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Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia

Print version ISSN 0121-246X

Rev Fac Odontol Univ Antioq vol.25 no.2 Medellín Jan./June 2014

 

REVISIÓN DE LITERATURA

 

CARACTERIZACIÓN DE LA DENTINA TRATADA ENDODÓNTICAMENTE1

 

 

Lidis Marina Torres Reyes2; Carolina Torres Rodríguez3

 

1 Este trabajo es uno de los requisitos para optar al título de Magíster en Odontología de la Universidad Nacional de Colombia

2 Candidata a Magíster en Odontología, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia

3 Ph.D. Profesora Asociada Departamento de Salud Oral, Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: ctorresr@unal.edu.co

 

RECIBIDO: ABRIL 9/2013-APROBADO: SEPTIEMBRE 24/2013

 

Torres LM, Torres C. Caracterización de la dentina tratada endodónticamente: una revisión. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2014; 25(2): .

 

 


RESUMEN

INTRODUCCIÓN: restaurar dientes tratados endodónticamente implica tratar la dentina con sustancias desinfectantes y ácidas que mejoran la adhesión, pero generan cambios estructurales e irreversibles en la misma. El objetivo de este artículo fue detallar y analizar los cambios en la estructura y las propiedades mecánicas, descritas en la literatura, que producen el hipoclorito de sodio al 5,25%, ácido etilendiaminotetraacético, (EDTA), al 17% y la clorhexidina al 2% sobre la dentina tratada endodónticamente. MÉTODOS: se buscó en las bases de datos: Scient Direct, Pubmed, Scielo y EbscoHost las palabras clave "Human Dentin"and "Root Canal" and "Human Dentin and Change, "Dentin Treated" y "Treated dentin and Chlorhexidine", seleccionando 67 artículos que cumplieron con describir y detallar los cambios en la dentina cuando es irrigada con hipoclorito de sodio al 5,25% y ácido etilendiaminotetraacético,(edta), al 17% y clorhexidina al 2% en diferentes momentos del tratamiento. RESULTADOS Y CONCLUSIONES: se encontró que la dentina tratada presenta cambios, como pérdida de la arquitectura dentinal, el contenido iónico y la matriz orgánica, reducción en la microdureza, la nanodureza, y la resistencia tensil, y compresiva. La dentina tratada endodónticamente, es un sustrato alterado químicamente que repercute en sus propiedades y en la durabilidad de la adhesión.

Palabras clave: dentina, hipoclorito de sodio, EDTA, diente, tratamiento de conducto radicular, clorhexidina.


 

 

INTRODUCCIÓN

El objetivo del tratamiento endodóntico es retirar la masa gelatinosa de restos pulpares vitales o necróticos, que se acumulan en la cámara pulpar y los conductos radiculares, con el fin de descontaminarlo. Para ello, se hace el debridamiento con instrumentos manuales y mecánicos dentro del conducto, seguido de la irrigación.1, 2 El debridamiento del tejido con instrumentos manuales y rotatorios produce barrillo dentinal, una capa con un espesor entre 2-2,5 Μm, que se deposita en la superficie y dentro de los túbulos dentinales, formada por bacterias, toxinas, cristales de hidroxiapatita, saliva y sangre, por lo que es necesario hacer la irrigación del conducto.2, 3

La irrigación del conducto es el lavado físico del mismo, con el fin de promover el debridamiento, lubricación, desinfección, disolución tisular, remoción de colágeno y deshidratación dentinal, utilizando agentes químicos activos. Según Teixeira, De Vasconcelos, Cecchin y Jaju, las sustancias químicas más usadas para tal fin son hipoclorito de sodio a diferentes concentraciones, usado de manera aislada o alternado con ácido etilendiaminotetraacético, edta al 17%.4-7

El hipoclorito de sodio es una sal formada por la unión de compuestos químicos, el ácido hipocloroso (HOCl) y el hidróxido de sodio (NaOH). Es hipertónico y alcalino, tiene pH mayor a 11, es antibacteriano, actúa como solvente de matriz orgánica, oxida e hidroliza proteínas, remueve tanto líquido intracelular como iones de magnesio y carbonato.8 Además, destruye hongos, esporas y virus. Tiene baja toxicidad cuando se emplea a bajas concentraciones. Su concentración varía entre el 1 y el 5,25%.2, 8

Aunque el hipoclorito de sodio al 5,25% se usa como único irrigante en la mayoría de conductos, se sabe que no remueve completamente la parte inorgánica del barrillo dentinal y, en conductos estrechos, no humedece bien las paredes del canal.2 Por lo tanto, se propone alternar el hipoclorito con agentes quelantes que amplían la luz del conducto y facilitan la penetración del mismo. El más usado es el ácido etilendiaminotetraacético, edta aunque este protocolo es controvertido.9, 10

El ácido etilendiaminotetraacético, edta, tiene en su estructura química seis sitios potenciales para unirse a iones metálicos. Forma complejos estables con los iones calcio, desmineraliza las paredes superficiales del canal radicular simplificando la preparación en conductos estrechos.11

Sin embargo, no posee capacidad desinfectante, no remueve el componente orgánico del barrillo dentinal y se cree que al combinarlo con el hipoclorito de sodio inactiva el cloro, haciendo que este pierda capacidad proteolítica.12

Otra sustancia utilizada para irrigar conductos es el gluconato de clorhexidina, una molécula de estructura simétrica con dos fracciones de guanidina ionizables.13 Es considerado un agente antimicrobiano de amplio espectro, eficaz contra bacterias GRAM positivas, GRAM negativas y hongos. Tiene una propiedad especial: la sustantividad, que le permite asociarse de forma prolongada con un sustrato, con la cual prolonga el efecto antimicrobiano de la misma.13, 14

La actividad antimicrobiana de la clorhexidina es dependiente del pH, y su efecto bactericida se debe a que la molécula cargada positivamente penetra la pared bacteriana e interactúa con los grupos fosfatos (cargados negativamente) que allí se encuentran, alterando el equilibrio osmótico de la misma.15, 16 En la dentina, la clorhexidina se une a los túbulos dentinales y los desinfecta, evitando la adherencia bacteriana.17, 18 Cuando el tejido dentinal está mineralizado y la clorhexidina tiene un pH neutro, la molécula cargada positivamente es atraída por las cargas negativas de los grupos fosfatos de la hidroxiapatita. Por el contrario, cuando la dentina está desmineralizada, la molécula reduce su capacidad de unión a los grupos fosfatos.19 Según Basrani y Haapasalo, el digluconato de clorhexidina tiene la misma eficacia que los medicamentos e irrigantes convencionales.20, 21 Su desventaja es la incapacidad para disolver tejidos y barrillo dentinal, por lo cual Haapasalo sugirió alternar dicha solución con el hipoclorito de sodio, para garantizar el sellado de la gutapercha a las paredes del canal radicular.21

A pesar de las bondades de los irrigantes descritos, Ozturk, Santos, Campos y Parodi, reportaron que estos pueden alterar la composición de la dentina y la interacción con los materiales adhesivos.22-25

Ahora bien, una vez terminado el tratamiento endodóntico, comienza la fase de restauración dental que busca devolver al diente la función y la estética. En esta fase, hay que evitar la infiltración bacteriana en el conducto, por lo que se propone irrigar nuevamente con hipoclorito de sodio y con edta, para remover el barrillo dentinal y mejorar la adhesión, 20 según el protocolo de restauración escogido.3, 11

Es decir que los protocolos establecidos durante el tratamiento endodóntico y la fase de restauración dental, son variados y complejos. Estos generan cambios en la microestructura y composición de la misma, 10 de modo que es necesario conocer el sustrato de unión de la restauración definitiva y concientizar a los clínicos acerca de cuál es el verdadero efecto de los protocolos usados, pensando en replantearlos sin que ello interfiera negativamente con los valores de adhesión. El objetivo de esta revisión fue describir la dentina radicular sana y sus cambios cuando se trata endodónticamente y se somete a la acción de hipoclorito de sodio, edta, y clorhexidina.

 

MÉTODOS

Se hizo una revisión narrativa del tema, empleando una búsqueda en las bases de datos Scient Direct, Pubmed, EbscoHost y Scielo, ingresando las palabras clave Human Dentin AND Fiber post, Root Canal and Dentin and Change, Root canal irrigants review, Mechanical Properties and Dentin, Treated dentin and Clorhexidine, limitando la búsqueda a artículos que hicieron tratamiento a la dentina con hipoclorito de sodio, edta y clorhexidina. Para el análisis de la información recopilada, los artículos se clasificaron

 

RESULTADOS

La búsqueda arrojó 264 artículos, de los cuales 67 fueron seleccionados y analizados. Con la información recopilada se describió la dentina sana y sus cambios, cuando es tratada endodónticamente y se somete a la acción de hipoclorito de sodio, edta y clorhexidina.

Dentina

La dentina es el eje estructural del diente y es el tejido mineralizado con mayor volumen. En 1996, Pashley26 la describió como un compuesto biológico poroso, formado por una matriz de colágeno rellena de cristales de hidroxiapatita. La dentina presenta varias fases, una orgánica, que corresponde al 20%, de la cual el 90% es colágeno tipo I, y el 10% restante lo constituyen proteínas no colágenas.27, 28

La fase orgánica está compuesta por colágeno tipo I, que es una proteína fibrosa e insoluble formada a partir de moléculas de tropocolágeno, que a su vez están compuestas por tres cadenas polipeptídicas enrolladas, unidas por puentes de hidrógeno que las compactan y le dan resistencia al tejido.29, 30 Cada cadena polipeptídica tiene una secuencia específica de aminoácidos repetitivos así: glicina, prolina e hidroxiprolina. La glicina, por tener en su cadena lateral un hidrógeno, se comporta como un aminoácido básico y ácido, es decir, anfótero, esto le confiere a la molécula de colágeno características especiales.29

La otra fase de la dentina es la inorgánica, que constituye el 70% del tejido, formada por hidroxiapatita, o mejor llamada apatita biológica, que pertenece a la familia de los ortofosfatos de calcio sustituidos iónicamente, organizados en cristales de menor tamaño que el esmalte.31 La apatita es una red iónica compleja de cristales de fosfato de calcio, hidroxilos y fluoruros de composición variable. Esto hace que los cristales de apatita de la dentina sean menos estables y más reactivos.31 El resto del tejido dentinal, que constituye el 10-12%, es agua.

Histológicamente, la dentina está constituida por dos estructuras: los túbulos dentinales y la matriz intertubular. Los túbulos dentinales son estructuras cilíndricas que se localizan a lo largo de la dentina, tapizados por dentina peritubular altamente mineralizada que les proporciona rigidez. Dentro de los túbulos dentinales, se encuentran las prolongaciones citoplasmáticas del odontoblasto o fibrillas de Thomes.32

El número de túbulos dentinales varía según la zona del diente analizada. En la dentina profunda, o sea cerca de la pulpa, se aproximan a 25.300- 32.300 por mm2, y en la dentina superficial se observan cerca de 13.700-16.500 mm2. Mientras que en la dentina radicular, el número de túbulos es de 24.000 mm2 cerca de la pulpa y de 12.000 mm2 lejos de la pulpa.33

A su vez, los túbulos dentinales están rodeados por matriz intertubular, que separa un túbulo dentinal de sus vecinos. Está conformada por fibras colágenas en forma de malla, entre la cual y sobre la cual se depositan los cristales de hidroxiapatita con menor grado de mineralización. Presenta diferencias en la dureza dependiendo de dónde se ubica; cerca de la pulpa presenta valores de dureza Knoop bajos, de 64,75-65,05, y lejos de la pulpa tiene valores más altos de 72,53-73,75.34

Es preciso anotar que existen diferencias entre la dentina coronal y radicular, ya que en esta última hay menor cantidad de túbulos dentinales de área reducida, y mayor cantidad de dentina intertubular con respecto a la dentina coronal. Otra diferencia es que el colágeno de la dentina radicular presenta mayor diámetro y se orienta de manera diferente. Estas variaciones estructurales podrían marcar diferencias significativas en las propiedades mecánicas.33, 35, 36

Gracias a que la dentina está compuesta por sustancia orgánica, mineral y agua, se considera un material compuesto, heterogéneo, con propiedades especiales como la viscoelasticidad y la anisotropía, las cuales implican un comportamiento dependiente del tiempo y permite distribuir las cargas de manera diferente en los tres ejes.37, 38

Históricamente se ha estudiado la estructura de la dentina por diferentes métodos, que van desde el microscopio de luz polarizada o de contraste de fases, inmunohistoquímica, fluorescencia, hasta microscopios de transmisión y electrónico de barrido, con los que se hicieron investigaciones en la dentina coronal. Por eso se conocían pocos detalles de las diferencias entre la dentina coronal y radicular.30

Actualmente, es posible analizar la estructura y composición de los tejidos biológicos y sus propiedades a escalas nanométricas. Por ejemplo, a través del microscopio de fuerza atómica, se puede obtener la nanodureza y el módulo de elasticidad de sitios específicos, como la dentina inter y peritubular, sea coronal o radicular.12, 30

En este sentido, Inoue y colaboradores, reportaron que la nanodureza y el módulo de elasticidad de la dentina mineralizada varían dependiendo de su ubicación. De acuerdo con sus estudios, la dureza de la dentina coronal intertubular fue de 0,81 ± 0m5 Gpa y la dentina radicular fue 0m55 ± 0m02 Gpa. También determinaron que el módulo de elasticidad de la dentina coronal equivale a 26,60 ± 2,19 Gpa, mientras que la dentina radicular fue de 20,89 ± 1,10 Gpa.39

Asimismo, según Kishen, Palamara y Kinney, reportaron diferencias entre los valores de módulo de elasticidad. Estas podrían atribuirse a errores de medición, debido al tamaño pequeño de las muestras que hace difícil su manipulación, diferencias en la zona de medición de cada experimento, y al tipo de tratamiento que recibe la muestra según el instrumento empleado (muestras secas o húmedas).40-42

De esta manera, Kinney y colaboradores reportaron un valor máximo de módulo de elasticidad de 28,3 Gpa, que obtuvieron simulando un modelo isotrópico de dentina seca, midiendo en dirección perpendicular al túbulo dentinal, mientras que en dentina húmeda reportaron un valor de 24,4 Gpa, respectivamente. Esto quiere decir que el módulo elástico se incrementó 4 Gpa cuando la muestra de dentina se deshidrató.42

En contraste, Ziskind y colaboradores observaron una reducción gradual del módulo de elasticidad en la dentina intertubular, con valores de 17 Gpa, y para la dentina peritubular los valores alcanzan los 40-42 Gpa.43

En síntesis, la variación de las propiedades mecánicas en la dentina con base en las características de los túbulos dentinales, es producto del mayor o menor contenido mineral en los mismos y de la orientación de las fibras colágenas.42

Efecto del hipoclorito de sodio al 5,25%, EDTA al 17% y gluconato de clorhexidina en los dientes tratados endodónticamente

El éxito de la terapia endodóntica se basa en el debridamiento adecuado del tejido pulpar y la eliminación completa de las bacterias y sus toxinas del sistema de conductos radiculares. Para ello, se hace la instrumentación mecánica del mismo, con instrumentos manuales y rotatorios, seguido de la irrigación con agentes químicos que lavan el conducto y evitan su reinfección.44

La literatura consultada arrojó que los dientes tratados endodónticamente sufren principalmente cuatro cambios: pérdida de agua, pérdida de tejido dentinal, cambios en la microestructura-composición y cambios en las propiedades mecánicas (microdureza, nanodureza, resistencia tensil y módulo de elasticidad).

Históricamente se ha reportado que, después del tratamiento de conducto, el diente pierde el 10% de agua.1) El otro cambio reportado es la pérdida de tejido dental asociado con: 1) la presencia de caries, restauraciones extensas o trauma. 2) la apertura cameral hecha con el fin de obtener acceso al canal radicular, que rompe el sellado del diente, provocando deflexión del mismo y 3) la preparación químico-mecánica del sistema de conductos, por medio de limas e instrumentos rotatorios manuales o mecánicos.45

En cuanto a los cambios ocasionados a la microestructura y composición de la dentina, se tuvieron en cuenta el tiempo de aplicación y la concentración del irrigante requeridos para causar efectos adversos.

Sim, Grigoratos y Toledano, reportaron que tratar dentina con hipoclorito de sodio al 5%, por dos minutos, genera disolución del colágeno y de la unión colágeno-mineral y cambios en la cristalinidad de la apatita, resultando una superficie rica en cristales de apatita similares a los del esmalte dental. Por lo tanto, el sustrato se hace más quebradizo, disminuye sus propiedades físicas y da lugar a una adhesión muy débil.46-48

Asimismo, Toledano reportó que el hipoclorito de sodio al 5% no solo causa la remoción de la matriz colágena de la dentina, sino también la pérdida de parte de la fase mineral de la misma, haciéndola más débil que una dentina no tratada.48

En cuanto al cambio en las propiedades mecánicas, específicamente microdureza y nanodureza, Fuentes y colaboradores, en un estudio en el que compararon la microdureza Knoop de la dentina tratada con hipoclorito de sodio con respecto a la dentina mineralizada, obtuvieron una reducción de la microdureza de 60,3 a 30 respectivamente.34 En ese mismo sentido, Toledano reportó que la dureza Knoop de la dentina tratada con hipoclorito es 50% más baja que la dentina mineralizada.48

De igual forma, Sayin y colaboradores demostraron que el simple hecho de tratar la dentina con hipoclorito de sodio y edta, reduce la microdureza de la superficie. Estos autores además encontraron que existe una relación entre el porcentaje de cambio en la microdureza de la dentina radicular y la zona de medición. Es decir, que la dentina coronal y media, tratadas con hipoclorito y edta, presentan los mayores porcentajes de cambios que oscilan entre 7,72% a 29,4%, mientras que la dentina apical reveló cambios menores con respecto al control (dentina irrigada con agua destilada).49

Todo lo anterior fue confirmado por Pascon y Patil, quienes reportaron que el tratamiento con hipoclorito de sodio a diferentes concentraciones 2,5 %, 3,5% y 5,25%, altera las propiedades mecánicas de la dentina radicular, tales como la microdureza, la rugosidad, módulo elástico, resistencia flexural y fatiga. Además, la dentina radicular experimenta una contracción volumétrica y cambios en la cristalinidad de la apatita, lo que a su vez determina cambios en la dureza de la misma.50, 51

También Cheron y colaboradores compararon la nanodureza de la dentina vital y de la tratada endodónticamente, y obtuvieron la disminución de la dentina tratada endodónticamente de 0,84 ± 0,25 a 0,84 ± 0,18 respectivamente.52

En cuanto a los cambios en el módulo elástico de la dentina tratada, Sim y Grigoratos, utilizando una máquina de ensayos, y aplicando cargas de flexión, reportaron que tratar la dentina con hipoclorito de sodio al 5% reduce en dentina mineralizada el modulo elástico, de 5,2 x 1010 Nm-2 a 3,2 x 1010 Nm-2).46, 47 Otros autores, como Marshall y Cheron, evaluaron el módulo elástico de la dentina intertubular de dientes tratados endodónticamente, utilizando el microscopio de fuerza atómica y encontraron que el módulo elástico aumenta con respecto a la dentina mineralizada, de 17,8 ± 2,9 Gpa a 18,9 ± 2,9 Gpa.33, 52Por otra parte, los cambios dentinales ocasionados por la irrigación con clorhexidina, son poco estudiados y controvertidos, se relacionan básicamente con cambios en la microdureza de la dentina radicular y efectos sobre la adhesión del canal radicular.23, 53El análisis de la microdureza está relacionado con la composición de la superficie dentinal. Según Oliveira, irrigar la dentina radicular con una solución de clorhexidina al 2%, durante 15 minutos, reduce significativamente la microdureza Vickers de la dentina radicular. Esta cambia de 30,73 a 20,89, de acuerdo con la profundidad a la que se hace la medición.53 De igual forma, Saghiri reportó que 5 minutos de tratamiento con clorhexidina reduce la microdureza de la dentina y causa erosión en la misma.54 Por el contrario, Ari reportó que el tratamiento con clorhexidina no afecta la microdureza de la dentina, aunque la concentración de la usada para su estudio fue 0,2%.55

Con respecto al efecto de la clorhexidina sobre la adhesión, los experimentos utilizan tanto clorhexidina en solución como en gel, a una concentración que varía entre 0,2, 1 y 2%, con tiempos de tratamiento cortos, y establecen diferencias de acuerdo con los sistemas adhesivos utilizados.56-58

En consecuencia, los cambios que ocurren en la microestructura, composición y propiedades de la dentina tratada endodónticamente a diferentes escalas, podrían explicar por qué la fractura dental es muy común en los dientes tratados endodónticamente.1

 

DISCUSIÓN

Los resultados de esta revisión arrojaron que las sustancias usadas para tratar la dentina, producen cambios irreversibles en ella, que dependen del tipo de solución irrigadora empleada y el tiempo de exposición de la misma.

Las soluciones analizadas fueron el hipoclorito de sodio al 5,25%, el edta al 17% y el gluconato de clorhexidina al 2%. Según Beltz y colaboradores, el hipoclorito disuelve el 90% de los componentes orgánicos de la dentina, y EDTA al 17% disuelve el 70% o más de la inorgánica,59 mientras que la clorhexidina se une a la hidroxiapatita dentinal pero es incapaz de disolver tejido orgánico.19, 60 Es decir, son efectivas como desinfectantes, quelantes e irrigantes, pero modifican la composición dentinal. En cuanto al tiempo necesario para actuar, Beltz reportó que basta con utilizar 10 ml de edta al 17%, durante un 1 min, ó 20 ml durante 3 minutos, para que sea efectivo.59 Siqueira reportó que es efectivo irrigar el conducto radicular con hipoclorito de sodio al 5% durante 40 min, sin olvidar que el efecto deletéreo del mismo en la dentina depende de la concentración y del tiempo de exposición.61, 62

En este mismo sentido, Vianna y colaboradores reportaron en su estudio in vitro, que 1 ml de clorhexidina al 2% en solución, durante un minuto o menos, es efectivo para eliminar bacterias facultativas (Enterococus Faecalis) y bacterias anaerobias (Stafilococus Aureus y Candida albicans) de acuerdo con Gomes B en 2003. Aunque en términos prácticos, cuando se irriga con clorhexidina en solución, Vianna sugieren instrumentar el canal rigurosamente para asegurar la remoción de tejido pulpar.15, 63 Dentro de los cambios dentinales encontrados están: pérdida de agua y pérdida de integridad estructural, señalados por Faria y colaboradores como las principales causas de fractura dental.1 Es decir, el hecho de eliminar el sellado de la cámara pulpar durante el tratamiento endodóntico genera la primera desventaja del diente tratado con respecto al diente sin tratar. Por lo que conviene asegurarse de que el diente realmente necesita dicho tratamiento.

En consecuencia, se presentan cambios sustanciales de las propiedades mecánicas analizadas: microdureza, módulo de elasticidad, resistencia compresiva y tensil, debido a la degradación que sufre el colágeno (ruptura de péptidos y cloración de su grupo terminal) y a la pérdida de la fase mineral.36

Saleh y colaboradores reportaron que irrigar el canal radicular con hipoclorito de sodio al 5%, y edta al 17%, durante 60 segundos, reduce significativamente la microdureza Knoop de la dentina, encontrando una reducción de la misma en la dentina superficial.64

En cuanto al cambio del módulo de elasticidad de la dentina tratada se consiguen resultados controvertidos, de acuerdo con Mountouris y colaboradores, quieres reportaron que el módulo de elasticidad en la dentina coronal no sufrió cambios, a diferencia del módulo en la dentina radicular, que disminuyó con base al del tipo de irrigante y el origen de las muestras.65 Estas diferencias se pueden explicar porque la dentina coronal posee mayor contenido de calcio, mayor relación Ca/P y que las propiedades de la misma dependen de la densidad de los túbulos y no de la dentina intertubular, como lo afirmó Kinney.42 Otras fuentes de variación pueden ser el instrumento de medición, la escala utilizada y la preparación de la muestra, es decir, si está húmeda o seca,66 lo que hace que los diferentes estudios no puedan ser comparables.

Las diferencias encontradas entre la dentina peritubular e intertubular, referidas a la presencia o no de mineral y a la orientación tridimensional de las fibras de colágeno de tipo I, en las que se destacan espacios y superposiciones de las mismas, le confieren al tejido la capacidad de absorber cargas y responder ante ellas de manera heterogénea. Esto explica la estrecha relación que existe entre la estructura de un tejido y sus propiedades mecánicas.67 De modo que se puede explicar la variabilidad presentada a diferentes escalas de los estudios in vitro consultados.

Con respecto a la clorhexidina, es preciso señalar que representa una alternativa loable como irrigante de conductos y medicamento intracanal, gracias a su acción antimicrobiana, la sustantividad y la baja toxicidad, aunque tiene incapacidad para disolver materia orgánica, 16 es decir, cuando hay restos de tejido pulpar no estaría indicada.

No obstante, con el fin de aprovechar las bondades de las soluciones irrigantes, se ha sugerido combinarlas. Aunque en algunos casos ello provoca efectos negativos en las mismas, como los descritos por Haapasalo y colaboradores. Estos autores encontraron que, combinar clorhexidina con hipoclorito de sodio, produce un precipitado de color naranja- marrón que contiene iones metálicos y paracloroanilina, una sustancia con potencial mutagénico.21

Acerca de los cambios en las propiedades mecánicas de la dentina radicular cuando esta es irrigada con clorhexidina, se encontraron pocos estudios. Según Oliveira y colaboradores, señalaron que la clorhexidina afecta de manera directa los componentes de la estructura dentinal, ocasionando reducción de su microdureza.53

Esta revisión permite a las autoras advertir a los clínicos de los riesgos que implica tratar la dentina con hipoclorito de sodio al 5%, edta al 17%, y clorhexidina al 2%, con el propósito de descontaminar el conducto, remover barrillo dentinal y mejorar la adhesión, dejando al diente con pronóstico reservado al ingresar en la lista de los que posiblemente se fracturarán. Entonces, frente a los cambios descritos en la literatura, se sugiere utilizar irrigantes a baja concentración (hipoclorito de sodio al 1%), establecer un volumen mínimo requerido y el tiempo de aplicación durante los tratamientos, con el fin de garantizar el éxito de la endodoncia y disminuir los efectos adversos sobre la dentina.

También, se propone usar edta al 17% de manera exclusiva para el tratamiento de conductos esclerosados, y replantear el uso del mismo en el protocolo restaurador, ya que ello implica tratar la dentina tratada dos veces, modificar las propiedades mecánicas de la misma y reducir la respuesta biomecánica del diente. En el caso de la clorhexidina al 2%, se plantea como irrigante de segunda elección, después del hipoclorito de sodio, pues este es incapaz de disolver tejido necrótico. Como existe poca literatura acerca de los efectos que dicha sustancia tiene sobre las propiedades mecánicas de la dentina radicular, se propone hacer nuevos estudios. Finalmente, aunque el tema central de la revisión fue la clorhexidina al 2% como irrigante, es importante señalar que esta sustancia ha sido incluida en los protocolos restauradores, con el fin de mejorar la adhesión dentinal, por lo que se hace necesario nuevas investigaciones con base en los sistemas adhesivos empleados, la concentración de la sustancia, la forma de presentación y el tiempo de aplicación.

 

CONCLUSIONES

Luego de hacer la revisión del tema, se puede concluir que los tratamientos dentinales analizados promueven el deterioro irreversible del sustrato, con base en la pérdida de la arquitectura dentinal, pérdida de iones calcio, fosfato, magnesio, carbonatos, agua y desnaturalización del colágeno, lo que a su vez afecta los procesos de adhesión y favorecen el fracaso de la restauración definitiva.

 

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