ARTÍCULOS ORIGINALES DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN

LADO DE PREFERENCIA MASTICATORIA EN NIÑOS CON FISURA PALATINA: CONCORDANCIA DE TRES MÉTODOS

¹ Odontóloga, especialista en Investigación y Docencia Universitaria. Grupo de Investigación en Salud Oral (INSAO). Universidad Autónoma de Manizales, Colombia. Correo electrónico: sonrie@autonoma.edu.co

² Fonoaudióloga, Terapista Miofuncional. Grupo de Investigación en Salud Oral (INSAO). Universidad Autónoma de Manizales, Colombia

³ Ingeniero Biomédico. Grupo de Investigación Neuroaprendizaje. Universidad Autónoma de Manizales, Colombia

⁴ Médica Fisiatra, Ph.D en Ciencias Sociales Niñez y Juventud. Grupo de Investigación Neuroaprendizaje. Universidad Autónoma de Manizales, Colombia

RECIBIDO: DICIEMBRE 3/2013-ACEPTADO: MAYO 7/2014

López OP, López LM, Osorio A, Restrepo F. Lado de preferencia masticatoria en niños con fisura palatina: concordancia de tres métodos. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2014; 26(1): 89-105.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: medir la concordancia de tres métodos para determinar el lado de preferencia masticatoria en niños con fisura palatina.
MATERIALES Y MÉTODO:Se incluyeron 47 niños con paladar fisurado, similares en edad y estrato socioeconómico.
MÉTODO: se usaron pruebas de Christensen y Radue (1985), el de Paphangkorakit y colaboradores (2006) y la Electromiografía de superficie (sEMG). Las comparaciones entre grupos se hicieron por métodos no paramétricos.
RESULTADOS: el método de Paphangkorakit y colaboradores (2006), no registró concordancia con la preferencia medida por el método de Christensen y Radue (1985) (Χ² de Pearson = 0,96, p = 0,619; Kappa = -0,08, p = 0,475). Los resultados muestran que el tipo de fisura no se asocia al lado de preferencia masticatoria medida por el método de Paphangkorakit y colaboradores, (2006) (Χ² de Pearson = 5,07; p = 0,281; Kappa = 0,07, p = 0,274), pero sí con el método de Christensen y Radue (1985) (Χ² de Pearson = 7,09; p = 0,029; asociación débil V de Cramer = 0,39; p = 0,029; Kappa = 0,19, p = 0,009). Los pacientes con fisura palatina derecha difieren de los pacientes con fisura bilateral, en la asimetría de amplitud sEMG en masticación (Derecha: 7,3 ± 12,8; Bilateral: -2,67 ± 6,61; U = 104; p = 0,038).
CONCLUSIONES: no se encontró concordancia entre los dos métodos clínicos estudiados para la identificación de preferencia masticatoria, ni entre estos con la sEMG..

Palabras clave: fisura palatina, masticación, electromiografía de superficie.

INTRODUCCIÓN

La masticación normal se caracteriza por ciclos unilaterales, con alternación periódica del alimento, en ambos lados de las arcadas dentarias, aunque se han observado menor número de ciclos unilaterales con los alimentos homogéneos y suaves. Una vez que el alimento toma consistencia, homogeneidad y cohesividad, y está listo para ser deglutido, pueden ocurrir ciclos bilaterales.¹ El estudio del lado patrón de masticación es útil para entender el control neuronal de la masticación y el diseño de los tratamientos dentales. Estudios previos han mostrado que la mayoría de las personas normalmente mastican más por el lado derecho o izquierdo, el llamado ''lado de preferencia masticatoria''.² Algunos estudios han concluido que el lado de preferencia masticatoria no se relaciona con el lado de preferencia manual^{3, 4} y no está asociado con el área de contacto dental⁵ o el lado de eficiencia masticatoria.⁶ Hannam y colaboradores⁷ sugirieron que el lado de preferencia masticatoria estaba relacionado con la habilidad para mover la mandíbula lateralmente hacia ese lado. El lado de preferencia masticatoria ha sido determinado usualmente por el porcentaje de ciclos masticatorios derechos o izquierdos utilizando evaluaciones clínicas subjetivas. Sin embargo, Wilding y Lewin² proponen superar esta limitación utilizando métodos computacionales que permitan una cuantificación de los contactos de cierre izquierdos y derechos por medio de una interfaz gráfica.

El lado de preferencia masticatoria ha sido definido por Christensen y Raude como: ''cuando la masticación es hecha consistente o predominantemente en el lado derecho o izquierdo de la dentición''.³ Habitualmente, las personas alternan la masticación de un lado a otro, pero, cuando se hace preferentemente de un lado, puede provocar una carga desigual en la articulación temporomandibular (ATM). Una de las condiciones de la estabilidad oclusal es masticar alternadamente por los dos lados de la arcada dentaria y protruir durante la incisión.^8-10 Además de mantener el equilibrio oclusal, la masticación bilateral alternada con excursiones amplias y contactos oclusales fisiológicos, con una actividad muscular bilateralmente sincrónica y con la aplicación de fuerzas uniformes sobre los tejidos de soporte, producen estímulos adecuados para el desarrollo normal sagital y transversal de la mandíbula y la maxila, además de participar directa e indirectamente en la prevención de alteraciones periodontales y de la ATM.¹⁰ El equilibrio oclusal es, además, uno de los objetivos de la rehabilitación oral, y el entendimiento de los cambios en los patrones de la masticación puede ayudar en la evaluación del efecto de la maloclusión en las funciones orales de niños y adultos.¹¹ Un lado de preferencia masticatoria es considerado por McDonnell y colaboradores¹² como una masticación ineficiente.

Para la determinación del lado de preferencia masticatoria, se pueden utilizar varios métodos; por ejemplo, el grupo de McDonnell y colaboradores¹² utilizó la kinesiografía, una técnica que permite observar el movimiento de los maxilares sin impedir la función normal. Christensen y Radue³ utilizaron el método visual de revisión a tiempos previamente definidos, que consiste en una serie de inspecciones después de masticar chicle por siete periodos consecutivos de tiempo, este método ha sido reportado como uno de los más exactos.¹³ Paphankorakit y colaboradores¹⁴ describieron un método utilizando una video cámara para registrar el desplazamiento del mentón respecto a otros dos puntos de referencia marcados verticalmente a lo largo de la línea media facial, el análisis del video a velocidad lenta es usada para identificar el lado de masticación en cada ciclo. Moller¹⁵ utilizó la electromiografía de superficie (sEMG), y la propuso como un método confiable, considerando que los niveles de actividad mioeléctrica son mayores en los maseteros del lado de masticación cuando se comparan con el lado sin actividad masticatoria.^{16, 17}

Aunque la masticación puede ser realizada con movimientos unilaterales, esto no constituye una función oclusal funcional. La masticación unilateral ejerce estímulos diferentes entre el lado de trabajo y el lado de balanza, ocasionando un desarrollo sin armonía del esqueleto facial.^{18, 19} Los estudios referenciados en la literatura de paladar fisurado analizan los movimientos y eficacia masticatoria en estos pacientes.^{20, 21} Sin embargo, no se ocupan en determinar el lado de preferencia masticatoria.

Esta investigación pretendió determinar el lado de preferencia masticatoria en niños con fisura palatina, utilizando tres métodos: el método de Christensen y Radue, el método Paphangkorakit y la electromiografía de superficie.

MÉTODOS

En este estudio analítico se incluyó una muestra por conveniencia de 47 niños (7-14 años de edad) con fisura palatina (Izquierda: 12. Derecha: 22. Bilateral: 13), similares en estrato socioeconómico, quienes recibían atención médica multidisciplinaria en entidades de las ciudades de Manizales, Pereira y Armenia. El protocolo de tratamiento que recibieron los pacientes fue el aceptado por las dos fundaciones del Eje Cafetero que los atendía y que incluía acciones sicológicas, fonoaudiológicas, de ortopedia maxilar y funcional, y ortodoncia. El criterio de inclusión fue la presencia de fisura palatina en el rango de edad especificado. Para el estudio se solicitó autorización al Comité de Ética de la Universidad Autónoma de Manizales, acta N° 12 de Febrero 02 de 2011, y cumplió con todo lo exigido por la norma 8430 que rige la investigación en salud aplicada a pacientes. Los padres o acudientes de los escolares recibieron la información del procedimiento en el que participarían, y firmaron el consentimiento informado, previo al inicio del examen. Asimismo, se solicitó la autorización de los escolares para incluirlos en la investigación.

Aplicación de la prueba de Paphangkorakit y colaboradores (2006)

A cada paciente se le marcaron tres puntos de referencia en la piel, uno en la parte más prominente de la nariz, uno justo debajo del centro del labio inferior y otro en el mentón, de tal manera que formaran una línea vertical. Se solicitó a los pacientes dejar su cabeza fija durante todas las pruebas. Las pruebas fueron grabadas con una video cámara (Samsung SMX-C200BN/XAO) ubicada a 1 m frente al paciente, con la imagen de zoom de tal manera que cubriera la zona marcada con los puntos indicadores. Se utilizó una regla plástica sobre la línea media facial, para determinar el patrón de movimiento del mentón en la proyección de la grabación. Usando este método, la mayoría de los ciclos pudieron ser identificados como ''derechos ''o ''izquierdos'', los ciclos que no fueron claramente identificados, debido a la presencia de movimientos transversos indistinguibles, fueron marcados como ''No concluyente'' (NC). La validez de este método fue hecha por Paphangkorakit y colaboradores14 con un coeficiente Kappa de acierto de 0,70 a 0,83. Con el fin de controlar el sesgo en la interpretación del lado de preferencia masticatoria, la grabación fue analizada por un odontopediatra entrenado, no vinculado al grupo de investigación, con el fin de controlar posible sesgo interno.

Aplicación de la prueba de Christensen y Radue (1985)

La aplicación de la técnica modificada del ''control del lugar para determinar el lado de masticación'', descrita por Christensen y Radue,³ consistió en entregarle al paciente 28 gr de chicle sin azúcar y pedirle que lo masticara normalmente con los dientes posteriores, sin explicarle el objetivo de la prueba. Después de 15 segundos se solicitó al paciente que se detuviera, apretara el chicle entre los dientes, de tal manera que fuera posible observar la posición de la goma de mascar y pudiera registrarse si estaba en el lado derecho o izquierdo. Este procedimiento se realizó siete veces consecutivamente.

Procedimiento de la electromiografía de superficie

El registro sEMG se realizó con el electrofisiógrafo y software Sierra^®Wave^®de Cadwell^®. Los parámetros de adquisición se ajustaron a una frecuencia de muestreo de 76,8 kHz, un filtro pasa bandas de 10-10.000 Hz, y 200 µV de ganancia. Para la adquisición y almacenamiento de los registros, se seleccionó el protocolo sEMG. Se utilizaron electrodos de disco Cadwell^® 302139-200 de acero inoxidable y 10 mm de diámetro.

Para la toma del registro de sEMG, los escolares se sentaron en una silla con espaldar, la espalda recta y en estado de relajación. Previo al posicionamiento de los electrodos, se limpió el rostro con algodón y etanol al 95%, se utilizó el gel conductor Cadwell^® 202153-000 con el fin de disminuir la aparición de artefactos debido a la baja conductancia. El electrodo de tierra, común a todos los demás pares de electrodos, se ubicó 2 cm por encima del nasión.

En este estudio se evaluó la actividad muscular del masetero derecho e izquierdo, seleccionando una configuración bipolar, esta configuración es sensible a los cambios de la fuerza ejercida por un músculo.²² Los electrodos se posicionaron de la siguiente manera para los maseteros: se solicitó al paciente cierre dentario con máxima fuerza, se palpó el músculo masetero, un electrodo activo se ubicó en el punto motor y un electrodo de referencia fue ubicado 1 cm por debajo del lóbulo de la oreja. Cada músculo se evaluó de manera independiente. En este estudio se analizó la amplitud de la actividad muscular, mientras se realizaba la masticación del chicle, y hasta que el software registraba 6 promedios de la amplitud de patrones de interferencia predominantes. En este estudio la amplitud sEMG corresponde a la amplitud del voltaje pico a pico del patrón de interferencia en los momentos de ejecución de las maniobras.

Se calculó la Asimetría de la actividad muscular como fue descrito en:

Donde ''M_D'' y ''M_I'' corresponden a la amplitud sEMG de los maseteros derecho e izquierdo, respectivamente.

Análisis estadístico

Se utilizó el software SPSS^®(IBM, V20) para realizar el análisis estadístico. La asociación entre variables cualitativas se observó con la prueba Χ² de Pearson y los coeficientes Phi o V de Crammer. Las comparaciones entre los pacientes con preferencia masticatoria derecha e izquierda, se realizaron con la prueba U de Mann-Withney. Para el análisis de varianza de las medidas cuantitativas entre los pacientes con tres tipos de fisura, se utilizó la prueba H de Kruskall-Wallis y, posteriormente, se realizaron las comparaciones con la prueba U de Mann-Withney.

RESULTADOS

La preferencia masticatoria determinada por el método de Paphangkorakit y colaboradores,¹⁴ no presentó asociación con la preferencia medida por el método de Christensen y Radue³ (Χ² de Pearson = 0,96, p = 0,619; Kappa = -0,08, p = 0,475) en este grupo de pacientes (tabla 1).

Además, el tipo de fisura no se asocia al lado de preferencia masticatoria medido por el método de Paphangkorakit y colaboradores,¹⁴ (Χ² de Pearson = 5,07; p = 0,281; Kappa = 0,07, p = 0,274) (figura 1.a), pero sí con el método de Christensen y Radue ³ (Χ² de Pearson = 7,09; p = 0,029; asociación débil V de Cramer = 0,39; p = 0,029; Kappa = 0,19, p = 0,009). Con este método mayor cantidad de niños con fisura izquierda presentaron preferencia masticatoria derecha, los niños con fisura bilateral mostraron preferencia masticatoria izquierda; la misma cantidad de niños con fisura derecha tienen preferencias izquierda y derecha (figura 1.b).

Los pacientes con preferencia masticatoria izquierda, medida con el método de Paphangkorakit, difieren de aquellos con preferencia derecha en la asimetría de amplitud sEMG de los maseteros en masticación (U = 104; p = 0,038) (tabla 2). Este resultado no se presentó al comparar los pacientes con preferencias izquierda y derecha, medidos con el método de Christensen y Radue (tabla 3).

La varianza de la asimetría de la actividad sEMG de los maseteros, podría ser explicada por el tipo de fisura (Χ² de Kruskal-Wallis = 7,30; p = 0,026). El anterior resultado se debe, principalmente, a la diferencia entre los sujetos con fisura unilateral derecha y bilateral (U = 49; p = 0,115), no por diferencia entre los sujetos con fisura unilateral izquierda y bilateral (U = 104; p = 0,038) o fisura izquierda y derecha (U = 106; p = 0,349) (tabla 4).

DISCUSIÓN

En el presente estudio, se asociaron los resultados de 2 métodos para determinar el lado de preferencia masticatoria con la amplitud sEMG en pacientes con fisura palatina. Muchos estudios que han propuesto métodos para la identificación de lado de preferencia masticatoria, son realizados con tamaños de muestra relativamente pequeños y solamente en sujetos normales. ^{2, 23, 24} Hasta donde conocemos, este es el primer estudio que considere este problema en pacientes con fisura palatina, además se supera el tamaño de la muestra de estudios anteriores con número de 47 sujetos.

En el presente trabajo no se encontró correlación entre los métodos clínicos estudiados para la identificación de la preferencia masticatoria. Asimismo, Varela y colaboradores, ¹³ no encontraron correlación entre el test propuesto por Kazazoglu y colaboradores,²⁵ y la Kinesiografía.² Al contrario, el estudio de Varela y colaboradores,¹³ que comparó dos métodos para determinar el lado de preferencia masticatoria, utilizando la observación visual y la kinesiografía, concluyó que había una preferencia marcada por el lado derecho y que esta preferencia era independiente del método utilizado para determinarla. Se ha reportado que los ciclos masticatorios alteran su patrón de acuerdo con la dureza y tamaño del alimento y con las propiedades reológicas, sugiriéndose esta una razón para el hallazgo de diversos resultados en las investigaciones.^{26, 27}

Al estudiar la relación entre el lado de preferencia masticatoria con la sEMG, Christensen y Radue²⁸ encontraron una asociación significativa solo con respecto a la preferencia masticatoria derecha. En el presente estudio, también se encontró que la mayoría de pacientes con preferencia derecha presentaban mayor amplitud sEMG derecha en masticación, aunque no de manera significativa. En este estudio la asimetría de la amplitud sEMG de los maseteros en masticación, presentó una asociación con la preferencia masticatoria medida con el método de Paphangkorakit y colaboradores. Los pacientes con preferencia derecha presentan una asimetría derivada hacia este lado.

Se ha reportado que el lado de preferencia masticatorio determinado por la sEMG y la observación, están correlacionadas significativamente,²⁹ pero otros estudios, como el del Hoogmartens y Caubergh,³⁰ y el de Kazazoglu, Heath y Müller,²⁵ han dudado sobre la aplicabilidad de la electromiografía para este propósito.

Se ha creído que la masticación bilateral es más común de lo reportado en la literatura.³¹ Corroborando esta afirmación, Farias y colaboradores³² encontraron que en 78 participantes, el 63% registraron masticación bilateral. La masticación bilateral se ha considerado eficiente;³³ además, Minato y colaboradores³⁴ mostraron que los masticadores bilaterales presentaban una lengua más sensible, característica que podría jugar un papel importante en la eficacia masticatoria.

Aunque algunos estudios concluyen que la preferencia masticatoria no es una característica fija en los seres humanos,¹⁴ otros consideran que en la mayoría de personas sí existe este patrón,³⁵ incluso sugieren que el lado derecho es prevalente en las poblaciones estudiadas,^{13, 24} independientemente de la lateralidad.³ Este estudio no encontró una preferencia masticatoria total de la población con el método de Christensen y Radue, pero la mayoría de pacientes evidenciaron preferencia izquierda cuando se aplicó el método de Paphangkorakit.

La existencia de un lado de preferencia masticatoria puede tener implicaciones para la producción y distribución de saliva alrededor de la boca. McDonnell y Hector³⁶ demostraron que la saliva producida en los niños, en un lugar de la boca (presumiblemente por el reflejo salivar masticatorio), no tiene tendencia a distribuirse alrededor de la boca, lo que implicaría consecuencias en la salud oral y dental.

McDonnell, Hector y Hannigan¹² encontraron pocas diferencias entre la proporción de niños que preferían masticar por la derecha o por la izquierda, pero sí asociación estadísticamente significativa entre el estado de la dentición y el resultado de la prueba de Christensen y Radure, cuando el lado de preferencia era predominante.

Al analizar el tipo de fisura (bilateral, unilateral izquierda o derecha), con respecto a la preferencia masticatoria, solo se encontró asociación significativa cuando se aplicó el método de Christensen y Radeu. La mayoría de pacientes con fisura unilateral izquierda prefieren masticar por el lado derecho, mientras que los pacientes con fisura bilateral prefieren masticar hacia la izquierda.

En el estudio de Christensen y Radue,²⁸ los registros tomados con sEMG indicaron que el lado de masticación podría ser confiablemente detectado al tomarse el registro que mostrara mayor nivel de actividad mioléctrica, pero solo en el lado derecho, lo que crearía confusión en la aplicación de este principio. Esto no ha sido consistente con lo hallado por Riise.³⁷ No obstante, debe anotarse que el músculo contralateral mostró ocasionalmente el mayor nivel de actividad.

Una multitud de factores periféricos determinan que la actividad de los músculos de la masticación no sea disparada a ambos lados por la unidad motora, como la presencia de un lado preferente de masticación, la estabilidad oclusal, el tamaño y la consistencia del alimento y la orientación espacial de la mandíbula, la cual, a su vez, está relacionada con la longitud del músculo sarcómero. ^{38, 39} Sin embargo, en un número significativo de observaciones, hubo un acuerdo entre los registros sEMG y el lado masticatorio empleado por la observación de la masticación del chicle o método Christensen y Radue. Estos investigadores no observaron concordancia entre su método y los resultados obtenidos con sEMG, como ocurrió en este trabajo.

La ausencia de diferencias significativas en la actividad sEMG de los maseteros, observada entre los pacientes con diferentes tipos de fisura, podría significar que durante la masticación hay una función simétrica de los músculos masticatorios, a pesar de la presencia de una alteración. Entonces, los pacientes con fisura palatina unilateral podrían haber generado respuestas adaptativas a las alteraciones morfológicas, permitiendo funcionalidad en la masticación, tal como lo propone Andrade y colaboradores.⁴⁰

El examen y el registro del lado de preferencia ameritan consideración en el examen dental rutinario y en el plan de tratamiento.⁴¹ Según investigadores como Farias y colaboradores,³² el rendimiento masticatorio no está correlacionado con un patrón de movimiento definido, lo cual hace que no haya diferencia entre masticadores uni y bilaterales; sin embargo, según el autor, la masticación bilateral promueve un rendimiento masticatorio mayor.

CONCLUSIÓN

Se encuentran diferencias de la amplitud sEMG entre los pacientes con fisura palatina derecha y bilateral. No se encontró concordancia entre los dos métodos clínicos estudiados para la identificación de preferencia masticatoria, ni entre estos con la sEMG.

RECOMENDACIONES

Existen muchos cuestionamientos que necesitan ser respondidos respecto a los mecanismos de la masticación. Los resultados sugieren que los métodos actuales, para establecer el lado de preferencia masticatoria, no presentan un nivel de concordancia significativo; por lo tanto, se requiere el desarrollo de investigaciones que ayuden a proporcionar métodos objetivos y de fácil reproducción.

CONFLICTO DE INTERES

Los autores declaran no tener conflictos de interes.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen a las fundaciones Sonríe y Abrazar por el apoyo en la obtención de la muestra y a la Universidad Autónoma de Manizales por proporcionar los recursos necesarios para realizar el estudio (Proyecto: 235-025). Los autores manifiestan no tener conflictos de interés.

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