se controló con mediciones radiológicas en imágenes digitalizadas, utilizando Mesurim Pro^® de software.

Se observaron mejores resultados (estadísticamente significativos) en el grupo del MTA después de 3 meses; pero luego de 6 meses no hubo diferencia en el espesor de la dentina, entre los dos grupos.

Controversias

Hay autores que dicen que el HC puede degradarse durante el proceso de grabado ácido que se hace antes de una restauración y piensan que otros materiales como el MTA, podrían remplazarlo;^{47, 48} durante las últimas tres décadas, aparecieron varias publicaciones en relación con el recubrimiento pulpar en seres humanos, utilizando HC, agentes de unión y otros materiales, incluyendo MTA. Este se ha evaluado en varias investigaciones, demostrándose su biocompatibilidad y buena capacidad de sellado.⁴⁹

El tejido conocido como puente de dentina fue observado cuando el MTA fue investigado preliminarmente en modelos animales, antes de su aplicación clínica en seres humanos;⁵⁰ los resultados indican que los compromisos pulpares por causas iatrogénicas, tratados con MTA, se presentan libres de inflamación después de 1 semana y se forma de manera compacta el puente de dentina, con una longitud y un espesor considerable en menos de 3 meses. ⁵¹ Con el HC se impide la contaminación y se han observado pocos defectos visibles, lo cual indica la compactación de la barrera de tejido duro formado para lograrse buena calidad del puente formado.¹⁶

La formación del tejido duro subyacente a la barrera de MTA, es probablemente multifactorial, ya que implica factores determinantes como su capacidad de sellado;^{5, 52, 53} su biocompatibilidad,^{54, 55} y la producción de un medio ambiente alcalino sobre la pulpa.^56-58 Los resultados del estudio hecho por Olsson y colaboradores⁵¹ permiten concluir que el MTA es clínicamente fácil de usar, además los resultados en la pulpa son de menos inflamación y la formación de una barrera de tejido duro es más previsible que con el HC. Por lo tanto, el MTA, debería ser el material de elección para el recubrimiento pulpar directo.⁵¹

Un estudio hecho por Moretti y colaboradores⁵⁹ que interviene en la controversia, evaluó y comparó clínica y radiográficamente los efectos del MTA, el HC y el formocresol (FC), como apósitos después de la amputación de la pulpa coronal en molares deciduos cariados. En los grupos de FC y de MTA, el 100% de los dientes fueron evaluados clínica y radiológicamente con éxito durante todas las citas de seguimiento. En el grupo de HC, se detectó radiográficamente reabsorción interna, en cinco dientes (35,7%) en los 3 meses de seguimiento. Después de 6 meses, seis dientes (42,9%), tenían evidencia radiográfica de fracaso con reabsorción, destrucción del hueso alveolar y furca con radiolucidez en el mismo grupo del HC, por otra parte hay controversia sobre su aplicación en pulpotomías de dientes deciduos debido a la posibilidad de reabsorción interna.²³

Recubrimiento pulpar indirecto (RPI)

La técnica de RPI sigue siendo estudiada por muchos autores, es así como Fagundes y colaboradores⁶⁰ describen, a través de un reporte de caso, utilizando HC, cómo se logra la conservación exitosa de la vitalidad pulpar de un molar permanente con caries, en un paciente de 16 años, al que se le hizo seguimiento de 4 años; cabe agregar que existe una relación directa entre el grado de citotoxicidad de determinado material y el éxito de este tipo de procedimientos, por lo que Modena y colaboradores⁶¹ demuestran, a través de una revisión, que el HC es el material de elección cuando se trata de mayor biocompatibilidad y menor grado de citotoxicidad, comparado con sistemas adhesivos, las resinas y los cementos de ionómero de vidrio.^{62, 63} Estos autores no mencionan al MTA, que tiene comprobada su biocompatibilidad con los tejidos humanos.

Conforme son referidos en la literatura, tanto en estudios in vitro como in vivo, el MTA demostró ser el material indicado para recubrimientos pulpares directos e indirectos, por su capacidad excelente de sellado pulpar y biocompatibilidad para prevenir toxicidad e irritabilidad a los tejidos, así como la inducción y proliferación celular, regeneración del cemento y formación de puente dentinário.^64-66

Fundamentos biológicos de la respuesta clínica del órgano dentino pulpar

El HC ha sido ampliamente utilizado para inducir la regeneración de la dentina mediante la formación de puente dentinario en los lugares de exposición de la pulpa después de una lesión del tejido dental; sin embargo, los procesos biológicos que subyacen en estos eventos no eran claros; Graham y colaboradores,⁶⁷ en su estudio sobre el efecto del HC en la solubilización de los componentes bioactivos de la matriz de dentina implicados en la formación del puente dentinario, proporcionan una explicación racional para la acción del HC durante el recubrimiento pulpar, en el que las actividades celulares pueden ser mediadas a través de la liberación de factores de crecimiento como BMP, TGF-beta1, colágeno-1 alfa y la expresión de genes y otras moléculas bioactivas a partir de la dentina y del HC.

En la presencia de humedad, el MTA se disocia en un gel hidratado de silicato de calcio lo que puede explicar el éxito clínico de este material en los procesos biológicos de reparación pulpar.⁵⁶ Por otro lado, el proceso de reparación dentinaria puede estar relacionado con una reacción físico-química que ocurre entre el MTA y el diente como ha sido descrito por Sarkar y colaboradores.⁶⁵ Según los autores; el MTA es un material bioactivo que en contacto con la dentina forma en la interface del diente/material compuestos de hidroxiapatita.

Obturación endodóntica con hidróxido de calcio

Una gran variedad de selladores de conductos radiculares se han recomendado para este uso, en combinación con materiales de relleno. Estos materiales deben tener propiedades físico-químicas satisfactorias, así como la biocompatibilidad. Al estudiar los efectos citotóxicos y la biocompatibilidad a largo plazo de tres tipos de selladores (a base de resinas, de óxido de zinc y de HC), en ligamento periodontal humano, se encontró que el material sellador basado en el HC, ofreció una respuesta más favorable a los tejidos perirradiculares.⁶⁸ La genotoxicidad de estos materiales fue evaluada por Huang T-H y colaboradores⁶⁹ a través de un estudio con electroforesis.

Los resultados se obtuvieron mediante un análisis de varianza para comparar los distintos materiales de obturación. El mayor nivel de daño en el ADN fue inducido por los materiales a base de resina, el obturador basado en óxido de zinc, no siempre provocó aumento en la genotoxicidad, pero ese efecto no se evidenció con el material basado en HC (Sealapex).

Se ha descrito in vitro el efecto del HC como obturante de conductos radiculares; para relacionarlo con la resistencia a la fractura microtensil (MTF) de los dientes, se prepararon con instrumentos rotatorios un total de 40 incisivos superiores permanentes extraídos, libres de enfermedad y los obturaron con HC. Los dientes se almacenaron en un ambiente húmedo por 7, 28 y 84 días. Como grupo control, 10 dientes se obturaron solo con gutapercha. Como resultado se observó que la obturación de conductos con HC facilita la MTF de los dientes en 13,9 Mpa luego de 77 días. El debilitamiento de la dentina de 23 a 43,9% después de la obturación con HC proporciona evidencia convincente para revaluar el uso de este material en la terapia endodóntica.⁷⁰ Quiere decir que la obturación de conductos radiculares con HC produce debilitamiento de los dientes después de un periodo de 70 dias.^{71, 72}

Controversias

Según los estudios de Rosenberg y colaboradores⁷⁰ el HC no es un buen material de obturación de conductos radiculares; sin embargo, Huang y colaboradores,⁶⁸ en un estudio in vitro, determinaron la citotoxicidad en el ligamento periodontal humano de tres tipos diferentes de selladores de conductos radiculares uno a base de resina (AH26 y AHPlus), otro a base de óxido de zinc-eugenol (Canals, Endomethansone y N2) y uno basado en el HC (Sealapex), los resultados confirmaron que los obturadores de conductos constantemente se disuelven cuando son expuestos a un ambiente acuoso durante periodos prolongados de tiempo, lo que podría causar reacciones citotóxicas. El material basado en el HC ofreció una respuesta más favorable a los tejidos perirradiculares. Otros autores expresan que otros medicamentos pueden tener mayor potencial⁷³ que el HC como lo son el paramonoclorofenol-alcanforado, los corticoides, antibióticos y asociaciones antibiótico-corticoide.

Efecto bactericida

El HC sigue siendo utilizado como desinfectante local en endodoncia. La infección del conducto radicular es predominante en bacterias anaerobias que utilizan los restos de tejidos y proteínas del suero como nutrientes. Varios estudios han demostrado mayor tasa de éxito en los casos en que el canal está libre de bacterias cuando se obtura.⁷⁴

El HC es el medicamento recomendado para el tratamiento de la infección del conducto radicular. Su mecanismo de acción antimicrobiano está influido por la velocidad de disociación en iones de calcio y de iones hidroxilo, en un ambiente de pH alto que inhibe la actividad enzimática que es esencial para la vida microbiana; es decir, el metabolismo, el crecimiento y la división celular.^{75, 76} Los efectos letales del HC en las células bacterianas se debe probablemente a la desnaturalización de las proteínas y los daños en el ADN y en las membranas citoplasmática.⁷⁷

Hoy en día se ha demostrado que la preparación mecánica sola no garantiza la completa recuperación, por lo que se necesita aplicar un medicamento.⁷⁸ La eliminación de los microorganismos no es uniforme debido a la diferente vulnerabilidad de las especies involucradas.⁷⁹ Las bacterias anaerobias Gram negativas pigmentadas, como Porphyromonas gingivalis, se han vinculado a los signos y síntomas de dientes infectados. Sin embargo, los microorganismos facultativos, tales como el Enterococus faecalis, Actinomyces spp, e incluso Candida albicans, son considerados por muchos las especies más resistentes en la cavidad oral, y una posible causa del fracaso en el tratamiento endodóntico.^{80, 81} Los microorganismos y sus productos derivados pueden difundir la infección del conducto radicular a través de varias vías, incluyendo el foramen apical, los canales laterales y accesorios con la promoción de una lesión periodontal adyacente.⁸²

Para trabajar con un agente antimicrobiano efectivo, este debe actuar tanto en el conducto como hasta una cierta distancia, en los túbulos dentinarios y en una situación ideal debe llegar a la superficie externa de la raíz.⁸³

El HC es un excelente medicamento con efecto antimicrobiano; sin embargo, se ha sugerido el empleo de numerosos vehículos para asociarlo, a fin de mejorar sus propiedades. Como se requiere un tiempo ideal de acción para la efectiva destrucción de las bacterias por contacto directo en la luz del conducto radicular y por contacto indirecto en los túbulos dentinarios, más importante que el efecto antimicrobiano del vehículo empleado, será su capacidad de solubilidad, a fin de que actúe de manera sinérgica, lo ayude a difundir y a disociarse rápidamente, permitiéndole llegar a aquellos conductos laterales, que son inaccesibles a la preparación mecánica, mejorando en consecuencia la propiedad antimicrobiana que el HC tiene per se. Mientras mayor es la velocidad de disociación y difusión de los iones hidroxilos de las pastas de HC, mayor será el efecto antimicrobiano, lográndose esto con los vehículos hidrosolubles.⁷⁶

Entre las sustancias utilizadas como vehículo para el HC, se incluyen el agua destilada, la solución salina y la glicerina. Recientemente, la clorhexidina ha demostrado ser un medio químico eficaz para la desinfección⁸⁴ por su acción antimicrobiana y su adsorción a los tejidos duros dentales con una liberación gradual y prolongada en niveles terapéuticos^85-89 la han sugerido como medicación intraconducto.

Candida albicans y Enterococcus faecalis han demostrado ser resistentes a la acción antimicrobiana de HC, pero son sensibles al gluconato de clorhexidina. Ballal V y colaboradores⁹⁰ investigaron in vitro la eficacia antimicrobiana de la pasta de HC, gel de clorhexidina al 2% y su combinación, frente a Candida albicans y Enterococcus faecalis, concluyendo que para evitar fracasos en los tratamientos de endodoncia, el gel de clorhexidina al 2%, puede ser un medicamento más efectivo que la pasta de HC.

Al determinar la influencia de los vehículos⁹¹ en la acción antimicrobiana del HC, se concluyó que en las condiciones del estudio de Estrela y colaboradores,⁹² los diversos vehículos relacionados con las pastas de HC no influyeron en el tiempo requerido para la inactivación microbiana.

Aunque estudios in vivo han indicado al HC como el medicamento intraconducto más efectivo de uso múltiple,⁹³ otros han demostrado que el yoduro de potasio (IKI) y la clorhexidina (CHX) son eficaces contra bacterias resistentes al HC, complementando la actividad antibacteriana del HC.^94-99 Las preparaciones de HC con IKI o CHX, por lo tanto, pueden ser una forma de mejorar la eficacia del tratamiento intraconducto.

Evans y colaboradores,¹⁰⁰ hicieron un estudio in vitro para medir el efecto antibacteriano de la combinación de HC con IKI o con CHX contra E. faecalis.⁷³ Los resultados del estudio mostraron los beneficios mediante la combinación de HC, ya sea con IKI o la CHX.

El uso generalizado del HC en gran medida, se basa en la larga duración de la alcalinidad y el bloqueo a la difusión de nutrientes a las bacterias residuales. Estas propiedades no se vieron afectadas por la adición de CHX o IKI, aumentando evidentemente el efecto antibacteriano de la medicación.⁹⁸

Actinomyces israelii ha sido repetidamente citado como una causa de fracaso del tratamiento endodóntico. Barnard y colaboradores,¹⁰¹ investigaron el efecto antimicrobiano de este importante patógeno, con medicamentos utilizados en la limpieza de conductos como el hipoclorito de sodio e HC. Se encontró que tanto la solución de hipoclorito de sodio al 1% como la de HC son muy efectivas en la eliminación del A. israelii como microorganismo planctónico.

El HC es un excelente antimicrobiano, como medicación intraconducto, ya que controla la infección en el sistema de conductos radiculares de dientes necróticos y favorece el proceso de reparación periapical.¹⁰² Asimismo, existen microorganismos tales como E. faecalis, resistentes al HC, vulnerables a la acción del gluconato de clorhexidina cuando son estudiados en su estado planctónico.¹⁰³ La correcta elección de los agentes antimicrobianos para la medicación entre citas, es tan importante como la instrumentación y la irrigación de los canales para eliminar los patógenos etiológicos. De los diferentes medicamentos el HC es quizás el más utilizado^104-107 y su efecto antibacteriano se debe principalmente a la liberación de radicales libres (hidroxilo)¹⁰⁵ y a que mantienen el pH básico.^{108, 109} Algunos investigadores han encontrado bacterias viables dentro de los túbulos dentinarios, incluso después de largos periodos de medicación con HC.^{95, 110} Curiosamente, Haapasalo y colaboradores,¹¹¹ encontraron que el efecto antimicrobiano del HC se podría neutralizar in vitro por el polvo de la dentina.

Tang y colaboradores¹¹² evaluaron los microorganismos residuales luego de un tratamiento convencional de endodoncia, utilizando medicamentos como Septomixine o HC; encontraron que ninguno de los dos puede inhibir efectivamente el crecimiento bacteriano residual en todos los conductos durante los intervalos entre las citas. Se necesitan más investigaciones para determinar cuál es el medicamento más adecuado para las infecciones del conducto radicular.¹¹³

Soriano y colaboradores¹¹⁴ indican el uso limitado del HC en la terapia convencional de endodoncia, ya que no elimina todo el espectro de microorganismos asociados con la necrosis pulpar. En estos casos las especies más prevalentes son: F. nucleatum spp. Borriela vicentii, C. sputigena, C. ochracea, S. constellatus, V. parvula, P. gingivalis, P. melaninogenica y S. sanguis. La mayoría de los microorganismos se redujeron después del tratamiento, especialmente: A. gerencseriae, A. israelii,A. naeslundii, C. gingivalis, C. ochracea, P. gingivalis, S. noxia, sanguis y S. oral. Por el contrario, A. actinomycetemcomitans, C. sputigena y E. corrodens, aumentaron en número después de la terapia con HC. El HC cuenta con amplia gama de actividad antimicrobiana frente a patógenos comunes en endodoncia, pero es menos eficaz frente a Enterococcus faecalis y Candida albicans. Además, su efecto sobre las biopelículas microbianas también es objeto de controversia.

La creencia de que el tratamiento endodóntico de dientes necróticos debe ser hecho en varias citas, debido a que ya ha ocurrido propagación y proliferación bacteriana en todo el sistema de conductos,^115-117 postulan que en una sola cita es imposible desinfectar completamente el sistema de conductos radiculares, por lo que proponen la utilización de medicaciones intraconducto con HC para eliminar las bacterias que no pudieron ser eliminadas durante la preparación biomecánica.^{102, 118}

Sin embargo, hay estudios que reportan que aun utilizando HC no se logra la desinfección completa del conducto radicular, e incluso a los 7 días de colocado es posible que ocurra recolonización bacteriana a niveles similares a los que se encontraban previos a la instrumentación del conducto.^{93, 107, 119} Caviedes y colaboradores¹²⁰ presentan una revisión sobre la evidencia disponible en la literatura científica acerca de la efectividad de la endodoncia en una sola cita, basada tanto en la incidencia de exacerbaciones, como en la reparación periapical a largo plazo y concluyen que todos los dientes pueden tratarse adecuadamente en una cita, sin importar su estado pulpar y periapical; Aunque el número de conductos, el tiempo disponible y la habilidad del operador son factores que pueden dificultar la conclusión del tratamiento en la misma cita.

Existen muchos estudios,^{92, 104, 105} que reportan que el HC tiene efectos letales sobre las bacterias. Sin embargo, estos estudios fueron hechos in vitro y en contacto directo con las bacterias, lo cual en el sistema de conductos radiculares (por su anatomía compleja) generalmente no es posible. Otro aspecto que debe resaltarse, es la ineficacia del HC para eliminar las bacterias dentro de los túbulos dentinales.¹²¹

Se ha reportado que diferentes preparaciones de HC son incapaces de eliminar E. faecalis de los túbulos dentinales, aun cuando este se encuentra en la entrada de los túbulos.^{122, 123}

Para que el HC pueda ser efectivo en eliminar las bacterias presentes en los túbulos dentinales, los iones hidroxilo deben difundirse dentro de la dentina en concentraciones elevadas. Se ha reportado que la alta tensión superficial del HC no le permite entrar en los túbulos dentinales. Esto ha hecho, que se intente mezclar el HC con gran número de vehículos, por dos razones principalmente, la primera, modificar su tensión superficial, y la segunda, prolongar la liberación iónica.^124-127 Se ha reportado que la solución anestésica es el vehículo más favorable para reducir la tensión superficial del HC.¹²⁸

Inducción de tejido duro

Por la capacidad del HC para formar puentes dentinarios se ha propuesto su aplicación para inducir el cierre apical en dientes inmaduros y en la reparación de perforaciones. En la actualidad se ha demostrado que el MTA también tiene esta capacidad.

Tratamiento en dientes fracturados y perforaciones

El HC ha sido incluido en formulaciones que se utilizan durante el tratamiento de perforaciones, fracturas y reabsorción radicular, además tienen un papel en la traumatología dental, después de la avulsión y las luxaciones.¹¹⁶ El problema encontrado con este método ha sido el efecto de debilitamiento de la dentina por el HC, lo que origina el riesgo de fracturas de la raíz a nivel cervical.^129-131 El HC ha demostrado su capacidad para inducir tejido duro en apexificación, en las fracturas radiculares y su efecto en la reabsorción externa relacionada con infecciones.^132-136 Un material ideal debe sellar las vías de comunicación entre el sistema de conductos radiculares, la perforación, la fractura y sus tejidos circundantes, no debe ser tóxico, ni cancerígeno, debe ser biocompatible, insoluble en los líquidos tisulares, y dimensionalmente estable. El MTA se recomendó inicialmente indicando que tenía estas características "ideales", además también ha sido recomendado para el recubrimiento pulpar; pulpotomía, formación de la barrera apical en dientes con ápices abiertos; la reparación de perforaciones y la obturación de conductos radiculares.¹³¹

En un estudio de laboratorio, Hakki y colaboradores,¹³² analizaron la respuesta de los fibroblastos del ligamento periodontal (PDL) de perforaciones radiculares restauradas con diferentes materiales como amalgama, Dyract, IRM, Super Bond C y B y el MTA. La microscopía electrónica reveló que el grupo de MTA tenía la mayor población de células viables en las perforaciones restauradas en comparación con los otros materiales.

Las fracturas radiculares son frecuentes. El manejo de las fracturas verticales y horizontales es diferente, así como su forma de diagnóstico y su pronóstico. Dentro de las causas de las fracturas verticales están la iatrogenia (excesivo trabajo en el conducto, excesiva compactación durante la condensación, colocación de postes con espacios, o bien, la colocación de estos sin una buena relación corono-radicular), el traumatismo físico, el bruxismo, entre otras. Las fracturas se manejan como las apexificaciones, pero requieren el diagnóstico de la parte coronal. Cuando son verticales el pronóstico es malo.

Apexificación

El traumatismo dental en dientes con raíces no formadas completamente puede causar necrosis de la pulpa, detención de la formación de las raíces y el posterior desarrollo de lesiones periapicales.

En su tratamiento puede buscarse la inducción de un cierre apical, por medio de la aplicación de biomateriales intraconducto para inducir la reparación periapical, en un procedimiento llamado apexificación.133

En la apexificación, por medio de desbridamiento químico- mecánico y el mantenimiento, renovando periódicamente, el HC, era alternativa de elección para el sellado biológico de una amplia apertura del foramen, aunque en algunas ocasiones no se lograba.^{134, 137, 138} Ahora es el MTA y se hace en una sola cita.

Çaliskan y Türkün ¹³⁹ publicaron un caso clínico de un incisivo central superior con el ápice ampliamente abierto y con una gran lesión periapical que se formó como resultado de la necrosis pulpar debido a un traumatismo sufrido hacía doce años. Después de un tratamiento con HC se observó éxito total a los 15 meses. En otro estudio hecho por Vellore, ¹³⁸ se enfatiza sobre las bondades que sigue teniendo el HC en dientes despulpados con ápice abierto.

Mohammadi y Dummer⁷⁷ reportan los múltiples beneficios que tiene el HC en tratamientos de apexificación que tiene mayor éxito a largo plazo, por sus propiedades antimicrobianas y su capacidad para estimular la formación de nuevo hueso.

Tradicionalmente se han hecho procedimientos de apexificación que pueden tardar un año o más. Se ha demostrado que estos dientes son propensos a la fractura y pueden perderse antes o después de la finalización de un largo periodo de apexificación con HC.¹⁴⁰ Chala y colaboradores141 hicieron una revisión sistemática cuantitativa, para comparar la eficacia del MTA y el HC como materiales utilizados en el tratamiento endodóntico de los dientes permanentes inmaduros. Obtuvieron como resultado que ambos pueden ser utilizados.

Controversias

Se ha reportado que el HC ha sido exitoso en la inducción de cierre apical en un gran número de formulaciones, relacionando la formación de un cierre apical, con el efecto antibacterial a largo plazo, ya que se ha observado que la formación de tejido calcificado ocurre en ausencia de microorganismos.¹⁴²

También se ha considerado que la alcalinidad del material, puede actuar como buffer para las reacciones ácidas inflamatorias, favoreciendo el remodelado óseo, ya que se neutralizan los ácidos producidos por los osteoclastos y los macrófagos.¹⁴³ A este respecto, es importante hacer notar que es poco probable que el calcio liberado por la disociación del HC pueda ser utilizado para la formación de una barrera apical, puesto que es un ion muy inestable, y para poder ser útil en la formación de este tejido calcificado se necesita de un aporte constante de calcio, el cual puede provenir por vía hematógena.¹⁴³ Por último, también se ha reportado que los remanentes de la vaina epitelial radicular de Hertwig que se mantengan intactos, pueden contribuir a que se produzca el cierre apical.¹⁴⁴

Meligy y Avery, ¹⁴⁵ hicieron un estudio donde compararon clínica y radiográficamente dos materiales utilizados para inducir el selle de raíces de dientes permanentes con necrosis pulpar y ápices inmaduros (apexificación): el MTA y el HC.

Las evaluaciones de seguimiento revelaron el fracaso debido a la inflamación perirradicular persistente y dolor a la percusión, detectado a los 6 y 12 meses de evaluación posoperatoria en dos dientes tratados con HC. Los 13 dientes restantes tuvieron clínica y radiográficamente éxito luego de 12 meses de la intervención. Ninguno de los dientes tratados con MTA, mostró patología clínica ni radiológica. Este estudio llegó a la conclusión que el MTA es un sustituto adecuado para el HC en los procedimientos de apexificación.

Los estudios de microscopía electrónica sugieren que las propiedades físicas del MTA son esenciales en el éxito del tratamiento.¹⁴⁶ Nair y colaboradores¹⁴⁷ confirman que el MTA es de más fácil aplicación clínica y tiene éxito en los procedimientos de terapia pulpar vital, tanto en animales^{148, 149} como en humanos.^150-154 El MTA es un material con capacidad de selle mejor que la amalgama y el óxido de zinc.^{152, 155, 156} Además, se ha demostrado su capacidad para estimular la liberación de citoquinas de las células del tejido óseo, lo que indica que promueve activamente la formación de tejido duro.¹⁵²

Torabinejad y Chivian¹⁵⁶ dicen que el HC se disocia en dos iones con efectos totalmente contrarios, ya que mientras el ion Ca⁺⁺ estimula la proliferación celular, el ion OH^- actúa suprimiendo la actividad celular y provocando un arresto en los procesos vitales pulpares. Esto hace pensar que no es el HC como tal el que estimula la formación del puente dentinario, sino más bien es el potencial de reparación del tejido pulpar que trata de defenderse ante la injuria química a la que es sometido.^{157, 158}

Reabsorciones radiculares internas y externas

La reabsorción radicular inflamatoria sigue siendo una de las complicaciones más comunes del trauma dental. Recientemente, con el desarrollo de materiales que no solo son biocompatibles, sino también bioinductivos, se ha desplazado la idea de la simple conservación, para hacer énfasis en la regeneración del tejido pulpar remanente; siendo el MTA un material que ha demostrado un enorme potencial para la regeneración.⁹ Güzeler y colaboradores,¹⁵⁹ describieron los beneficios del MTA en el tratamiento de dientes inmaduros fracturados que presentan además lesión periapical, y observaron detención de la reabsorción y cicatrización completa de la zona periapical, con restablecimiento del espacio del ligamento periodontal, con seguimientos a los 12 y 24 meses. Cuando se trata de reabsorciones externas, resultado de avulsiones, es de elección el uso de MTA como el material de mayor eficacia en comparación con HC; ¹⁶⁰ sin embargo, otros autores continúan apoyando su uso como complemento para el manejo de las reabsorciones internas y externas.^161-163

Controversias

Para que el HC logre los efectos antes mencionados, debe tener alto grado de difusión al periápice y a la dentina externa por penetración a través de los túbulos dentinales, lo cual, debido a la gran reactividad de los iones OH-, al sistema buffer de la dentina y a su alta tensión superficial es improbable.^{125, 164-167}

Según varios estudios,^{163, 168-171} el HC es el material de elección para el manejo de la reabsorción radicular al ser utilizado como medicación intraconducto, dado que su alto pH tiene la capacidad de destruir las bacterias y además alterar el ambiente local de los sitios de reabsorción en la superficie radicular a través de los túbulos dentinales. Sin embargo, ya se discutió la dificultad de cambiar el pH con una medicación intraconducto de HC, en particular en un proceso de reabsorción externa, donde el pH en la superficie radicular se ha calculado que se encuentra en 4,5.

La apexificación con HC sigue siendo una buena alternativa de tratamiento para algunos autores, pero el gran consenso en este momento es el uso del MTA.^{141, 146}

El HC como agente desensibilizante

La sensibilidad dental es un cuadro clínico muy común. Es definido como un dolor ocasionado por la exposición dentinaria, en respuesta a estímulos térmicos, químicos, táctiles y osmóticos. En algunas personas se debe a una anomalía del desarrollo de los tejidos dentarios, cuando el cemento y el esmalte, que normalmente cubren la dentina, no lo hacen.

En general, la hipersensibilidad dentinaria es multifactorial. ¹⁷² Independientemente de la etiología de la exposición de la dentina, una característica que parece ser común, es la exposición de los túbulos dentinarios, que sirven de vínculo directo entre el medio externo y la pulpa dentaria. Si los túbulos no están expuestos, parece poco probable que la sensibilidad se dé. De ahí que una vez la sensibilidad se ha establecido, la pulpa puede ser irreversiblemente sensible. El tratamiento es, por lo tanto, no solo dirigido a restaurar la impermeabilidad original de los túbulos, sino también del control de los elementos neurales dentro de la pulpa, para evitar los efectos estimulantes externos.^{173, 174}

La hipersensibilidad dental se trata más comúnmente con la aplicación de barnices, antiinflamatorios, procedimientos de obturación tubular o el uso de resina de restauración.¹⁷⁵ Diferentes sistemas no invasivos y reversibles, han sido recomendados para el tratamiento de esta condición con base en su capacidad para ocluir los túbulos dentinarios. Dos métodos utilizados para el cierre de los túbulos dentinarios son la aplicación de la suspensión de HC^{176, 177} y la aplicación de un imprimador a base de glutaraldehído (PIB).

La hipersensibilidad dental después del tallado para una corona completa se caracteriza por dolor, que surge como resultado de la transmisión de estímulos a través de la dentina expuesta, es decir, por el mecanismo hidrodinámico.¹⁷⁸ Además es frecuente la pérdida de los provisionales¹⁷⁹ o desadaptación de los mismos, la penetración de microorganismos en los túbulos dentinarios pueda ocurrir y ocasionar dolor o incluso enfermedad pulpar.¹⁸⁰ En un estudio in vivo, Wolfart y colaboradores,¹⁸¹ evaluaron el efecto de una suspensión de HC para reducir la sensibilidad dental y llegaron a la conclusión que hay reducción de esta. Es importante aclarar que al desensibilizar los dientes después del tallado, el uso del HC no altera el ajuste de la restauración final.^{182, 183} Pashley y colaboradores¹⁸⁴ demostraron el efecto desensibilizante del HC para sellar la superficie de la dentina y reduce en 48% la permeabilidad tubular en comparación con la dentina no tratada. Se recomienda el uso del HC para los dientes que quedan sensibles después de la preparación de una corona completa.^{185, 186} Se ha demostrado que el HC en pasta tiene buen efecto desensibilizante en las superficies radiculares hipersensibles.^187-189

En las revisiones de Bartold¹⁸⁹ y de McFall¹⁹⁰ se hace referencia a varios estudios que indican la eficacia de cubrir los túbulos dentinarios con HC en la eliminación de la hipersensibilidad dentinal. Sin embargo, Scherman y Jacobsen¹⁹¹ dicen que el HC puede irritar el tejido gingival. Resulta importante resaltar que la mayor parte de los estudios que reportan cambios de pH en la capa externa de la dentina y en la región periapical son estudios in vitro, hechos en dientes extraídos, donde posiblemente el sistema buffer de la dentina esté alterado y los iones OH^- posiblemente no tengan con qué reaccionar, reduciendo así los obstáculos para difundirse a través del sistema de conductos radiculares.^191-193

Controversias

Hay amplia variedad de productos para tratar la sensibilidad; algunos parecen ser más eficaces que otros y varios pueden ser aplicados en el hogar, como: el fluoruro de estaño, el fluoruro de sodio, el monofluorofosfato y cloruro de estroncio que han sido ampliamente estudiados y se ha demostrado que son eficaces. En este aspecto tiene desventaja el HC, porque su aplicación debe ser hecha en el consultorio.

Caviedes y colaboradores¹⁹⁴ concluyen que el HC ha sido el más utilizado en el mundo de la endodoncia actual; sin embargo, su mecanismo de acción no se encuentra bien sustentado. Su alta tensión superficial y su deficiente habilidad para disolver tejidos, no lo hacen un buen candidato para la irrigación durante la terapia endodóntica convencional; debe anotarse además, que el MTA se proyecta como el material que está rompiendo el paradigma del uso clínico predominante del HC en terapia pulpar

CONCLUSIONES

El MTA, en las últimas dos décadas, comenzó a tomar el lugar del HC en el tratamiento de una variedad de diagnósticos pulpares. Las principales razones para la sustitución, ha sido el efecto retardado del HC para inducir tejidos duros; la calidad de los tejidos duros formados y, finalmente, el efecto de debilitamiento de la dentina, que en algunos casos llevan a fracturas en los dientes aún en formación.

El HC, durante muchas décadas, ha sido el principal material utilizado en recubrimientos pulpares, pulpotomía, dientes con formación radicular incompleta (apexogénesis), necrosis pulpar (apexificación), en dientes con fracturas radiculares y necrosis de la pulpa ubicada en la parte coronal y en los dientes con infección relacionada con la reabsorción radicular externa.¹³³ A pesar de su éxito en muchas de las complicaciones mencionadas, se han observado una serie de deficiencias, demostrando, con la investigación, mejores resultados del MTA, aunque aún sigue utilizándose el HC.

Los estudios revisados pueden llevar a considerar que ha llegado el momento de sustituir el HC por el MTA, en situaciones tales como recubrimiento pulpar, pulpotomía, apexogénesis, perforaciones y apexificación. Antes de llegar a una conclusión en ese sentido, es necesario revisar nuevos estudios de diferentes métodos con resultados a largo plazo. Los estudios analizados al momento le dan al MTA un serio respaldo científico.

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