ARTÍCULOS ORIGINALES DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN

BARRERAS DE ACCESO A LA ATENCIÓN ODONTOLÓGICA DURANTE LA PRIMERA INFANCIA. MEDELLÍN, 2007¹

¹ Artículo derivado de una investigación hecha como requisito parcial para optar al título de Odontólogo de todos los coautores. Investigación financiada por fuente propia

² Odontólogos, Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Correos electrónicos: cieloa@gmail.com cieloa@msn.com

³ Odontóloga, magíster en Epidemiología, profesora titular, Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Correo electrónico: franco.angelamaria@gmail.com

RECIBIDO: NOVIEMBRE 22/2011-APROBADO: AGOSTO 13/2013

Quintero CA, Robledo DP, Vásquez A, Delgado O, Franco ÁM. Barreras de acceso a la atención odontológica durante la primera infancia. Medellín, 2007. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2014; 25(2): .

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: el acceso es un elemento de los sistemas de salud, relacionado con la organización de los servicios, para garantizar la entrada al sistema y la continuidad del tratamiento. El objetivo de este estudio fue reconocer las barreras de acceso a la atención odontológica en menores de seis años, desde la experiencia relatada por las madres y cuidadoras. MÉTODOS: se hizo un estudio descriptivo basado en una entrevista individual semiestructurada a 11 madres comunitarias (cuidadoras), y entrevistas grupales a 37 madres biológicas, de las cuales 20 participaron en una segunda entrevista individual, por su antecedente de haber asistido a consulta odontológica para sus hijos. RESULTADOS: las madres comunitarias son importantes en la identificación de problemas bucales en los niños, pero consideran que la responsabilidad de la demanda de atención es de los padres. Las madres valoran positivamente la salud bucal de sus hijos, pero no demandan la atención por el temor a una situación traumática. Las instituciones de salud estimulan la demanda de la atención en edades más avanzadas. El acceso a los servicios presenta más barreras para los afiliados al SISBEN. CONCLUSIÓN: durante la primera infancia, los niños de estratos bajos encuentran múltiples barreras para acceder a la atención odontológica. Aun el aseguramiento no les garantiza el acceso. Las barreras más frecuentes son económicas, pero se imponen también barreras culturales y de organización del sistema, como la escasa edad del niño, que es usada como pretexto de las madres y de las instituciones para no demandar u ofrecer atención oportuna.

Palabras clave: accesibilidad servicios de salud, cuidado dental para niños, servicios de salud dental.

INTRODUCCIÓN

El acceso a los servicios de atención ha sido considerado uno de los ámbitos para medir las inequidades en salud. Estudiosos del tema, como Aday y Andersen, definen el acceso como “aquellas dimensiones que describen la entrada potencial y real de un grupo poblacional dado al sistema de provisión se servicios de salud”.¹ En otras palabras, para estos autores el acceso es uno de los elementos de los sistemas de salud que está relacionado con la organización de los servicios, no sólo para garantizar la entrada a éstos, sino la continuidad del tratamiento, lo que lo hace además una categoría multidimensional. Definen el acceso potencial como la posibilidad de obtener la atención tanto desde la oferta (instituciones) como la demanda (usuarios), y el acceso real como el uso efectivo de los servicios y la satisfacción de los usuarios.¹

En Colombia, la Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud² define la accesibilidad a los servicios de salud como “la condición que relaciona la población que necesita servicios de salud, con el sistema de prestación de servicios”. Para dicha relación son determinantes tres factores: uno, que corresponde a la capacidad de los usuarios para buscar y obtener atención; dos, que tiene que ver con el tipo y la forma de organización de los servicios, para garantizar la atención a los ciudadanos de manera oportuna e integral; y tres, las relaciones que se establecen entre la población, los aseguradores, las entidades territoriales y prestadores de servicios de salud.

De lo anterior se desprende que en el acceso a los servicios se pueden identificar cinco dimensiones en las que se generan las oportunidades o las barreras de acceso, y serían las siguientes: la dimensión político-legal, en términos de la manera como esté regulado el derecho a la salud y el derecho a la atención en cada país; la dimensión económica, en términos de la capacidad de pago de los usuarios, de los costos de acceso al lugar de la atención y de los costos de prestación del servicio; la dimensión geográfica, relacionada con la localización de la institución prestadora de la atención, distancia, facilidades de transporte, condiciones topográficas; la dimensión cultural, en términos del conjunto de valores, actitudes, conocimientos, creencias y prácticas que conforman la conducta de la población frente a la utilización de los servicios; y la dimensión organizacional, en términos de las condiciones locativas, administrativas y de información de las instituciones a cargo de administrar o prestar los servicios.

Por otro lado, en Colombia, en noviembre del año 2006, fue aprobado el Código de la Infancia y la Adolescencia (Ley 1098 de 2006),³ cuya finalidad es “garantizar a los niños, las niñas y a los adolescentes su pleno y armonioso desarrollo para que crezcan en el seno de la familia y la comunidad, en un ambiente de felicidad, amor y comprensión”. Con la aprobación de este Código, el país ha querido comprometerse con la protección de la población joven, vulnerable a muchas amenazas que se ciernen sobre ellos, como producto de un entorno patológico que ha desconocido que ellos son sujetos de derecho.

El artículo 17 de este Código declara que “los niños, las niñas y los adolescentes tienen derecho a la vida, a una buena calidad de vida y a un ambiente sano en condiciones de dignidad y goce de todos sus derechos en forma prevalente. […] Este derecho supone la generación de condiciones que les aseguren desde la concepción, cuidado, protección, alimentación nutritiva y equilibrada, acceso a los servicios de salud, educación, vestuario adecuado, recreación y vivienda segura dotada de servicios públicos esenciales en un ambiente sano”. Asimismo, el artículo 27 consagra el Derecho a la Salud Integral, afirmando que “ningún hospital, clínica, centro de salud y demás entidades dedicadas a la prestación del servicio de salud, sean públicas o privadas, podrán abstenerse de atender a un niño o niña que requiera atención en salud”.

Específicamente, en el caso del acceso infantil a los servicios de atención odontológica, los datos disponibles a nivel mundial, muestran que entre los niños y niñas, aquellos que están en edad escolar son los que más acceden a revisiones odontológicas periódicas, posiblemente por la facilidad para captarlos a través de mecanismos de búsqueda activa y por ser una población institucionalizada. En el caso de los más pequeños (menores de 6 años), se ha podido percibir que además de las barreras económicas, frecuentes en todos los grupos de edad, las barreras culturales, que se desprenden de una baja valoración del componente bucal de la salud en los primeros años de vida, y las barreras funcionales, ligadas a una organización de los servicios que ve en los niños y niñas usuarios “poco rentables”, hacen más difícil el acceso de los menores, particularmente de los estratos socioeconómicos bajos.^4-7

El propósito de este estudio fue identificar las barreras de acceso a la atención odontológica de niños y niñas menores de seis años, residentes en la ciudad de Medellín, a través de las respuestas a las entrevistas hechas a sus madres y cuidadoras.

MÉTODOS

El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia. Se hizo un estudio descriptivo con base en las respuestas a las entrevistas, tanto individuales como grupales, de las madres biológicas y las madres comunitarias, y llevada a cabo por los investigadores.

Participaron en el estudio 37 madres biológicas (MB), de las cuales 20 habían tenido la experiencia de solicitar la consulta odontológica para sus hijos. Igualmente, 11 madres comunitarias (MC), que se incluyeron por considerar que el tiempo que pasan con el niño les da la posibilidad de participar en decisiones que tienen que ver con el acceso potencial, e incluso, en algunos casos, con el acceso real de los niños a la consulta.

Las madres biológicas y las comunitarias hacían parte de una de las Asociaciones de Hogares Comunitarios del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, ICBF, ubicado en el barrio Florencia, de la ciudad de Medellín. Según la empresa de servicios públicos de esta ciudad, este barrio está habitado fundamentalmente por familias pertenecientes a los estratos socioeconómicos 2 y 3. La mayoría de los niños procedía de familias nucleares, cuyos padres (uno o ambos) trabajan como empleados, con contratos a término definido y estaban, por lo tanto, afiliados temporalmente al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social. Otros niños pertenecían a familias afiliadas al régimen subsidiado.

El contacto inicial se hizo con las MC, a quienes se les explicó en qué consistía el estudio. A través de ellas se hizo la convocatoria a las MB. La recolección de la información se hizo en forma progresiva figura 1, de la siguiente manera: en un primer momento se entrevistaron de manera individual y semiestructurada las 11 MC en el hogar comunitario del que cada una era responsable. Como ya se comentó, se decidió incluirlas en el estudio por su papel preponderante en el cuidado del niño, ya que en muchas ocasiones pasan más tiempo con ellos que las propias MB, quienes en muchos casos tienen intensas jornadas de trabajo fuera de casa. Durante este tiempo compartido con los niños, las madres comunitarias se percatan de sus necesidades en materia de salud, participan activamente del cuidado corporal y bucal, y, en algunas ocasiones, participan de las decisiones de buscar la atención para los niños que, según su criterio, lo necesitan.

En un segundo momento, se hicieron las entrevistas grupales a las 37 MB dentro de los hogares comunitarios. Se llevaron a cabo cuatro entrevistas, que contaron con la participación de 8 a 10 mujeres cada una. En el tercer momento, las 20 MB que informaron que habían llevado a sus hijos a consulta odontológica, fueron entrevistadas nuevamente, y de manera individual, con el fin de explorar con más especificidad su experiencia de interacción con el servicio.

En ambos tipos de entrevistas (individual o grupal) se utilizó una guía de preguntas que había sido sometida a una prueba piloto, y que de ninguna manera significaba una camisa de fuerza en cuanto al número y tipo de preguntas, pues esto quedó sujeto principalmente a las respuestas que iban dando las mujeres. De hecho, el relato espontáneo de las experiencias vividas fue también una de las formas como se pudieron obtener los datos. En cada sesión participaron dos investigadores, uno hizo las veces de entrevistador, otro de observador y relator. Todas las sesiones fueron grabadas con el consentimiento de las madres y posteriormente transcritas.

Las entrevistas trataron, entre otros, los siguientes temas: valoración de la salud bucal; creencias y prácticas sobre el cuidado bucal; conocimiento de derechos en salud; percepción del estado de salud bucal del niño (percepción de la necesidad); estrategias de resolución de la necesidad (institucional, no institucional, autorrestricción); conocimiento del servicio odontológico; búsqueda del servicio versus necesidad percibida; necesidad atendida (uso del servicio) versus necesidad percibida; antecedentes de consulta; causa de consulta; sitio de atención; propósito de atención (preventivo, curativo, revisión); atención integral (medicamentos, ayudas diagnósticas); oportunidad de la atención; continuidad; percepción de la calidad del servicio; confianza y compromiso con el tratamiento; motivo de no consulta; razones de no utilización.

El procesamiento y análisis de los datos se hizo de manera simultánea a la recolección. Los investigadores hicieron varias reuniones, que permitieron hacer ajustes a las guías de entrevista a medida que el conocimientos sobre el grupo de madres progresaba. En ellas también se planteó la necesidad de hacer entrevistas más personalizadas a las mujeres que habían hecho uso del servicio, aspecto que no estaba contemplado inicialmente.

Los textos que se iban obteniendo de las transcripciones, eran leídos y organizados de manera sistemática, de tal forma que se fueran eliminando repeticiones e identificando las respuestas (fragmentos del texto) similares o afines, las cuales se fueron agrupando. A cada grupo de respuestas se les identificó con una palabra o frase corta, que remitiera a los investigadores a los temas implicados en el estudio. De esta manera, se fueron configurando las tendencias de las respuestas dadas y, posteriormente, siempre trabajando en grupo, se fueron haciendo las conexiones conceptuales necesarias con las cuales se construyeron los argumentos descriptivos finales, que se presentan a continuación a manera de resultados.

RESULTADOS

MADRES COMUNITARIAS

Percepción de la situación de salud bucal de los niños y niñas bajo su cuidado

Con respecto a la percepción que las MC tienen de la situación de salud bucal de los niños, podemos afirmar que, por su estrecha relación con ellos, estas mujeres logran identificar anormalidades o problemas y se atreven incluso a calificar la situación. La mayoría de las mujeres percibe el estado de salud bucal de los niños como bueno y fácilmente identifican a aquellos que tienen problemas evidentes. Todos los testimonios del presente artículo provienen de las entrevistas individuales y grupales durante el proceso de investigación.

Su percepción del estado de salud bucal de los niños se basa en el contacto cotidiano con ellos, y en los certificados que deben traer las MB como requisito para la matrícula en el hogar comunitario. Hay que destacar, sin embargo, que no en pocos casos ponen en duda la credibilidad de tal documento, ya que no confían en la forma como las mamás los obtienen. En otras ocasiones su desconfianza se basa en que el certificado ha sido expedido por el médico y no por un odontólogo. "... aunque nosotras, cuando entran, siempre les pedimos certificados, y todos dizque están bien", afirma otra de las MC. Las MC juegan un papel de "detectoras" de problemas de salud del niño, tanto general (por ejemplo, desnutrición) como bucal. En el caso de problemas de salud bucal, relatan que ellas se dan cuenta pues por lo general el niño se niega a recibir el alimento, o se queja durante la comida. Esto implica que muchas veces las MC se dan cuenta de los problemas de salud bucal de los niños antes que la propia madre biológica, o son ellas quienes los hacen notar. "Pues a veces se da uno cuenta porque el niño no come o cosas así".

Demanda de atención para el niño

Tanto para atención médica como odontológica, las MC consideran que la responsabilidad de buscar la atención es de los padres, y que su papel llega hasta comunicarles a éstos los problemas que hayan detectado. Sin embargo, comentan que en algunos casos en que los padres se descuidan y no llevan a los niños a revisión, ellas mismas participan en la búsqueda de atención, aunque en la mayoría de los casos reconocen que lo hacen con el fin de cumplir con los requisitos del ICBF. "Como nosotras tenemos que llevar en la ficha, dentro de la papelería, los exámenes médicos, los odontológicos, entonces nos toca a veces a nosotras mismas irlos a llevar donde el médico para que les hagan ese examen", comenta otra de las MC entrevistadas.

Relatan además que, aunque consideran que es responsabilidad de los padres, ellas deben estar pendientes de que sí se haga la consulta y cumplan con llevar el certificado de atención. Esto implica que en ocasiones se presenten conflictos con los padres de familia o cuidadores, y que el problema se centre en la consecución del certificado, desviando el verdadero propósito: velar por la salud bucal del niño.

También sobre la demanda de la atención, las MC comentan que todavía es frecuente oír decir a los padres que "el niño está muy pequeño para llevarlo a la consulta odontológica". Incluso algunas de ellas comparten esta idea con los padres y, además, comentan que en muchos casos son los mismos profesionales los que han contribuido a difundir esta idea entre las madres, pues muchos de ellos no muestran interés en atender a los niños cuando están muy pequeños, porque sospechan que se presentarían problemas de manejo durante la consulta. "… cuando son niños muy pequeños, menores de dos años, muchos médicos dicen que no, que el niño apenas se le están organizando los dientecitos, entonces que no hay necesidad, sino hasta que ajusten los tres añitos".

Tienen la percepción de que para los niños que pertenecen al SISBEN (Sistema de Selección de Beneficiarios) el acceso es difícil, mientras que los afiliados al régimen contributivo, tienen más acceso. "… hay unos que tienen su EPS y yo veo que esas mamás piden esas citas y se las dan rápido y tienen una buena atención, pero los niños que por ejemplo tienen SISBEN, a esos no les han dado certificado odontológico, se los tienen que hacer particular".

A lo anterior se agrega que las MC reconocen que un número importante de niños provienen de familias con dificultades económicas; muchos provienen de hogares en los que la madre es cabeza de familia y se les hace difícil solicitar la atención, incluso teniendo la afiliación a la seguridad social. Sin embargo, aunque su percepción es que las familias presentan dificultades económicas que les impide solicitar la atención para los niños, no descartan que en otros casos falte interés de los padres. "Las citas a veces son difíciles, o de pronto muchas mamás no piden citas sino que los descuidan".

MADRES BIOLÓGICAS

Conocimiento de la situación de salud bucal y de las necesidades de atención del niño

Entre las madres hubo una tendencia a afirmar sin vacilación que conocen la situación bucal de sus hijos. Esta aseveración, se basa, según las propias mujeres, en lo que pueden ver durante el cepillado que le hacen al niño en la casa y en lo que les informan los odontólogos cuando los llevan a consulta. Además, fue evidente durante las discusiones en el grupo, que las madres de estos niños tienen una buena valoración, por lo menos discursiva, de la dentición y la salud bucal en esta etapa de la vida. Sobre las necesidades de tratamiento, la tendencia más general es que las madres no las sienten. Esto es coherente con la percepción que tienen sobre el buen estado bucal de sus hijos. Sin embargo, también se pudo apreciar que la necesidad sentida de tratamiento está atravesada por consideraciones como la edad del niño, y la experiencia personal de las madres con la atención odontológica recibida antes, frecuentemente muy traumática. "Ay no, a mí cuando estaba chiquita me fue muy mal con los odontólogos, yo no quiero que la niña pase por lo mismo".

Demanda de atención odontológica para el niño y barreras de acceso a los servicios

Los factores que han influido sobre la decisión de demandar atención odontológica para sus hijos, varían mucho de una madre a otra. Algunas refieren que la demanda estuvo mediada por las indicaciones del Programa de Crecimiento y Desarrollo, en el que las motivaron a que consultaran; otras lo han hecho por iniciativa propia, "pensando en el bienestar del niño"; y otras por la exigencia que les hacen en la institución: "Yo lo llevé al odontólogo porque me pidieron el certificado, yo creo que la mayoría va es por eso".

Las que no han buscado la atención, argumentan que tienen "certeza" de que sus hijos no tienen caries ni otro problema que amerite pedir la cita. También están las que no sienten la necesidad de llevarlos a consulta por influencia de los argumentos que otras personas, incluyendo profesionales de la salud, les dan con relación a la edad del niño. Por último, algunas de ellas cuentan que cuando se deciden a consultar, encuentran rechazo en las instituciones, con el argumento de que "el niño está muy pequeño". "…a mí me pasó el año pasado con él, (…) no me lo iban a revisar que porque no tenía la edad… que a partir de los cuatro años en adelante sí se le puede pedir una cita odontológica".

Fue clara la tendencia de que las madres afiliadas al régimen contributivo calificaran como "fácil" la solicitud de la cita. "… no es si no llamar y ahí mismo me la dan, si es para la niña la dan como para los tres días…", relata la (madre G3). En cambio, las madres afiliadas al régimen subsidiado, relatan con mayor frecuencia experiencias de negación de citas o demoras para la atención. "Para mí no es fácil, imagínese que estoy consiguiendo una cita hace por ahí un mes y nada".

MADRES CUYOS HIJOS TENÍAN ANTECEDENTE DE CONSULTA ODONTOLÓGICA

Percepción sobre las condiciones de acceso a la atención odontológica

En la medida en que la mayoría de las mujeres entrevistadas están afiliadas al régimen contributivo, refieren en general pocas barreras para el acceso. No obstante, las opiniones están muy divididas sobre si las citas son oportunas o no. Algunas manifestaron explícitamente que su experiencia es que les asignan inmediatamente y para un plazo no mayor de una semana, "simplemente dan un teléfono y yo llamo y digo: tengo una orden para una cita de odontología y me la dan, esa sí es más rápida, como para los ocho días", dijo Berenice; otras mujeres, en cambio, manifiestan que muchas veces son demoradas pero que nunca se les niega la cita. Las pocas mujeres que estaban afiliadas al régimen subsidiado, son las que relatan casos de demanda rechazada. Algunas madres usuarias, además, reconocen que las Instituciones Prestadoras de Servicios les brindan otras oportunidades que mejoran las posibilidades de acceder a las citas, como escoger el horario o la atención en horario nocturno para quienes trabajan. "Sí, ellos le preguntan a uno que a qué horas puede".

Las percepciones sobre las barreras geográficas tampoco muestran una sola tendencia, varias mujeres manifestaron que el centro de atención es muy accesible, otras en cambio se quejan de las distancias y de los costos que ello implica. "Por el tiempo me toca a mí pedir permiso, ir a la casa, coger dos buses, luego volverme para la casa, llevar la niña y luego volver al trabajo, súper incómodo, no más por ese motivo uno no pide la cita".

En general, las madres comentan que el problema que más interfiere con el acceso a la cita odontológica para sus hijos es la edad, ya que por normatividad de las EPS, se trata de limitar al máximo la atención de los niños menores de tres años. Las razones que se exponen para fijar esta limitación, es la etapa de "desarrollo" en que se encuentra vs. las "necesidades" del niño. "Yo anteriormente sí había pedido la cita, más o menos cuando ella tenía dos años, dos años y medio, y me dijeron que los niños se empezaban a atender en odontología a partir de los tres años, había que esperar a que tuviera la edad".

Satisfacción con la atención recibida

Se encontró en general una tendencia positiva a estar satisfechas con la atención dada a los niños, satisfacción que se refería, principalmente, al trato del profesional para con el niño y a la resolución del motivo de consulta. "…la atendieron muy bien, con mucho cuidado, la atendieron como una niña, con mucha delicadeza y todo, pero sí fue muy buena la atención, le tomaron la radiografía…".

No obstante, algunas madres sí se quejaron de ciertas características de la atención, como el trato del profesional o del personal auxiliar, la poca comunicación establecida con el profesional y, la queja más frecuente, el escaso tiempo del que dispone el profesional para la atención. "El trato del odontólogo hacia la niña, normal, como tratan a un adulto, nada especial, como siempre a las carreras, como siempre controlados por el tiempo y la despedida igual".

DISCUSIÓN

Teniendo en cuenta que el acceso a los servicios, en este caso de atención odontológica, hace parte de la equidad en salud, este estudio se interesó por identificar los obstáculos que dificultan el acceso de niños y niñas durante la primera infancia a estos servicios. El interés por concentrarnos en este grupo etario, obedece a la importancia y trascendencia que tiene una oportuna y eficaz atención odontológica durante los primeros años de vida, no sólo por la cantidad y el tipo de problemas bucales que se pueden prevenir, sino por el impacto de esta atención sobre el sano crecimiento y desarrollo general de los niños de ambos sexos.^{8, 9}

Ahora bien, es importante no perder de vista que cuando hablamos del acceso a la atención en salud, ésta no se limita a la consecución de la cita para la atención (la entrada al servicio), sino que dicha categoría incluye, si tenemos en cuenta las dimensiones del acceso, potencial y real, todo el proceso desde que el usuario, las madres en este caso, perciben la necesidad, solicitan la atención, acceden al servicio y consiguen que se les resuelva las necesidades del niño. En otras palabras, la categoría incluye aspectos relacionados con quien demanda el servicio y aspectos relacionados con quien lo ofrece.^{10, 11} En el caso de la atención odontológica, la mayoría de las veces la resolución de las necesidades requiere no una, sino varias citas, durante las cuales se produce la interacción usuario-servicio.

• La dotación familiar, primera barrera económica para el acceso de los infantes a los servicios odontológicos

Los relatos de las madres corroboraron que las características socio-económicas del grupo familiar de estos niños, configuran un perfil típico de familias pobres y vulnerables, y no constituyen un hallazgo, por cuanto hicieron parte de los criterios de selección de las familias participantes. Dichos criterios, como el estrato bajo (2 y 3), la escasa escolaridad de la madre, el tipo de familia (en muchos casos nuclear monoparental –madres cabeza de familia) y la ausencia de la madre en el hogar por razones de su trabajo, con limitada capacidad adquisitiva para desplazarse o acceder a los sitios de atención, hacen que los padres, ocupados en buscar el sustento para sus hijos, dispongan de poco tiempo para atender otras necesidades que no son vistas como prioritarias. Estas características se potencializan como barreras de acceso, no sólo desde el punto de vista económico (capacidad de pago, costos de acceso al lugar de la atención), sino desde el punto de vista cultural (valores, actitudes, conocimientos y creencias de la población frente a la utilización de los servicios).^12-15

• La edad del niño, segunda gran barrera cultural y organizacional

El argumento de la escasa edad del niño sobresale como una de las barreras más importantes para que los infantes reciban la atención, sea esta curativa o preventiva. De un lado, encontramos a las madres que con frecuencia quieren "proteger" a sus hijos, evitándoles la ansiedad o el temor que genera en ellos el ambiente del consultorio odontológico, o el dolor de los procedimientos terapéuticos, sobre todo en los casos en que ya tienen identificados los problemas bucales. De otro lado, las instituciones y los profesionales de la salud, que ‘descalifican' al niño por su corta edad para recibir la atención, con el fin de evitar una confrontación con la conducta que comúnmente se presentan en los menores y porque les demanda más tiempo la consulta, lo que no se compadece con las políticas institucionales de productividad del profesional.

Esta barrera de acceso, una de las más sobresalientes, debe combatirse con una buena información, educación y comunicación suficiente sobre la importancia de una atención oportuna y con las herramientas con las que cuenta la odontología, para brindar una atención amable y acogedora, que disminuya al máximo las tensiones del niño. Si bien uno de nuestros hallazgos positivos es que cada vez son más las madres (comunitarias y biológicas) que tienen una positiva valoración de la importancia salud bucal de los niños, esta barrera se interpone a las prácticas de demanda de la atención, es decir, las madres muestran interés y preocupación por la salud bucal de los niños, pero en muchos casos no buscan la atención. Este hallazgo ha sido común en otros estudios relacionados con esta población o con la población escolar.^16-18 Asimismo, la Institución que alberga los niños debería contribuir a la corrección de esta barrera, replanteando la exigencia del certificado de salud bucal, no como un trámite administrativo y formal, sino como una oportunidad para que el niño reciba la atención que en realidad necesita.

En el caso del personal de salud y las políticas institucionales, de desestimular la demanda de las madres, la corrección de esta barrera pasa por consideraciones legales, éticas y políticas. Primero, porque está claramente definido en la legislación vigente la obligatoriedad de atender a los niños;3 segundo, porque la ética profesional llama a la no discriminación de los usuarios por ninguna condición y mucho menos por su edad en el caso de los niños; y tercero, porque las políticas de los servicios precisamente deben enfocarse a hacer una atención más oportuna y temprana para alcanzar la verdadera prevención, y con ello garantizar el derecho a la salud de los usuarios de los servicios.^19-21

• Barreras organizacionales y geográficas

Fue evidente que barreras como la oportunidad de la cita, la continuidad de la atención y la calidad de la misma, así como los horarios y la ubicación de los sitios de atención, constituyen barreras, menos sobresalientes pero reales, según los relatos de las madres. Este tipo de barreras que dependen más de decisiones administrativas, es frecuente encontrarlas en estudios específicos de atención odontológica.^2-24

Barreras que reiteradamente han sido señaladas porque constituyen un acto de incumplimiento a lo que se dispone legalmente, y en las que bastaría que los organismos de control obraran consecuentemente. Por otro lado, desde el punto de vista organizacional, sería una excelente oportunidad que la Institución que acoge a los niños capacitara a las madres comunitarias en la identificación de alertas tempranas de problemas bucales en los niños, haciendo parte activa de la cadena de vigilancia enmarcada en el concepto de que la atención primaria puede desarrollarse en primera instancia a nivel comunitario.²⁵

CONCLUSIONES

En conclusión puede decirse que el acceso de los niños y niñas, menores de seis años, a la consulta odontológica, preventiva o curativa, todavía dista de tener la cobertura deseada y coincide con otros estudios de esta misma temática. Muchos niños de los estratos bajos, principalmente, encuentran múltiples barreras para acceder a este servicio e inclusive el aseguramiento en sí mismo no les garantiza el acceso, como lo muestra este estudio. Sin duda las barreras más frecuentes son las de tipo económico, originadas en las carencias familiares o en el modo de organización de los servicios, pero se imponen también barreras de tipo cultural y organizacional, como lo evidencian las respuestas de las madres.

Estos resultados no distan significativamente de otros estudios sobre la accesibilidad en otros grupos sociales y de edad. Sin duda, el acceso a la salud en Colombia tiene una clara tendencia a la inequidad, pues a las barreras aquí identificadas se suman la lógica de mercado (acceso para quien tenga capacidad de pago) en la organización de los servicios, diluyéndose cada vez más la idea de salud como un derecho fundamental progresivo.^{26, 27}

REFERENCIAS

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