ARTÍCULOS ORIGINALES DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN

BAJA FRECUENCIA DE Enterococcus faecalis EN MUCOSA ORAL DE SUJETOS QUE ACUDEN A CONSULTA ODONTOLÓGICA

Carolina Carrero Martínez;¹ María Cristina Gonzáliez Gilbert;² María Alexandra Martínez Lapiolo;³ Fátima Serna Varona;⁴ Hugo Díez Ortega;⁵ Adriana Rodríguez Ciodaro⁶

¹ Odontóloga, Especialista en Endodoncia, Pontificia Universidad Javeriana. Endondoncista consulta privada. Bogotá, Colombia.
² Odontóloga, Universidad de Carabobo, Venezuela. Especialista en Endondoncia, Pontificia Universidad Javeriana. Endodoncista consulta privada, Valencia, Venezuela.
³ Odontóloga, Universidad de Carabobo, Venezuela. Especialista en Endondoncia, Pontificia Universidad Javeriana. Endodoncista consulta privada, Barquisimeto, Venezuela.
⁴ Odontóloga, Pontificia Universidad Javeriana. Especialista en Farmacología, Universidad Nacional de Colombia, MsC en Educación, Pontificia Universidad Javeriana. Profesora Asistente, Facultad de Odontología, Pontificia Universidad Javeriana, Colombia.
⁵ Bacteriólogo, Magister en Microbiología, Ph.D en Ciencias Biológicas, Pontificia Universidad Javeriana. Profesor titular, Facultad de Ciencias, Pontificia Universidad Javeriana, Colombia.
⁶ Bacterióloga, Magister en Microbiología, Pontificia Universidad Javeriana Bogotá. Profesora Asociada, Centro de Investigaciones Odontológicas, Facultad de Odontología, Pontificia Universidad Javeriana, Colombia. Correo electrónico: arodrig@javeriana.edu.co

RECIBIDO: ABRIL 9/2013- ACEPTADO: OCTUBRE 14/2014

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Enterococcus faecalis (E. faecalis) es un coco Gram positivo, facultativo anaerobio y no esporulado, cuyo hábitat es el tracto gastrointestinal. También puede encontrarse en el tracto hepatobiliar, vagina y heridas de tejidos blandos. Se ha mostrado que E. faecalis, debido a su alta virulencia, puede penetrar los túbulos dentinales sobreviviendo a la instrumentación químico-mecánica, colonizarlos a una profundidad de 300 µm y reinfectar los conductos aún después de estar obturados, pero no es claro el origen de la infección. El objetivo fue determinar la frecuencia y el perfil de resistencia de E. faecalis en mucosa oral de personas que acuden a consulta odontológica.
MÉTODOS: se tomaron muestras por medio de barrido de encía, surco yugal, paladar, lengua y carrillos en 200 sujetos mayores de edad que acudieron a consulta odontológica. La identificación de E. faecalis se realizó mediante un tamizaje que incluyó catalasa, hemólisis en agar sangre, bilis esculina, NaCl 6,5%, PYR y se confirmó con un panel Microscan (DadeBehring).
RESULTADOS: se aisló E. faecalis en 10 muestras de microbiota oral (5%).
CONCLUSIÓN:este estudio determinó una baja frecuencia de E. faecalis en mucosa oral de sujetos que acuden a consulta odontológica.

Palabras clave:Enterococcus faecalis, mucosa oral, microflora oral, endodoncia, periodontitis apical.

INTRODUCCIÓN

En el microbioma oral se han identificado cerca de 700 especies bacterianas, pero en muy raras ocasiones se ha detectado Enterococcus (E. faecalis).^1-3 Sin embargo, se ha comprobado su presencia como agente causal de procesos infecciosos orales como necrosis pulpar, conductos expuestos a cavidad oral y periodontitis apicales persistentes.^4-11

E. faecalis, de acuerdo a la clasificación de Lancefield, pertenece a los estreptococos del grupo D. Es un coco Gram positivo, anaerobio facultativo, inmo´vil y no esporulado, que posee numerosos factores de virulencia tales como lipoproteínas, citolisinas y enzimas proteolíticas como gelatinasas y serina proteasas adhesinas como sustancia de agregación, Proteína de Superficie Enterococcica (ESP), feromonas, proteína de adhesión al colágeno o ACE y antígeno A, y además polisacáridos, tanto de su pared celular como de su cápsula. La gelatinasa es una metaloproteinasa hidrofóbica con la capacidad de romper insulina, caseína, hemoglobina, colágeno y fibrina. Algunos estudios han asociado estas propiedades proteolíticas y la alta aparición de especies de Enterococcus en bacteremias, endocarditis, infecciones urinarias, así como en infecciones intrarradiculares, donde se ha encontrado formando biopelículas en la hidroxiapatita. Sin embargo, los microorganismos no siempre expresan la gelatinasa aunque tengan el gen gelE. La ESP es responsable de la colonización y persistencia de E. faecalis durante el proceso infeccioso; además, propicia la interacción primaria entre el patógeno y el huésped durante la formación de biofilm.^12-15

Dada la alarma epidemiológica sobre la presencia de Enterococcus Vancomicino-resistentes, diferentes estudios han caracterizado el perfil de resistencia encontrándose que adicionalmente presentan resistencia natural a penicilinas, cefalosporinas, clindamicina, fluoroquinolonas, y cada día se observa un número mayor de cepas que presenta resistencia adquirida a altas concentraciones de aminoglucósidos, lactámicos, fluoroquinolonas y eritromicina, entre otros, datos que revisten importancia en el momento de seleccionar un antibiótico si es requerido para el tratamiento.¹⁶

El hábitat normal de E. faecalis es el tracto gastrointestinal, pero puede encontrarse transitoriamente en el tracto hepatobiliar, vagina, cavidad oral y lesiones de tejidos blandos. Varios estudios que reportan Enterococcus como colonizador de la mucosa oral, han sido realizados en pacientes y población hospitalaria, buscando una asociación con la infección nosocomial producida por este microorganismo.^17-19

E. faecalis tiene capacidad de sobrevivir y multiplicarse en microambientes que pudieran ser tóxicos para otras bacterias, como ocurre en presencia de hidróxido de calcio, un agente antimicrobiano alcalino utilizado como medicamento intrarradicular. También se ha demostrado que puede sobrevivir a la instrumentación químico mecánica de los conductos radiculares, colonizando los túbulos dentinarios a una profundidad de 300 micras y reinfectando los conductos aún después de estar obturados. E. faecalis se ha identificado como causa frecuente de contaminación del sistema de conductos radiculares en dientes con fracaso en el tratamiento endodóntico. Los factores de virulencia se han asociado con las distintas etapas de una infección endodóntica, así como con la inflamación periapical. La frecuencia de E. faecalis en infecciones endodónticas primarias es del 4%, mientras que en lesiones periapicales persistentes se presenta con una frecuencia del 77%, siendo capaz de sobrevivir como microorganismo único o como mayor componente de la biopelícula, causando fracasos en el tratamiento endodóntico.^{2, 4, 20}

Considerando que E. faecalis no es habitual en el microbioma oral, pero se ha encontrado en biopelículas de conductos radiculares donde se ha asociado al fracaso de tratamientos endodónticos, que es desconocido el sitio anatómico reservorio que explique la fuente de colonización y que algunas de las cepas pueden presentar resistencia a antibióticos, el presente estudio tuvo como objetivo determinar la frecuencia y el perfil de susceptibilidad antimicrobiana de E. faecalis en mucosa oral de individuos que acuden a la consulta odontológica.

MATERIALES Y MÉTODOS

Para determinar la frecuencia de E. faecalis en mucosa oral, se realizó un estudio observacional descriptivo, en el que se incluyeron, por conveniencia, 200 sujetos que acudieron a consulta en la Facultad de Odontología de la Pontificia Universidad Javeriana. Se excluyeron personas con compromiso sistémico, fumadoras, que hubiesen recibido antibióticos en los 2 meses previos a la toma de la muestra y con menos de cuatro dientes en boca. Como posible variable interviniente se tuvo en cuenta el uso de prótesis removible. El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación y Ética de la Facultad de Odontología de la Pontificia Universidad Javeriana.

Con previa autorización de cada paciente y firma de consentimiento informado, se tomaron muestras de mucosa oral utilizando 2 hisopos estériles para barrido de tejidos blandos por cada paciente, antes de que se realizara el tratamiento odontológico. Con el primer hisopo se tomó una muestra de surco yugal y encías, y con el segundo, de mejillas, paladar y lengua. Las muestras inicialmente se inocularon en caldo tioglicolato prerreducido, a partir del cual se realizó el aislamiento primario en agar sangre y agar selectivo Enterococci chromocult (Merck), incubando a 37°C 5% CO₂, durante un período de 24 a 48 horas. A las colonias de color rojo se les realizó identificación bioquímica con las pruebas catalasa, hemólisis en agar sangre, bilis esculina, NaCl 6,5% y PYR. Los aislamientos presuntivos se confirmaron a través del sistema MicroScanSystem de Dade Behring Inc, PC34, el cual identifica el fenotipo mediante un panel de 25 pozos reactivos de sustratos para reacción bioquímica y un set de pozos de 9 antibióticos.

Análisis de la información: los resultados se muestran en frecuencias absolutas y relativas del número de sujetos que presentaron E. faecalis en la mucosa oral.

RESULTADOS

La muestra del estudio estuvo conformada por 200 sujetos, con un promedio de edad de 35 años, de los cuales 135 fueron mujeres y 65 hombres. Se aisló E. faecalis en la mucosa oral de 10 de ellos (5%), (4 mujeres y 6 hombres), con un rango de edad de 20 a 65 años y un promedio de 43,4 años. Con respecto a ser portadores de prótesis removible, se encontró en 6 pacientes de los 10 en los que se aisló E. faecalis. En la tabla 1 se muestran los resultados del antibiograma de los aislados que fueron identificados como E. faecalis, cuyo hallazgo más importante fue encontrar solo dos cepas resistentes a minociclina. Las 8 cepas restantes fueron sensibles a todos los antibióticos contenidos en el panel.

DISCUSIÓN

El fracaso, recidiva o reactivación de lesiones endodónticas luego de su obturación, son condiciones frecuentemente encontradas por el odontólogo. Se ha identificado la presencia de E. faecalis en varias patologías orales, canales radiculares y bolsas periodontales, obturaciones desadaptadas, pero no en el medio ambiente de la mucosa oral a partir del cual se diseminarían hacia sitios que favorezcan su colonización.⁵

La alta virulencia que presenta E. faecalis hace que este microorganismo genere fracasos en la terapia endodóntica, debido a que, una vez logra entrar en el conducto radicular, puede adherirse al colágeno de la dentina y al colágeno de hueso y de otros tejidos, penetrar en los túbulos dentinarios, resistir a medicamentos como hidróxido de calcio, sobrevivir a la irrigación con hipoclorito de sodio y formar biopelícula, tanto intrarradicular como extrarradicular, originando lesiones periapicales persistentes.^{2, 21, 22}

Desde hace más de veinte años, varios autores han reportado que la cavidad oral puede ser reservorio de E. faecalis y que se encuentra en biopelícula dental de pacientes hospitalizados en 4%.^{19, 21-24} El presente estudio se realizó en 200 sujetos a quienes se les tomó muestra de mucosa oral, encontrándose E. faecalis en solamente 10 (5%), datos que proporcionan, por primera vez, un estimado de la frecuencia de este microorganismo en la mucosa oral de la población colombiana. La recolección de las muestras para esta investigación se realizó por medio de hisopado para barrido de tejidos blandos en varios tipos de mucosa oral, teniendo en cuenta la recomendación de Sedgley y colaboradores²⁰ en 2005 y Zhu y colaboradores²³ en 2010, quienes tomaron las muestras haciendo escupir a los pacientes en tubos de ensayo, lo cual, reconocen, no garantiza un barrido suficiente de las bacterias presentes en la cavidad oral.

En la presente investigación se encontró que el 60% de las muestras que resultaron positivas para E. faecalis, provenían de pacientes portadores de prótesis removible. A pesar de ser un dato interesante, todavía no hay suficientes pruebas para hacer la asociación con la presencia de E. faecalis en boca, debido a su baja frecuencia en este estudio. Kaklamanos y colaboradores²⁵ en 2005, en un estudio realizado en ancianos —en promedio 80 años—, encontraron asociación no estadísticamente significativa entre edad, presencia de Enterococcus y uso de prótesis dental. Otra posible explicación es que, debido a las características físicas y químicas inherentes a las prótesis, representan un nicho favorable para la colonización bacteriana.^{23, 26}

Un estudio de Kwang y Abbott,²⁷ mostró la presencia de bacterias en la superficie de contacto entre el diente y las restauraciones, con una adaptación clínica aceptable en todas las muestras del grupo control y experimental, por medio de microscopia electrónica de barrido en dientes con periodontitis apical y conductos infectados, siendo predominantes las del morfotipo del grupo cocci. Esto confirma, una vez más, la hipótesis de que la interfase diente-restauración es una posible vía para la penetración bacteriana como fuente de infección para el conducto y la enfermedad periapical, así como también que el término "una restauración clínicamente aceptable" es subjetivo.

Aunque la presencia de E. faecalis en mucosa oral es baja, no se ha esclarecido la vía de llegada de este microorganismo, habitante normal del tracto gastrointestinal y genitourinario. Se ha sugerido que un posible medio por el cual puede ingresar en cavidad oral es como contaminante de comidas y alimentos fermentados. ^{17, 19, 28}

Uno de los problemas para tratar infecciones graves por E. faecalis es su multirresistencia antibiótica, lo que podría sugerir que el hallazgo en este estudio, de solo dos cepas resistentes a tetraciclinas, no tiene implicaciones con personas portadoras de cepas altamente patógenas. Sin embargo, cuando E. faecalis encuentra un nicho apropiado en los conductos radiculares de difícil acceso a antimicrobianos, que favorece su crecimiento, la consecuencia puede ser desde el fracaso del tratamiento endodóntico hasta la pérdida del diente.^{25, 19}

Los hallazgos anteriormente descritos sugieren que E. faecalis es un microorganismo ocasional y transitorio en cavidad oral, capaz de crecer en condiciones extremas de pH, sales y desecación. Su mecanismo de llegada a la cavidad oral no se ha esclarecido, pero puede encontrarse tanto en pacientes hospitalizados como en pacientes ambulatorios. Se ha establecido que E. faecalis es, en muchas ocasiones, la causa de la peridontitis apical y los fracasos de postratamiento endodóntico. Por esto se sugiere cumplir y realizar los procedimientos clínicos para un control microbiológico estricto, como retiro de cualquier tipo de aparatología removible que utilice el paciente en boca, profilaxis previa del diente a tratar, aislamiento absoluto del campo operatorio, retiro de la totalidad de la restauración previa y caries. Realizar además la terapia endodóntica con instrumentos estériles, irrigación con abundante y frecuente, con hipoclorito de sodio al 5,25%, activando dicha sustancia con ultrasonido o cualquier aditamento, para asegurar la penetración por las irregularidades del conducto, en donde instrumentos como las limas no logran conformar y limpiar una obturación hermética del conducto. Por último, los procedimientos restauradores deben evitar exposición del conducto tratado al medio oral, garantizando el adecuado sellado coronal y así evitar que este microorganismo encuentre un nicho propicio para colonizar los conductos radiculares, llevando al fracaso endodóntico. ^{13, 19, 20, 29, 30}

Los resultados de este estudio permiten concluir que un bajo porcentaje de la población que asiste a la consulta odontológica, porta en la mucosa oral E. faecalis sensible a la mayoría de antibióticos utilizados en este estudio, por lo cual es importante realizar investigaciones adicionales que establezcan la ruta de contaminación para prevenir el fracaso del tratamiento endodóntico ocasionado por este microorganismo.

CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

REFERENCIAS

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