INTRODUCCIÓN

El comportamiento social de un individuo está constituido por aspectos positivos como la competencia social, la cual se refiere a la eficacia en las interacciones que ofrece la posibilidad de desarrollar conductas organizadas, que pueden ser útiles y manifestarse durante el transcurso de la vida, lo que permite la percepción por parte de las personas que rodean a los individuos. Otro de los aspectos positivos es el desarrollo de habilidades sociales, que permiten mostrar comportamientos sociales específicos durante las interacciones sociales. Además, existen aspectos negativos constituidos por los problemas de conducta, que pueden ser externalizantes, como las discusiones y agresiones o internalizantes, como la ansiedad, la depresión y el aislamiento.¹

Algunos estudios han incluido la evaluación de la competencia social y los problemas de conducta, presentando resultados que muestran una relación que puede ser inversa, en donde la existencia de alguna no implica directamente que la otra se encuentre ausente, sino que, más bien, brinda la oportunidad de reflexionar respecto a la forma de relacionar las habilidades sociales y los problemas de conducta, pues algunas de las personas analizadas, que muestran valores bajos en las escalas de problemas de conducta, pueden tener también niveles de competencia social escasos, al igual que el desarrollo de habilidades. ⁽²

En lo que refiere al comportamiento de los niños, específicamente en la consulta odontológica, se ha reportado que puede ser de tipo agresivo, histérico, temeroso o aprensivo. ⁽³ Estos comportamientos se han relacionado con las etapas de crecimiento y desarrollo de cada niño, las características de salud, las condiciones socio-culturales de los padres y otros elementos de influencia, no tan directa, pero que tienen importantes implicaciones. Dentro de estos se pueden resaltar las relaciones de los niños con sus padres, profesores y otros niños en diversos contextos como la iglesia, instituciones laborales de los padres y la comunidad. ⁽⁴⁾⁽⁵

Es por esta razón que la atención odontológica no puede estar sujeta a un parámetro fijo o protocolo de manejo pre-establecido, ya que cada niño es diferente, con un tipo de conducta específica y diversos trastornos de comportamiento existentes, los cuales deben ser identificados previo a la primera consulta, con el fin de ser interceptados para las próximas sesiones. En el caso de que se presente un comportamiento temeroso y no cooperador de parte del niño, la calidad del tratamiento será inferior a la esperada, por lo que la identificación oportuna podría ayudar a implementar medidas adecuadas de adaptación a este tipo de pacientes, lográndose un pronóstico favorable, mediado por una conducta asumida de forma ideal por parte de los niños que requieren atención odontológica.⁶⁾⁽⁷

De igual manera, otros autores,⁸ en el año 2000, consideraron algunos factores influyentes en la atención odontológica, el comportamiento de los niños o de sus padres y las experiencias previas en la consulta, siendo estas determinantes en el estado actual de ansiedad, lo cual sugiere la necesidad de considerar en la conducta asumida por los pacientes, factores influyentes del entorno,⁹⁾⁽¹¹ los cuales pueden darle al odontólogo una buen aproximación de los posibles problemas de comportamiento ante un tratamiento dental.

En este sentido, se considera importante evaluar la conducta en niños previo a la consulta odontológica, debido a que la efectividad y adherencia de los tratamientos odontológicos en estas edades dependen de su comportamiento en la consulta, lo cual hace necesario reforzar y enseñar habilidades sociales para mejorar su comportamiento y evitar posibles traumas futuros en su relación con el odontólogo y frustrado mantenimiento de su salud bucodental. Además de evaluar conductas agresivas y factores relacionados en los niños, así como sus características, también es necesario indagar por la conducta de los padres.

Teniendo en cuenta lo anterior, el objetivo de este estudio fue describir habilidades sociales, conducta y problemas de comportamiento en niños durante la consulta odontológica en un centro docente-asistencial en la ciudad de Cartagena (Colombia).

MATERIALES Y MÉTODOS

La presente investigación es un estudio observacional de corte transversal, realizado en niños que residían en la ciudad de Cartagena o municipios vecinos, y atendidos en consulta odontológica en las clínicas integrales de la Universidad de Cartagena, en el programa de pregrado en Odontología y de postgrado de Odontopediatría, durante el año 2013. Fueron seleccionados solo aquellos niños cuyos padres diligenciaran un consentimiento informado por escrito, luego de explicarles en qué consistía la investigación, la ausencia de riesgos en la misma y el aporte que esta podría traer para mejorar la calidad de la atención odontológica en niños de estas edades, basado en la normatividad nacional aún vigente¹². Así mismo, se excluyeron los niños medicamente comprometidos y con alteraciones sistémicas como déficit cognitivo, dificultad de aprendizaje, dificultades motoras, Síndrome de Down y niños clasificados como de difícil manejo, a partir del test de Frankl, teniendo en cuenta los valores de negativo para su exclusión.¹³

Fueron convocados a participar un total de 250 niños de ambos sexos, con edades comprendidas entre 5 y 8 años. Del total de individuos, el 59,5% pertenecían al sexo masculino. Además, el 45% procedía del estrato social bajo (estratificación 1 y 2 en Colombia, a partir de la clasificación del DANE). El tamaño de muestra calculado fue de 205 niños, asumiendo como supuestos un error tipo I del 5% y una variabilidad esperada (DE=0,20) para el promedio esperado del principal evento a evaluar en el estudio (media total de las habilidades sociales). Este tamaño incluyó un aumento en el 10% del total calculado (n=186) para evitar fallas en la tasa de no respuesta o de respuestas incompletas (la tasa de respuesta de los cuestionarios fue del 100%).

A los padres de los niños se les aplicó un primer cuestionario que incluyó factores socio-demográficos y familiares, para obtener información sobre la estratificación social, nivel educativo, número de miembros del hogar, estado civil del principal proveedor, ocupación, jornada laboral y tipo de familia (nuclear, monoparenteral, binuclear y extensa, de acuerdo al tipo de miembros). Por otro lado, a los niños se les evaluó la conducta que presentaban durante la consulta odontológica mediante la Escala de Frankl.¹³ Esta escala es una forma de medir la conducta del niño en diferentes etapas de la atención odontológica, clasificándose según reportes de la literatura en positivo con valor de 4, levemente positivo con valor de 3, levemente negativo con valor de 2 y negativo con valor de 1. Esta escala ha sido ampliamente utilizada en Latinoamérica y en países como Colombia,¹⁴ para el análisis de la conducta del niño en la consulta odontológica, y fue usada en el presente estudio para identificar los niños de difícil manejo en la primera cita y excluirlos de la evaluación. Además, se usó como escala en la variable de conducta.

En el mismo momento, a los padres se le aplicó un segundo instrumento denominado Escala de Comportamiento Pre-escolar y Jardín Infantil (Preschool and Kindergarten Behavior Scales-PKBS),¹⁵ cuya estructura factorial, en su segunda versión en español, fue evaluada por Benítez y cols¹⁶ en 2011, en población de niños de habla hispana. Esta escala evalúa dos dimensiones, habilidades sociales y problemas de conducta, en niños entre 3 y 8 años. La primera dimensión, está compuesta por 10 ítems (habilidades sociales) y 13 ítems para la segunda dimensión (problemas de conducta). La conducta del niño se evaluó con las siguientes categorías de respuesta (nunca=1, algunas veces=2, frecuentemente= 3).

Para indagar por las dos dimensiones, el padre señalaba la respuesta que mejor describía los comportamientos habituales de su hijo. Solo debía escoger una de las opciones indicadas. La puntuación mínima para la dimensión de habilidades sociales era de 10 puntos, e indica que el niño presenta problemas adaptativos. La puntuación máxima era 30 puntos. Una mayor puntuación mostraba que el niño tenía buenas habilidades sociales. Para la dimensión de problemas de conducta, la puntuación mínima era 13 puntos, y la máxima 39 puntos.

Una mayor puntuación mostraba que el niño presentaba problemas de conducta. Para evaluar la conducta del niño fueron usados los datos obtenidos de los niños en la consulta odontológica (escala de Frankl) y los datos obtenidos de los padres a partir de la escala de comportamiento preescolar y jardín Infantil (PKBS). En caso de que el padre no pudiera asistir a la consulta, se concertaba una visita al hogar para la aplicación de los diferentes cuestionarios.

La validación cultural de la escala de (PKBS) y del instrumento de características sociodemográficas y familiares, se realizó mediante el “criterio de jueces”, y consistió en enviar los dos instrumentos a tres expertos (dos psicólogos y un sociólogo) para que examinen y dictaminen si el vocabulario y la estructura de las preguntas de cada escala no inducen a los participantes a comprender, de forma errónea, lo que realmente se desea preguntar. Una vez aprobado por los jueces, los dos instrumentos fueron sometidos a escrutinio a partir de una prueba piloto, con 10 sujetos voluntarios, teniendo en cuenta que tuviesen similares características de la población objeto. Estos resultados permitieron evaluar el comportamiento de las respuestas a partir de los hallazgos obtenidos en la literatura en poblaciones latinas con características sociodemográficas similares.

Las encuestas fueron auto-suministradas a los participantes, por personal entrenado en la segunda cita odontológica, con el fin de brindarles toda la información requerida para completar todas las respuestas y resolver las dudas que llegasen a presentarse. Así mismo, los investigadores realizaron una auditoría de los datos, seleccionando en forma aleatoria el 10% del total de los cuestionarios ya diligenciados, luego del primer día de evaluación, para garantizar que todos los ítems fuesen completados y evaluar la calidad de la información suministrada por los participantes.

Por otra parte, a todos los sujetos convocados se les brindó la información necesaria para poder aceptar participar en el estudio. Teniendo en cuenta que una de las evaluaciones sería realizada en niños, se requirió inicialmente el consentimiento del padre o su representante, con el fin de afianzar la protección del menor al momento de tomar la decisión. Del mismo modo, las explicaciones detalladas del procedimiento de recolección de datos se le daban al niño, solicitando su asentimiento.

A los padres se les explicaron los riesgos a que estarían expuestos los menores al participar en la presente investigación, así como los beneficios que traerían los presentes resultados. Este proyecto fue enviado al Comité de Ética institucional de la Universidad de Cartagena y al Comité Científico del Departamento de Investigaciones del programa, obteniéndose el respectivo aval ético según Acta 04 de 2012 y fue clasificado como de riesgo mínimo (de acuerdo a la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud en Colombia).

Para el análisis de los datos, inicialmente se verificó la normalidad de la distribución a través de la prueba de Kolmogorov-Smirnov, usada para estudios con tamaños de muestras grandes (n>100).¹⁷ Para el análisis univariado se reportaron promedios y desviaciones estándar. Para la comparación entre los promedios obtenidos con las escalas de habilidades y problemas de conducta en las diferentes categorías de sexo y edad, se utilizó una prueba t y el test de ANOVA de una vía, respectivamente, asumiendo un valor de probabilidad límite para la significancia (p<0,05). Así mismo, para evaluar la asociación entre variables categóricas se utilizó la prueba Chi² (p<0,05). El análisis estadístico se realizó en el programa STATA™ para Windows 10.1 (Stata Corp. LP, College Station, TX, USA).

RESULTADOS

En la Tabla 1 se describen las características de la población de estudio. La muestra finalmente estuvo constituida por 205 individuos, de los cuales el 69,8% fue obtenido de las clínicas destinadas para las prácticas de estudiantes del programa de pregrado en Odontología. El 68,3% de los niños evaluados convive con ambos padres. En un 54,6% la madre es la única proveedora del hogar. Con respecto al tipo de estructura familiar, el mayor porcentaje (42%) estuvo conformado por Familia nuclear (conformada por padre, madre y el niño o sus hermanos).

Tabla 1 Características de los sujetos de estudio. 

Nota. *Variables numéricas categorizadas con fines del análisis; **NC=-datos no permiten clasificación

Al realizar el análisis global de la escala de Frankl, según sexo y clínica de atención (Tabla 2), se encontró que el ítem de conducta positiva presentó el mayor porcentaje en todos los casos; sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. De igual forma, no se encontró significancia con las demás características sociodemográficas y familiares de la población de estudio en la escala mencionada (estos datos no se muestran en tablas por no representar relevancia dentro del análisis).

Tabla 2 Análisis de la escala de Frankl de acuerdo al sexo y al tipo de clínica donde fue atendido el niño 

Nota. *ns=no significativo el valor de probabilidad con test de chi² (p< 0,05)

Al analizar la escala de habilidades sociales según grupo de edad (Tabla 3), se presentó significancia estadística con “ayuda a un amigo con dificultades” (p=0,03), “comparte con otros niños” (p=0,00) y “es amable con los adultos” (p=0,05), y se evidenciaron promedios mayores a medida que avanzaba la edad. Con relación a la comparación de los promedios de cada ítem de la escala con el sexo, no se encontraron diferencias estadísticas (Tabla 4). Con respecto a la clínica donde fueron atendidos los niños, solo se encontró significancia con el ítem “sonríe y responde a otras personas” (p=0,05) (Tabla 5).

Tabla 3 Análisis de la escala de habilidades sociales según el grupo de edad 

D.E: Desviación Estándar; *Diferencias estadísticamente significativas con tes tde ANOVA

Tabla 4 Análisis de la escala de habilidades sociales teniendo en cuenta el sexo 

D.E= Desviación Estándar

Tabla 5 Análisis de la escala de habilidades sociales teniendo en cuenta la clínica donde fue atendido el niño 

Nota. *comparaciones que presentaron valores de probabilidad con significancia estadística con la prueba t.

Para el análisis de la escala de problemas de conducta, teniendo en cuenta la comparación de los promedios de cada ítem de la escala con las edades de los niños (Tabla 6), se presentaron diferencias estadísticamente significativas con “grita cuando está enojado” (p = 0,02) y “desobedece las reglas” (p = 0,02). Con relación a la comparación de los promedios de cada ítem de la escala respecto al sexo, se observó significancia estadística con “responde al cariño de otros” (p = 0,01), “es agresivo físicamente” (p = 0,01) y “es difícil de consolar” (p = 0,05) (Tabla 7). Finalmente, al comparar los promedios de la escala de problemas de conducta con el tipo de clínica donde fue atendido el niño, hubo significancia con los siguientes ítems: “es miedoso o asustadizo” (p = 0,03), “intimida a otros niños” (p = 0,00), “parece triste o deprimido” (p = 0,05), “es demasiado sensible a las críticas” (p = 0,01) (Tabla 8).

Tabla 6 Análisis de la escala de problemas de conducta teniendo en cuenta la edad en años 

D.E: Desviación Estándar; * Diferencias estadísticamente significativas con test de ANOVA

Tabla 7 Análisis de la escala de problemas de conducta teniendo en cuenta el sexo 

D.E: Desviación Estándar -- * Diferencias estadísticamente significativas con la prueba t

Tabla 8 Análisis de la escala de problemas de conducta teniendo en cuenta la clínica donde fue atendido el niño 

Nota. *comparaciones que presentaron valores de probabilidad con significancia estadística con prueba t.

DISCUSIÓN

El presente estudio reveló que los niños presentaron habilidades sociales relacionadas posiblemente con factores como el buen comportamiento observado en el consultorio odontológico, al tipo de familia nuclear que fue la que presentó mayor frecuencia y las pautas de crianza. Además, la mayoría de los niños participantes se encontraban en edades superiores a siete años. Los siguientes ítems: “amable con los adultos”, “ayuda a un amigo en dificultades”, “comparte con otros niños”, “sonríe y responde a otras personas”, fueron relacionados estadísticamente con las habilidades sociales, lo que concuerda con los resultados de otros estudios⁴, en los que se destaca la importancia de que el padre y la madre asuman el rol de la crianza, estableciendo normas y límites para que se presenten estados elevados de compromiso con los individuos del entorno y buen desarrollo de habilidades sociales. De esta manera, es posible asumir que el manejo inadecuado en la crianza, en lo que se refiere a disciplina y supervisión, no promueve el desarrollo saludable en niños.

Los resultados del presente estudio describen que el comportamiento de los niños, según la escala de Frank, fue positivo para la mayoría de los casos. Resultados similares fueron evidenciados por Abushal y Adenubi¹⁸ en 2009, Ferro y colaboradores¹⁹ en 2010. Esta situación podría atribuirse, en parte, a que los niños en presencia de sus padres sienten mayor seguridad y confianza debido a que se sienten apoyados y protegidos. Según los hallazgos reportados en este estudio, se presentó una baja frecuencia de niños con problemas de conducta (13,6% según escala de Frankl, y bajos puntajes según la escala de conducta de PKBS), quizás por algunos factores que contribuyeron a evitarlos, dentro de los cuales se pueden considerar el tipo de familia nuclear y el acompañamiento de los padres.

En cuanto al tipo de familia, Rodríguez⁴ en 2010, argumenta que la familia nuclear y el promover la consistencia en las pautas de crianza son aspectos que ayudan a disminuir la probabilidad de desarrollar problemas de conducta en los niños, logrando estabilidad y seguridad, evitando que se asuman conductas inadecuadas o actitudes de aislamiento e inclusión en grupos alternativos. Además, el acompañamiento de los padres ha sido reportado en varios estudios, generando en el niño respeto por las normas de conducta impulsadas por los padres desde el hogar.⁶

Los ítems que presentaron valores con significancia estadística, en cuanto a problemas de conducta, fueron: “grita cuando está enojado, “desobedece las reglas”, “es agresivo físicamente”, es “miedoso o asustadizo”, “intimida a otros niños”, “parece triste o deprimido” y es “demasiado sensible a las críticas”. Esto se debe, posiblemente, al estrés de los padres asociado a ciertos factores de falta de oportunidades, como el bajo nivel de estratificación social y la pobreza. Son estos padres quienes pueden tratar de manera ruda e inadecuada a sus hijos al momento de imprimir pautas de disciplina, provocando una conducta agresiva. En un estudio realizado por Cabrera y colaboradores²⁰ en 2012, se muestra que la mayoría de niños de estratificación social baja son corregidos con rudeza, asociada a estrés en sus padres, lo que ocasiona mayores conductas negativas.

El comportamiento de los niños durante la consulta odontológica puede ser influenciado por múltiples factores, como la edad, sexo, tipo de núcleo familiar, escolaridad de los padres, estratificación social, habilidades sociales y problemas de conducta. Por esto los odontólogos que tratan niños tienen que asumir el reto de controlar la interacción de estos factores para poder garantizar el éxito del tratamiento durante la consulta.^21)(22)(23 Aunque en la literatura hay reportes de otros factores que pueden ser importantes para generar conductas positivas por parte del niño durante la consulta odontológica, no fueron evaluados en el presente trabajo; no obstante, Lin y colaboradores²⁴ en 2013, concluyen que la familia juega un papel integral y el más importante en la psicología del niño y el contexto sociocultural. Es por esto que el comportamiento del paciente pediátrico puede depender de tres elementos: el modelado (experiencias aprendidas a través de modelos como la madre y hermanos), y el acondicionamiento (experiencias durante la consulta).

Con respecto al nivel educativo de los padres y el número de miembros en la familia con respecto a los promedios de las escalas, el presente estudio mostró que estos dos factores no fueron determinantes para que el niño exprese una conducta positiva o negativa.

En cuanto al número de integrantes en la familia, tampoco fue un factor con significancia estadística en el presente estudio, lo cual difiere de los resultados obtenidos por Mannaa y colaboradores²⁵ en 2013, donde los pacientes pediátricos con familias numerosas y padres con nivel educativo bajo, presentaron conductas negativas durante la atención odontológica. Estos resultados son similares a los hallazgos obtenidos por Kade y colaboradores²¹, quienes concluyeron que el comportamiento del niño durante su visita al consultorio odontológico fue influenciado por el nivel educativo de los padres, evidenciándose un aumento del comportamiento inadecuado por parte de los niños a medida que disminuye la escolaridad.

En lo referente a la variable edad, todos los sujetos de estudio tuvieron un buen comportamiento desde la cita en que fueron aplicados los instrumentos (segunda cita), lo cual podría estar influenciado por el conocimiento que tenga el profesional de salud acerca de cada niño, debido a las pautas de conductas específicas, teniendo en cuenta que estos pasan por diferentes etapas en su crecimiento y desarrollo. En los estudios realizados por Soto y Reyes²⁶ en 2005 y Kade y colaboradores²¹, se demostró que la edad de los niños entre 3 y 4 años es la mejor etapa para que asistan a consulta con el odontólogo, porque es en este periodo donde se observa un mayor número de manifestaciones de miedo, es decir, que a menor edad podría presentarse mayor fracaso en la consulta. Esto sugiere que muy probablemente la adaptación del niño al profesional debe ser en edades tempranas, a fin de iniciar el acondicionamiento y el hábito por la atención brindada durante la consulta odontológica, mediante el buen manejo del paciente con técnicas específicas de comportamiento.

Según los hallazgos de Muhammad y colaboradores²⁷ en 2011 y otros reportes^28)(29)(30, en la mayoría de los casos los padres prefieren las técnicas no farmacológicas que incluyen el refuerzo positivo, la comunicación efectiva, decir-mostrar-hacer, la distracción, la modelización y las técnicas no verbales para la comunicación; mientras que tanto los padres como los niños suelen sentir cierta aprehensión por las técnicas farmacológicas (sedación con óxido nitroso, anestesia general o la sedación consciente), teniendo en cuenta que, sin medicación alguna, implementando las técnicas de manera adecuada, se puede lograr la intervención por parte del profesional y la adquisición de un acondicionamiento positivo por parte de los niños, sin generar riesgos adicionales que pueden conllevar otras técnicas más agresivas.

Al considerar la variable sexo, en un estudio realizado por Arnrup y colaboradores³¹, se encontró que las niñas mostraron un comportamiento tímido, mientras que los niños se comportaron de manera extrovertida. Estos resultados no concuerdan con los reportados en el presente estudio, ya que la variable sexo no mostró diferencias significativas en lo que refiere a problemas de conducta.

Este estudio se realizó para obtener información respecto al desarrollo social infantil, es por esto que fue necesario convocar como informantes a los padres de los niños, ya que estos pueden opinar acerca de emocionalidad y regulación emocional, aunque también es útil en estos casos la información de los maestros, quienes aportan conocimiento acerca del comportamiento social.

En el presente estudio la principal limitación fue emplear a un solo informante, ya que solo participaron sus padres, por tener acceso restringido a los maestros. Este hecho genera falta de triangulaciones con la información obtenida desde la perspectiva de cada actor involucrado dentro del contexto del niño. Sin embargo, por el tipo de instrumentos usados que han sido validados en la literatura^{13)(14)(15)(16}, estos hallazgos se constituyen en una importante aproximación de las habilidades y conducta social de un niño durante la atención en consulta odontológica. Aunque es claro que con los resultados de asociación observados no es posible asegurar su causalidad por las limitaciones de los estudios transversales, los cuales miden en un mismo momento del tiempo las dos variables.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Según los resultados evidenciados, se puede concluir que los niños objeto de estudio presentaron un buen comportamiento, buenas habilidades sociales y hubo baja frecuencia en los problemas de conducta. Estas escalas usadas en el presente estudio, por no incluir síntomas que nos lleven a un diagnóstico certero de las habilidades sociales y la conducta, solo permiten detectar la necesidad de implementar estrategias que contribuyan a mantener y reforzar las conductas positivas manifestadas y a evitar el desarrollo de trastornos del comportamiento. Por otra parte, los resultados pueden estar influenciados por el acompañamiento de los padres durante la consulta o las experiencias positivas previas de los niños, además de la buena estructura familiar nuclear, por lo que la detección de estos factores relacionados promueve la investigación hacia cada uno de los mismos, para establecer el grado en que influyen sobre la conducta de los niños y la existencia de trastornos en el comportamiento.

Se recomienda entonces usar este resultado previo a la consulta para que el odontólogo conozca cuáles son las características del niño en cuanto a las habilidades sociales y conducta. Así mismo, en caso de encontrar caso severos, es necesario usar medidas de acondicionamiento a la consulta a partir de los factores que reportaron significancia estadística en el presente estudio. Por último, es necesario realizar un estudio de seguimiento, el cual, por su diseño de mayor validez en lo referente a la causalidad, nos podría dar resultados definitivos en este aspecto para ser usados con mayor certeza en las situaciones que se presenten a futuro a nivel de la consulta odontológica.

AGRADECIMIENTOS

A las directivas de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cartagena por el apoyo académico y administrativo brindado para la realización del presente proyecto. A los estudiantes de pregrado de Odontología (Inés Castro y Alejandra Mercado) promoción 2013, por el apoyo en la recolección de los datos del presente trabajo.

CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés