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Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia

Print version ISSN 0121-246X

Rev Fac Odontol Univ Antioq vol.25 no.2 Medellín Jan./June 2014

 

ARTÍCULOS ORIGINALES DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN

 

VALORACIÓN DE LOS MÉTODOS DE ANÁLISIS DE DENTICIÓN MIXTA DE MOYERS Y TANAKA-JOHNSTON, EN LA PREDICCIÓN DEL DIÁMETRO MESIODISTAL DE CANINOS Y PREMOLARES NO ERUPCIONADOS1

 

 

Paola María Botero2; Diana P. Cuesta3; Sandra Agudelo4; Catalina Hincapie4; Carolina Ramírez4

 

1 Proyecto de investigación financiado por el Comité Para El Desarrollo de la Investigación (CONADI), de la Universidad Cooperativa de Colombia. Correo electrónico: pboterom@gmail.com

2 Ortodoncista, Universidad CES, profesora asistente, Universidad Cooperativa de Colombia y Universidad CES, Medellín, Colombia

3 MD., MSc en Epidemiología, Ph(c) Epidemiología, Universidad de Antioquia. Profesora, investigadora, Facultad de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia

4 Ortodoncistas, Universidad Cooperativa de Colombia. Medellín, Colombia. Investigación para optar por el título de especialista

 

RECIBIDO: ENERO 22/2013-APROBADO: OCTUBRE 22/2013

 

Botero PM, Cuesta DP, Agudelo S, Hincapié C, Ramírez C. Valoración de los métodos de análisis de dentición mixta de Moyers y Tanaka-Johnston en la predicción del diámetro mesiodistal de caninos y premolares no erupcionados. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2014; 25(2): .

 

 


RESUMEN

INTRODUCCIÓN: el objetivo de esta investigación fue valorar si los métodos de Moyers(M) percentil (p) 75, p85, p95 y Tanaka-Johnston(TJ), usados para predecir el diámetro mesiodistal de caninos y premolares no erupcionados, sobreestiman o subestiman el diámetro de sus respectivos sucedáneos. MÉTODOS: estudio de evaluación tecnológica diagnóstica en 56 modelos de yeso de escolares de Medellín, clase I esquelética, incisivos, caninos y bicúspides permanentes erupcionados, seguidos desde 6 a 12 años de edad. Se midió el diámetro mesiodistal de los dientes y se aplicaron los métodos predictivos de Tanaka-Johnston, Moyers p75, p85, p95. Se comparó el valor predicho y el real, utilizando la prueba t-Student relacionada y la de Wilcoxon. La reproducibilidad de los métodos se calculó con los coeficiente de correlación intraclase (CCI) (IC95%), y el nivel, de acuerdo con los límites Bland y Altman al 95%. RESULTADOS: en el arco superior se observaron diferencias significativas con el valor real en las mediciones de T-J y Mp95. En arco inferior todos los métodos fueron diferentes del valor real (p > 0,05), excepto Mp75. La reproducibilidad fue mayor en arco superior con T-J, seguido de Mp85; en el arco inferior el método de Mp75 tuvo mejor reproducibilidad, seguido de Mp85. En arco superior se encontró que T-J sobreestima la medición real en promedio 0,333 mm (IC95% 2,100;1,434), y en el arco inferior Mp75 sobreestima en 2,14 (IC95% -2,020;1,592). CONCLUSIÓN: el mejor método predictivo para el arco superior es el de Tanaka-Johnston, y para el arco inferior es el de Moyers al percentil 75, aunque ambos sobreestiman el valor real, presentan adecuada reproducibilidad.

Palabras clave: predicción; reproduciblidad; diente no erupcionado.


 

 

INTRODUCCIÓN

El apiñamiento dental es uno de los problemas que se presenta con mayor frecuencia en la población general. El apiñamiento dental está definido como la discrepancia que existe entre el tamaño del diente y el perímetro del arco.1 Esta discrepancia se caracteriza porque no hay coincidencia en los puntos de contacto interproximal anatómico en dientes erupcionados, o porque los dientes son incapaces de hacer erupción, o lo hacen de forma ectópica.1

El adecuado diagnóstico de una discrepancia dentoalveolar y un tratamiento realizado tempranamente, son claves para prevenir alteraciones oclusales que complican los tratamientos futuros en denticiones permanentes. En pacientes en dentición mixta, además de un análisis clínico, se debe realizar un análisis de modelos como parte de los registros necesarios para establecer un diagnóstico del paciente. El método de análisis de dentición mixta predice el tamaño mesiodistal de caninos y premolares permanentes, y es una herramienta diagnóstica que permite cuantificar el apiñamiento y predecir los problemas de discrepancia dentoalveolar, mediante el conocimiento del espacio disponible y necesario para los dientes que aún no han hecho erupción.2

Existen diferentes métodos de predicción basados en modelos, en radiografías y una combinación de ambos. Los métodos radiográficos basados en radiografías periapicales y cefálicas laterales de 45°, son los más precisos,3-5 pero requieren mayor tiempo de ejecución y uso de equipos especiales que los hacen menos prácticos.6, 7 Por el contrario, los métodos no radiográficos, se basan en correlaciones y en ecuaciones de regresión lineal con tablas de predicción.8, 9 La exactitud de estos métodos ha sido cuestionada cuando se aplica a grupos raciales o étnicos diferentes a la población que les dio origen.2, 3, 10, 11

El análisis de Moyers,10 un método no radiográfico, utiliza el diámetro mesiodistal de los cuatro incisivos inferiores permanentes, medidos en modelos de yeso y una tabla de predicción para caninos y premolares sin erupcionar, con percentiles desde el 50 hasta el 95 para niños norteamericanos. El percentil 75 es recomendado cuando se aplica el análisis a diferentes poblaciones, mientras que el percentil 85 y 95, al tener un rango más preciso, pueden sobreestimar el verdadero valor.11, 12 Por otra parte, el análisis de Tanaka-Johnston7 utiliza la misma referencia de los cuatro incisivos permanentes, pero establece una constante y una fórmula basada en un modelo predictivo de una ecuación para aplicar en cada arco.

El reconocimiento del error de estimación inherente al método, junto con los factores biológicos, ambientales, asociados al impacto de las diversas costumbres socioculturales, hacen que inevitablemente disminuya la exactitud teórica de la aplicación de los métodos de predicción de Moyers y Tanaka-Johnston en la población colombiana.13-15 Algunos autores han realizado estudios en los cuales comparan los métodos de predicción con los resultados reales, en poblaciones diferentes, para determinar si los distintos métodos funcionan, y de ellos, cuál es más preciso.8, 16-22 Algunos de estos estudios mostraron, por ejemplo, que el método de Tanaka-Johnston subestima el tamaño dental real, mientras que el método de Moyers se puede utilizar efectivamente en los diferentes percentiles para ambos sexos, con cierto grado de sobreestimación.

Varios estudios han mostrado diferencias en los coeficientes de correlación en diferentes grupos étnicos,10, 22 con una variabilidad en los resultados entre -0,01 a 3 mm.16, 17, 19, 23, 24 Clínicamente una sobrestimación en cada arco puede generar una extracción seriada en pacientes clase I esquelética, con adecuado perfil y con apiñamiento moderado (4 a 7 mm).17, 22 Finalmente, la combinación de ambos métodos ha sido probada como más precisa.5, 13, 18

El objetivo de este estudio es valorar si los métodos de Tanaka-Johnston y Moyers, aplicando los percentiles 75, 85 y 95, usados para predecir el diámetro mesiodistal de caninos y premolares no erupcionados, sobreestiman o subestiman el diámetro de sus respectivos sucedáneos.

MÉTODOS

Se realizó un estudio de evaluación tecnológica diagnóstica en 139 escolares de Medellín, que presentaban clase I esquelética, con incisivos permanentes, caninos y bicúspides erupcionados. Los estudiantes fueron seguidos desde los 6 hasta los 12 años de edad por otro estudio efectuado en la Universidad de Antioquia, en el cual se obtuvo un consentimiento informado firmado para participar en el estudio.21 A los pacientes se les tomaron modelos anualmente (hechos por un solo operador, con técnica estandarizada, usando un hidrocoloide irreversible y yeso piedra tipo III, según indicaciones del fabricante), se les hicieron procedimientos de promoción, prevención y operatoria para mantenerlos sanos, y no se les realizó ningún tratamiento ortodóntico durante la duración del estudio.21

Del grupo de 139 escolares, se seleccionaron por conveniencia una muestra de 56 escolares (112 pares de modelos, 2 pares por paciente), que cumplieran los siguientes criterios de inclusión: buen estado del modelo de yeso, ausencia de burbujas o dientes quebrados, el primer modelo obtenido de cada paciente en etapa de dentición mixta inicial o intertransicional, como mínimo debía tener dos centrales y un lateral inferior erupcionados completamente, para el segundo modelo el paciente debía estar en etapa de dentición permanente temprana, con caninos y bicúspides completamente erupcionados en uno de los dos lados de cada arcada (superior e inferior).

En estos modelos, se tomaron las medidas del diámetro mesiodistal del canino superior, primer premolar superior, segundo premolar superior, incisivo central inferior, incisivo lateral inferior, canino inferior, primer premolar inferior y segundo premolar inferior, en el punto de máximo diámetro mesiodistal, utilizando un microscopio electrónico digital con una precisión de 0,001mm (Leitz, Alemania), en el laboratorio de metrología de la Universidad EAFIT en Medellín, Colombia, de acuerdo con el sistema internacional de unidades (SI). Se realizaron tres réplicas por medición para proporcionarle validez al estudio, y se utilizó el promedio de las tres. Las mediciones fueron realizadas por un solo operador experto estandarizado. Solo se midieron los dientes del lado derecho de cada arco y su medida duplicada para ambos lados, debido a que estudios previos muestran que no existen diferencias, estadísticamente significativas, entre el tamaño dental del lado derecho y el izquierdo, en un mismo paciente.20, 25 Posteriormente se llevó a cabo la predicción de caninos y bicúspides, aplicando los análisis de Tanaka-Johnston y Moyers, con percentil 75, 85, 95, con base en las mediciones obtenidas del primer modelo de cada paciente, y cumpliendo paso a paso lo sugerido por los autores de dicho análisis.7, 9

Análisis estadístico

Se hizo un análisis univariado para describir las medidas de frecuencia de los valores reales y predichos, y su variación con la aplicación del método de Moyers (percentiles 75, 85 y 95) y de Tanaka-Johnston.

Se aplicó la prueba de Kolmogorov-Smirnov con corrección de Lilliefors, para evaluar la distribución normal de las variables continuas. Se realizó un análisis bivariado para comparar el valor predicho y el real con cada método, utilizando la prueba de t-Student relacionada o la prueba de Wilcoxon, según la distribución de la variable.

Se calculó el coeficiente de correlación intraclase CCI y su intervalo de confianza de 95% para evaluar la reproducibilidad, así como el Coeficiente de Lin (concordancia) entre cada uno de los métodos predictivos (Tanaka-Johnston y Moyers) y el valor real medido en dentición permanente. El margen de acuerdo entre los métodos se determinó con los límites del 95% Bland y Altman.26 Para interpretar la reproducibilidad, se utilizó el criterio de Altman, así: pobre (≤ 0,20), aceptable (0,21-0,40), moderada (0,41 y 0,60), buena (entre 0,61 y 0,80) y excelente cuando eran valores mayores a 0,80 y hasta 1,00.27 Los valores negativos fueron interpretados como iguales a 0,0. El software STATA v.9.0 fue utilizado para el análisis estadístico.

 

RESULTADOS

De los 56 modelos seleccionados, 39 eran de pacientes de sexo femenino (68%) y 17 de sexo masculino (32%). Al comparar los valores de predicción con el valor real de los dientes permanentes para el arco superior, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la predicción de Moyers p95 (valor p = 0,004, magnitud de la diferencia: 22,10-23,10) y para Tanaka-Johnston (valor p = 0,008, magnitud de la diferencia: 21,99-22,97). Mientras que en el arco inferior ningún método, con excepción al de Moyers p75 (p = 0,090, magnitud de la diferencia: 21,00-22,30), mostró diferencias estadísticamente significativas (tabla 1).

El método de Tanaka-Johnston mostró mayor reproducibilidad en el maxilar, con un CCI de 0,611 (IC95% 0,402; 0,758), seguido de Moyers p85, con un CCI de 0,543 (IC95% 0,330; 0,705) (tabla 2). El porcentaje de concordancia fue realizado usando el coeficiente de Lin, siendo mayor para Tanaka-Johnston (60,7%) y Moyers p85 (53,9%). La mayor reproducibilidad, entre el valor real y el valor predicho, fue en el arco inferior para Moyers p75 (CCI = 0,634; IC95% 0,447-0,768, porcentaje Lin = 63), y Moyers p85 (CCI = 0,558; IC95% 0,185- 0,760, porcentaje Lin = 55,4) tabla 2.

El método de Moyers subestima el valor real, con una diferencia de 0,576 mm y 0,238 mm para p85 en el arco superior. Por el contrario, Tanaka-Johnston y Moyers p95 sobrestiman el valor real, con diferencias de -0,333 mm y -0,379 mm respectivamente. Tabla 2. Coeficientes de correlación intraclase y límites de acuerdo del 95% de la diferencia, entre el tamaño real erupcionado y el valor de la predicción del tamaño de los dientes caninos y premolares no erupcionados.

Para el arco inferior, ambos métodos sobrestimaron el valor real de los dientes permanentes, donde Tanaka- Johnston mostró la mayor cantidad de sobrestimación, con una diferencia en tamaño dental de -0,652 mm, seguido por Moyers p85, con una diferencia promedio de -0,645 mm (tabla 2).

Cuando el valor predicho en el maxilar obtenido mediante el método de Tanaka-Johnston es cercano a 23 mm, se considera que existe una perfecta concordancia con el valor real. Si el valor predicho está por encima de 23 mm, se considera que el método sobreestima el valor real; por el contrario, si el valor es menor, se establece una subestimación (figura 1) Moyers p75 muestra una tendencia similar, cuando el valor predicho es 22 mm para la mandíbula (figura 2)

 

DISCUSIÓN

 

Los resultados del estudio muestran que los análisis de dentición mixta de Moyers y Tanaka-Johnston, sobreestiman el valor real de los dientes permanentes. El mejor método predictivo del tamaño dental para el arco superior es Tanaka-Johnston, mientras que el de Moyers p75 es el mejor para el arco inferior; a pesar de que sobrestiman el valor real, muestran una alta reproducibilidad (tabla 2).

Los resultados del estudio original de Tanaka-Johnston muestra que los incisivos centrales inferiores tienen una correlación de r2 = 0,625 para caninos y premolares superiores, y de r2 = 0,648 para caninos y premolares inferiores. Estos resultados están de acuerdo con los de Ballard y Willye (r2 = 0,64). Los coeficientes de correlación lineal, usados para comparar los valores reales con los predichos, solo estiman asociaciones entre ellos, pero no evalúan su reproducibilidad. Correlaciones de r2 = 0,603 y r2 = 0,468 fueron obtenidas, por el presente estudio, para el método de Tanaka- Johnston para el arco superior e inferior, respectivamente. Esta correlación es más baja que la encontrada en el estudio original.7

El grado de subestimación y sobreestimación publicada en la literatura puede ser estadísticamente significativa, pero clínicamente irrelevante. Sin embargo, una diferencia de 2 mm puede ser clínicamente significativa en los casos en los que se debe tomar la decisión de realizar una extracción seriada en pacientes con apiñamiento moderado.17, 28 29 En el presente estudio, el método más reproducible para el arco superior, mostró una sobrestimación de 2,10 mm y una subestimación de 1,43 mm para el lado derecho. Para el arco inferior, el método con mayor reproducibilidad mostró una sobreestimación de 2,02 mm y una subestimación de 1,59 mm por lado.

Estudios previos, que han aplicado los métodos de Moyers y Tanaka-Johnston en diferentes poblaciones, han comparado sus resultados usando el coeficiente de correlación lineal de Pearson,6, 16, 20, 29-31 y sus resultados han determinado el grado de asociación entre dos variables cuantitativas sin definir la dependencia entre ellas. Este método no es adecuado para determinar reproducibilidad o la correlación entre medidas22 como las realizadas en el presente estudio.

Existen diferencias entre los instrumentos usados para las mediciones de los tamaños dentales en modelos en los diferentes estudios reportados, lo que hace difícil la comparación entre ellos. Moyers, en su investigación original, empleó un microscopio óptico (Optocom).10 Tanaka-Johnston emplearon un calibrador de vernier, con una precisión de 0,05 mm.7 Bishara empleó un compás de doble punta22 e Ingervall un calibrador deslazante;23 mientras otros usaron calibradores digitales con precisiones variables entre 0,01, 0,02 y 0,03 mm).17, 25, 31, 32 En el presente estudio, se empleó un microscopio digital con una precisión de 0,001 mm, con el objetivo de evitar el desgaste del modelo durante las mediciones a repetición y así obtener mejor precisión. Las diferencias entre los instrumentos pueden crear variaciones, al comparar los diferentes estudios y, por tanto, variabilidad en los resultados. Cuando se aplican diferentes métodos en la mayoría de los estudios, se encuentran resultados distintos. Una subestimación del tamaño real de los dientes fue encontrada al aplicar el método de Moyers p75,7, 10, 20 sobrestimación23 y subestimación2 fueron encontrados al usar el método de Tanaka-Johnston.

La morfología dental y el tamaño de los dientes están determinados genéticamente,14, 15, 23, 29 por lo tanto, establecer la aplicación y reproducibilidad de los análisis de dentición mixta en diferentes poblaciones es necesario.3, 6, 17, 20 En el estudio realizado por Pardo et al, se encuentra que, al aplicar análisis extranjeros en población colombiana, se aumenta el error del análisis entre un 13 a 42%.31 Las características raciales proveen heterogenicidad entre los individuos y pueden influenciar el tamaño dental.14, 17, 20, 33-35 Existen variaciones cuando se aplican los análisis de dentición mixta en poblaciones con diferentes orígenes étnicos.15, 33, 36 Sin embargo, hay que tener en cuenta que la muestra del presente estudio fue por conveniencia, lo que limita la comparación con otros estudios. Por lo tanto, los resultados obtenidos de este grupo de escolares demuestra que existen sub o sobre estimaciones que generarían errores en la predicción del tamaño dental y una discrepancia con el espacio existente.

 

CONCLUSIONES

Se puede concluir que el uso de un solo método durante la práctica clínica, puede inducir grandes variaciones en la predicción del tamaño dental y, por tanto, se recomienda la combinación de los métodos de Moyers y Tanaka-Johnston en la población estudiada, para obtener mejor reproducibilidad, teniendo en cuenta que ambos sobrestiman el valor real. Tanaka-Johnston se sugiere para el arco superior y Moyers p75 para el inferior.

 

CONFLICTOS DE INTERÉS

Los autores declaramos que el manuscrito es original, no ha sido publicado previamente y no se encuentra en proceso de evaluación en ninguna otra revista. El estudio tuvo financiación propia por parte del Comité para el Desarrollo de la Investigación (CONADI), de la Universidad Cooperativa de Colombia, y se cumplió con todos los requisitos para dicha financiación.

 

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a la Doctora Libbe Mariaca y colaboradores, quienes realizaron el estudio en la Universidad de Antioquia, y cuya muestra fue usada en el presente estudio.

 

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